В ряде исследований инсулин рассматривается как первичный аутоАГ, обладающий наибольшим терапевтическим потенциалом. Первые эксперименты на NOD-мышах продемонстрировали протекторный эффект приема перорального (п/о) инсулина [1]. Последующие исследования показали, что он индуцирует пролиферацию СD4+ регуляторных Т-клеток, предотвращающих манифестацию диабета у мышей с предиабетом. Предполагается, что увеличение популяции Т-хелперов возникает вследствие противовоспалительного действия инсулина в дендритных клетках, в конечном итоге приводящего к супрессии Т-клеточной функции [2]. 

Первые исследования по профилактическому применению инсулина у людей проходили в Джослинском центре диабета (Joslin Diabetes Center) (США). В этом исследовании 5 родственников 1-й степени родства с высоким риском развития диабета получали каждые 9 мес в течение 5 дней внутривенно (в/в) инсулин, чередуя с ежедневным подкожным (п/к) введением инсулина. Спустя 3 года у 1 из 5 пациентов, получавших инсулин, и у всех 7, отказавшихся от лечения, развился диабет. Общий срок наблюдения составил 7 лет. По мнению авторов, профилактическая инсулинотерапия (ИТ) – это обеспечение покоя β-клеток и индукция активной иммунорегуляции [3]. С января 1989 г. по октябрь 1995 г. в госпитале Мюнхена – Швабинга 1736 родственников пациентов больных СД1 были обследованы на наличие антител к островковым клеткам (ICA). У 64 испытуемых (3,7%) титр ICA был больше 20 Ед; из них 17 (27%) имели низкую секрецию инсулина (менее 5% в 1-й фазе), в связи с чем были включены в исследование. Инсулин человека вводили в/в непрерывной инфузией в течение 7 дней (каждые 12 мес) с последующими ежедневными п/к инъекциями в течение 6 месяцев. В группе лечения у 3 из 7, в контрольной группе – у 6 из 7 за 7,1 год наблюдения развился клинически явный диабет. Манифестация СД наступила позже (р<0,03) в группе леченых инсулином (через 5,0±0,9 лет), чем в контрольной группе (через 2,3±7 лет). Уровень инсулина в крови увеличивался на 1-м году терапии. Титры антител (ICA, GAD, IA2) оставались неизмененными [4]. 

Полученные результаты послужили основанием для проведения 3-й фазы клинического исследования, известного как Diabetes Prevention Trial-Type 1 (DPT‑1). Целью исследования было предотвращение развития СД1 у лиц повышенного риска. В него вошли родственники больных СД1 1-й и 2-й степени родства с положительными ICA. Исследование оказалось неэффективным [5, 6]. Разочаровывающие результаты были получены в финском исследовании DIPP (Diabetes Prediction and Prevention), в котором инсулин вводился интраназально детям с высоким иммунологическим риском развития СД1 [7]. Ряд других исследований также не дал положительных результатов. Исследование Immunotherapy Diabetes (IMDIAB VII) показало, что п/о прием инсулина (5 мг) пациентами с впервые диагностированным СД1 в дополнение п/к ИТ в течение года никакого преимущества по сравнению с плацебо с точки зрения уровней С-пептида и инсулина не дал [8]. В исследовании, проведенном во Франции, пациенты с недавно диагностированным СД1 получали п/о 7,5 мг/в день или 2,5 мг/день инсулина или плацебо в дополнение к подкожной ИТ на протяжении года. Не было установлено каких-либо преимуществ в замедлении снижения функции β-клеток [9]. В исследовании Intranasal Insulin Trial I (INIT I) была доказана безопасность интраназального инсулина. В настоящее время проводится продолжение исследования – INIT II [10].

Еще одним направлением в разработке вакцины против СД1 является применение препаратов на основе фермента ГДК. ГДК – белок, ответственный за превращение глутамата в гамма-аминомасляную кислоту (ГАМК) и СО2. Существует 2 различные изоформы: ГДК 65 синтезируется панкреатическими клетками, ГДК 67 – клетками центральной нервной системы. Роль ГДК 65 и его продукта ГАМК и их влияние на панкреатические островки остаются неясными. Однако в последнее время показано, что инсулиновая секреция может находиться в значительной зависимости от метаболизма ГАМК [2]. Антитела к ГДК выявляются у 60% пациентов с впервые выявленным СД1 [11]. 

При введении рекомбинантной ГДК 65 внутрибрюшинно линии NOD-мышей было установлено замедление развития диабета по сравнению с группой контрольных животных. Выявлено, что ГДК 65 также подавляет развитие заболевания у линии NOD-мышей на предиабетическом этапе [12].

В доклинических испытаниях рекомбинантная человеческая ГДК совмещалась с буфером. Для дальнейших исследований была разработана вакцина, состоящая из ГДК 65 в комбинации с суспензией гидроксида магния и алюминия (Diamyd) [12]. Введение Diamyd создает иммунологическую толерантность посредством индукции ГДК-специфических Т-регуляторных клеток [11]. В конце 1990-х гг. было проведено множество доклинических испытаний, направленных на определение безопасности и эффективности этого препарата [13].

В начале 2000-х гг. начался основной этап клинических испытаний Diamyd. В течение нескольких лет I фаза исследований проводилась на здоровых добровольцах. В ходе этих испытаний никаких существенных неблагоприятных клинических эффектов отмечено не было [13]. Во II фазе клинических испытаний Diamyd применялся у взрослых с латентным аутоиммунным диабетом (LADA), а также у детей и подростков с СД1. В первом исследовании участвовали 47 пациентов с LADA. Подкожно им вводился Diamyd в дозах 4, 20, 100 и 500 мкг в 1-ю и 4-ю недели. Серьезных побочных явлений в ходе наблюдения не отмечалось. Уровни С-пептида (базального и стимулированного) повысились только в группе, получавшей 20 мкг в два приема по сравнению с плацебо (р=0,0015). Кроме того, в группе, получающей 20 мкг, С-пептид (базальный и стимулированный) достоверно возросли к 24-й неделе исследования по сравнению с исходными [11]. Спустя 5 лет базальные уровни С-пептида снизились в группе плацебо и в группе, получающей 500 мкг препарата. В группах, получающих 4, 20 и 100 мкг, остаточный уровень С-пептида не снизился [12].

Второе исследование проводилось на 70 детях и подростках в возрасте 10–18 лет с впервые выявленным СД1. Группа лечения получала по 20 мг Diamyd в 1-й и 30-й дни месяца. Значимого изменения в уровнях С-пептида через 15 месяцев исследования отмечено не было. Однако через 30 месяцев было зарегистрировано значительно меньшее снижение уровней С-пептида в группе исследования по сравнению с группой плацебо. Был сделан вывод, что 20 мкг Diamyd может способствовать сохранению остаточной секреции инсулина. Наибольшую эффективность следует ожидать у детей с длительностью заболевания менее трех месяцев [15]. 

В 2008 г. III фаза клинических испытаний Diamyd была инициирована в 63 клиниках в девяти странах (Финляндия, Франция, Германия, Италия, Нидерланды, Словения, Испания, Швеция и Великобритания) [13]. В исследование были включены пациенты в возрасте 10–20 лет, с уровнем С-пептида выше 0,3 нг/мл, с длительностью СД1 менее 3 месяцев. Было выделено 3 группы: первой назначали Diamyd в 1, 30, 90, 270-й дни исследования; во второй препарат вводили в 1-й и 3-й дни, а плацебо в 90-й и 270-й; третьей вводили только плацебо во все дни. Во всех трех группах отмечали прогрессирующее снижение уровеня стимулированного С-пептида. Через 15 месяцев не было существенных различий в среднесуточной дозе инсулина и уровне гликированного гемоглобина (HbA1c). Однако во время проведения исследования была зарегистрирована эпидемия гриппа, и многие участники исследования были вакцинированы от вируса гриппа, что, в свою очередь, могло повлиять на результаты. Кроме того, нельзя до конца исключить влияние возраста пациентов [15], так как известно, что уровень С-пептида может снижаться быстрее у молодых. В группу плацебо было включено большее количество пациентов более старшего возраста – от 16 до 20 лет. В июне 2011 г. компания Diamyd Medical AB (Швеция), производящая вакцину, решила не завершать III фазу в Европе, тогда же была инициирована III фаза в США [13].

Не менее перспективным направлением в иммунотерапии СД1 является изучение возможности применения вакцин, полученных на основе белков теплового шока. Белки теплового шока (heat shock proteins, Hsp) – это класс функционально сходных белков, экспрессия которых усиливается при повышении температуры или при других неблагоприятных для клетки факторах, в связи с чем их также называют стресс-белками. В эволюционном отношении Hsp относятся к высококонсервативным белкам и обнаруживаются во всех организмах, от бактерий до человека. Это свидетельствует о том, что они выполняют фундаментальные клеточные функции. Эти белки действуют как внутриклеточные шапероны в отношении других белков, то есть облегчают формирование вторичной и третичной структуры других белков, а также участвуют в процессах репарации или элиминации неправильно свернутых или денатурированных белков. Белки теплового шока являются аутоАГ и участвуют в развитии аутоиммунного воспаления ПЖ. Было показано, что у NOD-мышей на стадии предиабета определялись Т-клетки, которые обладали аутореактивностью к эпитопам Hsp60. Исследования, проведенные на NOD-мышах, определили Hsp60 как АГ β-клеток, что в дальнейшем привело к выделению наиболее иммуногенной части белка, состоящего из 24 аминокислотных остатков – p277. Прививка фрагмента белка Hsp60 p277 здоровым мышам индуцировала аутоиммунный ответ в β-клетках [2]. Доказательства, что Hsp60 является β-клеточным аутоАГ при СД1, были также получены у человека [16, 17]. У детей с СД1 образовывались аутоантитела (аутоАТ) к различным эпитопам Hsp60 [16]. В дальнейшем было показано, что аутореактивные Т-клетки к Hsp60 ассоциированы с β-клеточной цитотоксичностью у взрослых пациентов с СД1 [17]. Хотя аутоАТ к Hsp60 еще не считаются диагностическим маркером СД1, полученные результаты предполагают, что этот АГ может играть важную роль в развитии СД1. Вакцина, основанная на Hsp60, как на аутоАГ, при диабете была синтезирована для исследования и при­менения.

DiaPep277 (Andromedabiotech, Израиль) – синтетический пептидный аналог p277 на основе белка теплового шока [11]. Hsp60 продемонстрировал способность блокировать начало СД1 у NOD-мышей, а также предотвращать прогрессирование инсулита у мышей, которые уже имеют гипергликемию [2]. Доказана безопасность DiaPep277 в доклинических испытаниях и в I фазе клинических испытаний на здоровых добровольцах. Было проведено несколько клинических исследований II фазы. Исследование, проведенное в Израиле, включало 35 взрослых мужчин с недавно диагностированным СД1 (менее 6 месяцев) с базальным уровнем С-пептида более 0,1 нмоль/л. В группе вмешательства (1 мг DiaPep277) спустя 10 месяцев от начала исследования были отмечены более стабильные показатели стимулированного С-пептида в отличие от неуклонного снижения в группе плацебо [18, 19]. Последовало расширение исследования, пациенты были повторно рандомизированы и перешли из группы плацебо в группу лечения и наоборот, или продолжали принимать DiaPep277. В группе, продолжающей принимать DiaPep277, наблюдалась тенденция к лучшему сохранению функции β-клеток, потребность в экзогенном инсулине снизилась на 20% [20]. При этом средние уровни HbA1c были сопоставимы во всех группах (около 7,5%) [19]. 

В другом исследовании с похожими критериями включения, куда вошли лица женского пола, 64 пациента были рандомизированы на группы, получающие 0,04; 0,2; 1,0 мг DiaPep277 или плацебо. Наиболее эффективной дозой признана доза 1,0 мг. Показана статистически значимая сохранность базального (р=0,021) и глюкагон-стимулированного С-пептида (р=0,0031) в данной группе лечения спустя 12 месяцев [19, 20].

Подобное исследование было проведено и в Бельгии. Применялись различные дозы DiaPep277 (0,2; 1,0; 2,5 мг), были включены лица с длительностью диабета порядка 42 месяцев. Уровень глюкагон-стимулированного С-пептида снизился во всех группах, за исключением группы, принимающей 2,5 мг препарата [21]. Однако статистически значимое снижение уровня С-пептида (р<0,05) было отмечено только в группе плацебо.

В другом исследовании, проведенном в Венгрии, 50 взрослых пациентов получали 0,2; 1,0; 2,5 мг DiaPep277 в сравнении с плацебо. Была отмечена некоторая тенденция к сохранению уровня стимулированного С-пептида в группах, получавших 0,2 и 1,0 мг препарата; тогда как в группе, получавшей 2,5 мг и плацебо, были отмечены статистически значимые потери уровня С-пептида [22]. 

Два исследования, проведенных в Венгрии и Израиле, изучали безопасность и эффективность DiaPep277 у детей. В Израиле у 30 детей в возрасте 7–14 лет, получавщих DiaPep277 в дозировке 1,0 мг п/к или плацебо, уровни С-пептида снизились как в группе лечения, так и в группе плацебо. Никаких значимых различий в дозах экзогенного инсулина и уровнях HbA1c не было [23]. Однако у детей с генотипами HLA низкого риска, получающих 1,0 мг DiaPep277, уровень С-пептида оставался относительно стабильным до 13 месяца исследования по сравнению с плацебо [22]. Мета-анализ исследований II фазы показал значительное сохранение функции β-клеток у взрослых с впервые диагностированным СД1, но не у детей. Наиболее эффективной дозой признана доза 1,0 мг DiaPep277, которая и оценивается в III фазе исследования DIA-AID (DiaPep277®‑ArrestingImmuneDiabetes). Оно была начата в 40 клиниках по всему миру в Европе, Израиле и Южной Африке. В исследование включались лица обоих полов в возрасте от 16 до 45 лет с длительностью СД1 не более 3 месяцев и уровнем С-пептида выше 0,22 нмоль/л [19]. Было рандомизировано 457 пациентов, которые получали 9 инъекций по 1,0 мг DiaPep277 или плацебо в течение 21 месяца. На настоящий момент инициирован 2-й этап – DIA‑AID 2 [24].

Так как СД1 является многофакторным заболеванием, на сегодняшний день наиболее перспективным подходом к профилактике и лечению СД1 представляется комбинированная иммунотерапия. В исследовании Diabetes Trial Net используется комбинированная терапия иммуносупрессивными препаратами Микофенолат и Даклизумаб (анти-CD25). Другая комбинация препаратов: Эксенатид и анти-CD3 основана на регенерации β-клеток и иммуномодуляции. Планируется проведение таких исследований, как применение анти-CD3 и интраназального инсулина. 

Авторы декларируют отсутствие двойственности (конфликта) интересов, связанных с рукописью.