Ряд достижений в области фармакологии, лабораторных технологий и медицинской техники, вошедших за последние годы в практику эндокринолога, позволяет существенно улучшить и персонифицировать лечение и мониторинг больных сахарным диабетом (СД) [1–4].
Принципиально новым и прогрессивным шагом в лечении диабета стали аппараты для непрерывной подкожной инфузии инсулина (НППИ) – инсулиновые помпы. За четверть века из громоздких машин, располагающихся в рюкзаке за спиной, помпы превратились в изящные устройства небольших размеров, а помповая инсулинотерапия отнесена к новым высокотехнологичным видам медицинской помощи.
Основная цель этого вида терапии – достижение максимально приближенных к физиологическим условиям уровней инсулинемии и гликемии и обеспечение высокого уровня качества жизни больных СД [5–11]. Для большинства больных СД удобство процесса подачи инсулина в организм становится решающим при выборе способа лечения. Ведь многократные инъекции инсулина (МИИ) в течение дня заставляют пациентов придерживаться строгого графика приема пищи и физической активности, подчиняя их жизнь жесткому распорядку. При этом даже самые дисциплинированные больные могут испытывать неожиданные колебания уровня глюкозы в крови, которые обусловлены не зависящими от человека факторами. Ряд исследований подтвердил высокую эффективность терапии диабета посредством непрерывной подкожной инфузии инсулина (НПИИ) инсулиновой помпой, позволяющей достигнуть оптимальный уровень компенсации СД, предотвратить раннее развитие осложнений и обеспечить лучшую социальную адаптацию детей [9–11].
Существенным препятствием к широкому внедрению терапии посредством НПИИ в лечении детского диабета является высокая стоимость как самой инсулиновой помпы, так и расходных материалов к ней. Красноярский край является одним из регионов России, где дети с диабетом бесплатно получают этот современный способ введения инсулина.
Системы НПИИ в Красноярском крае применяются с 2007 г. С 2010 г. и по настоящее время ситуация с обеспечением детей инсулиновыми помпами складывается весьма благоприятно – указанный вид медицинской помощи предоставляется пациентам бесплатно в рамках благотворительной программы «Детский диабет» (разработанной совместно с Благотворительным фондом А.Г. Хлопонина, ныне – Губернаторский благотворительный фонд). При поддержке Министерства здравоохранения Красноярского края решаются вопросы финансирования и приобретения расходных материалов к помпам, а также дополнительного обеспечения средствами самоконтроля.
Все детские эндокринологи предварительно были обучены помповой инсулинотерапии ведущими специалистами Федеральных клиник на сертификационных семинарах.
На начало 2012 г. инсулиновые помпы успешно используют около 100 пациентов Красноярского края разных возрастных групп (начиная с детей раннего возраста и заканчивая подростками 17 лет).
В настоящее время на базе Красноярской краевой клинической детской больницы функционирует Центр помповой инсулинотерапии, который оказывает лечебную, консультативную и методическую помощь всем участникам проекта. Это больные дети и их родители, детские эндокринологи, педиатры, врачи смежных специальностей и т.д. С 2012 г. на базе Центра проходят обучение и сертификацию детские эндокринологи края. Планируется открытие школы для больных на помповой инсулинотерапии, где дети вместе с родителями смогут расширять практические навыки работы с помпой, получать врачебные рекомендации, проходить плановые обследования.
Реализация этого нового подхода к лечению детей с СД осуществляется в несколько этапов.
На первом этапе проводится отбор детей-кандидатов на помповую терапию в соответствии с показаниями, разработанными специалистами Центра на основе ведущих документов по помповой терапии. Учитывается место проживания пациента, возраст ребенка, длительность диабета, степень компенсации заболевания, владение навыками самоконтроля, готовность к использованию инсулиновой помпы на постоянной основе.
Вопрос о постоянном месте жительства ребенка в показаниях к помповой терапии рассматривается одним из первых, поскольку огромная территория края (площадь – 2339,7 тыс. кв. км) и низкая плотность населения делают доступную специализированную медицинскую помощь невозможной. Решающим обстоятельством в этом случае является готовность медицинских специалистов по месту жительства ребенка к оказанию скорой, неотложной и плановой первичной медицинской помощи детям, использующим инсулиновые дозаторы. Именно поэтому 66% детей, получающих помповую инсулинотерапию, являются жителями Красноярска и близлежащих территорий.
Соглашаясь с мнениями ведущих педиатров-эндокринологов разных стран о полезности и эффективности помповой терапии у детей с первых дней жизни, мы все же предпочитаем назначение НПИИ детям, которые могут самостоятельно использовать помпу, своевременно и адекватно оценить изменения в самочувствии, провести измерения гликемии и принять правильное решение по коррекции дозы инсулина. Это не значит, что дети раннего возраста или неспособные к самообслуживанию будут лишены помповой терапии, но вопрос в конкретных случаях будет решаться коллегиально.
Немаловажным является вопрос о длительности заболевания. Нами принято решение устанавливать помпу детям, имеющим навыки традиционной инсулинотерапии, поскольку в случае технических проблем с помпой ребенок и его родители должны уметь справиться с гипергликемией шприц-ручками и не допустить развития катастрофической декомпенсации диабета до устранения технической проблемы инсулинового дозатора.
Особо рассматриваются такие показания для перевода на помповую инсулинотерапию, как невозможность добиться компенсации диабета с помощью обычного режима МИИ, вариабельность гликемии в течение дня, частые (особенно тяжелые) ночные и бессимптомные гипогликемии, феномен «утренней зари», тяжелое течение СД с повторным развитием кетоацидоза, особая чувствительность к инсулину, наличие или высокий риск микрососудистых осложнений, иглофобия, высокая физическая активность.
Важным моментом в назначении помповой инсулинотерапии является согласие и желание самого ребенка на этот вид лечения, поэтому в случаях сомнения пациенту предлагается временное пользование дозатором в течение 2 недель для принятия окончательного решения.
В итоге первого этапа происходит заключение (подписание) договора между законными представителями ребенка и благотворительным фондом и выдача помпы с подтверждением индивидуальной возможности использования инсулиновой помпы на постоянной основе.
На втором этапе осуществляется перевод ребенка на помпу. Инсулиновая помпа – сложный технический прибор, требующий умения и определенных знаний, поэтому практическому обучению ребенка (и/или родителей) отводится определенное время. Переводом на постоянную терапию инсулиновым дозатором занимаются специалисты – детские эндокринологи, с индивидуальным обучением и работой над навыками коррекции дозы инсулина и методами самоконтроля. В среднем, переходный этап и окончательный подбор доз инсулина занимает около 3–4 недель, в течение которых врач и пациент постоянно находятся на связи (очные визиты, консультации по телефону, переписка по электронной почте).
Третий этап предполагает динамическое наблюдение за ребенком и оценку эффективности проводимой терапии в соответствии с критериями компенсации, предложенными в Российском консенсусе по терапии сахарного диабета у детей и подростков (2010 г.). Нам представляется интересным подвести первые предварительные итоги работы с пациентами в режиме НППИ.
– анализ первых результатов применения помповой инсулинотерапии у детей с СД.
Для достижения поставленной цели проведена выкопировка данных из историй болезней 48 детей, поступивших на контрольное обследование в специализированное эндокринологическое отделение Красноярской краевой клинической детской больницы. Интерес представляли клинико-лабораторные показатели каждого пациента до и после перевода на помповую инсулинотерапию, наиболее значимыми из них были: уровень гликированного гемоглобина, показатели гликемии (среднесуточная гликемия – ССГ и средняя амплитуда колебания гликемии – САКГ), а также потребность в инсулине.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью программы Statistica 6.0 и включала расчет показателей описательной статистики (медиана, интерквартильный размах) и сравнение данных непараметрическими методами – коэффициент конкордации Кендалла, тест Уилкоксона и хи-квадрат.
Средний возраст пациентов, включенных в анализ, составил 11,5±4,04 года. Длительность заболевания, при котором ребенок переводился по помпу, был от 1 года до 14 лет при среднем значении показателя 4,8±3,5 года. Распределение детей в зависимости от вида помпы: 45% детей использовали инсулиновые помпы Medtronic (Paradigm ММТ-712, в одном случае – Paradigm ММТ‑722), и 55% – помпы Accu-Chek (Spririt и Spirit Combo). Продолжительность помповой инсулинотерапии была различной – от нескольких недель до 1,3 года.
Сравнительный анализ наиболее опасных острых осложнений СД, требующих экстренной госпитализации, установил, что частота развития диабетического кетоацидоза до использования помпы и на фоне помповой инсулинотерапии не имела значимых различий. Кетоацидоз регистрировался у 12,9% пациентов на фоне помповой инсулинотерапии, при этом технические проблемы доставки инсулина были причиной острой декомпенсации лишь у 2 детей, в остальных случаях ухудшение состояния было обусловлено недостатками контроля и управления диабетом больными и их родителями.
Оценка жалоб, с которыми дети поступали в стационар, показала следующее: при режиме МИИ жалобы на лабильность гликемии и высокий уровень глюкозы крови предъявляли 20% и 53% пациентов соответственно; гипогликемии регистрировались у 1 пациента. На фоне продолжительной помповой терапии абсолютное число больных, отмечающих лабильность показателей гликемии, сократилось в 4 раза (2 пациента против 8), лишь у одного ребенка отмечена тяжелая гипогликемия (причина – ошибка в расчете болюсной дозы), высокий уровень сахара крови был эпизодическим и купировался в амбулаторных условиях самостоятельно или после телефонной консультации с врачом.
Общепринятым методом оценки качества компенсации СД является уровень гликированного гемоглобина (HbA1с), медиана которого до перевода на помповую инсулинотерапию составляла 8,7%, интерквартильный размах 7,4–8,9%. Через 6–12 месяцев лечения в режиме НПИИ значения гликированного гемоглобина не претерпели значимых изменений, медиана составила 8,2%, интерквартильный размах 6,9–8,5% (р=0,06573 по отношению к исходным значениям показателя).
Тем не менее, у 65,2% детей на фоне лечения в режиме НПИИ зарегистрировано снижение HbA1с, медиана снижения – 1,5% (интерквартильный размах 0,2–2,9%, р=0,005). Данное обстоятельство является немаловажным, т.к. известно, что снижение уровня гликированного гемоглобина даже на 1 процент позволяет снизить риск развития поздних осложнений СД на 15–30% (по данным разных исследований). Не имели положительной динамики HbA1с 34,8% больных, с медианой прироста анализируемого показателя на 1,5% (25–75 квартили – 0,2–2,4; р=0,0051). Сравнение выборок пациентов с положительной и отрицательной динамикой HbA1с на помповой терапии выявило различия только по продолжительности СД, углеводный обмен изменялся в лучшую сторону у детей с меньшей продолжительностью болезни – 3 года против 4,5 лет (р=0,031). Вероятно, указанное различие долговременного показателя компенсации углеводного обмена обусловлено большей приверженностью к лечению в начале болезни.
При распределении пациентов по подгруппам с учетом интервальных значений гликированного гемоглобина (менее 7,5% и выше 9%) достоверных различий в численности детей внутри указанных подгрупп при разных способах введения инсулина не установлено.
Главной задачей врача и больного при лечении диабета является достижение уровня гликемии, близкого к нормальным показателям. САКГ до перевода на помповую терапию составляла 7,7 ммоль/л (интерквартильный размах 5,1–10,3 ммоль/л). После использования инсулиновой помпы в течение 6–12 месяцев САКГ имела тенденцию к снижению: 6,1 ммоль/л (25–75 квартили – 5,4–9,9 ммоль/л, р=0,096). Аналогичную направленность с характером тенденции имел показатель ССГ – 7,9 ммоль/л (25–75 квартили – 6,6–10,9 ммоль/л) при использовании помпы, против 8,3 ммоль/л (размах между 25 и 75 квартилями 6,8–92 ммоль/л) в период лечения пациентов шприц-ручками (р=0,579).
Изменения в показателях липидного спектра крови (холестерин, липиды высокой и низкой плотности, триглицериды) имели тенденцию к позитивной направленности, но не сопровождались значимыми изменениями при разных вариантах рассматриваемой инсулинотерапии.
Сравнительные данные о количестве вводимого инсулина показали более низкую потребность в инсулине при введении препарата путем НППИ – 0,77 Ед/кг/сут (0,61–0,83) в сравнении этапом лечения детей в режиме МИИ – 0,89 Ед/кг/сут (0,77–0,99) (р=0,025), при этом на фоне помповой терапии достоверных различий в стартовых и последующих (скорректированных) дозах инсулина не установлено.
Авторы декларируют отсутствие двойственности (конфликта) интересов, связанных с рукописью.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.