Данный документ представляет собой согласованное мнение экспертов Российской ассоциации эндокринологов и экспертов Российской ассоциации акушеров-гинекологов о критериях диагностики гестационного сахарного диабета (ГСД) и других нарушений углеводного обмена во время беременности. Это мнение базируется на анализе резуль- татов крупнейшего многонационального исследования HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes Study), включавшего более 23 тыс. беременных женщин. Проект неоднократно рассматривался на заседаниях рабочей группы, был представлен в виде устных докладов на VI Всероссийском конгрессе эндокринологов с международным участием ?Современные технологии в эндокринологии? и на Всероссийском междисциплинарном образовательном конгрессе ?Осложненная беременность и преждевременные роды: от вершин науки к повседневной практике?.

Более 20 доминантных миссенс мутаций и нонсенс мутация Y108X в гене INS индуцируют синтез химерных белков, способных нарушать сворачивание и процессинг всех молекул инсулина. В гетерозиготном состоянии они вызывают дефицит гормона и ассоциируют с перманентным неонатальным диабетом (PND). Более 10 рецессивных мутаций и нонсенс мутация p.Q62X в гене INS не индуцируют синтез аномальных белков и только в гомозиготном состоянии сочетаются с PND. Больше всего мутаций выявлено в гене INSR. Они ассоциируют с резистентностью к инсулину, липодистрофией и другими нарушениями и свидетельствуют о важной роли инсулина в стимуляции накопления жировых запасов и в регуляции рационального использования липидов в энергетическом обмене.

Гипергликемия и другие нарушения метаболизма способны нарушать баланс между проангиогенными и антиангиоген- ными регуляторами и вести к неадекватному образованию новых сосудов при сахарном диабете (СД). В свою очередь, нарушения ангиогенеза и васкулогенеза являются важными механизмами в развитии сосудистых осложнений СД. Активация ангиогенеза в сетчатке рассматривается как краеугольный камень пролиферативной диабетической ретинопатии. Избыточный ангиогенез в почках наблюдается на начальных стадиях диабетического поражения почек. Напротив, развитие макрососудистых осложнений сопровождается подавлением интенсивности ангиогенеза и васкулогенеза. В последние годы были предложены новые подходы к лечению, основанные на коррекции ангиогенеза. В клинических исследованиях показана эффективность ингибиторов ангиогенеза (?анти-VEGF терапии?) при диабетическом отеке макулы и пролиферативной ретинопатии. Экспериментальные данные указывают на то, что ингибиторы ангиогенеза могут тормозить развитие диабетического поражения почек. Стимуляция ангиогенеза и васкулогенеза с помощью стволовых клеток и ростовых факторов - перспективное направление лечения поражений крупных сосудов при СД.

Сахарный диабет 1 типа рассматривается как аутоиммунное заболевание, характеризующееся прогрессирующим разрушением ?-клеток. По мере улучшения диагностики на доклинической стадии активно развивается направление по профилактике заболевания. В настоящее время еще не разработаны такие специфические профилактические средства, которые могли бы быть рекомендованы для широкого внедрения в практику. Проводящиеся широкомасштабные исследования внушают оптимизм в отношении решения этих задач в ближайшем будущем. Одним из перспективных направлений является применение антигенспецифической иммунотерапии.

Цель. Изучить госпитальную динамику показателей нейропсихологического статуса у пациентов с ишемической болезнью сердца и сопутствующим сахарным диабетом 2 типа (СД2), перенесших коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения.

Материалы и методы. Обследовано 37 пациентов, из них 14 - с СД2. В предоперационном периоде у пациентов с СД2 наблюдались более низкие показатели внимания.

Результаты. На 7-10-е сутки после операции у всех пациентов параметры когнитивных функций снизились, а у больных СД2 - в большей степени; это касалось показателей внимания, памяти, скорости сенсомоторных реакций и количества совершаемых ошибок при выполнении тестов по сравнению с пациентами без нарушения углеводного обмена.

Заключение. Пациенты с СД2 по сравнению с пациентами без СД на госпитальном этапе имеют более низкие когнитивные показатели, что позволяет отнести их в группу повышенного риска развития прогрессирования когнитивных нарушений.

Цель.
Оценить роль неспецифической воспалительной реакции и дисфункции эндотелия в развитии сосудистыхкатастроф у пациентов с наличием сахарного диабета 2 типа (СД2) после перенесенного эпизода прогрессиру-ющей стенокардии.
Материалы и методы.
У 140 пациентов с нестабильной стенокардией (из них 63 пациента с СД2) в течение годапосле перенесенного эпизода нестабильной стенокардии регистрировали развитие сердечно-сосудистых событий.В госпитальном периоде острого коронарного синдрома анализировали активность воспаления по концентрациив крови про- и антивоспалительных факторов (С-реактивного белка, фибриногена, интерлейкинов-6, -8, -10,фактора некроза опухоли-? (ФНО- ?)), уровень гликемии и гликированного гемоглобина.
Результаты.
У пациентов с неблагоприятным годовым прогнозом концентрация ФНО-? и интерлейкина-6 былазначимо выше, чем в группе благоприятного прогноза (р<0,05). Уровень противовоспалительного фактора ин-терлейкина-10 был, наоборот, достоверно выше в группе благоприятного течения ишемической болезни сердца(р<0,05). У пациентов с СД2 концентрация С-реактивного белка и фибриногена была достоверно выше, чем вгруппе пациентов без сахарного диабета. Выявлена корреляционная связь уровня гликемии, оцененной на 10-есутки госпитализации, с такими маркерами воспаления, как интерлейкин-6 и С-реактивный белок.
Заключение.
Установлена высокой степени корреляционная связь между маркерами дислипидемии и воспаленияна 10-е сутки с момента развития индексного события в группе пациентов с неблагоприятным прогнозом, чтоуказывает на сопряженность различных механизмов прогрессирования атеросклероза.

Цель.
Представить опыт организации и оценить результаты помповой терапии у детей с сахарным диабетом 1 типа в Красноярском крае.
Материалы и методы.
Проведен сравнительный анализ клинических и лабораторных данных у 48 детей с сахарным диабетом 1 типа до и через 6-12 месяцев после начала помповой инсулинотерапии.
Результаты исследования.
При использовании инсулиновой помпы у детей отмечалось 4-кратное уменьшение жалоб на лабильность гликемии и гипергликемию при отсутствии нарастания частоты случаев тяжелой гипогликемии. Выявлена тенденция к снижению среднего значения гликированного гемоглобина, при этом у 65% детей зарегистрирована положительная динамика данного показателя по сравнению с периодом лечения этих пациентов многократными инъекциями инсулина. Через 6-12 месяцев помповой терапии у больных уменьшилась потребность в инсулине.
Заключение.
Результаты свидетельствуют о клинической эффективности и безопасности помповой терапии, подтверждают преимущества использования помпы по сравнению с режимом многократных инъекций инсулина и позволяют считать данный терапевтический подход обоснованным методом выбора для лечения детей с диабетом.

Цель.
Сравнить отношение к болезни у пациентов с сахарным диабетом 1 типа (СД1) и 2 типа (СД2), изучить взаимосвязи между отношением к болезнии и психологическим благополучием.
Материалы и методы.
Обследовано 140 пациентов с СД1 и 70 пациентов с СД2 на инсулинотерапии (возраст 22,6?3,2 и 60,1?7,8 лет, м/ж: 47/93 и 15/55, длительность СД 12,1?5,7 и 11,4?6,5 лет, HbA_1c 9,3?2,2 и 9,0?1,4% соответственно). С целью изучения психологических характеристик использовались методики: ?Тип отношения к болезни? (ТОБОЛ) НИПНИ им. В.М. Бехтерева, цветовой тест отношений? (ЦТО), The Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey (SF-36), ?Ситуативная и личностная тревожность Спилбергера-Ханина? (СЛТ), шкала депрессии Центра эпидемиологических ис- следований? (CES-D), методика исследования самооценки Дембо-Рубинштейн (ДР).
Результаты.
По результатам тестирования ТОБОЛ, у пациентов СД1 и СД2 повышены показатели по шкале сенситивного отношения к болезни, причем у пациентов с СД2 эти показатели достоверно выше. По данным ЦТО. пациенты с СД2 воспринимают диабет как болезнь, ассоциированную с тяжелыми проявлениями и осложнениями, в то время как у пациентов СД1 понятие диабет? в большей степени воспринимается как часть образа жизни. Разделение обследуемых на две группы (кластерный анализ) с менее и более негативным отношением к СД показало, что независимо от типа СД более негативное отношение к болезни ассоциировано со снижением качества жизни и ухудшением эмоционального состояния - ростом тревоги и депрессии (SF-36, СЛТ, CES-D).
Заключение.
При работе с пациентом с СД важными являются диагностика отношения к заболеванию и при необходимости его изменение с выраженного отвержения на эмоциональное принятие. Это позволит повысить качество жизни, психоло- гическое благополучие пациента, а также, несмотря на отсутствие прямой зависимости отношения к болезни от уровня HbA_1c (возможно, она носит нелинейный характер), будет способствовать компенсации СД посредством изменения поведения пациента на более комплаентное.

Цель.
Выявить симптомы и факторы риска депрессии и тревоги, определить параметры качества жизни у больных сахарным диабетом 2 типа (СД2) и цереброваскулярной болезнью (ЦВБ).
Материалы и методы.
Обследовано 73 пациента с СД2. Из них 1-ю группу составили 49 больных СД2 в сочетании с ЦВБ, 2-ю группу - 24 больных СД2. Больные были сопоставимы по возрасту, индексу массы тела, уровню гликирован- ного гемоглобина HbA_1c, глюкозы крови натощак и после еды. Все больные получали сахароснижающую и гипотензивную терапию. С целью выявления симптомов тревоги и депрессии всем больным проводилось тестирование, включавшее шкалу депрессии Бека и шкалу тревожности Спилберга. Для оценки качества жизни использовался опросник SF-36.
Результаты.
У больных СД2 симптомы тревоги были обнаружены в 100% случаев, депрессии - в 85%. В группе больных СД2 и ЦВБ симптомы тревоги и депрессии имели более высокую степень выраженности. Факторами, ассоциированными с депрессией и тревогой у больных СД2 и ЦВБ, являются более старший возраст, ожирение, атерогенная гиперлипидемия. Наличие цереброваскулярной патологии значительно снижает качество жизни больных СД2, особенно по шкалам физическое функционирование? и витальность?.
Заключение.
В целях своевременной диагностики симптомов депрессии и тревоги у больных СД2 и ЦВБ необходимо проведение скрининга и разработки программы реабилитации.

Цель.
Оценить диагностическую чувствительность и специфичность определения гликированного гемоглобина (HbA_1c) методом прямой иммунотурбидиметрии в качестве теста для выявления гестационного сахарного диабета (ГСД).
Материалы и методы.
В результате скрининга в исследование включено 74 беременных женщин. Диагностика нарушений углеводного обмена проводилась двумя методами: с помощью перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ с 75 г глюкозы) и определением уровня HbA_1c.
Результаты.
Определение гестационных нарушений углеводного обмена с помощью измерения HbA_1c иммунотурбидиметрическим методом является высокочувствительным методом при снижении диагностического уровня до 5,5%. Наличие анемии 1-й степени у беременных женщин не оказывало значимого влияния на диагностическую ценность метода.
Заключение.
Высокая чувствительность и специфичность метода определения HbA_1c для диагностики ГСД позволяет его применять, начиная с 1 триместра без учета традиционных факторов риска.

Цель.
Оценка стабильности цитомембран почек в течение беременности и ее исходы у больных сахарным диабетом 1 типа (СД1) с различными стадиями диабетической нефропатии (ДН) в зависимости от способа введения инсулина.
Материалы и методы.
Обследованы в динамике 100 беременных, страдающих СД1, с введением инсулина в режиме многократных подкожных инъекций (МПИИ) и с помощью носимого дозатора в режиме постоянной подкожной инфузии (ППИИ). Стадия ДН определялась по уровню альбумина в моче. Оценка стабильности цитомембран проводилась по суточной экскреции этаноламина и фосфолипидов с суточной мочой в каждом триместре. Исходы беременности проанализированы у 52 пациенток с СД1. В группе с родоразрешением на сроке 38-40 недель было проанализировано также состояние новорожденных.
Результаты.
Показатели стабильности цитомембран почек у беременных на ППИИ соответствовали таковым у беременных без диабета (р>0,05) на протяжении всей беременности независимо от уровня суточной экскреции аль- бумина с мочой. В группе пациенток на МПИИ с нормальной экскрецией альбумина с мочой (НАУ) независимо от срока беременности различий по сравнению с группой контроля также не выявлено (р>0,05). При введении инсулина в режиме МПИИ на стадии микроальбуминурии (МАУ) в 3-м триместре выявлено повышение экскреции этаноламина как по сравнению со здоровыми (U=8,00, р=0,012), так и по сравнению с группой на ППИИ с аналогичной стадией ДН (U=2,00, р=0,033). У пациенток с протеинурией (ПУ) в группе на МПИИ в третьем триместре повышена экскреция фосфолипидов с суточной мочой (U=27,5, р=0,03 и U=22,00, р=0,07 у пациенток с режимами МПИИ и ППИИ соответственно). Применение инсулиновой помпы позволило пролонгировать сроки вынашивания даже при тяжелой протеинурической стадии нефропатии. Проявления диабетической фетопатии в виде макросомии, гипогликемии у плода при рождении при использовании матерями режима ППИИ встречались реже, чем при применении МПИИ (р=0,01 и р=0,04 соответственно). В группе на ППИИ реанимационные мероприятия не понадобились ни одному ребенку, в от- личие от 20% детей, матери которых использовали МПИИ.
Заключение.
При введении инсулина с помощью носимого дозатора в режиме ППИИ на фоне беременности у больных СД 1 типа даже при исходной протеинурической стадии ДН стабильность почечных цитомембран сохраняется; ис- ходы беременности улучшаются.

Минеральные и костные нарушения (МКН) являются одним из проявлений хронической болезни почек (ХБП). Значимость МКН не ограничивается нарушениями только костного метаболизма. В настоящее время широко обсуждаются его внекостные проявления, такие как сосудистая кальцификация, анемия, артериальная гипертензия, увеличивающие смертность больных с ХБП. В связи с этим, ведется активный поиск и разработка новых подходов к коррекции МКН. Современные препараты способны не только нормализовать показатели фосфорно-кальциевого обмена, уровень паратиреоидного гормона, уменьшить морфологические изменения костной ткани, но и обладают кардио- и нефропротективными свойствами, что делает их препаратами выбора в лечении МКН при ХБП.

Современная эпидемия сахарного диабета и ожирения в качестве одного из своих следствий может приводить к изменению онкологической заболеваемости и смертности. Эта привлекающая все большее внимание проблема рассмотрена с позиций взаимодействия факторов, которые могут разнонаправленно модифицировать характер связи между диабетом и ожирением, с одной стороны, и злокачественными новообразованиями - с другой. Важные примеры таких факторов - гетерогенность и семейность диабета и ожирения, ассоциированные особенности генома, разнообразная антидиабетическая и весоредуцирующая терапия и т.д., на основе учета чего, не исключено, могут выстраиваться и эффективные меры профилактики.

В данной статье представлены основные этапы и режимы интенсификации инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа (СД2). Интенсификация инсулинотерапии наиболее часто осуществляется путем присоединения к базаль- ному инсулину прандиального инсулина в основные приемы пищи с учетом постпрандиальной гликемии. Обновленный консенсус ADA/EASD (апрель 2012 г.) особую роль отводит поэтапной, пошаговой, основанной на индивидуальном целевом уровне гликемии интенсификации инсулинотерапии. Назначая инсулиновые аналоги для интенсификации инсулинотерапии пациентам с СД2, врач значительно упрощает схему обучения и самоконтроля своим пациентам.

В статье рассмотрены новые данные по частоте встречаемости гиперкортицизма без специфических симптомов в популяции пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Подробно освещены трудности в диагностике и ведении данного состояния

Настоящая статья посвящена проблеме профилактики сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2 типа (СД2) и необходимости мультифакторного подхода в лечении данной категории больных. Представлены результаты самого масштабного в диабетологии исследования ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation) о сочетанном влиянии гипотензивной терапии и ин- тенсивной сахароснижающей терапии на риск развития микро- и макрососудистых осложнений СД2.

Самые опасные последствия глобальной эпидемии сахарного диабета (СД) - его системные сосудистые осложнения, которые являются основной причиной инвалидизации и смертности больных. Стабильное поддержание параметров гли- кемического контроля в пределах целевых значений в комплексной терапии пациентов с диабетом - залог профилактики развития микро- и макрососудистых осложнений. Традиционные пероральные сахароснижающие препараты нацелены на основные дефекты, лежащие в основе развития СД 2 типа (СД2). Однако они не обеспечивают длительный контроль гликемии даже при комбинированном применении без увеличения массы тела, риска развития гипогликемии, негативного влияния на сердце, почки, печень, сохранения секреторной функции бета-клеток. С поиском оптимальных средств кон- троля СД2 связана активная разработка нового направления терапии заболевания, основанная на гормонах желудочно- кишечного тракта - инкретинах. Успехи в изучении особенностей действия инкретинов привели к созданию двух групп препаратов: агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 и ингибиторов дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4). Обладая рядом преимуществ (улучшение функции бета-клеток, физиологический механизм секреции инсулина ?по потребности? с низким риском гипогликемии, подавление повышенной секреции глюкагона, благоприятные сердечно-сосудистые эффекты, способность контролировать массу тела), они заняли достойное место в сахароснижающей терапии СД2.

Современные аналоги инсулина позволяют безопасно (без повышения риска развития тяжелых гипогликемических состояний и увеличения массы тела) улучшить гликемический контроль и эффективно поддерживать его в течение длительного времени. В статье представлены результаты многоцентрового проспективного 52-недельного наблюдательного исследования A1chieve (Российская когорта, n=9342), целью которого была оценка безопасности и эффективности терапии сахарного диабета 2 типа аналогами инсулина Левемир?, НовоМикс? 30 и НовоРапид? (Ново Нордиск) у ранее не получавших инсулинотерапию пациентов в условиях повседневной клинической практики. Назначение аналогов инсулина привело к клинически и статистически значимому улучшению гликемического контроля, независимо от стартового режима инсулинотерапии. Начало инсулинотерапии при различных стартовых режимах (Левемир?, НовоМикс? 30 или Левемир? + НовоРапид?) в условиях повседневной клинической практики приводит к выраженному улучшению гликемического контроля по динамике HbA_1c (-2,9% через 12 месяцев) при отсутствии свидетельств негативного влияния на переносимость и краткосрочную безопасность терапии. При этом снижение уровня HbA_1c ассоциировалось с выраженным и стабильным снижением уровня глюкозы плазмы натощак и постпрандиальной гликемии (-5,0 ммоль/л и -5,7 ммоль/л соответственно). На всех режимах терапии к концу исследования отмечалось значимое улучшение оценки качества жизни по критерию ?оценка удовлетворенности проводимым лечением?.

В Берлине 1?5 октября 2012 года состоялся 48-й ежегодный конгресс Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (EASD, European Аssociation for the Study of Diabetes). В этом году в научную программу конгресса было отобрано 1270 докладов из 2307 принятых тезисов. Программа была построена по традиционному принципу параллельных тематических сессий и пленарных лекций, отражающих ключевые проблемы диагностики и лечения сахарного диабета (СД) и его осложнений.

Координационный совет указал на важность ведения пациентов в соответствии с принципами, заложенными в российские и международные рекомендации по лечению сахарного диабета 2 типа (СД2), а также на важное место инсулинотерапии в лечении пациентов. Инсулинотерапия при СД2 сохраняет инсулинсекреторную функцию поджелудочной железы, является самым эффективным гипогликемическим средством, предотвращает или задерживает развитие микрососудистых осложнений.