Эффективность триметазидина МВ у больных сахарным диабетом 2 типа, перенесших инфаркт миокарда

К концу ХХ столетия сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются основной причиной смертности населения большинства развитых стран Европы, составляя до 40% всех случаев смертности [1]. В России за последние 30 лет доля ССЗ в структуре смертности населения практически не изменилась, составляя более 50% всех случаев смерти [2]. Смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) на 100 000 населения составляет 1152 – у мужчин, 401 – у женщин. С 1990 по 1995 гг. смертность от болезней кровообращения в России увеличилась на 26,9%, превысив пик смертности от ССЗ, наблюдаемый в 60-е годы [3]. По смертности от инфаркта миокарда (ИМ) Россия занимает 2-е место в Европе.

Смертность от ССЗ у больных сахарным диабетом (СД) значительно выше (более чем в 2 раза у мужчин и более чем в 4 раза у женщин) по сравнению с общей популяцией [4].

СД2 является независимым фактором риска развития ишемической болезни сердца, нередко оказывающейся непосредственной причиной смерти этих пациентов. Причем прогноз ИМ у больных СД2 менее благоприятен: у них чаще развивается сердечная недостаточность, выше вероятность развития повторного ИМ [5].

Традиционный подход к лечению стенокардии предусматривает использование препаратов, улучшающих соответствие между потребностью миокарда в кислороде и его поступлением по атеросклеротически суженным коронарным артериям. Ведущее место в фармакотерапии стабильной стенокардии занимают следующие группы препаратов: бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (и-АПФ), нитраты, антагонисты кальция, антиагреганты, статины. Однако нередко не только при монотерапии, но и при комбинации указанных средств не достигается полное устранение приступов стенокардии. Поэтому в настоящее время интенсивно разрабатываются новые подходы к лечению ИБС. Одно из таких направлений – фармакологическая коррекция энергетического обмена в миокарде.

Существует точка зрения, что у больных СД2 после перенесенного инфаркта миокарда для реабилитации важную роль могут играть миокардиальные цитопротекторы (триметазидин МВ) [6].

Триметазидин МВ (предуктал МВ) – первый широко используемый антиангинальный препарат метаболического действия, улучшающий энергетический обмен в миокарде посредством селективного ингибирования длинноцепочечной 3-кетоацил-КоА-тиолазы (3-КАТ). Доказано, что триметазидин МВ стимулирует окисление глюкозы и тормозит процесс распада жирных кислот [7]. Предуктал МВ оказывает выраженное антиишемическое и антиангинальное действие и уже зарекомендовал себя как высокоэффективный фармакологический препарат, аддитивный по отношению к традиционным антиангинальным препаратам, и получил широкое признание среди врачей. Предуктал МВ включен в рекомендации ВНОК (Всеросийского научного общества кардиологов) 2008 г. в качестве антиангинального препарата. Эффект триметазидина МВ у больных СД2 со стабильной стенокардией был продемонстрирован в ходе многоцентрового клинического исследования TRIMPOL-1 (Trimetazidine in Poland) [8]. Было показано, что триметазидин МВ повышает толерантность к физической нагрузке и повышает сократимость миокарда за счет восстановления функции кардиомиоцитов, ранее находившихся в состоянии гибернации.

Таким образом, для улучшения результатов лечения ИБС у больных СД, в том числе реального улучшения прогноза после перенесенного ИМ, целесообразно назначать терапию, направленную на весь комплекс гемодинамических и метаболических нарушений, сопряженных с высокой частотой сердечно-сосудистых осложнений.

Целью исследования явилась оценка эффективности применения предуктала МВ на фоне базисной терапии у больных СД 2, перенесших ИМ.

Материалы и методы исследования

Данная работа является сравнительным, открытым, параллельным, проспективным, рандомизированным клиническим исследованием. В поликлинике Медицинского центра Управления делами Президента РФ с 2003 по 2008 г. обследовано и проведено лечение 106 больных (59 мужчин и 47 женщин), страдающих СД2 и перенесших ИМ. Возраст пациентов составил 61,2+1,3 года. Пациенты включались в исследование на 18–21-й день после развития ИМ (в среднем на 18,8±1,2 день).

Критерии включения пациентов в исследование:

а) верифицированный первичный ИМ 18–21-дневной давности;

б) сахарный диабет 2 типа;

в) информированное письменное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения пациентов из исследования:

а) фракция выброса (ФВ)<40%, ХСН III–IV ФК по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA);

б) неудовлетворительная визуализация сердца;

в) клапанные пороки сердца;

г) частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое более 100 в 1 мин.;

д) отказ больных от участия в исследовании и лечении после выписки из стационара;

е) участие в любом другом исследовании.

Пациенты с ИM методом случайных чисел были рандомизированы на две группы.

Пациентам 1-й группы (n=51) назначали предуктал МВ (триметазидин МВ компании Servier, Франция) в дозе 70 мг/сут., в сочетании с базисной терапией, которая включала b-блокаторы, ингибиторы АПФ, диуретики, антиагреганты, нитраты, статины, сахароснижающие препараты. В контрольной группе (n=55) назначали лишь базисную терапию.

Всем больным на первом этапе наблюдения проводили подробный сбор жалоб, анамнестических данных и тщательный клинический осмотр. Обязательно выясняли наличие вредных привычек: курение (с уточнением сроков курения и количества выкуриваемых сигарет в день), употребление алкоголя.

Эхокардиографическое исследование (ЭХОКГ), регистрацию ЭКГ, ХМЭКГ, тест шестиминутной ходьбы и оценку качества жизни проводили трижды – в день выписки, через шесть месяцев и через год.

ЭХОКГ проводили на эхокардиографе «Aloka-2200» в соот­ветствии с рекомендациями Комитета по номенклатуре и стандартизации ASE. Определяли следующие показатели: конечный систолический размер (KCP), конечный диастолический размер (КДР), конечный диастолический объем (КДО), конечный систолический объем (КСО), размер левого предсердия (ЛП), ударный объем (УО), фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ), толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), индекс сферичности (ИС), индекс относительной толщины стенки ЛЖ (ИОТ), миокардиальный стресс (МС).

ИОТ стенки ЛЖ определяли отношением толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ к поперечному размеру полости ЛЖ в диастолу.

ИС ЛЖ определяли как отношение поперечного размера ЛЖ к его длинной оси. ИС измеряли в диастолу (в норме – 0,55–0,65) и систолу (в норме – 0,40–0,45).

МС характеризует силу натяжения волокон миокарда на единицу поперечного сечения стенки ЛЖ и является количественным отражением величины пред- и постнагрузки. В конце диастолы МС отражает преднагрузку, в конце систолы – постнагрузку. Выделяют меридиональный, окружностный и региональный миокардиальный стрессы. Рассчитывали меридио­нальный МС в г/см2.

МС = 0,334 × САД × КСРЛЖ/ТЗСЛЖ × (L+(ТЗСЛЖ/КСРЛЖ)),

где L – длинная ось ЛЖ

УО по Тайхгольцу рассчитывали как разницу КДО и КСО.

КСО = 7 × КСР3/ 2,4 + КСР

КДО = 7 × КДР3/ 2,4 + КДР

Фракцию выброса определяли по формуле:

УО × 100% / КДО

ХМЭКГ проводили с помощью компьютерной программы DiaCard (ЗАО «Медиком», г. Москва) (определяли число больных с депрессией сегмента ST>1 мм, число больных с безболевой ишемией, число больных с болевой и безболевой ишемией, среднее число эпизодов безболевой ишемии, среднее число эпизодов с болевой ишемией, число больных с наджелудочковой и желудочковой экстрасистолией).

Оценку качества жизни пациентов в баллах проводили по адаптированному Миннесотскому опроснику (индекс LWHF) качества жизни больных с ХСН. Исходные данные по качеству жизни были следующими: в 1-й группе – 27,5 (средний показатель), во 2-й – 26,8 баллов.

Методы статистической обработки результатов исследования

Все полученные цифровые данные обрабатывали на компьютере IBM PC «Pentium 166» при использовании встроенных статистических функций Microsoft Excel 97 for Windows 98.

Применялись методы описательной параметрической cтатистики: среднее (М), стандартное отклонение (±s) [форма представления М±s] или среднее (М), ошибка среднего (±m) [форма представления М±m], непараметрической статистики, а также методы cравнительной статистики (Хи-квадрат, t-критерий и др.), расчет доверительных интервалов, медианы (Ме) и квартилей (25%, 75%) [форма представления Ме (25%; 75%)].

Примечание: межгрупповые сравнения (сравнения с контролем) проводились по критерию Манна–Уитни, внутригрупповые сравнения – по критерию Вилкоксона. Символом р1–2 обозначена достоверность различий между 1-м и 2-м этапами исследования, символом р2–3 – достоверность различий между 2-м и 3-м этапами.

Результаты исследования и их обсуждение

Распределение всех обследованных пациентов по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Пациенты обеих групп, включенные в исследование, достоверно не различались по тяжести течения сахарного диабета, проводимой сахароснижающей терапии и сопутствующей патологии. Гипертоническая болезнь была у 94,4% пациентов в группе триметазидина МВ и у 85,7% пациентов в контрольной группе. Сахарный диабет легкого течения был у 26,5% в группе триметазидина МВ и у 29,6% в контрольной группе, средней тяжести – у 58,8% и 53,5% соответственно; тяжелым сахарным диабетом страдали 14,7% и 16,9%(контроль) пациентов. Компенсация углеводного обмена достигалась применением диеты у больных легкого течения СД. Пероральные сахароснижающие препараты принимали 48,6% в группе триметазидина МВ и 54,9% пациентов в группе контроля. Инсулин получали 22,9% и 23,9% пациентов в соответствующих группах. Также были сопоставимы и характеристики инфаркта миокарда в обеих группах пациентов – первичный у 54,3% в группе триметазидина МВ и у 49,3% пациентов в контрольной группе. Осложнения инфаркта миокарда – развитие острой левожелудочковой недостаточности отмечалось у 14,3% пациентов в группе триметазидина МВ и у 15,5% пациентов контрольной группы, развитие пароксизма мерцательной аритмии отмечалось у 8,6% и 8,5% пациентов соответствующих групп. Также была сопоставима и терапия, проводимая пациентам до развития инфаркта миокарда, лечение острого инфаркта миокарда и последующие антиангинальная и гипотензивная терапии в обеих группах пациентов.

Динамика эхокардиографических параметров

Для оценки влияния предуктала МВ в комбинации с базисной терапией на ремоделирование миокарда ЛЖ с использованием эхокардиографии больным 1-й группы (n=51) определяли следующие параметры ремоделирования: миокардиальный стресс, индекс сферичности и меридиональный миокардиальный стресс на каждом этапе исследования, а также показатели систолической функции ЛЖ (табл. 2).

При адаптивном ремоделировании показатели систолической функции имеют тенденцию к положительным изменениям (увеличение ФВ, уменьшение КДО, КСО); при дезадаптивном его характере – к выявлению противоположных изменений.

В 1-й группе (см. табл. 2) через 6 и 12 мес. отмечалось значимое уменьшение ИС, МС, КСО и КДО (р=0,001); ИОТ значимо увеличился через 6 и 12 мес. (р=0,001).

В контрольной группе значения всех параметров по ЭХОКГ оставалось прежним (табл. 3).

Оценка клинического состояния пациентов

Для выявления особенностей клинического течения пос­тинфарктного периода на фоне проведенного лечения пациентам, перенесшим ИМ, были проведены тест 6-минутной ходьбы с оценкой ФК ХСН и оценка потребности в нитратах у больных с постинфарктной стенокардией в день выписки, через 6 мес. и через год (табл. 4).

До начала исследования постинфарктная стенокардия наблюдалась в 1-й группе у шести пациентов, во 2-й – у пяти. Уменьшение потребности в нитратах отмечалось у пяти пациентов 1-й группы, в контрольной группе она осталась прежней.

Как видно из табл. 4, в 1-й группе через 6 мес. отмечалось увеличение переносимости физической нагрузки на 5,6%, через год – на 17,7%; во 2-й выявлялось незначительное улучшение показателей теста через 6 мес. на 0,5%, через год – на 1,6%.

Изменение показателей качества жизни

Оценку качества жизни в группах исследования проводили по Миннесотскому опроснику трижды – в день выписки, через полгода и через год.

В 1-й группе пациентов показатели качества жизни (среднее значение в баллах) улучшились через 6 мес. на 37,5%, через 12 мес. – на 55,2%; в контрольной – через полгода на 2,2% и на 3,7% через год. Таким образом, на фоне выраженной положительной динамики в первой группе, в контрольной группе изменения были незначительными (табл. 5).

ХМЭКГ проводили трижды: в день выписки, через 6 мес. и 12 мес. При проведении данного исследования регистрировали частоту нарушений ритма и проводимости и число эпизодов безболевой ишемии миокарда.

В табл. 6 представлены результаты ХМЭКГ в 1-й группе: число эпизодов безболевой ишемии миокарда уменьшилось через 6 мес. на 21,4%, через 12 мес – на 35,7%; желудочковая экстрасистолия через полгода уменьшилась на 28,7%, через год на 31,2%; наджелудочковая соответственно на 21,1 и 25,3%.

В контрольной группе число эпизодов безболевой ишемии миокарда уменьшилось через шесть месяцев на 8,3%, через 12 мес. – на 30,5% (табл. 7). Желудочковая экстрасистолия через полгода уменьшилась на 2%, через год – на 6,2%; наджелудочковая соответственно на 11,1 и 15,5%;

Выводы

1. Применение предуктала МВ в сочетании с поликомпонентной базисной терапией у пациентов с СД2, перенесших ИМ, более эффективно предупреждает дезадаптивное ремоделирование сердца (уменьшение миокардиального стресса, индекса сферичности и увеличение индекса относительной толщины миокарда).

2. Использование комбинации предуктала МВ и базисной терапии у больных СД2, перенесших ИМ, приводит к значимому уменьшению потребности в приеме нитроглицерина у 90% больных 1-й группы, эпизодов желудочковой экстрасистолии – у 31,2%; наджелудочковой – у 25,3%, эпизодов безболевой ишемии миокарда – у 35,7% по сравнению с больными контрольной группы.

3. При длительном приеме предуктала МВ в составе комплексной терапии у больных СД2, перенесших ИМ, с нарушенной сократимостью увеличивались ФВ, ФУ (р<0,05), уменьшалось количество эпизодов безболевой ишемии миокарда – по данным суточного мониторирования ЭКГ (р<0,05).

4. Комплексное лечение с использованием предуктала МВ в течение 6 мес. после ИМ, значительно улучшает качество жизни пациентов в течение года.