Известно, что состояние почек оказывает влияние на сроки родоразрешения и, соответственно, исходы беременности [1, 2]. Функции самих нефроцитов определяются стабильностью их цитомембран. При всех заболеваниях почек важную роль в прогрессировании повреждения играет патология клеточных мембран. У больных сахарным диабетом 1 типа (СД1) имеется структурно-функциональная дестабилизация липидной фазы клеточных мембран элементов крови, проявляющаяся изменением физико-химических характеристик мембран эритроцитов [3, 4], тромбоцитов [
У больных СД1, в том числе и на фоне беременности, с целью улучшения показателей гликемического профиля в последние годы применяется введение инсулина с помощью носимого дозатора в режиме постоянных подкожных инфузий (ППИИ) [13, 14]. Во время беременности по сравнению с многократными подкожными инъекциями инсулина (МПИИ), применяемыми при интенсифицированной инсулинотерапии, это позволяет не только учитывать индивидуальные потребности организма в инсулине и быстро их корректировать в разное время на разных сроках гестации [15, 16, 17], но и обеспечивает стабильные целевые значения гликемии, снижая ее вариабельность и частоту гипогликемий [
– оценка стабильности цитомембран почек в течение беременности и ее исходы у больных СД1 с различными стадиями ДН в зависимости от способа введения инсулина.
Обследованы в динамике 100 беременных, страдающих СД1, в возрасте от 19 до 37 лет [26 (23; 29) лет] и длительностью диабета от 1 месяца до 20 лет [9 (2,75; 12,5) лет]. Средний уровень НbА1с составил 6,0% (5,4; 6,9). Стадия ДН определялась по уровню альбумина в моче. В группе больных с СД1 на ППИИ в 1-м триместре обследовано 6 человек, во 2-м триместре – 17 человек, в 3-м триместре – 19 беременных. Всего проведено 42 исследования. Малое количество наблюдений в 1-м триместре связано с обращаемостью пациенток уже при наступлении беременности, лишь 6 человек планировали беременность, им помпа устанавливалась за 2–3 месяца до наступления беременности. В группе на МПИИ в 1-м триместре обследовано 53 человека, во 2-м триместре – 41 человек, в 3-м триместре – 35 пациенток. Всего проведено 129 исследований.
В зависимости от способа введения инсулина пациентки были разделены на 2 группы: 26 женщин получали инсулин с помощью носимого дозатора в виде ППИИ и 84 человека находились на интенсифицированной инсулинотерапии в виде МПИИ. По возрасту, длительности диабета и уровню гликированного гемоглобина группы были сопоставимы в каждом из триместров беременности (р>0,05).
Стабильность почечных цитомембран оценивалась по экскреции ЭА и ФЛ с суточной мочой в каждом триместре.
Количественное определение свободного ЭА в моче осуществляли по реакции с бензохиноном в модификации Г.В. Барсегяна: для исследования к 0,2 мл биологической жидкости (моча) прибавляли 3 мл 96% спирта для осаждения белка, затем полученный состав центрифугировали при 2000 оборотах в течение 15 минут. Далее к надосадочной жидкости добавляли 0,1 мл раствора парабензохинона. Полученную смесь доливали спиртом до 5 мл и после тщательного перемешивания помещали пробирки на 1,5 часа в термостат (37°). Полученный комплекс парабензохиноин-ЭА приобретает красновато-оранжевый цвет. Окраска измеряется на ФЭК при синем светофильтре по сравнению с контролем.
Количественное определение липоидного фосфора в моче (Ед/мл) по методике биотеста «Лахема» основано на взаимодействии фосфорной кислоты в кислой среде с ванадатом и молибдатом аммония с образованием фосфорнованадиевомолибденовой кислоты желтого цвета. Содержание липоидного фосфора определяли по осадку после его минерализации: к осадку после осаждения белков добавляли 50 мл минерализационной смеси (2 мл дистиллированной воды смешивают с 16 мл хлорной кислоты, 70% натрия гидрооксида ч.д.а., 2 мл азотной кислоты, 65% натрия гидроксида ч.д.) и стеклянный шарик, затем осторожно нагревали на воздушной бане до тех пор, пока осадок не отделялся от дна. Потом содержимое пробирки нагревали до умеренного кипения до тех пор, пока раствор не обесцветится и не появится белый дым хлорной кислоты. Раствору давали остыть, добавляли 2,5 мл раствора для определения липоидного фосфора: в 50 мл аммония молибдата (60 ммоль/л в 55 мл) растворяли 0,2 гидроокиси натрия; полученный раствор смешивали с реактивом аммония ванадата (2 ммоль/л в 50 мл), разбавляли дистиллированной водой в соотношении 1:1, добавляли 2 мл дистиллированной воды и перемешивали. Спустя 5 минут измеряли оптическую плотность пробы (А3) против контрольного раствора (А2) (0,2 мл минерализационной смеси и 2,5 мл раствора для определения липоидного фосфора (см. выше) смешивают с 2,3 мл дистиллированной воды). Раствор сравнения готовили согласно инструкции. Расчет осуществлялся по формуле:
Фосфор липоидный (ммоль/л) = 2,5 х 1,39 х А3 / А2.
В контрольную группу вошли 18 здоровых женщин, сопоставимые по возрасту с группой больных СД1, на соответствующих сроках беременности.
Исходы беременности проанализированы у 52 пациенток с СД1, разделенные в зависимости от способа введения инсулина на 2 группы (по 26 человек). По возрасту, длительности диабета и уровню гликированного гемоглобина все группы были сопоставимы в каждом из триместров беременности (р>0,05). В группе с родоразрешением на сроке 38–40 недель было проанализировано также состояние новорожденных. По возрасту матери, длительности диабета, степени компенсации и стадии диабетической нефропатии группы были сопоставимы (р>0,05). Возраст родильниц в группе на МПИИ составил 26,0 (24,0; 29,0) лет, на ППИИ – 26,5 (24,3; 29,8) лет (р=0,8). Длительность диабета в группе родильниц на МПИИ была 5,5 (2,3; 9,0) лет, на ППИИ – 7,0 (3,3;14,0) лет (р=0,2). В группе на МПИИ НbА1с составил 6,9% (6,2; 7,4), на ППИИ – 5,2% (4,7; 6,2) (р=0,1). ДН у беременных с СД1, родивших на сроке 38–40 недель, отсутствовала, или имелись лишь начальные признаки.
Пациенты подписывали информированное согласие на участие в исследовании.
Для математической обработки полученных результатов были использованы методы описательной и непараметрической статистики.
В группе на ППИИ в первом триместре обследованы 4 пациентки с нормальной суточной экскрецией альбумина (НАУ), 2 беременных – с микроальбуминурией (МАУ); во втором триместре НАУ наблюдалась у 10 пациенток, МАУ – у 2 беременных, протеинурия (ПУ) – у 5 больных; в третьем триместре с НАУ было 10 человек, с МАУ – 4 пациентки, с ПУ – 5 больных. В группе на МПИИ в 1-м триместре обследовано 28 пациенток с НАУ, с МАУ – 15 беременных, с ПУ – 10 больных, во 2-м триместре: НАУ – 20 человек, МАУ – 12 больных, ПУ – 9 пациенток, в 3-м триместре: НАУ – 18 женщин, МАУ – 8 беременных, ПУ – 9 больных.
Суточная экскреция ЭА и суточная экскреция ФЛ с мочой у здоровых женщин по мере увеличения срока беременности не изменялись, что свидетельствовало о стабильности почечных цитомембран (Н=1,17, р>0,05 и Н=0,00, р>0,05 соответственно).
Показатели стабильности цитомембран почек у беременных на ППИИ соответствовали таковым у здоровых беременных (р>0,05) на протяжении всей беременности независимо от уровня суточной экскреции альбумина с мочой. В группе пациенток на МПИИ с НАУ независимо от срока беременности различий по сравнению с группой контроля также не выявлено (р>0,05). При введении инсулина в режиме МПИИ на стадии МАУ в 3-м триместре выявлено повышение экскреции ЭА как по сравнению со здоровыми (U=8,00, р=0,012), так и по сравнению с группой на ППИИ с аналогичной стадией нефропатии (U=2,00, р=0,033), что указывает на дестабилизацию почечных цитомембран на данном сроке беременности при введении инсулина с помощью шприц-ручек (рис. 1).
У пациенток с ПУ в группе на МПИИ в 3-м триместре также повышен показатель дестабилизации мембран нефроцитов – экскреция ФА с суточной мочой (U=27,5, р=0,03 и U=22,00, р=0,07 у пациенток МПИИ и ППИИ соответственно), что может указывать на большую стабильность цитомембран почек у пациенток на ППИИ даже при протеинурической стадии нефропатии.
В группе НАУ на ППИИ доносили беременность до срока 38–40 недель 93,33% (14 человек), досрочное родоразрешение применялось у 6,67% (1 женщина); на МПИИ доносивших беременность до срока 38–40 недель было 78,57% (11 человек), досрочно родоразрешили 21,43% (3 женщины). В группе МАУ на ППИИ беременность в срок завершилась у одной женщины из 2, у второй – досрочно на сроке 34 недели; в группе на МПИИ все беременности завершены досрочно – 100% (5 человек). В группе ПУ на ППИИ родоразрешение в срок отмечено у 2 человек, что составляет 22,22%, досрочное – у 77,78% (7 человек); на МПИИ все беременности завершены досрочным родоразрешением – 100% (7 пациенток) (табл. 1).
При досрочном родоразрешении в группе пациенток на помпе медиана срока гестации составила 34,0 (33,0; 36,0) недель, а в группе пациенток на интенсифицированной инсулинотерапии – 30,0 (25,0; 36,0) недель, хотя статистически значимой разницы между этими показателями нет (р=0,16).
Полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что применение инсулиновой помпы позволяет улучшить исходы беременности и увеличить продолжительность срока гестации даже при тяжелой протеинурической стадии нефропатии.
В группе женщин на МПИИ вес ребенка при рождении был статистически значимо выше, чем в группе детей от матерей, получавших ППИИ (р=0,01). По шкале Апгар дети в обеих группах не отличались (р=0,4). Необходимость в реанимационных мероприятиях новорожденных в группе на МПИИ встречалась в 20% случаев и была связана с асфиксией плода. В группе на ППИИ реанимационные мероприятия не понадобились ни одному ребенку. Гипогликемии у детей, рожденных от матерей, использовавших режим МПИИ, встречались значимо чаще у детей, чьи матери применяли ППИИ (р=0,04) (табл. 2).
При введении инсулина с помощью носимого дозатора в режиме ППИИ на фоне беременности стабильность почечных цитомембран сохраняется при любой исходной стадии ДН. При введении инсулина в режиме МПИИ наблюдается дестабилизация почечных цитомембран в третьем триместре уже при начальных признаках нефропатии – на стадии МАУ.
Исходы беременности у больных СД1 улучшаются при использовании инсулиновой помпы даже при тяжелой протеинурической стадии нефропатии: улучшаются сроки вынашивания, уменьшаются проявления диабетической фетопатии в виде макросомии и гипогликемии при рождении, отсутствует необходимость в реанимационных мероприятиях.
Стабильность почечных цитомембран в течение беременности и улучшение ее исходов у больных СД1 с введением инсулина в режиме ППИИ в сравнении с режимом МПИИ при сопоставимых уровнях гликированного гемоглобина, длительности диабета и стадии ДН, вероятнее всего, объясняется присущей введению инсулина с помощью носимого дозатора меньшей вариабельностью суточной гликемии и увеличением времени нормогликемии в течение суток [13, 20].
Авторы декларируют отсутствие двойственности интересов, связанных с рукописью.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.