Фармакоэкономический анализ эффективности комбинации метформина и инсулина в лечении больных сахарным диабетом 2 типа

Сочетанное назначение инсулина с метформином получило широкое распространение в терапии больных сахарным диабетом 2 типа (СД 2), однако, убедительных данных в пользу явных преимуществ подобной комбинации в настоящее время нет. В ряде исследований были получены результаты, свидетельствующие о том, что сочетанная терапия инсулином и метформином ведет к значительному улучшению показателей гликемии, что подтверждается снижением уровня гликированного гемоглобина [1, 2]. Однако исследования, проведенные другими авторами, не выявили достоверных различий в уровне гликемии между группами больных, получавших монотерапию инсулином и комбинацию инсулина с метформином [3, 4]. Кроме того, в исследованиях, посвященных сочетанному назначению инсулина и метформина, для достижения целевых значений гликемии использовались различные суточные дозы метформина. Так, в исследовании Strowing S.M. et al. (2002) [5] доза препарата титровалась до 2000 мг в сутки [5]. В работе Ponssen H.H. et al. (2000) максимальная доза препарата составляла 1700 мг в сутки [6], а в исследовании Hermann L.S. et al. (2001) суточная доза метформина варьировала от 1500 до 2500 мг [7]. Имеющиеся литературные данные о применении различных доз метформина требуют как клинического анализа, так и статистической обоснованности оптимальных доз. Таким образом, единого подхода к дозированию метформина при его сочетанном назначении с инсулином продленного типа действия в настоящее время нет. Также не доказана экономическая эффективность продолжения приема пациентом метформина при подключении к лечению инсулина пролонгированного действия.

Учитывая вышеизложенное, целью нашего исследования явилось изучение целесообразности комбинации метформина с инсулином пролонгированного действия с определением оптимальных доз метформина, а одной из задач – проведение фармакоэкономического анализа эффективности различных режимов терапии.

Методология

Под нашим наблюдением находились 126 больных с декомпенсацией СД 2 (HbA1c – 9,2±0,1%) на фоне применения рациональной пероральной сахароснижающей терапии (табл. 1). К проводимому лечению этим больным перед сном был добавлен инсулин пролонгированного (ПИ) действия (22,2% больных получали инсулин гларгин, 21,5% – инсулин детемир и 56,3% – инсулин НПХ), доза которого титровалась до достижения целевых значений гликемии. В нашей работе в качестве препарата метформина применялся сиофор®.

Первоначально все больные были случайным образом разделены на 3 группы:

• пациенты из группы 1 (n=44) продолжили прием производных сульфонилмочевины (ПСМ) в прежних дозах в сочетании с пролонгированным инсулином (ПИ) и сиофор® в дозе 1000 мг 2 раза в сутки;

• в группе 2 (n=32) больные получали ПСМ в сочетании с ПИ и метформином сиофор® в дозе 500 мг 2 раза в сутки;

• в группе 3 (n=50) пациенты получали ПСМ только в сочетании с ПИ перед сном.

В процессе наблюдения за больными стало очевидно, что в каждой группе у ряда пациентов, несмотря на улучшение показателей гликемии натощак и препрандиальной гликемии, показатели постпрандиальной гликемии на фоне приема максимальных доз препаратов сульфонилмочевины продолжали соот­­ветствовать декомпенсации (>9 ммоль/л). В группе 1 таких больных было 14, в группе 2 – 6 и в группе 3 – 20. Данным пациентам вместо ПСМ перед приемами пищи был подключен инсулин короткого (КИ) действия. Больные на данной терапии составили подгруппы 1Б, 2Б и 3Б. Пациенты, продолжившие прием ПСМ в сочетании с ПИ, и вошли в подгруппы 1А, 2А и 3А (рис. 1). Все больные наблюдались в течение 1 года.

Фармакоэкономический анализ «затраты–эффективность» был выполнен нами в подгруппах больных, получавших различные варианты лечения: ПСМ+ПИ+сиофор® в дозе 2000 мг в сутки, ПСМ+ПИ+сиофор® в дозе 1000 мг в сутки, ПСМ+ПИ, КИ+ПИ+сиофор® (для возможности проведения сравнения группы КИ+ПИ+сиофор® в дозе 1000 мг в сутки и КИ+ПИ+сиофор® в дозе 2000 мг в сутки были объединены) и КИ+ПИ. Если двумя и более медицинскими вмешательствами различной степени эффективности преследуется одна и та же лечебная цель, то в этих случаях наиболее целесообразно выполнять анализ по критерию «затраты–эффективность» (cost-effectiveness analysis – CEA) [8–10]. Подобный анализ позволяет учесть как расходы, так и эффективность (результативность) лечебных мероприятий. При проведении данного типа анализа для каждой схемы лечения рассчитывается соотношение «затраты–эффективность» по формуле: СEA=C/Ef, где соотношение «затраты–эффективность» (CEA) показывает затраты, приходящиеся на единицу эффективности; C – затраты на лекарственную терапию на 1 группу больных, Ef – процент больных с достигнутым эффектом сахароснижающей терапии. Расчет для каждой схемы лечения проводили отдельно и представляли в виде затрат на единицу эффективности с последующим сравнением полученных результатов.

Для анализа «затраты–эффективность» был выбран критерий эффективности лечения – число больных с уровнем гликированного гемоглобина <7,5%. Более выгодной с эконо­мической точки зрения является та схема терапии, которая характеризуется наименьшими затратами на единицу эффективности.

В табл. 2 представлено распределение больных в зависимости от степени компенсации углеводного обмена. Несмотря на то, что пациенты были обучены и мотивированы на проведение самоконтроля, а также на постоянную коррекцию доз сахароснижающей терапии со стороны врача, в подгруппах 3А и 3Б отмечен достаточно низкий процент больных, у которых удалось достичь желаемого уровня HbA1c. Это объясняется тем, что больные, составившие эти подгруппы, характеризовались недостаточной комплаентностью.

При расчете затрат на лечение пациентов с СД2 учитывались прямые медицинские затраты за 1 год наблюдения.

К прямым медицинским затратам были отнесены следующие:

• пребывание пациентов в стационаре (стоимость койко-дня в отделении эндокринологии);

• амбулаторное лечение и обследование пациентов;

• консультации невролога, окулиста, кардиолога;

• затраты на проведение самоконтроля гликемии в домашних условиях;

• затраты на лекарственную терапию (расчет на основании средних розничных цен в аптеках г. Москвы, представленных в Интернете [Medlux] на фиксированный день).

Данные, представленные в табл. 3, свидетельствуют о том, что подгруппа 1А (ПСМ+ПИ+сиофор® в дозе 2000 мг/сут.) характеризовалась наибольшими затратами на обследование пациентов за 1 год. Полученные показатели объясняются тем, что в подгруппах 2А и 3А не у всех больных удалось повторно выполнить биохимический анализ крови.

При проведении расчета стоимости лекарственной терапии суммировались затраты на лечение каждого пациента в группе с учетом индивидуальных доз инсулина пролонгированного действия к концу периода наблюдения. В подгруппе 1А средняя доза инсулина пролонгированного действия составила 26 Ед/сутки, в подгруппе 2А – 33 Ед/сутки, в подгруппе 3А – 33,7 Ед/сутки, в подгруппах 1Б и 2Б – 31,6 Ед/сутки, в подгруппе 3Б – 40,8 Ед/сутки. Общие затраты на лекарственную терапию и затраты в расчете на 1 пациента за 1 год в подгруппе 1А были больше по сравнению с затратами в подгруппах 2А и 3А, несмотря на то, что доза инсулина пролонгированного действия в этой группе была меньше (табл. 4). Также отмечено, что затраты на терапию в подгруппах пациентов, получавших КИ+ПИ в сочетании с препаратом сиофор®, были больше, чем в подгруппе больных, получавших моноинсулинотерапию.

Однако несмотря на то, что общие затраты на лечение и обследование на 1 человека в подгруппе 1А по сравнению с другими подгруппами были выше, число пациентов, достигших целевого уровня HbA1c, в данной подгруппе было больше и, следовательно, затраты для достижения 1% эффективности были меньше. Анализ показал, что наибольшими затратами характеризовалась подгруппа 3Б. Это связано с тем, что процент больных, достигших желаемого показателя HbA1c, в данной подгруппе был наименьшим.

Таким образом, анализ данных, представленных в табл. 5, свидетельствует о том, что затраты на обследование и лечение больных в подгруппе, получавшей ПСМ в сочетании с ПИ и препаратом сиофор® в дозе 2000 мг в сутки (1А), были больше по сравнению с аналогичными затратами в других подгруппах. В то же время именно эта схема характеризовалась наибольшей эффективностью, так как позволила добиться желаемых цифр гликемии у большего числа пациентов. Расчет соотношения «затраты–эффективность» подтвердил, что данная терапия более выгодна, так как требует меньших затрат на достижение 1% эффективности (рис. 2). Все это позволило сделать вывод о том, что комбинированная сахароснижающая терапия с применением производных сульфонилмочевины, инсулина пролонгированного действия и препарата сиофор® в дозе 2000 мг в сутки обходится дешевле, так как характеризуется наименьшими затратами на достижение удовлетворительного гликемического контроля.