ОБОСНОВАНИЕ. Хроническая  болезнь почек (ХБП) при сахарном диабете (СД) представляет собой наднозологическое понятие, которое характеризует  многофакторное  поражение почек, ассоциированное  с повышением сердечно-сосудистого  риска и риска смертности, определяющее высокую медико-социальную значимость данной проблемы у пациентов с СД.

ЦЕЛЬ. Оценить клинико-эпидемиологические  характеристики  развития ХБП у взрослых пациентов с СД 1 и 2 типа (СД1 и СД2) в динамике за период 2010–2022 г. по данным Федерального  регистра  СД (ФРСД) и представить  возможности аналитических инструментов регистра по оценке органопротективной терапии и прогнозирования риска патологии.

МЕТОДЫ. Объектом исследования являлась база данных ФРСД — 85 регионов РФ, включенных в систему онлайн-регистра на 01.01.2023 г.

РЕЗУЛЬТАТЫ. При оценке распространенности ХБП в динамике за период 2010–2022 гг. у взрослых пациентов отмечалось увеличение показателя при СД1 с 21,5 до 27,1% (в 1,3 раза), при СД2 — с 5,2 до 19,1% (в 3,7 раза). Динамика заболеваемости ХБП составила при СД1 153,3→106,3/10 000 взрослых пациентов с СД, при СД2 — 64,3→212,8/10 000 взрослых  пациентов  с СД. Анализ распределения  по стадиям указывает  на улучшение  диагностики  осложнения. В структуре новых случаев ХБП в динамике 2010→2022 г. поддерживается тенденция к увеличению доли пациентов с низким и умеренным комбинированным риском сердечно-сосудистых событий и терминальной почечной недостаточности по критериям KDIGO при СД1 63,7→82,4%, при СД2 64,5→77,4%. Доля пациентов с очень высоким риском снижается: при СД1 — 12,3→4,0%, при СД2 — 13,1→1,6%. Средний возраст  дебюта ХБП увеличился  в среднем на 6 лет у лиц с СД1 и СД2 (35,6→42, 63,3→69,3 года соответственно),  при динамике средней длительности СД на момент развития ХБП: при СД1 — 11,5→14,8, при СД2 — 7,4→7,8 года. В структуре смертности пациентов с СД причина «терминальная стадия ХБП» составляет 5,6% при СД1 и 2,0% при СД2. Ретроспективный  анализ факторов, влияющих на летальный исход пациентов с COVID-19, показал значимость наличия ХБП в анамнезе у пациентов с СД2, что увеличивает риск смерти в 1,49 раза (95% ДИ 1,01–2,04). Анализ структуры сахароснижающей терапии у пациентов с СД2 и ХБП свидетельствует о более частом назначении препаратов из группы ингибиторов  натрийглюкозного  котранспортера 2 типа, ингибиторов дипептидилпептидазы 4 типа, агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 по сравнению с общей когортой  СД2. В систему регистра внедрен расчет интерактивного  калькулятора прогноза ХБП, позволяющего оценить риск развития патологии в течение 5 лет у конкретного  пациента на основе совокупности наиболее значимых предикторов, включивших 6 факторов при СД1 и 11 факторов при СД2.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Эпидемиологические тренды распространенности ХБП за 13-летний период свидетельствуют о растущей значимости данной проблемы у пациентов с СД, представляющих группу риска. Наряду с положительными тенденциями развития патологии при большей длительности СД, в клинической практике остается проблема несвоевременного выявления на выраженных стадиях ХБП с нарушенной функцией почек. Прогрессирующий характер течения и негативное влияние поражения почек на риски преждевременной смертности пациентов определяют приоритет превентивных диагностических и терапевтических стратегий, направленных на соблюдение стандарта обследования, выявление патологии на ранних стадиях и многофакторный подход к нефропротекции согласно клиническим рекомендациям.

ОБОСНОВАНИЕ. В последние десятилетия продолжительность жизни пациентов с муковисцидозом (МВ) увеличилась, что приводит к увеличению частоты состояний, связанных с нарушением углеводного обмена.

ЦЕЛЬ. Провести анализ влияния муковисцидоззависимого сахарного диабета (МЗСД) у детей и подростков на течение МВ по данным регистра пациентов с МВ Российской Федерации (РФ) 2021 г.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Проанализированы данные регистра пациентов с МВ РФ за 2021 г. В регистр были включены 122 пациента с МЗСД и потребностью в применении инсулина — 33 ребенка (27%) и 89 взрослых (73%), средний возраст детей составил 13,5±4,1 года, средний возраст взрослых пациентов от 18 лет — 27,4±6,6 года. Для сравнения течения МВ у детей и подростков с сахарным диабетом (СД) и без него были сформированы группы, сопоставимые по возрасту, полу, генотипу, — в группу пациентов без диабета вошли 827 пациентов, 33 пациента составили группу больных с МЗСД с применением инсулина. Сравнивались диагностические критерии МВ, показатели функции внешнего дыхания, микробиологический статус, характер осложнений, объем проводимой терапии.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Частота МЗСД с потребностью в инсулинотерапии составляет 4,2% случаев в РФ в 2021 г. с преобладанием у взрослых по сравнению с детьми (10,5% vs 1,3%). Пациенты с МЗСД имеют более низкий показатель объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) по сравнению с лицами без СД — M±SD ОФВ1 (%) 85,2±27,5 в группе пациентов без СД и M±SD ОФВ1 (%) 72,4±26,0 у пациентов с СД (p<0,016). Сравнение в группах микробиологического высева показало тенденцию к более частому хроническому росту синегнойной палочки (Р. aeruginosa) — 54,50% против 39,4% в группе без МЗСД. Также чаще выявлялся рост метициллинрезистентного стафилококка — 9,1% по сравнению с группой детей без СД — 3,1%. Чаще используется антибактериальная терапия — ингаляционная у 54,6% пациентов без СД против 75,8% случаев (р=0,017) среди детей с МЗСД. Значимо отличалась частота применяемой таблетированной антибактериальной терапии (р=0,013). Число пациентов на кислородотерапии в группе с МЗСД составило 12,1%, без МЗСД — 3,4% (р=0,01), что подтверждает более тяжелое течение МВ у пациентов с МЗСД.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Распространенность МЗСД с потребностью в инсулинотерапии среди детей РФ составляет 1,3%. МЗСД значимо ухудшает течение МВ в отношении функции легких, роста грамотрицательной и резистентной флоры, частоты тяжелых осложнений и применения антибактериальной терапии, что, очевидно, связано с частыми обострениями бронхолегочного процесса при МВ у пациентов с развившимся МЗСД.

ОБОСНОВАНИЕ. При разработке программ государственного возмещения стоимости медицинских услуг и лекарственных препаратов, при оказании помощи пациентам, страдающим сахарным диабетом 1 типа (СД1), необходимы данные, основанные на результатах фармакоэпидемиологических исследований (ФЭИ), проводимых в условиях реальной клинической практики лечения пациентов. Полученные результаты анализа потребления лекарственных средств позволяют изучить наиболее часто используемые схемы инсулинотерапии и их соответствие современным клиническим рекомендациям. Расчеты средневзвешенных затрат на проведение сахароснижающей терапии при СД1 могут использоваться для дальнейших фармакоэкономических расчетов, включая проведение анализа медико-социальной стоимости болезни.

ЦЕЛЬ. Провести фармакоэпидемиологический анализ потребления препаратов инсулина по методологии ATX/DDD, изучить режимы введения инсулина и соотношение средневзвешенной стоимости компонентов инсулинотерапии на 1 пациента с СД1 в год в условиях амбулаторно-поликлинической практики лечения при введении инсулина в режиме многократных инъекций инсулина (МИИ) и при проведении непрерывной подкожной инфузии инсулина (НПИИ).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Ретроспективное сплошное когортное аналитическое ФЭИ проведено на основании базы данных Московского сегмента Федерального регистра сахарного диабета (ФРСД) по состоянию на 01.01.2020 г., в которой на момент исследования были зарегистрированы 17 617 пациентов с СД1 в возрасте 18 лет и старше.

РЕЗУЛЬТАТЫ. 90% пациентов получали аналоги генно-инженерного инсулина человека в режиме МИИ с помощью шприц-ручек, режим введения НПИИ использовали 8,6%. У 34,5% пациентов с СД1 гликированный гемоглобин (HbA1c) был <7%, доля пациентов с уровнем HbA1c >8% составила 28%. Средняя стоимость инсулинотерапии на 1 человека в год составила 54 977 руб. Затраты на лечение базальным инсулином на 1 пациента в год были примерно в 1,5 раза выше затрат на болюсный инсулин при проведении инсулинотерапии в режиме МИИ (33 960 руб. и 21 017 руб. соответственно). Средневзвешенная стоимость инсулина на 1 пациента в год на НПИИ составила 31 822 руб.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Большинство пациентов с СД1 исследуемой когорты получали аналоги генно-инженерного инсулина человека в базис-болюсном режиме МИИ с помощью шприц-ручек, что соответствует существующим клиническим рекомендациям. Сведения о доле пациентов, достигающих целей гликемического контроля, сопоставимы с данными, полученными на основе регистров больных диабетом в других экономически развитых странах.

ОБОСНОВАНИЕ. Одной из важнейших функций эндотелия является поддержание гомеостаза организма человека. На сегодняшний день сформулирована концепция, согласно которой, эндотелиальная дисфункция является центральным звеном в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Наличие сахарного диабета (СД) значимо увеличивает риски ССЗ. Часто СД 2 типа (СД2) наблюдается при избыточной массе тела, однако существует популяция лиц с ожирением, у которых в течение длительного времени не развивается СД2.

ЦЕЛЬ. Сравнить уровень маркеров эндотелиальной дисфункции в двух группах лиц c ожирением (без СД2 и с СД2), а также оценить влияние приема антидиабетических кардиопротективных препаратов (агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 (арГПП-1) и ингибиторов натрий-глюкозного транспортера 2 (иНГЛТ-2)) на данные маркеры.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В данное исследование были включены 2 группы пациентов с ожирением, одна из которых не имела нарушений углеводного обмена, вторая страдала СД2. Оценивались маркеры эндотелиальной дисфункции: фактор фон Виллебранда, сосудистый эндотелиальный фактор роста А, растворимый Е-селектин (sE-selectin), растворимая молекула межклеточной адгезии-1.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Получено значимое повышение уровня sЕ-Selectin в группе пациентов с ожирением и СД2 по сравнению с лицами без нарушений углеводного обмена (46,65 [36,23; 66,66] vs 33,05 [22,1; 53,31] нг/мл). Различий по уровням маркеров эндотелиальной дисфункции в подгруппах пациентов с СД2 с уровнем гликированного гемоглобина <8% и >8% обнаружено не было. Также не отмечено влияние назначения кардиопротективных препаратов (иНГЛТ-2 и/или арГПП-1) на исследуемые показатели функции эндотелия у лиц с СД2, по результатам значимых корреляций маркеров эндотелиальной дисфункции не получено.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Мы предполагаем, что повышение уровня sE-selectin может являться ранним маркером эндотелиальной дисфункции у лиц с ожирением и СД2.

ОБОСНОВАНИЕ. Существует несколько моделей предсказания ремиссии сахарного диабета 2 типа (СД2) через год после проведения бариатрических операций (БО) — DiaRem, ABSD, IMS и др. Однако данные модели нельзя использовать для предсказания ранней нормализации гликемии (в течение нескольких месяцев после операции). В эти модели также не входит оценка инсулинорезистентности (ИР).

ЦЕЛЬ. Оценить влияние ИР на развитие ремиссии СД2 после проведения БО.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В исследование включены 42 пациента с СД2 и выраженным ожирением, методом лечения которых выбрана БО. До операции всем пациентам были проведены гиперинсулинемический эугли-кемический клэмп-тест с определением М-индекса (мг/кг/мин), а также оценен индекс HOMA-IR. Нормализация углеводного обмена была определена по самоконтролю гликемии (<6,1 ммоль/л натощак и <7,8 ммоль/л через 2 ч после еды, начиная с 1-го месяца после бариатрии) и гликированному гемоглобину (<6,5%, начиная с 3-го месяца после БО). Для определения возможности использования показателей ИР в прогнозировании нормализации гликемии после БО был использован ROC-анализ. При положительном результате с помощью критерия Юдена был определен порог отсечения значения параметра, позволяющий предсказать раннюю нормализацию углеводного обмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ. У всех пациентов до БО наблюдалась выраженная ИР. Медиана М-индекса до операции составила 1,535 мг/кг/мин, показатель HOMA-IR 10.0. В течение 1 мес после БО нормализации гликемии достигли суммарно 7 (16,7%) пациентов, через 3 мес — 22 (52,4%), через 6 мес — 31 (73,8%), через 12 мес — 35 (83,3%) пациентов. С помощью ROC-анализа была определена возможность использовать М-индекс как предиктор нормализации гликемии в течение 1-го месяца после БО. С помощью критерия Юдена рассчитано пороговое значение М-индекса в точке cut-off, которое составило 1,876 мг/кг/мин.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Значение М-индекса >1,876 мг/кг/мин может быть использовано в качестве предиктора ранней нормализации углеводного обмена (в течение 1 мес) после БО.

ОБОСНОВАНИЕ. Риск развития микро- и макрососудистых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2) увеличивается на фоне постпрандиальной гипергликемии (ППГ). Циркадные ритмы могут оказывать влияние на ППГ, которая может определять вариабельность гликемии в течение дня. По данным литературы, у лиц без СД2 ППГ максимальна после ужина. Особенности постпрандиального ответа у пациентов с СД2 недостаточно изучены.

ЦЕЛЬ. Изучить вариабельность постпрандиальной гликемии на основании флеш-мониторинга глюкозы в зависимости от времени приема пищи (завтрак, обед, ужин) у пациентов с СД2, не получающих инсулин.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В открытое проспективное исследование включались пациенты с СД2, не получающие инсулин. Всем были установлены датчики для проведения флеш-мониторирования гликемии (ФМГ) FreeStyleLibre. Каждому пациенту проведено 9 тестов с различными видами пищевых нагрузок (вареной гречкой 250 г, яблоком 200 г и белым хлебом 30 г) в завтрак, обед и ужин.

Проведены статистический анализ ППГ по площади под гликемической кривой глюкозы крови (AUC ГК) и площади под гликемической кривой за вычетом базового уровня гликемии глюкозы крови (delta AUC ГК), анализ гликемии перед приемами пищи (Start_gly). Статистический анализ был выполнен в среде разработки RStudio 2022.02.3 с помощью языка R версии 4.1.2. Для количественных переменных представлены средние арифметические значения и стандартные отклонения (M±SD).

РЕЗУЛЬТАТЫ. Всего в исследование включены 48 пациентов с СД2, не получающих инсулин. В окончательный анализ включены данные 35 пациентов, 315 тестов с пищевыми нагрузками. Было показано, что время приема пищи (р=0,003) оказывает значительное влияние на ППГ AUC ГК. Максимальные значения AUC ГК наблюдались после завтрака (р=0,005 по сравнению с ужином, р<0,001 по сравнению с обедом). Для delta AUC ГК также выявлено значимое влияние времени приема пищи (р=0,001).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. У пациентов с СД2, не получающих инсулин, максимальный подъем гликемии в ответ на прием пищи отмечен в утренние часы, тогда как, по имеющимся литературным данным, у лиц с нормогликемией ППГ максимальна после ужина. Это расхождение в постпрандиальном ответе в зависимости от времени приема пищи, возможно, связано с нарушениями циркадных ритмов у пациентов с СД2.

ОБОСНОВАНИЕ. Диабетическая нейроостеоартропатия (ДНОАП) — инвалидизирующее осложнение сахарного диабета (СД), развивающееся вследствие нарушения периферической иннервации и характеризующееся поражением костей и суставов неинфекционного генеза.

В результате патологических переломов костей происходит формирование грубых деформаций стопы, что влечет за собой развитие хронических язвенных дефектов в зонах избыточного нагрузочного давления. Это может стать причиной локального или распространенного инфекционного воспаления в мягких тканях (флегмона) и костных структурах (остеомиелит), как следствие, ампутаций различного уровня.

В настоящее время для коррекции деформаций используются ряд хирургических вмешательств, таких как резекция костных структур, коррекция с помощью металлических конструкций и аппаратов внешней фиксации, однако данных об их отдаленных результатах в отечественной литературе практически нет. В связи с этим проведенная нами работа является актуальной.

ЦЕЛЬ. Изучить результаты проведенных ортопедических корригирующих вмешательств у больных сахарным диабетом и нейроостеоартропатией среднего отдела стопы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Проведен анализ собранных методом анкетирования данных 55 пациентов, прооперированных в отделении диабетической стопы ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России с 2009-2019 гг. Всем больным была проведена реконструктивная операция, направленная на коррекцию грубой деформации среднего отдела стопы. В послеоперационном периоде проводилась иммобилизация пораженной конечности с помощью индивидуальной разгрузочной повязки Total Contact Cast (TCC) на период 3-6 мес, а в дальнейшем пациентам рекомендовались сложная ортопедическая обувь для постоянного использования и регулярный подиатрический уход.

РЕЗУЛЬТАТЫ. У 16 из 55 опрошенных пациентов после первого оперативного вмешательства развился рецидив деформации, что потребовало повторной операции. Медиана времени между первой и повторной операцией составила 3 года. Язвенные дефекты оперированной стопы обнаруживались у 25 пациентов. Медиана времени между реконструктивной операцией по поводу ДНОАП и возникновением язв составила 5 лет. У 9 пациентов (17%, 95% ДИ 8-29) в последующем проводились ампутации пальцев той же стопы. Ампутации на контралатеральной конечности были выполнены у 7 пациентов (13%, 95% ДИ 5-25). Ампутации голени не проводились ни одному из пациентов, включенных в исследование.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. ДНОАП — тяжелое осложнение сахарного диабета, которое может приводить к потере конечности. Для снижения рисков формирования язв и, следовательно, возможных ампутаций требуются активное наблюдение и адекватная ортопедическая помощь в послеоперационном периоде.

Течение сложно классифицируемых типов сахарного диабета (СД) (медленно развивающийся иммуноопосредован-ный СД взрослых (LADA), моногенные формы СД (MODY)) имеет общие черты как с СД 1 типа (СД1), так и с СД 2 типа (СД2), поэтому зачастую остаются неверно диагностированными. Ошибки в определении типа диабета влекут за собой неверную тактику лечения, что приводит к плохому контролю гликемии, развитию осложнений, снижению качества жизни пациента, увеличению смертности.

Ключевым методом диагностики MODY служит секвенирование генов, ассоциированных с этим заболеванием, а LADA — иммунологический анализ крови в совокупности с особенностями клинической картины. Однако до сих пор не определены точные критерии для направления пациентов на данные исследования. Выполнение данных исследований всем без исключения пациентам с факторами риска может привести к неоправданным экономическим затратам, кроме того, доступ к ним зачастую затруднен. В связи с этим разработаны различные автоматизированные алгоритмы на основе статистических методов и машинного обучения (глубокие нейросети, «деревья решений» и др.) для выделения пациентов, которым наиболее оправданно проведение углубленного обследования. Среди них — алгоритмы дифференциальной диагностики СД1 и СД2, алгоритмы, специализирующиеся на диагностике только LADA или только MODY, лишь один алгоритм направлен на мультиклассовую классификацию пациентов с СД. Широко применяется один из алгоритмов, направленный на диагностику MODY у пациентов в возрасте до 35 лет. Однако существующие алгоритмы имеют ряд недостатков, как-то: малый размер выборки, исключение из исследования пациентов с MODY или пациентов более старшего возраста, отсутствие верификации диагноза с помощью соответствующих исследований, использование поздних осложнений СД в качестве параметров для диагностики. Зачастую в группу исследователей не входили практикующие врачи. Кроме того, ни один из алгоритмов не находится в открытом доступе и не протестирован для пациентов в России. В данной рукописи представлен анализ основных автоматизированных алгоритмов дифференциальной диагностики СД, разработанных в последние годы.

За последние 10 лет изучения осложнений сахарного диабета 2 типа (СД2) и способов борьбы с ними удалось добиться существенного прогресса по одному из наиболее важных направлений лечения — профилактике кардиоваскулярных и почечных осложнений. Так, при использовании ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ-2) было доказано существенное снижение рисков сердечно-сосудистой смертности и прогрессирования хронической сердечной недостаточности, которые занимают основное место в структуре смертности в данной когорте пациентов, а также положительное влияние на диабетическую нефропатию, одно из наиболее часто встречаемых осложнений СД2. Тем не менее остаются и другие осложнения, существенно влияющие на продолжительность и качество жизни пациентов. В частности, к ним относятся инсульт, занимающий 2-3 место по частоте смерти людей с СД2, и альбуминурия — частное проявление диабетической болезни почек, которое ассоциируется с повышенными рисками возникновения сердечно-сосудистых осложнений (в том числе и инсульта) и хронической почечной недостаточности. Недавние исследования свидетельствуют о важной роли НГЛТ-1 в развитии указанных осложнений. Наибольшим сродством к данным транспортерам из зарегистрированных в РФ иНГЛТ-2 обладает канаглифлозин. Настоящая статья призвана оценить механизмы действия канаглифлозина и его возможную роль в предотвращении развития инсульта и альбуминурии.

Хроническая болезнь почек (ХБП) у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2) — важнейшая медико-социальная проблема, формирующая существенное бремя и риски для пациентов, а также нагрузку на систему здравоохранения. Существуют значительные неудовлетворенные диагностические и терапевтические потребности пациентов с ХБП и СД2 в РФ, связанные с недостаточным выявлением ХБП, особенно ранних стадий, а также существенными остаточными кардиоренальными рисками на фоне терапии зарегистрированными лекарственными препаратами. Финеренон — первый селективный нестероидный антагонист минералокортикоидных рецепторов для лечения ХБП при СД2, воздействующий на отличные от других препаратов звенья патогенеза ХБП. Препарат, обладая отчетливым потенциалом снижать темпы прогрессирования дисфункции почек и ассоциированных сердечно-сосудистых событий, может существенно улучшить результаты лечения пациентов с ХБП на фоне СД2. По результатам клинических исследований кардиоренопротективный эффект финеренона был очевиден для широкого спектра стадий ХБП (от 1 до 4) у пациентов с СД2, независимо от уровня гликированного гемоглобина и терапии другими препаратами. Данный документ суммирует основные результаты анализа профилей эффективности и безопасности финеренона, проведенного в ходе Совета экспертов специалистами в области диабетологии и нефрологии, а также определяет его место в терапии пациентов с ХБП и СД2.