Применение телемедицинских технологий в терапевтическом обучении пациентов с сахарным диабетом 2 типа

ВВЕДЕНИЕ

В 2023 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) опубликовала вводное руководство по терапевтическому обучению пациентов с неинфекционными хроническими заболеваниями, в том числе с сахарным диабетом (СД). Согласно определению, терапевтическое обучение пациентов — это структурированный личностно-ориентированный учебный процесс, который продолжается в течение всей жизни пациента и корректируется с учетом его потребностей, состояния, семейных и социальных обстоятельств и течения заболевания [1]. Эксперты ВОЗ считают, что несмотря на отсутствие четких критериев различия терапевтического обучения и других мер поддержки самостоятельного ведения болезни, главной особенностью терапевтического обучения является улучшение клинических результатов и качества жизни. Терапевтическое обучение пациентов может проводиться в амбулаторных условиях или в стационаре, в индивидуальном порядке или в виде группового обучения, очно или дистанционно.

За последние 20 лет было доказано, что терапевтическое обучение у пациентов с СД эффективно и экономически выгодно в плане продвижения методологии самостоятельного контроля, а также улучшения знаний, навыков и мотивации пациентов, что приводит к улучшению биомедицинских, поведенческих и психосоциальных результатов [2][3]. Большое преимущество отводится групповым занятиям в связи с их эффективностью в плане доступности структурированных программ обучения и взаимной поддержке между пациентами внутри группы. В Российской Федерации (РФ) групповое обучение пациентов с СД проводится в кабинетах «Школа для пациента с сахарным диабетом» как структурной единицы медицинской организации. Согласно Базе данных клинико-эпидемиологического мониторинга СД на территории РФ. зарегистрировано 5,5 млн человек с СД, из них более 95% приходится на СД 2 типа (СД2) [4]. Согласно прогнозу экспертов, в 20-летней перспективе работа «Школ диабета» при СД2 может сэкономить 901 млрд руб. (снижение затрат на 10,62%) и предотвратить 23 тыс. смертей (снижение смертности на 2%), если каждый пациент с СД2 будет проходить обучение в Школе ежегодно [5][6]. Несмотря на явную пользу и экономическую эффективность терапевтического обучения у пациентов с СД2, очное посещение занятий может быть доступно не всем пациентам. В последнее время использование цифровых технологий для обучения пациентов с СД2 значительно возросло и хорошо себя зарекомендовало [7–9]. Во время пандемии COVID-19 широко использовались онлайн-программы, что позволило обеспечить непрерывность лечения и обучения в условиях самоизоляции [10–12]. Применение телемедицинских технологий у пациентов с СД2 согласно ряду исследований, значительно экономит бюджетные средства и повышает удовлетворенность пациентов [13][14]. В зарубежной литературе вопрос использования онлайн-обучения в качестве альтернативы очного, его потенциальная польза и имеющиеся на сегодняшний день преграды активно обсуждают [3][15][16]. В рекомендациях Американской диабетической ассоциации (ADA) (2024 г.) рассматривается возможность предоставления DSME (diabetes self management education) с помощью телемедицинских и/или цифровых вмешательств для устранения барьеров проведения обучения и повышения удовлетворенности пациентов [17]. Примером соблюдения этой рекомендации может служить адаптация в Австралии британской программы обучения и поддержки пациентов с СД2 DESMOND с использованием цифровой платформы MyDESMOND. Географическая удаленность мест проведения очных программ обучения послужила главным стимулирующим фактором для внедрения веб-версии MyDESMOND среди австралийских пациентов с СД2 [18].

В нашей стране рекомендуется использовать телемедицинские технологии для терапевтического обучения пациентов только после прохождения очного обучения [19]. Однако удаленность «Школ для пациентов с сахарным диабетом» во многих регионах делает соблюдение данной рекомендации достаточно проблематичной. Пациенты с впервые выявленным СД2 чаще всего наблюдаются амбулаторно и знакомятся с основами самоконтроля на приеме врача-эндокринолога. Это, естественно, не заменяет терапевтического обучения в полном объеме. Внедрение дистанционного обучения для пациентов с СД2 в условиях, когда 100-процентное очное прохождение «Школы диабета» в силу имеющейся в регионе ситуации не представляется возможным, смогло бы повысить его доступность. В РФ на специализированных интернет-ресурсах для пациентов с СД существуют онлайн-школы диабета, где можно не только просматривать образовательные видео-уроки, но и получать обратную связь от специалистов [20][21]. Однако в отечественной литературе опубликованных данных по оценке эффективности дистанционного обучения у пациентов с СД2 недостаточно. На сегодняшний день применение цифровых технологий для обучения пациентов с СД2 представлено только в составе пилотной программы «НОРМА», включающей обучение (онлайн-школа диабета), мониторинг уровня глюкозы крови, наблюдение эндокринолога и административную поддержку. Использование данной программы у 185 пациентов с СД 1 типа (СД1) и СД2 привело к улучшению показателей гликемического контроля без значимого увеличения дозы инсулина [22].

Актуальность проблемы и отсутствие в отечественной литературе клинических исследований по оценке эффективности дистанционного обучения в сравнении с традиционным очным у пациентов с СД2 послужило основанием для изучения данного вопроса и анализа имеющихся зарубежных публикаций.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Рассмотрена доступная рецензируемая литература по применению телемедицинских технологий для терапевтического обучения пациентов СД2 с использованием рекомендаций PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). Поиск научных публикаций проводился в базах данных PubMed, Scopus, WoS и elibrary и был разработан с использованием ключевых слов и тематических заголовков (diabetes self management education, telemedicine, diabetes type 2) в период 2000–2024 гг., тип научных публикаций: клинические исследования (КИ) и рандомизированные контролируемые исследования (РКИ). Для наглядности на рисунке 1 представлена блок-схема PRISMA процесса отбора научных публикаций [23].

Научные публикации должны были соответствовать следующим критериям: участники исследования — пациенты старше 18 лет с установленным диагнозом СД2 согласно международным критериям; дизайн исследования подразумевал наличие группы сравнения с традиционным обучением пациентов (очная форма) и группы исследования с применением телемедицинских технологий для терапевтического обучения (дистанционная форма обучения); первичная конечная точка — гликированный гемоглобин (HbA_1c).

Критерии исключения: клинические исследования с использованием дистанционной формы обучения у пациентов с СД2 без сравнения с очной формой.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В ходе систематического поиска было отобрано 406 научных публикаций. Из них на основе аннотации было выбрано 61 исследование, в которых изучалось влияние телемедицинских технологий на самоконтроль у пациентов с СД2. Далее было отобрано 14 научных публикаций, в которых терапевтическое обучение было проведено с использованием возможностей телемедицины. Публикации, в которых использовались цифровые технологии для других мер поддержки самостоятельного ведения заболевания (коучинг и мотивационное консультирование), были исключены. Для данного обзора были использованы 6 научных публикаций согласно критериям отбора, в которых дистанционная форма терапевтического обучения сравнивалась с традиционным посещением занятий (табл. 1), исследования без сравнения с очным форматом обучения были исключены.

Ученые Linda Siminerio и соавт. из Питтсбургского университета США для решения проблемы ограниченного доступа к программе DSME (diabetes self-management education and support) у пациентов с СД2 в сельской местности исследовали программу TREAT-ON (Telemedicine for Reach, Education, Access, and Treatment), которая объединила командный подход работы специалистов DSME и телемедицину [24]. На протяжении 12 месяцев дистанционная программа обучения TREAT-ON оценивалась в перспективе и сравнивалась с ретроспективной очной программой DSMES. Обе программы предлагались в федеральных медицинских центрах, предоставляющих медицинскую помощь в основном малообеспеченным, недостаточно застрахованным и незастрахованным людям в сельских районах, расположенных в трех наиболее неблагополучных округах Западной Пенсильвании. Пациенты с СД2 с уровнем гликированного гемоглобина (HbA_1c) >9% были направлены в программу TREAT-ON, в рамках которой специалист по лечению и обучению диабету предоставлял услуги DSMES посредством видеоконференций. Изменение уровня HbA_1c у 30 пациентов из группы вмешательства сравнивалось через 3, 6 и 12 месяцев с ретроспективной контрольной группой, подобранной по коэффициенту склонности, состоящей из пациентов, получавших очную программу DSMES. Кроме уровня HbA_1c, проводилась оценка диабетического дистресса (DDS17), оценка возможностей при СД (DES-SF) и удобство использования телемедицины (TUQ). В группе вмешательства наблюдалось такое же значительное снижение уровня HbA_1c, как и в контрольной группе. Большинство (64%) участников достигли своей цели по самоконтролю, уровень HbA_1c значительно снижался на 0,21% каждые 3 месяца, а также значительно уменьшалось беспокойство, вызванное диабетом. Независимо от достижения цели, участники программы TREAT-ON сообщили о высокой степени удовлетворенности ею. Данное исследование подтвердило ценность виртуальных программ DSMES для улучшения поведения людей с диабетом и результатов лечения. Стоит отметить, что исследование проводилось в 2020 г. в период пандемии COVID-19, а чуть позже, в 2021 г., эксперты посчитали экономическую выгоду программы TREAT-ON. При сравнении традиционных очных визитов с моделью телемедицины была отмечена более низкая средняя стоимость обслуживания одного пациента (38,85 доллара против 6,20 доллара) и более короткое среднее время поездки (99 минут против 16 минут). Модель TREAT-ON позволила сэкономить 1606 долларов и сократить время, затрачиваемое на поездки в центры DSMES, на 67,6 часа, что эквивалентно 8,4 рабочего дня, которые бы позволили оказать медицинскую помощь дополнительно 67 новым пациентам, направленным в центры DSMES [25].

Похожие результаты были получены в другом ретроспективном случай-контролируемом исследовании в Таиланде, где сравнивали клинические результаты и удовлетворенность программой обучения и поддержки пациентов с СД2 (DSMES) в дистанционном режиме во время пандемии COVID-19 с очным обучением до пандемии COVID-19. По сравнению с исходным уровнем, при трехмесячном наблюдении, снижение уровня HbA_1c при обучении посредством телемедицины и очной форме составило 1,20±0,15% и 1,21±0,15% соответственно (P<0,001), тогда как при шестимесячном наблюдении эти показатели составили 1,28±0,16% и 1,18±0,15% соответственно (P<0,001). Не было выявлено существенных различий в снижении уровня HbA_1c между двумя группами (P=0,967 и 0,674 при наблюдении в течение трех и шести месяцев). Исследование показало, что дистанционная программа DSMES, реализованная в Таиланде во время пандемии COVID-19, была эффективна для улучшения гликемического контроля и не уступала очному обучению, при этом пациенты оставались довольны [26].

Примером использования смартфона в целях обучения является исследование Цзян У и соавт. [27]. Ученые из Сингапура использовали программное обеспечение на смартфоне для пациентов с СД2 под руководством медсестры в сравнении с существующей системой диабетологической помощи в этой больнице. Исследование проводилось в период с 2018-го по сентябрь 2020 гг., поэтому в условиях пандемии COVID-19 актуальность дистанционного взаимодействия с пациентами значительно возросла. В обеих группах уровень HbA_1c снизился за 6 месяцев. Ни у одного из участников не было острых осложнений диабета во время наблюдения. Аналогичным образом различия в количестве незапланированных медицинских консультаций в течение 6 месяцев наблюдения между двумя группами отсутствовали. Использование программного обеспечения на смартфоне позволило снизить нагрузку на медсестер за счет делегирования ее обязанностей приложению в смартфоне и повышению вовлеченности пациентов в процесс самоконтроля [27]. Результаты этого исследования показали, что в условиях кадрового дефицита дистанционный формат может быть эффективен.

Нельзя не отметить факт, что актуальность онлайн-обучения пациентов с СД2 возросла не только после пандемии COVID-19. В 2003 г. исследователи Роберто Е. и соавт. из США оценивали эффективность терапевтического обучения с помощью телемедицины и личных занятий. Обучение состояло из трех консультаций с медсестрой, специализирующейся на диабете, и специалистами по питанию. Результаты продемонстрировали одинаковую эффективность в улучшении гликемического контроля, при этом оба метода были хорошо приняты пациентами [28]. Похожие исходы были получены чуть позже в исследовании Кернс Дж.У. и соавт., где взрослые пациенты с СД2, живущие в сельской местности северной части штата Нью-Йорк, проходили обучение в виде телеконференций в режиме реального времени вместе с другими пациентами соответствующего пола и возраста из Диабетического центра Джослин, Сиракузы, Нью-Йорк [29]. Группа, которая проходила дистанционное обучение, состояла из двух или трех пациентов. Два 3-часовых занятия предлагали комплексное обучение, проводимое медсестрой-инструктором по диабету, диетологом и специалистом по физической нагрузке. За этими занятиями через 3 месяца последовал 3-часовой контрольный курс. HbA_1c через 3 месяца снизился в обеих группах, существенных изменений в весе выявлено не было.

Заслуживают внимания результаты исследователей из Ирана, где пациенты с СД2 изучали вопросы питания очно и в режиме видеообучения, а исходы сравнивались с контрольной группой. Участники очной группы получали устную информацию от медсестры, специализирующейся на обучении пациентов с СД, в групповом формате 2 раза в неделю на протяжении двух недель. Группе телемедицины был представлен образовательный фильм, разделенный на несколько эпизодов, в виде DVD-дисков или мобильных приложений для домашнего использования. В ходе исследования ассистенты напоминали участникам с помощью регулярных текстовых сообщений о необходимости снова посмотреть обучающее видео и связаться с ними, если у них возникнут вопросы. Участники контрольной группы получали информацию от медсестер в виде брошюр. В течение трех месяцев в двух образовательных группах средний вес пациентов, HbA_1c и липидный профиль снизились в большей степени, чем в контрольной группе. Дистанционное обучение с помощью видеоуроков не уступало по эффективности очному методу обучения по соблюдению диетического режима среди пациентов с СД2 в течение 3-месячного периода. Учитывая растущее число пациентов с СД2, языковое и этническое разнообразие в некоторых регионах Ирана, высокую стоимость очных программ, отсутствие подходящих медицинских центров и специалистов для обучения пациентов в городах и селах, эксперты рекомендуют использовать видеоуроки в сочетании с очным обучением или в качестве его альтернативы, исходя из того, что такой вариант дистанционного обучения является простым и недорогим методом, доступным в любое время и в любом месте.

ОБСУЖДЕНИЕ

Несмотря на растущую доступность эффективных методов лечения, многие пациенты с СД не могут достичь целей лечения. Это зачастую связано с ограниченным доступом к специализированной медицинской помощи, особенно в сельских районах, где нередко наблюдается дефицит кадровых ресурсов. К сожалению, терапевтическое обучение как неотъемлемая часть лечения СД2, охватывает не все слои населения. Территориальная удаленность центров обучения, нехватка специалистов и режим самоизоляции во время пандемии COVID-19 послужили основным стимулом к проведению вышеупомянутых клинических исследований. Представленные в обзоре данные свидетельствуют о том, что терапевтическое обучение с помощью телемедицины у пациентов с СД2 сохраняет эффективность и может быть использовано в качестве альтернативы очного обучения. Показатель HbA_1c у всех пациентов с СД2 улучшился после терапевтического обучения, статистической разницы между группами телемедицины и очными занятиями не было. Кроме клинических показателей, во всех отобранных работах оценивались и другие критерии эффективности. Кернс Дж.У. и соавт. оценили удовлетворенность лечением СД с помощью опросника DTSQ (Diabetes Treatment Satisfaction Quality), которая оказалась выше в группах очного ведения пациентов [29]. Однако, несмотря на то что очная группа в данном исследовании получила значительно более высокие баллы в анкете удовлетворенности лечением СД (DTSQ), участники группы телемедицины отметили этот формат как удобный и понятный. Мы предполагаем, что такой параметр, как удовлетворенность пациентов лечением, во многом зависит от программы обучения и специалистов, длительности исследования и способа передачи информации при дистанционном формате. К примеру, в исследовании Роберто E. и соавт. результаты опроса DTSQ показали увеличение удовлетворенностью лечением в обеих группах, различий между ними не было [28]. Следует учитывать, что заинтересованность в онлайн-обучении во многом зависит от компьютерной грамотности обучающихся, их способностей и желания взаимодействовать со специалистом с помощью цифровых технологий, а также от среднего возраста участников исследования. В нашем обзоре средний возраст участников был ниже 60 лет в четырех из шести исследований. Учитывая быстрый рост численности пациентов с СД2 трудоспособного возраста, актуальность применения телемедицинских технологий для обучения данной когорты больных только возрастает.

Ограничением всех представленных исследований является различный объем выборки, возрастная неоднородность участников и краткосрочная продолжительность исследования. Способ дистанционного взаимодействия и программа терапевтического обучения также различались, что могло оказать влияние на конечный результат.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Терапевтическое обучение пациентов с СД2 с помощью цифровых технологий является перспективным подходом для повышения эффективности самоконтроля и профилактики острых осложнений заболевания. В связи с этим возрастает значимость исследований, позволяющих выявить ограничения и оценить факторы, способствующие более широкому внедрению этого подхода в практику. Дальнейшее изучение данного вопроса будет способствовать продвижению цифровых коммуникаций и повышению доступности терапевтического обучения среди пациентов с СД2 с целью развития отечественного здравоохранения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источники финансирования. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Участие авторов. Чичкова В.В. — концепция и дизайн статьи, сбор и обработка материалов, написание текста; Шаповалова М.А. — концепция и дизайн статьи, одобрение финальной версии рукописи; Чичкова М.А. — концепция и дизайн статьи; Анциферов М.Б. — концепция и дизайн статьи, внесение в рукопись существенной (важной) правки с целью повышения научной ценности статьи, одобрение финальной версии рукописи. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.