Ежедневно несколько докладов EASD 2012 было посвящено инкретинам, которые на протяжении последнего десятилетия продолжают сохранять позиции «блокбастера» современной диабетологии. 

Новые пути развития терапевтической концепции, основанной на эффекте инкретинов, связаны как с совершенствованием уже известных препаратов, например, созданием ингибиторов дипептидилпептидазы-IV (иДПП-4) пролонгированного действия, которые могут приниматься 1 раз в неделю, так и разработкой инновационных направлений в этой области. 

В частности, на конгрессе были представлены результаты экспериментальных исследований так называемых «глюкагон-инкретиновых гибридов». Глюкагон и глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1) очень похожи по структуре и являются продуктами экспрессии одного гена (проглюкагона), однако вследствие различий посттрансляционного процессинга в альфа-клетках поджелудочной железы и L-клетках кишечника образуются гормоны, обладающие противоположными эффектами на углеводный и энергетический обмен. Искусственно синтезированные «гибриды», которые могут одновременного взаимодействовать с рецепторами обоих гормонов, проявляют комбинированные свойства, потенциально благоприятные для профилактики и лечения СД 2 типа (СД2): уменьшение гиперинсулинемии (что достаточно парадоксально, поскольку ГПП-1 является основным стимулятором секреции инсулина), повышение толерантности к глюкозе и снижение уровня гликемии как в ходе глюкозотолерантного теста, так и натощак. У экспериментального препарата есть и еще один очень важный положительный эффект: так, применение «гибрида» в эксперименте у мышей с ожирением уже через 3 недели приводило к снижению жировой массы на 60%, несмотря на высококалорийную гиперлипидемическую диету. 

Теме инкретинов была посвящена и заключительная лекция EASD 2012: «Механизмы действия инкретиновых гормонов и лечение сахарного диабета», D.J. Drucker, Канада – одного из основоположников теории инкретинов, удостоенного медали и премии Клода Бернарда за выдающиеся достижения в области диабетологии и метаболических заболеваний. В своем докладе D.J. Drucker представил эволюцию взглядов на систему инкретинов и новейшие разработки в изучении молекулярно-биологических механизмов их действия. Особое внимание было уделено кардиоваскулярным эффектам инкретиновых гормонов. Так, были доложены результаты исследований у трансгенных мышей с делецией гена рецептора ГПП-1, показавшие сохранение сердечно-сосудистых эффектов пептида, несмотря на отсутствие рецептора. Однозначной интерпретации полученных данных нет. Что это – недостаточная чувствительность существующих в настоящее время методов анализа рецепторного пула или кардиоваскулярные эффекты осуществляются посредством взаимодействия не с собственным специфическим ГПП-1-рецептором? Каким образом осуществляется этот механизм действия инкретинов, остается предметом дальнейших исследований. 

В рамках сессии было представлено шесть докладов. Распространенность гестационного СД (ГСД) у беременных женщин во всем мире составляет от 4–16%. Своевременно проведенный скрининг ГCД у женщин, находящихся в группе риска, позволяет снизить процент неблагоприятных исходов беременности и развитие патологии плода на 58%. Известно, что «золотым стандартом» является универсальный скрининг Международной ассоциации Диабета и группы Беременности IADPSG (The International Association of the Diabetes and Pregnancy Stady Groups), рекомендуемый в США для населения с большой распространенностью СД2 (АДА), 2000 г.

Существует ряд клинико-анамнестических признаков (факторов риска), позволяющих определить так называемую группу высокого риска развития ГСД среди беременных женщин. Выделение такой группы используется для проведения селективного скрининга (CC). 

В стандартах СС рассматривают следующие факторы риска ГСД: 

Отличающийся от СС, универсальный скрининг предлагает в группах среднего и высокого риска ГСД сразу проводить диагностический 2-часовой пероральный тест толерантности к глюкозе (ПТТГ) с 75 г глюкозы. 

При СС женщины, входящие в группу низкого риска, обследованию не подвергаются; при гликемии натощак в плазме >7,0 ммоль/л или случайной гликемии в плазме >11,1 ммоль/л и в 2 повторных измерениях глюкозы в крови, диагноз ГСД не требует подтверждения с помощью ПТТГ.

Универсальный скрининг стандартно проводится в два этапа: сначала скрининговый нагрузочный 2-часовой тест с 50 г глюкозы, а дальнейшее обследование с нагрузкой (ПТТГ 75 г) проводится только среди женщин с повышенными результатами ПТТГ-50 г на первом тесте. 

Healy I., с соавт. представили доклад об исходах беременности у обследуемых женщин с ГСД, диагностированным по универсальному СС. Авторы утверждают о необходимости проведения скрининга согласно стандартам IADPSG (US-NGT), так как СС упускает возможность ранней диагностики ГСД, что влияет на индекс беременности, функциональное здоровье матери во время беременности, процент развития преэклампсии у матери и пороков развития плода.

Французcкими и американскими исследователями (Университет Пуатье, Франция, Пентагон – центр биометрических исследований, Лос-Анджелес, США) был представлен доклад о нарушении функции почек и потенциальном риске развития артериальной гипертензии во взрослом возрасте у потомства, рожденного от матерей с ГСД. 

Проблема развития хронических заболеваний у взрослого потомства от особей с нарушением углеводного обмена во время беременности была также доложена T. Bouckenooghel с соавт. (Университет Монпелье, Франция). Экспериментальным животным, путем введения стрептозотоцина индуцировали СД и в дальнейшем изучали потомство на наличие хронических заболеваний в зрелом возрасте. Известно, что хроническая гликемия вызывает гипертрофию плаценты и формирует гиповаскулярный компонент ткани за счет увеличения гликогена в клетках плаценты. Ученые установили, что хроническая гиповаскуляризация плаценты может приводить к необратимым дефектам в ангиогенезе у взрослого потомства. 

Новые подходы к ранней диагностике ГСД показали в своем докладе диабетологи Университета Шербрук, Квебек, Канада. Они определили, что низкий уровень витамина D в первом триместре беременности может являться предиктором развития ГСД. У всех женщин, не имеющих нарушений углеводного обмена до беременности, на 6-13-й неделе беременности был определен уровень 25OHD в плазме крови. У здоровых женщин показатель 25OHD в 1-м триместре беременности был выше, чем у женщин с нарушенной толерантностью к глюкозе (различия статистически не значимы; p=0,07). Модель логической регрессии показала повышенный риск развития ГСД на фоне низкого уровня 25OHD в I триместре беременности с учетом таких факторов, как возраст, время забора крови и прием биологических добавок.

Secher A.L. c соавт. (Медицинский факультет Университета Копенгагена) доложили результаты рандомизированного контролируемого исследования об использовании непрерывного мониторинга глюкозы в режиме реального времени (RT-CGM) и включение данного метода контроля гликемии как основного у женщин с ГСД во время беременности. RT-CGM в течение 6 суток проводилось 79 женщинам с ГСД на 12, 21, 27 и 33-й неделе беременности, в контрольную группу (n=75) входили женщины с ГСД, которые осуществляли контроль гликемии по глюкометру 6–8 раз в сутки. При рандомизации обе группы были сопоставимы по возрасту, ИМТ и уровню гликированного гемоглобина (HbA1c) – 6,6% и 6,8% соответственно. В группе с RT-CGM и контрольной группе на 33-й неделе беременности не выявлено достоверной разницы в уровне HbA1c – 6,1% и 6,1%; p=0,64 соответственно. Макросомия плода диагностирована у женщин в 43% случаев в 1-й группе по сравнению с 30% в группе контроля p=0,09. Доля тяжелых гипогликемий также достоверно не отличалась в обеих группах (13 и 16% женщин соответственно); p=0,55. Вышеуказанные данные проведенного обследования исключают проведение суточного мониторирования глюкозы в режиме реального времени, как универсальный способ контроля гликемии у женщин с ГСД.

В рамках конгресса были представлены новые устройства для непрерывного мониторирования гликемии в режиме реального времени – Dexcom 4G Platinum, пришедший на смену Dexcom 7Plus, а также новая версия устройства Abbott FreeStyle Navigator II. Исключая дизайн и улучшенные характеристики внешнего вида (меньший размер, вес, яркий экран и т.д.), ключевой особенностью данных приборов стало их взаимодействие с инсулиновыми помпами (ранее инсулиновые помпы с функцией непрерывного мониторирования гликемии в режиме реального времени производились только компанией Medtronic B.V., США). Так, FreeStyle Navigator II совместим и может быть использован совместно с единственной доступной для покупки в мире «бескатетерной» помпой Omni Pod (Insulet, США), а в помпе Animas Vibe встроен радиомодуль для приема сигнала от трансмиттера Dexcom. Таким образом, в мире появились новые системы подачи инсулина под контролем непрерывного мониторирования гликемии в режиме реального времени. В настоящее время в России из этой категории инсулиновых помп остаются доступным только Paradigm Real-Time и Paradigm Veo (Medtronic B.V., США). 

Большой интерес вызвали разработки новых способов и устройств для непрерывного мониторирования концентрации глюкозы в режиме реального времени, основанные на использовании не транскутанного сенсора и глюкозоксидазного принципа измерения. Наиболее впечатляющая новинка была представлена в рамках постерной сессии: имплантируемый подкожно на длительное время (6 мес) сенсор с флуоресцентным принципом работы и возможностью передачи данных на внешние устройства, например смартфон (Senseonics Inc., США). Такой сенсор размером менее 1/2 спички питается благодаря принципу магнитной индукции от удаленного источника энергии и, по мнению разработчиков, может функционировать более года. В рамках конгресса анонсировали регистрацию устройства C8 Medisensors на территории Европы (ранее был доступен только в США). Данный прибор неинвазивно определяет концентрацию глюкозы путем рамновской спектроскопии (оценивает спектр рассеянного в коже света) и в настоящее время одобрен для использования в исследовательских целях у людей (не для лечения пациентов с диабетом).

В рамках прошедшего конгресса широко дискутировали о новых разработках в области иммунотерапии и иммунопрофилактики СД. Были представлены обобщенные результаты клинических исследований по сохранению собственной секреции инсулина у пациентов с СД1: был сделан вывод о том, что существующие в настоящее время подходы (моноклональные антитела к аутореактивным лимфоцитам, интерлейкинам и провоспалительным цитокинам, а также активная иммунизация аутоантигенами β-клеток) успешно воздействуют на нарушенные механизмы регуляции иммунной системы, однако не влияют на патологические изменения в самих β-клетках. В связи с этим предложены комплексные протоколы воздействия на иммунную систему (с применением нескольких агентов, что ранее не практиковалось), а также обоснована необходимость разработки средств воздействия на β-клетки. В рамках данной темы большой интерес вызвала работа, показавшая значимое влияние линаглиптина на остаточную секрецию инсулина и С-пептида у пациентов с медленно прогрессирующим аутоиммунным СД1 по сравнению с традиционным лечением препаратами сульфонилмочевины (глимепирид). 

Была затронута тема прижизненной достоверной оценки количества как β-клеток, так и островков поджелудочной железы и их визуализации. Последние разработки методик в данном направлении связаны с использованием SPECT (однофотонная эмиссионная компьютерная томография) и PET (позитронная эмиссионная томография) со специфическим контрастированием, в том числе меченными аутоантителами. Успехи в данном направлении позволяют поверить во вхождение методик количественной оценки массы β-клеток в клиническую практику в ближайшие годы.