Preview

Сахарный диабет

Расширенный поиск

Госпитальная динамика показателей нейропсихологического статуса у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, перенесших коронарное шунтирование

https://doi.org/10.14341/2072-0351-5535

Полный текст:

Аннотация

Цель. Изучить госпитальную динамику показателей нейропсихологического статуса у пациентов с ишемической болезнью сердца и сопутствующим сахарным диабетом 2 типа (СД2), перенесших коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения.


Материалы и методы. Обследовано 37 пациентов, из них 14 - с СД2. В предоперационном периоде у пациентов с СД2 наблюдались более низкие показатели внимания.


Результаты. На 7-10-е сутки после операции у всех пациентов параметры когнитивных функций снизились, а у больных СД2 - в большей степени; это касалось показателей внимания, памяти, скорости сенсомоторных реакций и количества совершаемых ошибок при выполнении тестов по сравнению с пациентами без нарушения углеводного обмена.


Заключение. Пациенты с СД2 по сравнению с пациентами без СД на госпитальном этапе имеют более низкие когнитивные показатели, что позволяет отнести их в группу повышенного риска развития прогрессирования когнитивных нарушений.

Для цитирования:


Трубникова О.А., Мамонтова А.С., Сырова И.Д., Малева О.В., Барбараш О.Л. Госпитальная динамика показателей нейропсихологического статуса у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, перенесших коронарное шунтирование. Сахарный диабет. 2012;15(4):33-38. https://doi.org/10.14341/2072-0351-5535

For citation:


Trubnikova O.A., Mamontova A.S., Syrova I.D., Maleva O.V., Barbarash O.L. Neuropsychological dynamics in patients with type 2 diabetes mellitus undergone coronary artery bypass grafting. Diabetes mellitus. 2012;15(4):33-38. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/2072-0351-5535

Одним из эффективных методов хирургического лечения ишемической болезни сердца (ИБС) является коронарное шунтирование (КШ), улучшающее качество жизни и для определенной категории – увеличивающее ее продолжительность [1, 2]. Важными медицинскими и социальными аспектами ведения пациентов после КШ является восстановление высоких показателей качества жизни и возвращение к трудовой деятельности. Однако в послеоперационном периоде у пациентов могут развиться церебральные сосудистые осложнения [3]. На сегодняшний день установлено, что 2—4% пациентов после КШ переносят ишемический инсульт и у 20–79% развиваются когнитивные нарушения [4, 5]. Современные технологии в кардиохирургии позволили значительно снизить частоту фатального и грубого поражения головного мозга, однако по-прежнему остается проблема высокой частоты развития когнитивных нарушений [6]. Когнитивные нарушения могут приводить к развитию деменции, препятствующей деятельности пациента, как профессиональной, так и социальной, что ассоциируется с социальной дезадаптацией и ранней инвалидизацией [7]. Последствия этих заболеваний отрицательно сказываются на экономике страны и жизни общества в целом, снижают качество жизни пациентов и их семей. С этих позиций когнитивные нарушения являются не только медицинской, но социальной проблемой. 

Наиболее важными факторами, влияющими на когнитивный дефицит у такого рода пациентов, можно считать продолжительность искусственного кровообращения (ИК) и пережатия аорты, наличие у пациентов стенозов брахиоцефальных артерий, высокий класс хронической сердечной недостаточности (ХСН) и стенокардии [2, 8], влияние анестетиков и наркотических анальгетиков, используемых во время операции [9], а также пожилой возраст [10, 11]. Дополнительными факторами, влияющими на послеоперационный когнитивный дефицит, являются сахарный диабет (СД) и его осложнения. Однако нарушение нейропсихологического статуса зачастую наблюдается у этих больных до операции [12, 13]. 

В последние годы сочетание ИБС и СД 2 типа (СД2) неуклонно растет [14]. При этом увеличилась группа больных ИБС и СД, направляемых на КШ. На сегодняшний день хорошо изучена взаимосвязь факторов риска развития ИБС и СД2, общность их патогенетических механизмов. Ранее проведенные исследования показали, что наличие сопутствующего СД2, наряду с увеличением возраста, мультифокальным стенозирующим процессом и снижением фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 40% значительно увеличивают риск развития ишемического повреждения головного мозга у пациентов через 6 месяцев после КШ [15, 16]. Однако в литературе недостаточно данных о том, как наличие СД2 влияет на нейропсихологический статус периоперационного периода у пациентов с ИБС. 

Целью настоящей работы

явилась оценка показателей нейропсихологического статуса у пациентов с СД2 до и после операции КШ.

Материалы и методы

Пациенты

Протокол исследования был одобрен этическим комитетом института. Все пациенты подписывали информированное добровольное согласие на участие в проспективном исследовании.

Критериями включения были: наличие информированного добровольного согласия на участие, возраст пациентов от 45 до 69 лет, проведение КШ в условиях ИК, мужской пол. Включались только те больные, у которых при осмотрах невролога и по результатам многосрезовой спиральной компьютерной томографии головного мозга в дооперационном периоде не выявлялись какие-либо значительные патологические изменения центральной нервной системы и хроническая ишемия головного мозга (ХИГМ) не превышала II степени. Учитывая наличие функциональной асимметрии головного мозга, в исследование были включены только праворукие пациенты. Пациенты с исходной депрессивной симптоматикой, выявленной по шкале Бека (более 16 баллов), деменцией (сумма баллов по шкале Mini-Mental State Examination (MMSE) менее 24 баллов, Frontal Assessment Battery (FAB) менее 11 баллов), со злокачественными нарушениями ритма и проводимости, с наличием хронической сердечной недостаточности II Б стадии и выше, сопутствующими заболеваниями (хроническими обструктивными болезнями легких, онкопатологией), с заболеваниями центральной нервной системы, любыми эпизодами нарушения мозгового кровообращения и травмами головного мозга в анамнезе были исключены из исследования. 

В исследование были включены 37 пациентов. Все пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от наличия или отсутствия СД. В 1-ю группу вошли 14 пациентов с СД2 (средний возраст 57,1±4,5 года), во вторую группу – 23 пациента без СД (средний возраст 56,2±5,7 года) (здесь и далее Μ±σ). Длительность СД составила 3,0±1,4 лет. Группы пациентов до операции были сопоставимы по длительности анамнеза ИБС, ФВ ЛЖ, неврологическому статусу (ХИГМ) и психоэмоциональному состоянию (уровень депрессии по шкале Бека и личностной тревожности по шкале Спилбергера-Ханина) (табл. 1). Стенозы в большинстве случаев располагались в приустьевых и устьевых сегментах внутренних сонных артерий (ВСА). Степень стенозирования ВСА не превышала 50%. 

Пациенты получали до и после операции базисную и симптоматическую терапию, соответствующую общим принципам лечения больных ИБС, ХСН и артериальной гипертензии (Национальные рекомендации, 2009, 2008): ограничение поваренной соли (<1 г/сутки), соблюдение гипохолестериновой диеты, бета-адреноблокаторы (бисопролол фумарата 5–10 мг в сутки), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (эналаприла малеата 5–20 мг в сутки), статины (розувастатин 20 мг в сутки). Тяжелых эпизодов гипогликемии у пациентов в анамнезе не было. Все пациенты с СД2 до госпитализации принимали сахароснижающие препараты: 4 человека (29%) – бигуаниды; 8 (57%) – препараты сульфонилмочевины в комбинации с бигуанидами; 2 (14%) – бигуаниды в комбинации с инсулинотерапией. Все пациенты с СД2 были проконсультированы эндокринологом. Компенсацию СД2 оценивали по уровню гликированного гемоглобина HbA1c (СД считался декомпенсированным при уровне HbA1c более 7,5%, согласно рекомендациям European Diabetes Policy Group (2000)). Средний уровень HbA1c составил 5,5±1,3%. Все пациенты с СД2 перед операцией были переведены на инсулин (актрапид HM) в расчете 0,3—0,5 ЕД на 1 кг массы больного. Инсулин вводили подкожно 3–5 р/сут. Среднесуточная доза инсулина составила 26,1±10,0 Ед. В случаях декомпенсации углеводного обмена проводилась коррекция гликемии. Среднесуточные колебания гликемии перед оперативным вмешательством на фоне инсулинотерапии были от 5,5 до 9,2 ммоль/л. Утром, перед операцией оценивали уровень гликемии. В зависимости от ее показателей вводили от 1/3 до 1/2 утренней дозы инсулина и подключали постоянное внутривенное введение 5% глюкозы (из расчета 5–6 г/ч). Во время операции проводили внутривенную инфузию 5% раствора глюкозы и инсулина короткого действия. Корректировку дозы инсулина, скорости введения, концентрации глюкозы проводили в зависимости от получаемых каждый час показателей гликемии. Средняя скорость введения инсулина – 1–2 ЕД/ч. В первые 1—2 дня после операции, пока пациент не принимал пищу, продолжали внутривенное введение инсулина короткого действия и 5% глюкозы с учетом уровня гликемии. После того, как пациент начинал есть, вновь переходили на подкожное введение инсулина короткого действия 3–5 р/сут. Коррекцию инсулинотерапии проводили с учетом уровня гликемии. Среднесуточные колебания гликемии в раннем послеоперационном периоде составили от 8,2 до 14,4 ммоль/л. Среднесуточная доза инсулина в послеоперационном периоде составила 26,0±8,0 Ед. При стабилизации общего состояния, на 3–6-й день после операции осуществлялся перевод на инсулин пролонгированного действия и/или пероральные сахароснижающие препараты.

Анестезия и перфузия проводились по стандартной схеме: использовалась комбинированная эндотрахеальная анестезия (диприван, фентанил, севофлюран) [17]. КШ у всех пациентов выполнено планово в условиях нормотермии. Длительность ИК у пациентов с СД2 и без него (86,2±33,6 и 84,8±34,5 мин), пережатия аорты (50,3±21,85 и 51,9±20,22 мин) и количество наложенных шунтов (2,8±0,2 и 2,7±0,4) достоверно не различались. Во время операции осуществлялся инвазивный контроль гемодинамики, эпизоды гипотонии не регистрировались. Также проводился мониторинг оксигенации коры головного мозга (rSO2) в режиме реального времени (INVOX‑3100, SOMANЕTICS, США) на всех этапах. По данным церебральной оксиметрии (rSO2), гипоксии мозговой ткани не наблюдалась.

Процедура выполнения нейропсихологического исследования

Всем пациентам с целью исключения деменции проводилось исследование с помощью стандартизованных шкал: MMSE и FAB, тестов рисования часов и цифровой последовательности.

Нейропсихологическое исследование заключалось в проведении тестирования пациентов с помощью программного психофизиологического комплекса «Status PF». Всем пациентам проводилось тестирование за 3–5 дней до операции и на 7–10-й дни после КШ. Тестирование выполнялось в первой половине дня, в хорошо проветриваемом помещении. Продолжительность тестирования составляла не более 30 минут, чтобы свести к минимуму воздействие утомления на когнитивные функции. Функцию внимания исследовали при помощи «теста Шульте-Горбова» – оценивали объем внимания и длительность выполнения задания, а также количество ошибок при выполнении теста. Исследование памяти включало оценку объема кратковременной памяти – тест «запоминание 10 чисел» в зрительной модальности. Нейродинамические характеристики оценивали с помощью теста «работоспособность головного мозга» (РГМ), где анализировали скорость реакции, количество ошибок и пропущенных сигналов при выполнении задания [18]. 

Статистический анализ

Статистический пакет программ Statistica 6.0 (Stat. Soft, Inc., 1984–2001) был использован для всех типов статистического анализа полученных переменных. Рассчитывались средние значения и стандартное отклонение. Критерии Вилкоксона и Манна-Уитни использовались для выявления различий в количественных показателях.

Результаты и обсуждение

Из скрининговых шкал различия между пациентами с СД2 и пациентами без СД были выявлены только по шкале FAB, как до (15,6±0,2 и 22,3±0,1 баллов, p=0,03 соответственно), так и после операции (15,2±0,3 и 22,1±0,4 баллов, p=0,037). Однако через 7–10 суток после КШ динамики по шкале FAB в каждой группе по сравнению с исходными показателями не наблюдалось.

При анализе показателей памяти по тесту «запоминание 10 чисел» до КШ различий между пациентами с СД2 и пациентами без СД не обнаружено. Однако на 7–10-е сутки после КШ пациенты с СД2 продемонстрировали меньшее количество запомненных чисел (p=0,04) по сравнению с пациентами без СД (рис. 1).

Анализ показателей внимания при выполнении «теста Шульте-Горбова» показал, что до КШ пациенты с СД2 совершали большее количество ошибок при выполнении данного теста по сравнению с пациентами без СД, тогда как на 7–10-е сутки после операции различия были выявлены не только по количеству совершаемых ошибок, но и времени, затраченному на выполнение теста. Так, пациенты с СД2 на 28% больше потратили времени (p=0,047) и совершили большее на 48% количество ошибок (p=0,039) при выполнении теста по сравнению с пациентами без СД. При этом пациенты без СД на 7–10-е сутки затратили меньше времени на выполнение теста по сравнению с исходными показателями (p=0,028), в то время как у пациентов с СД этот показатель не изменился в послеоперационном периоде (рис. 2, 3). Различий по объему внимания как до, так и после КШ между группами не выявлено.

До выполнения КШ различий в показателях, характеризующих нейродинамику, между группами не выявлено. На 7–10-е сутки после КШ у пациентов с СД2 скорость выполнения задания в тесте РГМ увеличилась на 5% (с 445±25,9 до 424±20,3 мс), а у пациентов без СД – на 2% (с 441±13,0 до 437±23,5 мс) (p=0,049). У пациентов обеих групп на 7–10-е сутки после операции наблюдалось увеличение количества ошибок и уменьшение количества пропущенных сигналов. Однако количество ошибок при выполнении теста увеличилось у пациентов с СД2 на 11% (с 125±22,5 до 140,8±24,6), а у пациентов без СД на 8% (с 121,3±13,0 до 133±7,5) (p=0,04), тогда как количество пропущенных сигналов у пациентов без СД после КШ уменьшилось на 34% (с 51,3±6,4 до 34±5,5), а у пациентов с СД2 – всего на 17% (с 53,3±11,4 до 44±5,5) (p=0,037) (рис. 4).

Таким образом, до проведения оперативного вмешательства пациенты с СД отличались от пациентов без СД только по показателям внимания. Полученные результаты согласуются с данными литературы, где пациенты с СД2 имели более низкие показатели когнитивных функций по сравнению с пациентами без нарушения углеводного обмена. При этом расстройства нейропсихологического профиля у пациентов с СД2 затрагивают нейродинамическую составляющую когнитивной деятельности, выявляемую в тестах на внимание: скорость психомоторных реакций, способность к переключению [12, 19, 20]. 

Известно, что КШ в условиях ИК сопровождается рядом факторов, которые сами по себе способствуют неблагоприятным когнитивным исходам после операции [2, 8]. В нашей работе показано, что как у пациентов с СД2, так и у пациентов без СД после КШ наблюдалось ускорение сенсомоторных реакций (РГМ), увеличение количества ошибок и снижение количества пропущенных сигналов. Однако у пациентов с СД2 процент увеличения ошибок был больше, чем у пациентов без СД, а процент снижения пропущенных сигналов меньше. Эти данные свидетельствует о том, что у пациентов после КШ снижается контроль за выполнением заданий, что может быть проявлением когнитивных нарушений, однако степень снижения у пациентов с СД2 была больше, чем у пациентов без СД.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что СД является дополнительным отягощающим фактором, повышающим риск развития и прогрессирования когнитивных нарушений в послеоперационном периоде КШ. Так, на 7–10-е сут после КШ различия между группами были выявлены по показателям не только внимания, но и памяти, нейродинамики. Ухудшение памяти на 7–10-е сут после КШ у пациентов с СД2, вероятно, носит вторичный характер и, прежде всего, может быть связано со снижением внимания. По-видимому, это объясняется более выраженными процессами дисрегуляции в коре головного мозга у пациентов с СД2, чем у пациентов без нарушения углеводного обмена. Полученные в нашей работе данные подтверждаются результатами исследований, где показано, что частота когнитивной дисфункции в раннем послеоперационном периоде КШ у пациентов с СД выше, чем у пациентов без диабета [21, 22]. 

Результаты настоящего исследования показали различия в динамике нейропсихологического статуса у пациентов с СД2 и без CД на госпитальном этапе. 

Дальнейшее изучение особенностей нейрофизиологического статуса, его динамики после КШ у пациентов с СД2 необходимо для уточнения механизмов патогенеза когнитивных расстройств, что, в свою очередь, может способствовать разработке новых методов профилактики и лечения. 

Заключение

Пациенты с СД2 по сравнению с пациентами без СД на госпитальном этапе имеют более низкие когнитивные показатели. Это позволяет выделить их в группу повышенного риска развития когнитивного дефицита после КШ, что необходимо учитывать при ведении пациентов на госпитальном этапе.

Авторы декларируют отсутствие двойственности (конфликта) интересов, связанных с рукописью. 

Список литературы

1. Akchurin RS, Shiryaev AA. Aktual'nye problemy koronarnoy khirurgii. M: GEOTAR-Media; 2004. 88p. (in Russ.)

2. Bokeriya LA, Kamchatnov PR, Klyuchnikov IV, Alaverdyan AG, Gusev EI. Cerebrovascular disorders in patients with coronary bypass surgery. Neuroscience and Behavioral Physiology. 2008; 108(3): 90-94. (in Russ.)

3. Bronster D. Neurologic complications of cardiac surgery: current concepts and recent advances. Curr Cardiol Rep. 2006 Feb;8(1):9-16.

4. Postnov VG, Karas'kov AM, Lomivorotov VV. Nevrologiya v kardiokhirurgii: rukovodstvo dlya vrachey. Novosibirsk: Sibregion-info; 2007. 255p. (in Russ.)

5. Browne SM, Halligan PW, Wade DT, Taggart DP. Postoperative hypoxia is a contributory factor to cognitive impairment after cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003 Oct;126(4):1061-1064.

6. McKhann GM, Grega MA, Borowicz LM Jr, Bailey MM, Barry SJ, Zeger SL, Baumgartner WA, Selnes OA. Is there cognitive decline 1 year after CABG? Comparison with surgical and nonsurgical controls. Neurology. 2005 Oct 11;65(7):991-999. Epub 2005 Aug 17.

7. Levin OS. Diagnostika i lechenie dementsii v klinicheskoy praktike. Moscow: Medpress-inform; 2009. 255p.

8. Newman SP, Harrison MJ. Coronary-artery bypass surgery and the brain: persisting concerns. Lancet Neurol. 2002 Jun;1(2):119-125.

9. Shnayder NA. Postoperative cognitive dysfunction. Nevrologicheskiy zhurnal. 2005;10(4):37-43. (in Russ.)

10. Jensen BØ, Rasmussen LS, Steinbrüchel DA. Cognitive outcomes in elderly high-risk patients 1 year after offpump versus on-pump coronary artery bypass grafting. A randomized trial. Eur J Cardiothorac Surg. 2008 Nov;34(5):1016-1021. Epub 2008 Sep 7.

11. Mozalev AS. Mozgovoy krovotok i kognitivnye rasstroystva pri operatsiyakh na serdtse [Dissertation]: Avtoref. dis. … kand. med. nauk. Moscow; 2009. 25p.

12. Nooyens AC, Baan CA, Spijkerman AM, Verschuren WM. Type 2 diabetes and cognitive decline in middle-aged men and women. Diabetes Care. 2010 Sep;33(9):1964-1969.

13. Levin OS. Kognitivnye narusheniya u bol'nykh sakharnym diabetom 2 tipa. Effektivnaya farmakologiya v endokrinologii. 2010;(3):58-63. [Russian]

14. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global Prevalence of diabetes. Estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care. 2004 May;27(5):1047-1053.

15. Charlesworth DC, Likosky DS, Marrin CA, Maloney CT, Quinton HB, Morton JR, Leavitt BJ, Clough RA, O'Connor GT; Northern New England Cardiovascular Disease Study Group. Development and validation of a prediction model for strokes after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg. 2003 Aug;76(2):436-443.

16. Kadoi Y, Goto F. Factors associated with postoperative cognitive dysfunction in patients undergoing cardiac surgery. Surg Today. 2006;36(12):1053-1057.

17. Bunatyan AA, Trekova NA. Rukovodstvo po kardioanesteziologii. Moscow: MIA; 2005. 688 p. (in Russ.)

18. Ivanov VI, Litvinova NA, Berezina MG. Avtomatizirovannyy kompleks dlya individual'noy otsenki individual'notipologicheskikh svoystv i funktsional'nogo sostoyaniya organizma cheloveka «STATUS PF». Valeologiya. 2004;(4): 70-73. (in Russ.)

19. Strachan MW, Reynolds RM, Frier BM, Mitchell RJ, Price JF. The relationship between type 2 diabetes and dementia. Br Med Bull. 2008;88(1):131-146.

20. Biessels GJ, Staekenborg S, Brunner E, Brayne C, Scheltens P. Risk of dementia in diabetes mellitus: a systematic review. Lancet Neurol. 2006 Jan;5(1):64-74.

21. Miyoshi S, Morita T, Kadoi Y, Goto F. Analysis of the factors related to a decrease in jugular venous oxygen saturation in patients with diabetes mellitus during normothermic cardiopulmonary bypass. Surg Today. 2005;35(7):530-534.

22. Nötzold A, Michel K, Khattab AA, Sievers HH, Hüppe M Diabetes mellitus increases adverse neurocognitive outcome after coronary artery bypass grafting surgery. Thorac Cardiovasc Surg. 2006 Aug;54(5):307-312.


Об авторах

Ольга Александровна Трубникова
ФГБУ Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний
Россия

к.м.н., зав. лабораторией нейрососудистой патологии отдела мультифокального атеросклероза



Анастасия Сергеевна Мамонтова
ФГБУ Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний
Россия

лаборант-исследователь лаборатории нейрососудистой патологии отдела мультифокального атеросклероза



Ирина Даниловна Сырова
ФГБУ Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний
Россия

м.н.с. лаборатории нейрососудистой патологии



Ольга Валерьевна Малева
ФГБУ Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний
Россия

аспирант



Ольга Леонидовна Барбараш
ФГБУ Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний
Россия

д.м.н., проф., директор



Для цитирования:


Трубникова О.А., Мамонтова А.С., Сырова И.Д., Малева О.В., Барбараш О.Л. Госпитальная динамика показателей нейропсихологического статуса у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, перенесших коронарное шунтирование. Сахарный диабет. 2012;15(4):33-38. https://doi.org/10.14341/2072-0351-5535

For citation:


Trubnikova O.A., Mamontova A.S., Syrova I.D., Maleva O.V., Barbarash O.L. Neuropsychological dynamics in patients with type 2 diabetes mellitus undergone coronary artery bypass grafting. Diabetes mellitus. 2012;15(4):33-38. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/2072-0351-5535

Просмотров: 85


ISSN 2072-0351 (Print)
ISSN 2072-0378 (Online)