Длительное применение гипогликемической терапии на основе гликлазида МВ в сочетании или без с другими сахароснижающими препаратами позволило достичь контроля гликемии у большинства пациентов со снижением среднего уровня HbA1c до 6,5% при высокой безопасности терапии.
И что подкупает, как сказал проф. Дж. Чалмерс, главный руководитель исследования ADVANCE: ?Эта стратегия, подтверждающая независимое и полностью аддитивное преимущество контроля АД и постепенного снижения повышенной гликемии у пациентов сахарным диабетом 2 типа, имеющих высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, проста и легко применима? [12].
Несомненно, полученные доказательства эффективности в предупреждении тяжелых осложнений сахарного диабета позволяют рассматривать применявшуюся в ADVANCE стратегию, как основу терапии для всех пациентов СД2. Настоящий номер журнала ?Сахарный диабет? посвящен обсуждению результатов исследования ADVANCE, их значению с позиции доказательной медицины и ежедневной практики и задач здравоохранения.

Результаты исследования ADVANCE, безусловно, будут иметь огромное значение для реальной клинической практики, поскольку результаты подобных исследований помогают разработать эффективную систему профилактики сахарного диабета и, следовательно, уменьшить последствия грядущего резкого роста распространенности этого заболевания.

Эксперты прогнозируют значительный рост заболеваемости СД2 в ближайшие 10?15 лет. Неблагоприятный прогноз у этих больных определяется высоким риском развития кардио- и цереброваскулярных осложнений. Применение фиксированной комбинации периндоприла с индапамидом (нолипрел) у больных СД2 независимо от наличия АГ и проводимой терапии хорошо переносилось и значительно снизило риск развития основных сердечно-сосудистых событий, включая смерть. В?соответствии с полученными результатами было подсчитано, что проведение подобной терапии у 79 больных СД в течение 5 лет может предупредить одну смерть от всех причин. Расчеты показали, что если применить стратегию, оказавшуюся успешной в исследовании ADVANCE (улучшить контроль за АД с помощью нолипрела) хотя бы у половины мировой популяции больных СД2, то удастся спасти в течение 5 ближайших лет более 1,5 миллионов жизней. Если применить нолипрел хотя бы у половины больных СД2 в нашей стране, то удастся дополнительно предупредить в течение 5 ближайших лет более 63 тысяч смертельных исходов.
Таким образом, результаты исследования ADVANCE открывают новые перспективы профилактической терапии у миллионов пациентов, страдающих СД2, что является убедительным аргументом для повсеместного внедрения такого лечения в клиническую практику.

Результаты ADVANCE приобретают особое значение. Могло показаться, что плохие новости исследования ACCORD могут поколебать уверенность специалистов в важности и необходимости достижения хорошего гликемического контроля при СД. Благодаря результатам исследования ADVANCE получены четкие доказательства того, что стратегия постепенного усиления сахароснижающей терапии с целью достижения целевого уровня гликированного гемоглобина (6,5%) безопасна и эффективна в отношении снижения риска поражения почек и макрососудистых исходов.

Многочисленные проспективные и эпидемиологические исследования оценивают улучшение гликемического контроля по уровню HbA1c, где он является первичной конечной точкой. Центральная роль количественного определения HbA1c установлена в исследованиях основных исходов Diabetes Control Complications Trial (DCCT) и United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS). Обоснован основной метод определения риска развития осложнений в зависимости от контроля глюкозы в крови. HbA1c отражает среднюю концентрацию глюкозы крови за прошедшие 2?3 месяца. Исследования, выполняемые в разных лабораториях, являются точными и правильными в тех случаях, если их соответствующим образом контролируют и адаптируют к международным стандартам. Однако имеется ряд вопросов в отношении опубликованных результатов, в том числе проблем, связанных с самим гемоглобином (структурные и обменные нарушения) и с использованием абсолютного стандарта количественного анализа. В связи с этим рекомендуется использовать, по возможности, количественный анализ на основе высокоэффективной жидкостной хроматографии для определения фракций гемоглобина. Полагают, что случайное определение уровня глюкозы в плазме крови в клинических условиях не играет особой роли для качественного лечения больных СД на современном этапе. Если нет возможности определения уровня HbA1c, часто рекомендуют в качестве замены определять уровни глюкозы в установленное время. В последние годы в повседневной клинической практике стал доступен непрерывный мониторинг уровня глюкозы в крови, который позволяет оценивать не только статические точечные значения показателей гликемии, но и учитывать вариабельность глюкозы крови.

В исследовании ADVANCE прослеживается параллельное нарастание выраженности ренопротективного эффекта и предупреждения общей и сердечно-сосудистой смертности, что подтверждает гипотезу о взаимосвязи маркеров почечной и сердечно-сосудистой патологии.
Исследование ADVANCE убедительно демонстрирует, что даже у пациентов СД2 старше 60 лет с высоким сердечно-сосудистым риском и длительным течением заболевания назначении в рутинной практике таких препаратов как диабетон?МВ и нолипрел форте безопасно и высокоэффективно, поскольку позволяет снизить риск развития и прогрессирования кардиоренального синдрома и сердечно-сосудистой смертности.

СТАТЬЯ ОТОЗВАНА

Цель исследования. Изучить ассоциации полиморфных аллелей генов HLA-DRВ1, HLA-DQB1 и DQA1 с сахарным диабетом 1 типа (СД 1)в русских популяциях - московской и вологодской (м.п. и в.п.) и их сравнительный анализ.
Материалы и методы.
Определение аллелей генов HLA-DRВ1, HLA-DQA1 и HLA-DQВ1 у 138 больных СД 1 и 242 человек случайной вы-борки местного населения (местные жители как минимум в 3 последних поколениях) Вологодской области, а также у 204 больных СД 1и 300 человек случайной выборки г.Москвы и Московской области.
Результаты.
В м.п. и в.п выделены одинаковые предрасполагающие аллели. Достоверно часто в группе больных СД 1 встречаютсяаллели DRB1*4 (ОР = 5,96 и 3,93 в м. п. и в. п. соответственно), DRB1*17 (ОР = 4,33 и 4,23), гена DQA1*0301 (ОР = 5,70 и 3,66) и генаDQB1*0201 (ОР = 2,06 и 1,77), DQB1*0302 (ОР = 7,10 и 3,95), DQB1*0304 (ОР = 8,94 и 19,98). При исследовании предохраняющих ал-лелей в м. п. и в. п. DRB1*7 (ОР = 0,37 и 0,18 в м. п. и в. п. соответственно), DRB1*11 (ОР = 0,12 и 0,21), DRB1*13 (ОР = 0,09 и 0,26),DRB1*15 (ОР = 0,23 и 0,04), аллели DQA1*0102 (ОР = 0,29 и 0,23), DQA1*0103 (ОР = 0,13 и 0,23), DQA1*0201 (ОР = 0,37 и 0,17) и ал-лели DQB1*0301 (ОР = 0,16 и 0,24), DQB1*0602/8 (ОР = 0,10 и 0,13).
Заключение.
При наличии большинства классических? для европейских популяций предрасполагающих и предохраняющих аллелей, вы-явлена новая? ассоциация, не описанная в других популяциях - ассоциация аллеля DQB1*0304. Причем в обеих популяциях, особенно ввологодской, этот аллель оказался наиболее сильным предрасполагающим. Полученные данные свидетельствуют о различном вкладепредрасполагающих аллелей в развитие СД 1 в разных популяциях.

Диабетическая ретинопатия остается важной проблемой для здравоохранения, поскольку у большинства пациентов, страдающих сахарным диабетом, отмечается ухудшение зрения. Проводимое традиционное лечение (компенсация углеводного обмена и лазерная коагуляция сетчатки) не всегда предотвращает прогрессирующее снижение зрительных функций. С момента выявления участия ростовых факторов в патогенезе ретинопатии начато клиническое применение лекарственных препаратов, блокирующих сосудистый эндотелиальный фактор роста. Комбинированное лечение с применением средств, направленных на блокирование различных звеньев патогенеза, является более эффективным и имеет лучший отдаленный прогноз. Однако до настоящего времени не проведены крупные многоцентровые исследования с целью изучения не только эффективности, но и безопасности такого длительного лечения.

По данным Всемирной организации здравоохранения в настоящее время на планете насчитывается около 220 млн. больных СД, и их число прогрессивно растет. СД оказывает негативное влияние практически на все системы организма человека, в том числе и мочеполовую. С одной сто- роны, вследствие декомпенсации углеводного обмена у пациен- тов с СД развиваются нейропатия и васкулопатия, приводящие, прежде всего к функциональным нарушениям, с другой ? СД является фоном для развития инфекционно-воспалительных за- болеваний мочеполовой системы. К типичным нейрогенным и ва- скулогеным осложнениям СД относятся эректильная дисфунк ция (ЭД), нарушения эякуляции и диабетическая цистопатия. К ин- фекционно-воспалительным заболеваниям, развивающимся на фоне СД, относятся пиелонефрит, цистит и баланопостит.

Цель исследования. Изучить содержание гастроинтестинальных гормонов в плазме крови, морфофункциональное состояние G- иD- клеток у пациентов с патологией желудка в сочетании с сахарным диабетом 2 типа (СД2).
Материалы и методы.
Под наблюдением находились 84 пациента (46 - с СД2) с язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) и хроническим га-стритом (ХГ). Для полуколичественной оценки степени инфицированности H.pylori желудка применяли гистологический метод. Подсчетподкрашенных G- и D-клеток осуществляли при увеличении в 400 раз в 10 полях зрения каждого из препаратов. Хромогранин А, сомато-статин и гастрин исследовали иммуногистохимически. Определение гастрина-17 и соматостатина-14 производили иммуноферментныманализом. Контрольную группу составили 10 практически здоровых добровольцев.
Результаты.
При сочетании ЯБЖ или ХГ с СД 2 по сравнению с изолированной патологией желудка отмечено уменьшение количе-ственной плотности G- и D-клеток, снижение уровня гастрина и соматостатина (р<0,05). В биоптатах больных СД2, инфицирован-ных H.pylori, увеличена плотность G-клеток (p<0,05) и уменьшена плотность D-клеток (p<0,05) по сравнению с группойнеинфицированных больных. Количество гастрин-иммунопозитивных клеток у больных СД 2 с патологией желудка было достовернобольше при второй степени инфицированности, меньше - при третьей степени инфицированности. Количество эндокринных клетокслизистой оболочки желудка (СОЖ) меньше у больных СД2 по сравнению с контрольной группой (23% и 56% соответственно, p<0,05).При длительности СД2 более 10 лет значимо снижается плотность эпителиоцитов желудка.
Заключение.
Метаболические нарушения, локальные нарушения трофики, ускорение экструзии эпителиоцитов, колонизация H.pylori,нарушение регенерации у больных СД2 приводят к атрофии СОЖ с нарушением количества и соотношения G- и D-клеток.

Цель исследования. Проведение скрининга эректильной дисфункции (ЭД) у больных сахарным диабетом (СД) 1 и 2 типа.
Материалы и методы.
В исследование было включено 611 больных СД (276 - СД1 и 335 - СД2) и 70 пациентов группы сравнения. Про-водились анкетирование, определение гликированного гемоглобина, оценивалось состояние глазного дна, почек, сердечно-сосудистой си-стемы, нижних конечностей и половых органов. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.
Результаты.
Распространенность ЭД среди больных СД 1 и 2 типа составила 38,7% и 66,2%, соответственно, а в группе сравнения -15,7%. Распространенность ЭД у больных СД увеличивалась с возрастом пациентов и увеличением длительности СД. При этом пока-затели компенсации углеводного обмена у больных с ЭД были достоверно хуже, а распространенность других осложнений СД досто-верно больше. В структуре этиологических факторов ЭД преобладала нейропатия (91,7% и 76,3% при СД 1 и 2 типа, соответственно),а васкулопатия (19,6% и 47,3% при СД 1 и 2 типа, соответственно) начинала вносить свой вклад с возрастом пациента.Васкулогенная форма ЭД у больных с СД предшествовала клиническим признакам макроангиопатии нижних конечностей не менее чемв 53% случаев и инфаркта миокарда - в 25,7% случаев. Нейрогенная форма ЭД у больных СД предшествовала клиническим проявлениямДНП не менее чем в 46,1% случаев. При этом выявляемость ЭД практическими врачами не превышала 22,7%.
Заключение.
ЭД является распространенным осложнением СД, зависящим от компенсации СД, его длительности, а также возрастапациента. Должно осуществляться активное выявление ЭД, так как она может являться клиническим маркером нейропатии и ма-кроангиопатии. В целях уменьшения распространенности ЭД необходимо достижение компенсации углеводного обмена. При этом рискразвития ЭД полезно использовать как фактор мотивации пациента.

Цель исследования. Изучить активность натрий-калиевой АТФазы (НКАТФазы) эритроцитов у больных сахарным диабетом (СД) и еевзаимосвязь с клиническими проявлениями и биохимическими показателями крови.
Материалы и методы.
В исследование включено 76 пациентов с СД, (39 - с СД 1 и 35 - с СД 2). Контрольную группу составили 11 лицбез СД. У обследуемых определяли уровень HbA_1c, активность сиалидазы эритроцитов, уровень нитритов и нитратов крови и мембранпо активности НКАТФазы по уровню неорганического фосфора в присутствии АТФ.
Результаты.
Активность НКАТФазы была значимо ниже у больных СД по сравнению с лицами без диабета (p<0,05). АктивностьНКАТФазы не имела зависимости от возраста и пола обследованных лиц, оставалась низкой при всех сроках заболевания и недостоверноснижалась с увеличением продолжительности диабета. Изучаемый показатель имел зависимость от уровня HbA_1c, снижения уровняфосфора мембран, повышения активности сиалидазы эритроцитов, уровня нитритов и нитратов крови.
Заключение.
Активность НКАТФазы отражает степень метаболических нарушений и дисфункции эндотелия при СД.

2 типа (СД 2), перенесших инфаркт миокарда (ИМ).
Материалы и методы.
В исследование включено 106 пациентов с СД2, перенесших ИМ. 51 пациенту к поликомпонентной базисной те-рапии был добавлен триметазидин МВ в дозе 70 мг в сутки. Через 6 и 12 месяцев проводили ЭХОКГ, ХМЭКГ, тест шестиминутнойходьбы, тестирование качества жизни пациентов в баллах по адаптированному Миннесотскому опроснику.
Результаты.
Триметазидин МВ в сочетании с поликомпонентной базисной терапией у пациентов с СД2, перенесших ИМ, приводит куменьшению потребности в приеме нитроглицерина, эпизодов желудочковой экстрасистолии у 31,2%, наджелудочковой - у 25,3%, эпи-зодов безболевой ишемии миокарда - у 35,6% пациентов по сравнению с больными контрольной группы. При длительном приеме три-метазидина МВ в составе комплексной терапии у пациентов с нарушенной сократимостью увеличивалась фракция выброса (p<0,05),уменьшалось количество эпизодов безболевой ишемии (p<0,05).
Заключение.
Применение триметазидина МВ в течение года в комплексе с базисной терапией у больных СД2, перенесших ИМ, эффек-тивно предупреждает дезадаптивное ремоделирование сердца и улучшает качество жизни.

Цель исследования. Изучить целесообразность комбинации метформина с инсулином пролонгированного действия с определением оп-тимальных доз метформина у больных сахарным диабетом 2 типа (СД), а также провести фармакоэкономический анализ эффектив-ности различных режимов терапии.
Материалы и методы.
Под наблюдением в течение 1 года находились 126 больных с декомпенсированным СД 2 на фоне рациональной пе-роральной сахароснижающей терапии, к которой был добавлен пролонгированный инсулин (ПИ) перед сном с титрованием дозы до до-стижения целевых значений гликемии. Все пациенты были случайным образом разделены на 3 группы, получавшие: 1) производныесульфонилмочевины (ПСМ), ПИ и метформин в дозе 1000 мг 2 раза в сутки; 2) ПСИ, ПИ и метформин в дозе 500 мг 2 раза в сутки;3) ПСМ и ПИ. При постпрандиальной гликемии >9 ммоль/л на максимальной дозе ПСМ, последние заменялись инсулином короткого(КИ) действия. Фармакоэкономический анализ выполнялся по критерию затраты-эффективность?.
Результаты.
Затраты на обследование и лечение в подгруппе больных, получавших ПСМ в сочетании с ПИ и метформином в дозе 2000 мгв сутки были больше по сравнению с аналогичными затратами в других подгруппах. В то же время именно эта схема характеризова-лась наибольшей эффективностью, позволившей добиться целевых показателей гликемии у большего числа пациентов. Расчет соотно-шения затраты-эффективность? подтвердил преимущества данной терапии.
Заключение.
Комбинированная сахароснижающая терапия с применением ПСМ, ПИ и метформина в дозе 2000 мг в сутки характери-зуется наименьшими затратами для достижения удовлетворительного гликемического контроля.

Цель исследования. На основании данных клинических и инструментальных методов исследований оценить распространенность задержки гастро-дуоденального транзита у больных сахарным диабетом 1 типа в сравнении и контрольной группой, состоящей из пациентов без нарушения углеводного обмена.

Материалы и методы. Обследованы 159 больных сахарным диабетом 1 типа и 128 пациентов без нарушения углеводного обмена, имеющих различные симптомы диспепсии. Признаком задержки гастродуоденального транзита считалось наличие остатков пищи в желудке после 12-ти часового ночного голодания, выявленное при эзофагогастродуоденоскопии.

Результаты. В группе больных сахарным диабетом 1 типа у 13,70% пациентов выявлены эндоскопические признаки замедленной эвакуации пищи из желудка, в группе больных без нарушения углеводного обмена эндоскопических признаков гастропареза не выявлено.

Заключение. У больных сахарным диабетом 1 типа в ряде случаев отмечается значительная задержка гастро-дуоденального транзита (в представленном исследовании у 13,7% обследованных больных), что определяет время начала всасывания углеводов. У пациентов с за-медленным гастро-дуоденальным транзитом время введения инсулина после приема пищи должно определяться индивидуально.

Cахарный диабет (СД), являясь одним из наиболее рас- пространенных заболеваний в мире, представляет собой острейшую медико-социальную проблему, приоритет- ную для систем здравоохранения всех стран. Неоспоримый прогресс в лечении СД привел, с одной стороны, к увеличению продолжительности жизни этих больных, а с другой ? к возра- станию частоты различных осложнений данного заболевания. Нарушение углеводного обмена оказывает негативное влияние практически на все органы и системы организма, в том числе на мочеполовую систему. Среди основных урологических ос- ложнений при СД наиболее часто встречаются инфекции мо- чевых путей (ИМП) и тесно связанные с ними воспалительные заболевания почек.

В декабре 2008 года опубликована обновленная версия ал- горитма медикаментозной терапии сахарного диабета 2 типа (СД2) Американской Диабетической Ассоциа- ции (ADA) и Европейской Ассоциации по изучению сахарного диабета (EASD) , в которой обсуждаются основные аспекты лечения данного заболевания. Мы хотели бы подчеркнуть чрезвычайную
важность консенсуса, обусловленную целым рядом причин.