Обоснование. Общая численность пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2) в РФ на 01.01.2019 составляет 4,24 млн. Основную долю больных СД2 составляют люди пожилого возраста и старше, формирующие группы с высокой коморбидностью и риском тяжелой гипогликемии, в том числе связанной с избыточностью сахароснижающей терапии. Зарубежные исследования свидетельствуют, что значительная доля пожилых людей, страдающих диабетом, потенциально подвергаются избыточной сахароснижающей терапии.

Цель. Изучить частоту избыточного снижения уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) в группе пациентов с СД2 по данным выборки из регионального регистра СД.

Методы. Проведен контент-анализ регионального регистра сахарного диабета по данным на 31.12.2019. На основании данных регистра рассчитывался индивидуальный целевой уровень HbA1c, оценивалось соответствие достигнутого уровня HbA1c целевому диапазону.

Результаты. В анализ включены данные 1202 пациентов с СД2, что составило 2,35% от общей численности пациентов с СД2 в регионе (n=51 163). Средний возраст включенных лиц — 66 лет (LQ 60,0; UQ 72), из них мужчин — 360 (29,95%). Длительность СД2 составила 8,0 года. Уровень HbA_1c в общей группе составил 7,1%. Лица старше 60 лет составляли 75,21% (n=904). HbA_1c находился выше целевого уровня в 43,34% случаев (n=521). Уровень HbA_1c <6,5% отмечался в четверти случаев (24,62%), в том числе HbA_1c <6,0% был зарегистрирован в 97 случаях, что составило треть всех случаев жесткого контроля гликемии. При этом большинство наблюдений HbA_1c <6,5% приходилось на пациентов 60 лет и старше (79,73%). Среди пациентов молодого и среднего возраста с HbA_1c <6,5% в 8,33% случаев имелись факторы риска тяжелой гипогликемии при наличии терапии препаратами сульфонилмочевины (СМ) и/или инсулином. В старшей возрастной группе (в сравнении с пациентами молодого и среднего возраста) значимо чаще выявлялся HbA_1с <7% (р<0,05), имелась тенденция к большей частоте HbA_1c <6,5% (р=0,067). Среди пациентов пожилого и старческого возраста, имевших HbA_1c <6,5%, в 41,53% наблюдений имелись факторы риска тяжелой гипогликемии, в четверти случаев в терапии СД2 применялись СМ и/или инсулин (24,58%), практически каждый пятый пациент (19,07%), имевший факторы риска тяжелой гипогликемии, получал СМ и/или инсулин.

Заключение. По нашим данным, как минимум четверть пациентов старшей возрастной группы (24,58%) нуждаются в деинтенсификации терапии. Можно полагать, что в этой группе пациентов риски, связанные с лечением, могут преобладать над преимуществами жесткого контроля гликемии, и эти пациенты нуждаются в плановой деинтенсификации сахароснижающей терапии. Принимая во внимание позицию некоторых экспертных сообществ по определению целевого диапазона HbA_1c в старшей возрастной группе, потребность в деинтенсификации сахароснижающей терапии может быть еще более высокой. Требуются дальнейшие исследования с целью разработки полноценной отечественной концепции деинтенсификации сахароснижающей терапии.

Актуальность. Инфаркт миокарда (ИМ) занимает лидирующие позиции в структуре смертности больных сахарным диабетом 2 типа (СД2), в связи с чем необходимо отдавать предпочтение сахароснижающим препаратам с оптимальными кардиопротективными свойствами. Сравнительное изучение защитных эффектов различных представителей класса ингибиторов натрий-глюкозного ко-транспортера-2 при экспериментальном ИМ в рамках одного исследования не производилось.

Цель. Оценить влияние эмпаглифлозина (ЭМПА) и канаглифлозина (КАНА) в сравнении с ситаглиптином (СИТА) на параметры гемодинамики и площадь повреждения миокарда у крыс с моделью СД2 при экспериментальном ИМ.

Материалы и методы. У крыс Вистар моделировался СД за счет 4-недельной высокожировой диеты и введения никотинамида 230 мг/кг и стрептозотоцина 60 мг/кг. Через 4 нед после индукции СД были сформированы группы «СД+СИТА» — терапия СИТА 50 мг/кг, «СД+ЭМПА» — терапия ЭМПА 2 мг/кг, «СД+КАНА» — терапия КАНА 25 мг/кг per os 1 раз в день 8 нед. Животные группы «СД» оставались без лечения последующие 8 нед. Крысы контрольной группы находились на стандартном рационе. Через 16 нед от начала эксперимента воспроизводилась транзиторная глобальная ишемия миокарда. Оценивались параметры гемодинамики и площадь некроза миокарда.

Результаты. Площадь некроза была больше в группе «СД», чем в контрольной группе (р=0,018). В группе «СД+СИТА» размер инфаркта не отличался от такового в группе «СД» (62,92 (41,29; 75,84) и 57,26 (45,51; 70,08)% соответственно, р=0,554). Площадь некроза в группах «СД+ЭМПА» и «СД+КАНА» была меньше, чем в группе «СД» (37,90 (20,76; 54,66)%, 46,15 (29,77; 50,55) vs 57,26 (45,51; 70,08)%, р=0,008 и р=0,009 соответственно). Размеры некроза не отличались между группами «СД+ЭМПА» и «СД+КАНА» (р=0,630). В группе «СД+КАНА» выраженность ишемической контрактуры была меньше, чем на фоне всех других сахароснижающих препаратов. В группе «СД+ЭМПА» наблюдалось нарастание коронарного кровотока по сравнению с группами «СД», «СД+КАНА» и «СД+СИТА».

Заключение. СИТА не оказывает кардиопротективного эффекта в условиях ишемического-реперфузионного повреждения у крыс с СД2. ЭМПА и КАНА обладают инфаркт-лимитирующими свойствами сходной выраженности. ЭМПА способен увеличивать скорость коронарного кровотока, кардиопротективное действие КАНА ассоциировано с уменьшением ишемической контрактуры.

Обоснование. За последние годы помповая инсулинотерапия, также известная как непрерывная подкожная инфузия инсулина (НПИИ), стала распространенным методом лечения детей с сахарным диабетом 1 типа (СД1). Несмотря на то что в целом дети с СД1 на помповой терапии достигают лучших показателей гликемического контроля, при этом отмечается значительная гетерогенность метаболических исходов среди отдельных пациентов, многие дети на НПИИ не достигают целевого уровня HbA_1c.

Цель. Оценить уровень гликемического контроля и факторы, влияющие на эффективность длительного применения НПИИ у детей.

Материалы и методы. Проанализированы данные специализированного регистра пациентов с CД1, переведенных на помповую инсулинотерапию в возрасте 1–18 лет за более чем 3 года до момента исследования. Оценивались показатели гликированного гемоглобина (НbА_1с), частота и факторы, значимо ассоциированные с ответом или прекращением использования НПИИ.

Результаты. Уровень НbА_1с снизился по сравнению с исходными значениями на 0,7%, что сопровождалось увеличением числа пациентов, достигнувших целевого уровня НbА_1с (<7,5%), с 17 до 36%. Лучший ответ отмечался при переводе на помповую инсулинотерапию у пациентов в возрасте до 6 лет, с НbА_1с более 9%, а также у пациентов, регулярно использующих дополнительные болюсные и базальные функции и непрерывный мониторинг глюкозы. Основная причина прекращения использования инсулиновой помпы — неудобство использования и ношения — 47,7%. Факторы риска отказа от помпы: более поздний возраст перевода на НПИИ и частые эпизоды тяжелой гипогликемии.

Заключение. По результатам проведенного исследования показано, что помповая терапия является эффективным методом инсулинотерапии, который позволяет достигнуть более низкого уровня НbА_1с по сравнению с исходными значениями.

Несмотря на то что у большинства пациентов молодого возраста с гипергликемией диагностируется сахарный ­диабет 1 (СД1) и 2 типов (СД2), до 10% всех случаев заболевания приходятся на MODY (сахарный диабет взрослого типа у молодых). Опубликованные научные работы показывают особенности дебюта, лабораторные и генетические характеристики MODY в российской популяции. В Российской Федерации опубликованы единичные данные о клиническом течении данной нозологии.

Цель. Изучить характеристики 3-летнего течения MODY, обусловленного мутацией гена глюкокиназы (GSK-MODY), диагностированного после 18 лет.

Материалы и методы. 85 пробандам и 46 родственникам первой и второй степени родства с клиническим диагнозом GCK-MODY проведены осмотр, биохимический и гормональный анализы крови, УЗИ, молекулярно-генетическое исследование. Через 3 года после верификации патогенных мутаций, ассоциированных с GCK-MODY, пациенты были приглашены на повторный визит. При втором посещении всем участникам выполнены все клинические, биохимические, ультразвуковые и функциональные методы обследования, идентичные первому визиту.

Результаты. Из 85 пациентов сибирского региона с фенотипом GCK-MODY диагноз был верифицирован молекулярно-генетическим методом у 25 пробандов (29,4%). У 33 из 46 (71,7%) родственников пациентов с GCK-MODY были диагностированы идентичные мутации. У 31 пациента с GCK-MODY, диагностированным после 18 лет, в течение 3 лет проводилось динамическое наблюдение. У большинства пациентов старше 18 лет отсутствовали клинические проявления нарушений углеводного обмена в момент диагностики GCK-MODY и через три года после верификации заболевания. Среди сопутствующих патологий превалировали высыпания на коже и аллергические реакции. У пациентов с GCK-MODY определялась сохраненная секреция β-клеток, достигнуты целевые показатели HbA1c. При данном типе СД преобладает невысокая гипергликемия натощак, которая сохраняется даже после коррекции терапии. Среди характеристик углеводного обмена, биохимических, липидных и гормональных показателей при верификации GCK-MODY и через 3 года наблюдения достоверных различий не получено, что показывает стабильное течение заболевания. Половина пациентов достигают нормогликемии рациональным питанием, два пациента с GCK-MODY в течение трех лет после определения диагноза переведены с инсулинотерапии на пероральные сахароснижающие препараты (ПССП). Среди ПССП до верификации GCK-MODY большинство пациентов использовали метформин, после — ингибиторы дипептидилпептидазы-4.

Заключение. Полученные результаты трехлетнего наблюдения за группой пациентов с GCK-MODY демонстрируют непрогрессирующее течение данного типа СД со стабильными показателями углеводного обмена и сохраняющейся через 3 года наблюдения невысокой гипергликемией натощак. При верификации GCK-MODY и достижении рациональным питанием целевых показателей гликированного гемоглобина и постпрандиальной гликемии, даже при определении невысокого уровня гипергликемии натощак, назначение ПССП в большинстве случаев не показано.

Трехлетнее постмаркетинговое наблюдательное исследование STELLA-LONG TERM было посвящено оценке безопасности и эффективности применения ингибитора натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (НГЛТ-2) у пациентов из Японии с сахарным диабетом 2-го типа (СД2). Окончательные результаты анализа безопасности (n=6697) и эффективности (n=5625) в популяциях оценивали на основании стратификации пациентов в зависимости от исходной расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ, мл/мин/1,73 м²) с формированием четырех (≥90, от 60 до <90, от 45 до <60 и <45) и двух подгрупп (≥60 и <60). Оценивали частоту нежелательных реакций на препарат (НРП) и изменения уровня гликированного гемоглобина (НbА_1с), массы тела и рСКФ относительно исходных величин. Доли пациентов с НРП и серьезными НРП были сходными в большинстве подгрупп рСКФ. Наиболее распространенной НРП являлась полиурия/поллакиурия. В подгруппах с более выраженным нарушением функции почек на начало исследования частота таких НРП, как осложнения со стороны почек и гиповолемия, была выше по сравнению с пациентами с рСКФ от 60 до <90 или ≥90 мл/мин/1,73 м². Снижение уровня массы тела и НbА1с отмечалось во всех подгруппах; степень уменьшения последнего показателя варьировала от –0,91 до –0,40% (р<0,05 по сравнению с исходными величинами). В подгруппе рСКФ от 45 до <60 мл/мин/1,73 м² установлено увеличение этого параметра (+1,42±8,77 мл/мин/1,73 м²; р=0,006). В подгруппах ≥90 и от 60 до <90 мл/мин/1,73 м² рСКФ снизилась (–8,27±13,73 и –1,22±10,34 мл/мин/1,73 м²; р <0,001), в отличие от пациентов с исходной рСКФ <60 мл/мин/1,73 м². Таким образом, у пациентов из Японии с СД2, получавших ипраглифлозин, не было выявлено новых или неожиданных данных по безопасности, а долгосрочное улучшение уровня НbА_1с и массы тела не зависело от функции почек.

В обзоре представлены возможности применения искусственного интеллекта для изучения механизмов развития сахарного диабета (СД) и создания новых технологий его профилактики, мониторинга и лечения. В последние годы накоплен огромный массив молекулярных данных, раскрывающих патогенетические механизмы развития СД и его осложнений. Интеллектуальный анализ данных и текстов научных публикаций (data mining и text mining) открывает новые возможности для обработки этой информации. Анализ молекулярно-генетических сетей позволяет выявить молекулярные взаимодействия, важные для развития СД и его осложнений, а ­также идентифицировать новые таргетные молекулы. На основе анализа больших данных и машинного обучения созданы новые платформы для прогноза и скрининга СД, диабетической ретинопатии, хронической болезни почек, сердечно-сосудистых осложнений. Алгоритмы машинного обучения применяются для персонифицированного прогноза уровня глюкозы, создания систем введения инсулина с замкнутым контуром, а также систем поддержки принятия решений по модификации образа жизни и лечению СД. Представляется перспективным применение интеллектуальных систем для анализа больших баз данных, регистров, исследований в реальной клинической практике. Внедрение систем, основанных на искусственном интеллекте, соответствует глобальным трендам современной медицины, в числе которых переход к цифровым и дистанционным технологиям, персонификация лечения, высокоточное прогнозирование и пациентоориентированный подход. Очевидна необходимость дальнейших исследований в этом направлении, с оценкой клинической эффективности новых технологий и их экономическим обоснованием.

Обоснование. Сахарный диабет 1 типа (СД1) является хроническим аутоиммунным заболеванием, характеризующимся дефицитом инсулина вследствие деструкции β-клеток и гипергликемией. Специфическими маркерами СД1 являются аутоантитела к островковым клеткам поджелудочной железы, которые обнаруживаются за месяцы или годы до появления симптомов заболевания и могут быть использованы для выявления лиц, подверженных риску развития СД1.

Цель исследования. Провести анализ современных литературных данных, касающихся изучения аутоантител к островковым клеткам поджелудочной железы и их использования в качестве маркеров предсказания риска развития СД1.

Материалы и методы. В обзор включены клинические зарубежные и отечественные исследования по данной теме. Поиск источников литературы проводился в системах PubMed, Medline, eLibrary.

Результаты. Изложены современные представления об известных диабет-специфических аутоантителах как маркерах аутоиммунного воспаления β-клеток поджелудочной железы. Проведен анализ их самостоятельной диагностической ценности в прогнозировании риска возникновения СД1.

Заключение. В литературе отсутствует единое представление по данному вопросу. Современные данные об аутоантителах при СД1 свидетельствуют о значительной индивидуальной вариабельности сроков появления, динамических изменений и состава аутоантител в прогрессировании СД1.

Инсулинотерапия сахарного диабета (СД) представляет собой наиболее эффективный способ контроля гликемии при прогрессировании заболевания и неэффективности других сахароснижающих препаратов. В то же время существующие ограничения традиционных препаратов инсулина, наряду со все большим вниманием к индивидуализируемому лечению этого заболевания, подталкивают разработчиков к созданию препаратов, наиболее близко воспроизводящих действие природного инсулина человека. В этой связи появление комбинации аналогов инсулина, профиль действия которой практически имитирует секрецию инсулина здоровой поджелудочной железой, представляет новые возможности в лечении СД. Инсулин деглудек/инсулин аспарт (ИДегАсп, Райзодег®, «Ново Нордиск», Дания) — первый и единственный растворимый комбинированный препарат, содержащий 70% аналога инсулина сверхдлительного действия деглудек и 30% аналога инсулина ультракороткого действия аспарт в одной инъекции, обеспечивающий потребность как в базальном, так и в прандиальном инсулине. Технологически комбинированный препарат не имеет ничего общего с традиционными препаратами смешанного инсулина (как человеческими, так и аналоговыми) и предоставляет врачам и пациентам существенные преимущества по сравнению с последними. В статье представлена позиция российских экспертов-диабетологов с большим опытом применения ИДегАсп относительно роли и места препарата в реальной клинической практике. Данные реальной клинической практики подтверждают, что ИДегАсп — это обоснованный выбор для старта и интенсификации инсулинотерапии СД 2 типа при необходимости базального и прандиального контроля гликемии. Использование препарата наиболее целесообразно у пациентов, находящихся на базальном, двухфазном, базал-плюс/базис-болюсном режимах и не достигающих целей гликемического контроля на предшествующей терапии. Одной из ведущих причин для выбора ИДегАсп может стать также более низкий риск развития гипогликемий по сравнению с аналогами инсулина предыдущих поколений — двухфазным инсулином аспарт и базальным инсулином гларгин 100 Ед/мл.

ИДегАсп — простая, гибкая и безопасная инсулинотерапия. Наибольшую пользу от применения этого препарата могут получить пациенты, для которых соблюдение сложного режима терапии трудновыполнимо (пожилые, с когнитивными нарушениями, после инсульта), а также пациенты, ведущие активный образ жизни, сопровождающийся нерегулярным приемом пищи. Важно отметить, что с 1 января 2021 г. для назначения ИДегАсп Райзодег® отменена необходимость решения специальной врачебной комиссии. Этот факт, а также значительное снижение цены в конце 2020 г. открывают более широкие перспективы использования препарата в рутинной практике российского эндокринолога.

26 ноября 2020 г. состоялся Научно-консультативный совет под председательством академика РАН, профессора В.А. Петерковой, посвященный обсуждению возможности внедрения технологии непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ) в клиническую практику врачей-эндокринологов в Российской Федерации с целью улучшения гликемического контроля у пациентов с сахарным диабетом (СД).

Основной задачей рабочей встречи было определение наиболее значимых с практической точки зрения показателей НМГ, необходимых для внедрения в клиническую практику, их характеристик для различных групп пациентов с СД.

В ходе мероприятия были обсуждены следующие темы и вопросы: важность выбора дополнительных критериев достижения гликемического контроля у пациентов с СД, помимо гликированного гемоглобина (HbA1c), место технологии НМГ в международных и российских клинических рекомендациях, точность систем НМГ и подходы к ее оценке, роль обучающих программ для пациентов с СД, в том числе обучения правильному использованию и интерпретации данных, получаемых при использовании устройств НМГ, анализ данных, полученных при изучении использования устройств НМГ в рандомизированных клинических исследованиях, а также данных, полученных в условиях повседневной клинической практики.

В основе гипергликемии при сахарном диабете 2 типа (СД2) лежат три основных механизма: инсулинорезистентность, прогрессирующая дисфункция β-клеток и избыточная продукция глюкозы печенью. Манифестации СД2, как правило, предшествует длительный период инсулинорезистентности. Назначение сахароснижающих препаратов, воздействующих на разные звенья патогенеза, обеспечивает эффективное устойчивое снижение гликемии. На сегодняшний день в клинической практике используются разные комбинации сахароснижающих препаратов, выбор которых определяется особенностями течения диабета у пациента, наличием сопутствующих заболеваний и осложнений диабета, а также доминирующей клинической проблемой. В настоящей резолюции представлено заключение совета экспертов по возможности применения комбинации алоглиптина и пиоглитазона у пациентов с СД2.