Preview

Сахарный диабет

Расширенный поиск
Том 24, № 2 (2021)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.14341/DM20212

Оригинальные исследования 

100-110 73
Аннотация

Обоснование. Общая численность пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2) в РФ на 01.01.2019 составляет 4,24 млн. Основную долю больных СД2 составляют люди пожилого возраста и старше, формирующие группы с высокой коморбидностью и риском тяжелой гипогликемии, в том числе связанной с избыточностью сахароснижающей терапии. Зарубежные исследования свидетельствуют, что значительная доля пожилых людей, страдающих диабетом, потенциально подвергаются избыточной сахароснижающей терапии.

Цель. Изучить частоту избыточного снижения уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) в группе пациентов с СД2 по данным выборки из регионального регистра СД.

Методы. Проведен контент-анализ регионального регистра сахарного диабета по данным на 31.12.2019. На основании данных регистра рассчитывался индивидуальный целевой уровень HbA1c, оценивалось соответствие достигнутого уровня HbA1c целевому диапазону.

Результаты. В анализ включены данные 1202 пациентов с СД2, что составило 2,35% от общей численности пациентов с СД2 в регионе (n=51 163). Средний возраст включенных лиц — 66 лет (LQ 60,0; UQ 72), из них мужчин — 360 (29,95%). Длительность СД2 составила 8,0 года. Уровень HbA1c в общей группе составил 7,1%. Лица старше 60 лет составляли 75,21% (n=904). HbA1c находился выше целевого уровня в 43,34% случаев (n=521). Уровень HbA1c <6,5% отмечался в четверти случаев (24,62%), в том числе HbA1c <6,0% был зарегистрирован в 97 случаях, что составило треть всех случаев жесткого контроля гликемии. При этом большинство наблюдений HbA1c <6,5% приходилось на пациентов 60 лет и старше (79,73%). Среди пациентов молодого и среднего возраста с HbA1c <6,5% в 8,33% случаев имелись факторы риска тяжелой гипогликемии при наличии терапии препаратами сульфонилмочевины (СМ) и/или инсулином. В старшей возрастной группе (в сравнении с пациентами молодого и среднего возраста) значимо чаще выявлялся HbA <7% (р<0,05), имелась тенденция к большей частоте HbA1c <6,5% (р=0,067). Среди пациентов пожилого и старческого возраста, имевших HbA1c <6,5%, в 41,53% наблюдений имелись факторы риска тяжелой гипогликемии, в четверти случаев в терапии СД2 применялись СМ и/или инсулин (24,58%), практически каждый пятый пациент (19,07%), имевший факторы риска тяжелой гипогликемии, получал СМ и/или инсулин.

Заключение. По нашим данным, как минимум четверть пациентов старшей возрастной группы (24,58%) нуждаются в деинтенсификации терапии. Можно полагать, что в этой группе пациентов риски, связанные с лечением, могут преобладать над преимуществами жесткого контроля гликемии, и эти пациенты нуждаются в плановой деинтенсификации сахароснижающей терапии. Принимая во внимание позицию некоторых экспертных сообществ по определению целевого диапазона HbA1c в старшей возрастной группе, потребность в деинтенсификации сахароснижающей терапии может быть еще более высокой. Требуются дальнейшие исследования с целью разработки полноценной отечественной концепции деинтенсификации сахароснижающей терапии.

111-121 63
Аннотация

Актуальность. Инфаркт миокарда (ИМ) занимает лидирующие позиции в структуре смертности больных сахарным диабетом 2 типа (СД2), в связи с чем необходимо отдавать предпочтение сахароснижающим препаратам с оптимальными кардиопротективными свойствами. Сравнительное изучение защитных эффектов различных представителей класса ингибиторов натрий-глюкозного ко-транспортера-2 при экспериментальном ИМ в рамках одного исследования не производилось.

Цель. Оценить влияние эмпаглифлозина (ЭМПА) и канаглифлозина (КАНА) в сравнении с ситаглиптином (СИТА) на параметры гемодинамики и площадь повреждения миокарда у крыс с моделью СД2 при экспериментальном ИМ.

Материалы и методы. У крыс Вистар моделировался СД за счет 4-недельной высокожировой диеты и введения никотинамида 230 мг/кг и стрептозотоцина 60 мг/кг. Через 4 нед после индукции СД были сформированы группы «СД+СИТА» — терапия СИТА 50 мг/кг, «СД+ЭМПА» — терапия ЭМПА 2 мг/кг, «СД+КАНА» — терапия КАНА 25 мг/кг per os 1 раз в день 8 нед. Животные группы «СД» оставались без лечения последующие 8 нед. Крысы контрольной группы находились на стандартном рационе. Через 16 нед от начала эксперимента воспроизводилась транзиторная глобальная ишемия миокарда. Оценивались параметры гемодинамики и площадь некроза миокарда.

Результаты. Площадь некроза была больше в группе «СД», чем в контрольной группе (р=0,018). В группе «СД+СИТА» размер инфаркта не отличался от такового в группе «СД» (62,92 (41,29; 75,84) и 57,26 (45,51; 70,08)% соответственно, р=0,554). Площадь некроза в группах «СД+ЭМПА» и «СД+КАНА» была меньше, чем в группе «СД» (37,90 (20,76; 54,66)%, 46,15 (29,77; 50,55) vs 57,26 (45,51; 70,08)%, р=0,008 и р=0,009 соответственно). Размеры некроза не отличались между группами «СД+ЭМПА» и «СД+КАНА» (р=0,630). В группе «СД+КАНА» выраженность ишемической контрактуры была меньше, чем на фоне всех других сахароснижающих препаратов. В группе «СД+ЭМПА» наблюдалось нарастание коронарного кровотока по сравнению с группами «СД», «СД+КАНА» и «СД+СИТА».

Заключение. СИТА не оказывает кардиопротективного эффекта в условиях ишемического-реперфузионного повреждения у крыс с СД2. ЭМПА и КАНА обладают инфаркт-лимитирующими свойствами сходной выраженности. ЭМПА способен увеличивать скорость коронарного кровотока, кардиопротективное действие КАНА ассоциировано с уменьшением ишемической контрактуры.

122-132 50
Аннотация

Обоснование. За последние годы помповая инсулинотерапия, также известная как непрерывная подкожная инфузия инсулина (НПИИ), стала распространенным методом лечения детей с сахарным диабетом 1 типа (СД1). Несмотря на то что в целом дети с СД1 на помповой терапии достигают лучших показателей гликемического контроля, при этом отмечается значительная гетерогенность метаболических исходов среди отдельных пациентов, многие дети на НПИИ не достигают целевого уровня HbA1c.

Цель. Оценить уровень гликемического контроля и факторы, влияющие на эффективность длительного применения НПИИ у детей.

Материалы и методы. Проанализированы данные специализированного регистра пациентов с CД1, переведенных на помповую инсулинотерапию в возрасте 1–18 лет за более чем 3 года до момента исследования. Оценивались показатели гликированного гемоглобина (НbА), частота и факторы, значимо ассоциированные с ответом или прекращением использования НПИИ.

Результаты. Уровень НbА снизился по сравнению с исходными значениями на 0,7%, что сопровождалось увеличением числа пациентов, достигнувших целевого уровня НbА (<7,5%), с 17 до 36%. Лучший ответ отмечался при переводе на помповую инсулинотерапию у пациентов в возрасте до 6 лет, с НbА более 9%, а также у пациентов, регулярно использующих дополнительные болюсные и базальные функции и непрерывный мониторинг глюкозы. Основная причина прекращения использования инсулиновой помпы — неудобство использования и ношения — 47,7%. Факторы риска отказа от помпы: более поздний возраст перевода на НПИИ и частые эпизоды тяжелой гипогликемии.

Заключение. По результатам проведенного исследования показано, что помповая терапия является эффективным методом инсулинотерапии, который позволяет достигнуть более низкого уровня НbА по сравнению с исходными значениями.

133-140 55
Аннотация

Несмотря на то что у большинства пациентов молодого возраста с гипергликемией диагностируется сахарный ­диабет 1 (СД1) и 2 типов (СД2), до 10% всех случаев заболевания приходятся на MODY (сахарный диабет взрослого типа у молодых). Опубликованные научные работы показывают особенности дебюта, лабораторные и генетические характеристики MODY в российской популяции. В Российской Федерации опубликованы единичные данные о клиническом течении данной нозологии.

Цель. Изучить характеристики 3-летнего течения MODY, обусловленного мутацией гена глюкокиназы (GSK-MODY), диагностированного после 18 лет.

Материалы и методы. 85 пробандам и 46 родственникам первой и второй степени родства с клиническим диагнозом GCK-MODY проведены осмотр, биохимический и гормональный анализы крови, УЗИ, молекулярно-генетическое исследование. Через 3 года после верификации патогенных мутаций, ассоциированных с GCK-MODY, пациенты были приглашены на повторный визит. При втором посещении всем участникам выполнены все клинические, биохимические, ультразвуковые и функциональные методы обследования, идентичные первому визиту.

Результаты. Из 85 пациентов сибирского региона с фенотипом GCK-MODY диагноз был верифицирован молекулярно-генетическим методом у 25 пробандов (29,4%). У 33 из 46 (71,7%) родственников пациентов с GCK-MODY были диагностированы идентичные мутации. У 31 пациента с GCK-MODY, диагностированным после 18 лет, в течение 3 лет проводилось динамическое наблюдение. У большинства пациентов старше 18 лет отсутствовали клинические проявления нарушений углеводного обмена в момент диагностики GCK-MODY и через три года после верификации заболевания. Среди сопутствующих патологий превалировали высыпания на коже и аллергические реакции. У пациентов с GCK-MODY определялась сохраненная секреция β-клеток, достигнуты целевые показатели HbA1c. При данном типе СД преобладает невысокая гипергликемия натощак, которая сохраняется даже после коррекции терапии. Среди характеристик углеводного обмена, биохимических, липидных и гормональных показателей при верификации GCK-MODY и через 3 года наблюдения достоверных различий не получено, что показывает стабильное течение заболевания. Половина пациентов достигают нормогликемии рациональным питанием, два пациента с GCK-MODY в течение трех лет после определения диагноза переведены с инсулинотерапии на пероральные сахароснижающие препараты (ПССП). Среди ПССП до верификации GCK-MODY большинство пациентов использовали метформин, после — ингибиторы дипептидилпептидазы-4.

Заключение. Полученные результаты трехлетнего наблюдения за группой пациентов с GCK-MODY демонстрируют непрогрессирующее течение данного типа СД со стабильными показателями углеводного обмена и сохраняющейся через 3 года наблюдения невысокой гипергликемией натощак. При верификации GCK-MODY и достижении рациональным питанием целевых показателей гликированного гемоглобина и постпрандиальной гликемии, даже при определении невысокого уровня гипергликемии натощак, назначение ПССП в большинстве случаев не показано.

141-155 36
Аннотация

Трехлетнее постмаркетинговое наблюдательное исследование STELLA-LONG TERM было посвящено оценке безопасности и эффективности применения ингибитора натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (НГЛТ-2) у пациентов из Японии с сахарным диабетом 2-го типа (СД2). Окончательные результаты анализа безопасности (n=6697) и эффективности (n=5625) в популяциях оценивали на основании стратификации пациентов в зависимости от исходной расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ, мл/мин/1,73 м2) с формированием четырех (≥90, от 60 до <90, от 45 до <60 и <45) и двух подгрупп (≥60 и <60). Оценивали частоту нежелательных реакций на препарат (НРП) и изменения уровня гликированного гемоглобина (НbА), массы тела и рСКФ относительно исходных величин. Доли пациентов с НРП и серьезными НРП были сходными в большинстве подгрупп рСКФ. Наиболее распространенной НРП являлась полиурия/поллакиурия. В подгруппах с более выраженным нарушением функции почек на начало исследования частота таких НРП, как осложнения со стороны почек и гиповолемия, была выше по сравнению с пациентами с рСКФ от 60 до <90 или ≥90 мл/мин/1,73 м2. Снижение уровня массы тела и НbА1с отмечалось во всех подгруппах; степень уменьшения последнего показателя варьировала от –0,91 до –0,40% (р<0,05 по сравнению с исходными величинами). В подгруппе рСКФ от 45 до <60 мл/мин/1,73 м2 установлено увеличение этого параметра (+1,42±8,77 мл/мин/1,73 м2; р=0,006). В подгруппах ≥90 и от 60 до <90 мл/мин/1,73 м2 рСКФ снизилась (–8,27±13,73 и –1,22±10,34 мл/мин/1,73 м2; р <0,001), в отличие от пациентов с исходной рСКФ <60 мл/мин/1,73 м2. Таким образом, у пациентов из Японии с СД2, получавших ипраглифлозин, не было выявлено новых или неожиданных данных по безопасности, а долгосрочное улучшение уровня НbА и массы тела не зависело от функции почек.

Обзоры 

156-166 105
Аннотация

В обзоре представлены возможности применения искусственного интеллекта для изучения механизмов развития сахарного диабета (СД) и создания новых технологий его профилактики, мониторинга и лечения. В последние годы накоплен огромный массив молекулярных данных, раскрывающих патогенетические механизмы развития СД и его осложнений. Интеллектуальный анализ данных и текстов научных публикаций (data mining и text mining) открывает новые возможности для обработки этой информации. Анализ молекулярно-генетических сетей позволяет выявить молекулярные взаимодействия, важные для развития СД и его осложнений, а ­также идентифицировать новые таргетные молекулы. На основе анализа больших данных и машинного обучения созданы новые платформы для прогноза и скрининга СД, диабетической ретинопатии, хронической болезни почек, сердечно-сосудистых осложнений. Алгоритмы машинного обучения применяются для персонифицированного прогноза уровня глюкозы, создания систем введения инсулина с замкнутым контуром, а также систем поддержки принятия решений по модификации образа жизни и лечению СД. Представляется перспективным применение интеллектуальных систем для анализа больших баз данных, регистров, исследований в реальной клинической практике. Внедрение систем, основанных на искусственном интеллекте, соответствует глобальным трендам современной медицины, в числе которых переход к цифровым и дистанционным технологиям, персонификация лечения, высокоточное прогнозирование и пациентоориентированный подход. Очевидна необходимость дальнейших исследований в этом направлении, с оценкой клинической эффективности новых технологий и их экономическим обоснованием.

167-174 56
Аннотация

Обоснование. Сахарный диабет 1 типа (СД1) является хроническим аутоиммунным заболеванием, характеризующимся дефицитом инсулина вследствие деструкции β-клеток и гипергликемией. Специфическими маркерами СД1 являются аутоантитела к островковым клеткам поджелудочной железы, которые обнаруживаются за месяцы или годы до появления симптомов заболевания и могут быть использованы для выявления лиц, подверженных риску развития СД1.

Цель исследования. Провести анализ современных литературных данных, касающихся изучения аутоантител к островковым клеткам поджелудочной железы и их использования в качестве маркеров предсказания риска развития СД1.

Материалы и методы. В обзор включены клинические зарубежные и отечественные исследования по данной теме. Поиск источников литературы проводился в системах PubMed, Medline, eLibrary.

Результаты. Изложены современные представления об известных диабет-специфических аутоантителах как маркерах аутоиммунного воспаления β-клеток поджелудочной железы. Проведен анализ их самостоятельной диагностической ценности в прогнозировании риска возникновения СД1.

Заключение. В литературе отсутствует единое представление по данному вопросу. Современные данные об аутоантителах при СД1 свидетельствуют о значительной индивидуальной вариабельности сроков появления, динамических изменений и состава аутоантител в прогрессировании СД1.

Новости 

175-184 51
Аннотация

Инсулинотерапия сахарного диабета (СД) представляет собой наиболее эффективный способ контроля гликемии при прогрессировании заболевания и неэффективности других сахароснижающих препаратов. В то же время существующие ограничения традиционных препаратов инсулина, наряду со все большим вниманием к индивидуализируемому лечению этого заболевания, подталкивают разработчиков к созданию препаратов, наиболее близко воспроизводящих действие природного инсулина человека. В этой связи появление комбинации аналогов инсулина, профиль действия которой практически имитирует секрецию инсулина здоровой поджелудочной железой, представляет новые возможности в лечении СД. Инсулин деглудек/инсулин аспарт (ИДегАсп, Райзодег®, «Ново Нордиск», Дания) — первый и единственный растворимый комбинированный препарат, содержащий 70% аналога инсулина сверхдлительного действия деглудек и 30% аналога инсулина ультракороткого действия аспарт в одной инъекции, обеспечивающий потребность как в базальном, так и в прандиальном инсулине. Технологически комбинированный препарат не имеет ничего общего с традиционными препаратами смешанного инсулина (как человеческими, так и аналоговыми) и предоставляет врачам и пациентам существенные преимущества по сравнению с последними. В статье представлена позиция российских экспертов-диабетологов с большим опытом применения ИДегАсп относительно роли и места препарата в реальной клинической практике. Данные реальной клинической практики подтверждают, что ИДегАсп — это обоснованный выбор для старта и интенсификации инсулинотерапии СД 2 типа при необходимости базального и прандиального контроля гликемии. Использование препарата наиболее целесообразно у пациентов, находящихся на базальном, двухфазном, базал-плюс/базис-болюсном режимах и не достигающих целей гликемического контроля на предшествующей терапии. Одной из ведущих причин для выбора ИДегАсп может стать также более низкий риск развития гипогликемий по сравнению с аналогами инсулина предыдущих поколений — двухфазным инсулином аспарт и базальным инсулином гларгин 100 Ед/мл.

ИДегАсп — простая, гибкая и безопасная инсулинотерапия. Наибольшую пользу от применения этого препарата могут получить пациенты, для которых соблюдение сложного режима терапии трудновыполнимо (пожилые, с когнитивными нарушениями, после инсульта), а также пациенты, ведущие активный образ жизни, сопровождающийся нерегулярным приемом пищи. Важно отметить, что с 1 января 2021 г. для назначения ИДегАсп Райзодег® отменена необходимость решения специальной врачебной комиссии. Этот факт, а также значительное снижение цены в конце 2020 г. открывают более широкие перспективы использования препарата в рутинной практике российского эндокринолога.

185-192 73
Аннотация

26 ноября 2020 г. состоялся Научно-консультативный совет под председательством академика РАН, профессора В.А. Петерковой, посвященный обсуждению возможности внедрения технологии непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ) в клиническую практику врачей-эндокринологов в Российской Федерации с целью улучшения гликемического контроля у пациентов с сахарным диабетом (СД).

Основной задачей рабочей встречи было определение наиболее значимых с практической точки зрения показателей НМГ, необходимых для внедрения в клиническую практику, их характеристик для различных групп пациентов с СД.

В ходе мероприятия были обсуждены следующие темы и вопросы: важность выбора дополнительных критериев достижения гликемического контроля у пациентов с СД, помимо гликированного гемоглобина (HbA1c), место технологии НМГ в международных и российских клинических рекомендациях, точность систем НМГ и подходы к ее оценке, роль обучающих программ для пациентов с СД, в том числе обучения правильному использованию и интерпретации данных, получаемых при использовании устройств НМГ, анализ данных, полученных при изучении использования устройств НМГ в рандомизированных клинических исследованиях, а также данных, полученных в условиях повседневной клинической практики.

193-197 40
Аннотация

В основе гипергликемии при сахарном диабете 2 типа (СД2) лежат три основных механизма: инсулинорезистентность, прогрессирующая дисфункция β-клеток и избыточная продукция глюкозы печенью. Манифестации СД2, как правило, предшествует длительный период инсулинорезистентности. Назначение сахароснижающих препаратов, воздействующих на разные звенья патогенеза, обеспечивает эффективное устойчивое снижение гликемии. На сегодняшний день в клинической практике используются разные комбинации сахароснижающих препаратов, выбор которых определяется особенностями течения диабета у пациента, наличием сопутствующих заболеваний и осложнений диабета, а также доминирующей клинической проблемой. В настоящей резолюции представлено заключение совета экспертов по возможности применения комбинации алоглиптина и пиоглитазона у пациентов с СД2.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2072-0351 (Print)
ISSN 2072-0378 (Online)