Госпитальная динамика показателей нейропсихологического статуса у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, перенесших коронарное шунтирование

Одним из эффективных методов хирургического лечения ишемической болезни сердца (ИБС) является коронарное шунтирование (КШ), улучшающее качество жизни и для определенной категории – увеличивающее ее продолжительность [1, 2]. Важными медицинскими и социальными аспектами ведения пациентов после КШ является восстановление высоких показателей качества жизни и возвращение к трудовой деятельности. Однако в послеоперационном периоде у пациентов могут развиться церебральные сосудистые осложнения [3]. На сегодняшний день установлено, что 2—4% пациентов после КШ переносят ишемический инсульт и у 20–79% развиваются когнитивные нарушения [4, 5]. Современные технологии в кардиохирургии позволили значительно снизить частоту фатального и грубого поражения головного мозга, однако по-прежнему остается проблема высокой частоты развития когнитивных нарушений [6]. Когнитивные нарушения могут приводить к развитию деменции, препятствующей деятельности пациента, как профессиональной, так и социальной, что ассоциируется с социальной дезадаптацией и ранней инвалидизацией [7]. Последствия этих заболеваний отрицательно сказываются на экономике страны и жизни общества в целом, снижают качество жизни пациентов и их семей. С этих позиций когнитивные нарушения являются не только медицинской, но социальной проблемой. 

Наиболее важными факторами, влияющими на когнитивный дефицит у такого рода пациентов, можно считать продолжительность искусственного кровообращения (ИК) и пережатия аорты, наличие у пациентов стенозов брахиоцефальных артерий, высокий класс хронической сердечной недостаточности (ХСН) и стенокардии [2, 8], влияние анестетиков и наркотических анальгетиков, используемых во время операции [9], а также пожилой возраст [10, 11]. Дополнительными факторами, влияющими на послеоперационный когнитивный дефицит, являются сахарный диабет (СД) и его осложнения. Однако нарушение нейропсихологического статуса зачастую наблюдается у этих больных до операции [12, 13]. 

В последние годы сочетание ИБС и СД 2 типа (СД2) неуклонно растет [14]. При этом увеличилась группа больных ИБС и СД, направляемых на КШ. На сегодняшний день хорошо изучена взаимосвязь факторов риска развития ИБС и СД2, общность их патогенетических механизмов. Ранее проведенные исследования показали, что наличие сопутствующего СД2, наряду с увеличением возраста, мультифокальным стенозирующим процессом и снижением фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 40% значительно увеличивают риск развития ишемического повреждения головного мозга у пациентов через 6 месяцев после КШ [15, 16]. Однако в литературе недостаточно данных о том, как наличие СД2 влияет на нейропсихологический статус периоперационного периода у пациентов с ИБС. 

Целью настоящей работы

явилась оценка показателей нейропсихологического статуса у пациентов с СД2 до и после операции КШ.

Материалы и методы

Пациенты

Протокол исследования был одобрен этическим комитетом института. Все пациенты подписывали информированное добровольное согласие на участие в проспективном исследовании.

Критериями включения были: наличие информированного добровольного согласия на участие, возраст пациентов от 45 до 69 лет, проведение КШ в условиях ИК, мужской пол. Включались только те больные, у которых при осмотрах невролога и по результатам многосрезовой спиральной компьютерной томографии головного мозга в дооперационном периоде не выявлялись какие-либо значительные патологические изменения центральной нервной системы и хроническая ишемия головного мозга (ХИГМ) не превышала II степени. Учитывая наличие функциональной асимметрии головного мозга, в исследование были включены только праворукие пациенты. Пациенты с исходной депрессивной симптоматикой, выявленной по шкале Бека (более 16 баллов), деменцией (сумма баллов по шкале Mini-Mental State Examination (MMSE) менее 24 баллов, Frontal Assessment Battery (FAB) менее 11 баллов), со злокачественными нарушениями ритма и проводимости, с наличием хронической сердечной недостаточности II Б стадии и выше, сопутствующими заболеваниями (хроническими обструктивными болезнями легких, онкопатологией), с заболеваниями центральной нервной системы, любыми эпизодами нарушения мозгового кровообращения и травмами головного мозга в анамнезе были исключены из исследования. 

В исследование были включены 37 пациентов. Все пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от наличия или отсутствия СД. В 1-ю группу вошли 14 пациентов с СД2 (средний возраст 57,1±4,5 года), во вторую группу – 23 пациента без СД (средний возраст 56,2±5,7 года) (здесь и далее Μ±σ). Длительность СД составила 3,0±1,4 лет. Группы пациентов до операции были сопоставимы по длительности анамнеза ИБС, ФВ ЛЖ, неврологическому статусу (ХИГМ) и психоэмоциональному состоянию (уровень депрессии по шкале Бека и личностной тревожности по шкале Спилбергера-Ханина) (табл. 1). Стенозы в большинстве случаев располагались в приустьевых и устьевых сегментах внутренних сонных артерий (ВСА). Степень стенозирования ВСА не превышала 50%. 

Пациенты получали до и после операции базисную и симптоматическую терапию, соответствующую общим принципам лечения больных ИБС, ХСН и артериальной гипертензии (Национальные рекомендации, 2009, 2008): ограничение поваренной соли (<1 г/сутки), соблюдение гипохолестериновой диеты, бета-адреноблокаторы (бисопролол фумарата 5–10 мг в сутки), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (эналаприла малеата 5–20 мг в сутки), статины (розувастатин 20 мг в сутки). Тяжелых эпизодов гипогликемии у пациентов в анамнезе не было. Все пациенты с СД2 до госпитализации принимали сахароснижающие препараты: 4 человека (29%) – бигуаниды; 8 (57%) – препараты сульфонилмочевины в комбинации с бигуанидами; 2 (14%) – бигуаниды в комбинации с инсулинотерапией. Все пациенты с СД2 были проконсультированы эндокринологом. Компенсацию СД2 оценивали по уровню гликированного гемоглобина HbA1c (СД считался декомпенсированным при уровне HbA1c более 7,5%, согласно рекомендациям European Diabetes Policy Group (2000)). Средний уровень HbA1c составил 5,5±1,3%. Все пациенты с СД2 перед операцией были переведены на инсулин (актрапид HM) в расчете 0,3—0,5 ЕД на 1 кг массы больного. Инсулин вводили подкожно 3–5 р/сут. Среднесуточная доза инсулина составила 26,1±10,0 Ед. В случаях декомпенсации углеводного обмена проводилась коррекция гликемии. Среднесуточные колебания гликемии перед оперативным вмешательством на фоне инсулинотерапии были от 5,5 до 9,2 ммоль/л. Утром, перед операцией оценивали уровень гликемии. В зависимости от ее показателей вводили от 1/3 до 1/2 утренней дозы инсулина и подключали постоянное внутривенное введение 5% глюкозы (из расчета 5–6 г/ч). Во время операции проводили внутривенную инфузию 5% раствора глюкозы и инсулина короткого действия. Корректировку дозы инсулина, скорости введения, концентрации глюкозы проводили в зависимости от получаемых каждый час показателей гликемии. Средняя скорость введения инсулина – 1–2 ЕД/ч. В первые 1—2 дня после операции, пока пациент не принимал пищу, продолжали внутривенное введение инсулина короткого действия и 5% глюкозы с учетом уровня гликемии. После того, как пациент начинал есть, вновь переходили на подкожное введение инсулина короткого действия 3–5 р/сут. Коррекцию инсулинотерапии проводили с учетом уровня гликемии. Среднесуточные колебания гликемии в раннем послеоперационном периоде составили от 8,2 до 14,4 ммоль/л. Среднесуточная доза инсулина в послеоперационном периоде составила 26,0±8,0 Ед. При стабилизации общего состояния, на 3–6-й день после операции осуществлялся перевод на инсулин пролонгированного действия и/или пероральные сахароснижающие препараты.

Анестезия и перфузия проводились по стандартной схеме: использовалась комбинированная эндотрахеальная анестезия (диприван, фентанил, севофлюран) [17]. КШ у всех пациентов выполнено планово в условиях нормотермии. Длительность ИК у пациентов с СД2 и без него (86,2±33,6 и 84,8±34,5 мин), пережатия аорты (50,3±21,85 и 51,9±20,22 мин) и количество наложенных шунтов (2,8±0,2 и 2,7±0,4) достоверно не различались. Во время операции осуществлялся инвазивный контроль гемодинамики, эпизоды гипотонии не регистрировались. Также проводился мониторинг оксигенации коры головного мозга (rSO2) в режиме реального времени (INVOX‑3100, SOMANЕTICS, США) на всех этапах. По данным церебральной оксиметрии (rSO2), гипоксии мозговой ткани не наблюдалась.

Процедура выполнения нейропсихологического исследования

Всем пациентам с целью исключения деменции проводилось исследование с помощью стандартизованных шкал: MMSE и FAB, тестов рисования часов и цифровой последовательности.

Нейропсихологическое исследование заключалось в проведении тестирования пациентов с помощью программного психофизиологического комплекса «Status PF». Всем пациентам проводилось тестирование за 3–5 дней до операции и на 7–10-й дни после КШ. Тестирование выполнялось в первой половине дня, в хорошо проветриваемом помещении. Продолжительность тестирования составляла не более 30 минут, чтобы свести к минимуму воздействие утомления на когнитивные функции. Функцию внимания исследовали при помощи «теста Шульте-Горбова» – оценивали объем внимания и длительность выполнения задания, а также количество ошибок при выполнении теста. Исследование памяти включало оценку объема кратковременной памяти – тест «запоминание 10 чисел» в зрительной модальности. Нейродинамические характеристики оценивали с помощью теста «работоспособность головного мозга» (РГМ), где анализировали скорость реакции, количество ошибок и пропущенных сигналов при выполнении задания [18]. 

Статистический анализ

Статистический пакет программ Statistica 6.0 (Stat. Soft, Inc., 1984–2001) был использован для всех типов статистического анализа полученных переменных. Рассчитывались средние значения и стандартное отклонение. Критерии Вилкоксона и Манна-Уитни использовались для выявления различий в количественных показателях.

Результаты и обсуждение

Из скрининговых шкал различия между пациентами с СД2 и пациентами без СД были выявлены только по шкале FAB, как до (15,6±0,2 и 22,3±0,1 баллов, p=0,03 соответственно), так и после операции (15,2±0,3 и 22,1±0,4 баллов, p=0,037). Однако через 7–10 суток после КШ динамики по шкале FAB в каждой группе по сравнению с исходными показателями не наблюдалось.

При анализе показателей памяти по тесту «запоминание 10 чисел» до КШ различий между пациентами с СД2 и пациентами без СД не обнаружено. Однако на 7–10-е сутки после КШ пациенты с СД2 продемонстрировали меньшее количество запомненных чисел (p=0,04) по сравнению с пациентами без СД (рис. 1).

Анализ показателей внимания при выполнении «теста Шульте-Горбова» показал, что до КШ пациенты с СД2 совершали большее количество ошибок при выполнении данного теста по сравнению с пациентами без СД, тогда как на 7–10-е сутки после операции различия были выявлены не только по количеству совершаемых ошибок, но и времени, затраченному на выполнение теста. Так, пациенты с СД2 на 28% больше потратили времени (p=0,047) и совершили большее на 48% количество ошибок (p=0,039) при выполнении теста по сравнению с пациентами без СД. При этом пациенты без СД на 7–10-е сутки затратили меньше времени на выполнение теста по сравнению с исходными показателями (p=0,028), в то время как у пациентов с СД этот показатель не изменился в послеоперационном периоде (рис. 2, 3). Различий по объему внимания как до, так и после КШ между группами не выявлено.

До выполнения КШ различий в показателях, характеризующих нейродинамику, между группами не выявлено. На 7–10-е сутки после КШ у пациентов с СД2 скорость выполнения задания в тесте РГМ увеличилась на 5% (с 445±25,9 до 424±20,3 мс), а у пациентов без СД – на 2% (с 441±13,0 до 437±23,5 мс) (p=0,049). У пациентов обеих групп на 7–10-е сутки после операции наблюдалось увеличение количества ошибок и уменьшение количества пропущенных сигналов. Однако количество ошибок при выполнении теста увеличилось у пациентов с СД2 на 11% (с 125±22,5 до 140,8±24,6), а у пациентов без СД на 8% (с 121,3±13,0 до 133±7,5) (p=0,04), тогда как количество пропущенных сигналов у пациентов без СД после КШ уменьшилось на 34% (с 51,3±6,4 до 34±5,5), а у пациентов с СД2 – всего на 17% (с 53,3±11,4 до 44±5,5) (p=0,037) (рис. 4).

Таким образом, до проведения оперативного вмешательства пациенты с СД отличались от пациентов без СД только по показателям внимания. Полученные результаты согласуются с данными литературы, где пациенты с СД2 имели более низкие показатели когнитивных функций по сравнению с пациентами без нарушения углеводного обмена. При этом расстройства нейропсихологического профиля у пациентов с СД2 затрагивают нейродинамическую составляющую когнитивной деятельности, выявляемую в тестах на внимание: скорость психомоторных реакций, способность к переключению [12, 19, 20]. 

Известно, что КШ в условиях ИК сопровождается рядом факторов, которые сами по себе способствуют неблагоприятным когнитивным исходам после операции [2, 8]. В нашей работе показано, что как у пациентов с СД2, так и у пациентов без СД после КШ наблюдалось ускорение сенсомоторных реакций (РГМ), увеличение количества ошибок и снижение количества пропущенных сигналов. Однако у пациентов с СД2 процент увеличения ошибок был больше, чем у пациентов без СД, а процент снижения пропущенных сигналов меньше. Эти данные свидетельствует о том, что у пациентов после КШ снижается контроль за выполнением заданий, что может быть проявлением когнитивных нарушений, однако степень снижения у пациентов с СД2 была больше, чем у пациентов без СД.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что СД является дополнительным отягощающим фактором, повышающим риск развития и прогрессирования когнитивных нарушений в послеоперационном периоде КШ. Так, на 7–10-е сут после КШ различия между группами были выявлены по показателям не только внимания, но и памяти, нейродинамики. Ухудшение памяти на 7–10-е сут после КШ у пациентов с СД2, вероятно, носит вторичный характер и, прежде всего, может быть связано со снижением внимания. По-видимому, это объясняется более выраженными процессами дисрегуляции в коре головного мозга у пациентов с СД2, чем у пациентов без нарушения углеводного обмена. Полученные в нашей работе данные подтверждаются результатами исследований, где показано, что частота когнитивной дисфункции в раннем послеоперационном периоде КШ у пациентов с СД выше, чем у пациентов без диабета [21, 22]. 

Результаты настоящего исследования показали различия в динамике нейропсихологического статуса у пациентов с СД2 и без CД на госпитальном этапе. 

Дальнейшее изучение особенностей нейрофизиологического статуса, его динамики после КШ у пациентов с СД2 необходимо для уточнения механизмов патогенеза когнитивных расстройств, что, в свою очередь, может способствовать разработке новых методов профилактики и лечения. 

Заключение

Пациенты с СД2 по сравнению с пациентами без СД на госпитальном этапе имеют более низкие когнитивные показатели. Это позволяет выделить их в группу повышенного риска развития когнитивного дефицита после КШ, что необходимо учитывать при ведении пациентов на госпитальном этапе.

Авторы декларируют отсутствие двойственности (конфликта) интересов, связанных с рукописью.