Двигательные нарушения органов пищеварительной системы при СД формируются за счет снижения модулирующего влияния вегетативной нервной системы на органы желудочно-кишечного тракта. Поражение вегетативной нервной системы носит название диабетической автономной нейропатии. Развитие автономной нейропатии – это многофакторный процесс, в основе которого лежат метаболический инсульт, аутоиммунное поражение нервных волокон, нервно-сосудистая недостаточность, и дефицит нейрогуморального фактора роста [3]. При этом осложнении нарушается проведение нервных импульсов на разных уровнях, но в большей степени на уровне периферических нервных волокон (рис. 1) [4].

К проявлениям автономной нейропатии относятся разнообразные моторные и сенсорные нарушения органов верхних отделов пищеварительной системы: снижение двигательной функции антрального отдела, дискоординация в работе привратника и двенадцатиперстной кишки, нарушение желудочных ощущений и замедление кишечных сокращений. По­добные отклонения от нормы наблюдаются и у пациентов, перенесших стволовую ваготомию.

В исследованиях на экспериментальных моделях животных с диабетическим гастропарезом отмечено уменьшение количества и качества клеток-пейсмекеров, собственных водителей ритма, интерстициальных клеток Кахаля (interstitial cells of Cajal, ICC), расположенных в своде и антральном отделе желудка, что также приводит к замедлению и ослаблению силы перистальтических волн [5].

Моторно-эвакуаторные нарушения могут в значительной степени снижать качество жизни пациента. Кроме желудочного дискомфорта, тошноты, рвоты и снижения массы тела, замедленное опорожнение желудка изменяет время начала всасывания глюкозы, что приводит к трудностям контроля гликемии. В тяжелых случаях диабетический гастропарез протекает с выраженной симптоматикой. Описаны случаи развития полной атонии желудка с ежедневной рвотой, серьезными электролитными расстройствами и потерей веса. Особый интерес вызывают скрытые формы гастроинтестинальной формы авто­номной нейропатии. Выявление таких больных и коррекция инсулинотерапии с учетом индивидуальной скорости гастро-дуоденального транзита, по нашему мнению, позволит значительно повысить эффективность лечения.

Методов исследования пищеварительной системы, косвенно подтверждающих наличие у больных СД моторно-эвакуаторных нарушений, много. К ним можно отнести эндоскопический метод, УЗ диагностику, рентгеноконтрастные методы исследования, электрогастроэнтерографию (ЭГЭГ) и др. Перечисленные методы являются лишь косвенными и не обладают достаточной чувствительностью и специфичностью. В процессе обследования больных мы столкнулись с проблемой отсутствия доступного метода, позволяющего достоверно определить время начала поступления пищевых масс из желудка в двенадцатиперстную кишку и время полувыведения пищи из желудка.

В ФГУ «ЭНЦ Росмедтехнологий» проведен сравнительный анализ данных, полученных при эндоскопических исследованиях (ЭГДС) 159 больных СД 1 и 128 пациентов без нарушения углеводного обмена, имеющих различные симптомы диспепсии. К симптомам диспепсии относились: тошнота, рвота, тяжесть в эпигастральной области, отрыжка.

Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1. Данные эндоскопии представлены на рис. 2 а, б.

В группе больных СД1 у 13,70% пациентов выявлены эндоскопические признаки замедленной эвакуации пищи из желудка (остатки пищи после 12-ти часового голодания), в группе больных без нарушения углеводного обмена признаков гастропареза не выявлено. Установлен высокий процент дуодено-гастрального рефлюкса и связанного с ним химического гастрита в обеих группах. Но, при этом, данные нарушения выявлялись в группе больных СД на 11,20% чаще. Под термином «эрозии» подразумевались эрозивные поражения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, связанные и не связанные с инфекцией Helicobacter divylori, в том числе на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов, а также у больных с хронической почечной недостаточностью. Эрозивные поражения слизистой оболочки желудка встречались в группе больных СД на 9% чаще.

Язвы луковицы двенадцатиперстной кишки и желудка обнаружены в 7,5% случаев при СД, что соответствует распространенности в группе без диабета (9,4%). Гастро­эзофагеальный рефлюкс с эрозиями или без них был выявлен в 26,7% случаев у больных с СД и в 17,7% у больных без нарушения углеводного обмена.

Полученные данные подтверждают гипотезу о широком распространении моторных нарушений желудка у больных СД 1, которые приводят к значительному замедлению пассажа пищи из желудка (более 12-ти часов). Надо лишь оговориться, что эндоскопический метод, являясь недостаточно чувствительным в отношении моторно-эвакуаторных нарушений желудка, выявляет далеко не все случаи замедления желудочно-кишечной эвакуации, а только самые тяжелые ее формы.

До сих пор «золотым стандартом» определения скорости опорожнения желудка остается сцинтиграфия с пищей, в которую введен изотоп технеция-99.

Исследование проводится в течение 4-х часов с интервалами в 15 минут в g-камере после приема стандартного завтрака с 99Тс. Необходимо отметить, что такой метод исследования доступен только в отдельных крупных специализированных научных центрах.

Впервые в ФГУ «ЭНЦ Росмедтехнологий» адаптирована методика исследования гастро-дуоденального транзита у больных СД1 с использованием дыхательного теста с 13С-каприловой кислотой.

Каприловая кислота является природной жирной кислотой, входящей в состав многих продуктов питания, в частности молока (0,53–1,04%), кокосового масла (8%). Если в карбоксильной группе каприловой кислоты атом углерода 12С (природная распространенность 99%) заменить на атом углерода 13С (природная распространенность 1%), то образующиеся при окислении ионы гидрокарбоната будут иметь в своем составе стабильный изотоп углерода 13С. Поскольку гидрокарбонат выводится из организма в виде углекислого газа, то отношение 13СО2 /12СО2 в выдыхаемом воздухе в течение 4-х часов после приема меченого препарата, характеризует скорость вывода 13С-каприловой кислоты из желудка, а следовательно служит показателем моторно-эвакуаторной способности желудка.

СН3 (СН2)6 13СООН → Н 13СО3- + другие метаболиты

После приема препарата в составе стандартного завтрака после 12-ти часового ночного голодания, пациент каждые 15 минут в течение 4 часов производит выдохи альвеолярного воздуха через соломинку в пронумерованные пробирки.

Результаты каждого исследования представляются в виде зависимостей скорости вывода изотопной метки (PDR) от времени и суммарной доли выведенной метки от времени.

Величина скорости вывода углеродной метки рассчитывается на основании измерений изотопного отношения 13С/12С в выдыхаемом воздухе и вычисления скорости выделения естественной углекислоты на основании антропометрических данных пациентов.

Типичные зависимости скорости вывода изотопной метки от времени и суммарной доли выведенной метки от времени представлены на рис. 3а и 3б.

Вывод о состоянии моторно-эвакуаторной способности желудка делается на основании полученных данных о скорости вывода изотопной метки и суммарной доле 13С, выделившейся вместе с выдыхаемой углекислотой, по отношению к его содержанию в исходном препарате. В результате математической обработки полученных данных определяются:

Тlag – время задержки опорожнения желудка;

T1/2 – время полувыведения принятого завтрака из желудка;

В зависимости от полученных результатов моторно-эвакуаторная способность желудка квалифицируется как нормальная, задержанная и сильно задержанная.

Метод валидизирован в ходе сравнительного исследования с референс-методом, обладает высокой специфичностью и чувствительностью [6]. Он может применяться во всех возрастных группах, включая детей, пожилых и беременных. Преимущества метода заключаются в его неинвазивности, возможности выполнения в условиях стационара или амбулаторно.

Подводя итог сказанному необходимо отметить, что при формировании диагноза гастроинтестинальной формы автономной нейропатии с замедленной желудочной эвакуацией у больного СД необходимо выполнить целый ряд исследований для исключения гастроэнтерологической патологии.

Полноценное диагностическое исследование данной категории больных должно включать: эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ с биопсией для исключения заболеваний гастроэнтерологического профиля или механических причин гастро-дуоденальной непроходимости; ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря и поджелудочной железы; дыхательные тесты с 13С-каприловой кислотой с целью выявления замедленной желудочно-кишечной эвакуации и с 13С-карбамидом для диагностики инфекции Helicobacter divylori.

Представляется интересным использование методики оценки моторно-эвакуаторной функции ЖКТ при исследовании эффективности различных терапевтических подходов, представленных ниже.

Первой задачей лечения является ускорение желудочного транзита, и обеспечение доставки пищевых нутриентов в тонкую кишку, где осуществляется их расщепление и всасывание. Решение этой проблемы позволяет стабилизировать показатели постпрандиальной гликемии и рассчитать потребность в инсулине. Добиться ускорения желудочно-кишечного транзита у больных СД с автономной нейропатией трудно, но возможно, если подходить к решению проблемы комплексно.

На ранних стадиях заболевания положительный эффект может быть получен от назначения диеты с дробным режимом питания, низким содержанием жиров и высоким содержанием клетчатки и жидкости. В тяжелых случаях, когда имеет место постоянная рвота и потеря массы тела, применяется методика зондового тонкокишечного питания в обход желудка, при этом назоейюнальный зонд устанавливается при помощи эндоскопической техники. Парентеральное питание применяется только в самых тяжелых случаях. Оно проводится под контролем уровня глюкозы крови в течение 24 часов в сутки, включая ночной период, с параллельной инсулинотерапией.

Терапия прокинетиками остается на сегодняшний день основой лечения гастропареза. Эти препараты воздействуют на различные рецепторы, увеличивая сократимость желудка. Наиболее изучены в этой группе метоклопрамид (церукал), и домперидон (мотилиум). Эти препараты являются центральными дофаминолитиками (антагонисты дофамин 2 рецепторов) и через гипоталамус по волокнам n. Vagus оказывают влияние на тонус и моторику пищеварительного тракта [7]. К сожалению, ни один из этих препаратов не подходит для длительной и эффективной симптоматической терапии. Влияя на центральные структуры автономной нервной системы, практически они не затрагивают периферию, где нарушена проводимость нервного волокна [8].

Мотилин является гормоном белковой природы, вырабатываемым в верхних отделах пищеварительной системы. Его основной эффект проявляется в усилении моторики верхних отделов ЖКТ и это дает надежду, что применение синтетических аналогов мотилина позволит улучшить эффективность лечения двигательных дисфункций верхних отделов ЖКТ, включая диабетический гастропарез.

Эритромицин усиливает антральную моторику, воздействуя на рецепторы мотилина [9]. Этот эффект эритромицина используется с целью улучшения желудочного транзита. В качестве прокинетика эритромицин применяется в суточной дозе 250–500 мг. Возможно парентеральное введение препарата, с последующим переводом на таблетированные формы. При длительном применении дозу препарата можно уменьшить до 125 мг/сут.

Появление новых медикаментозных препаратов может привести к положительным результатам. Использование более селективных 5HT4 агонистов может улучшить результаты лечения прокинетиками. Возлагаются определенные надежды на появление новых аналогов мотилина.

В качестве альтернативных методов терапии за рубежом используются чрезкожная и прямая электростимуляции желудка [10], инъекции ботулинистического токсина (ботокс) в привратник под контролем эндоскопии, хирургические операции в объеме гастрэктомии [11]. В России данные методики не описаны.

Гастроинтестинальные симптомы встречаются у больных СД чаще, чем в общей популяции. В данной работе рассмотрены только нарушения транзита из желудка в двенадцатиперстную кишку. Этот участок пищеварительного тракта является малой частью единой пищеварительной системы, которая иннервируется автономной нервной системой. Сложность гастроинтестинальных функций определяется много­уровневой формой организации системы пищеварения, поэтому проявления автономной нейропатии могут иметь множество клинических форм. К проявлениям автономной нейропатии, кроме гастро-дуоденальной непроходимости относятся нарушения глотания, гастро-эзофагеальный рефлюкс, двигательные нарушения желчевыводящих путей, запоры, диарея, анальное недержание. Необходимость изучения этих проблем и поиск путей их преодоления диктуется возрастающим числом больных сахарным диабетом, имеющих как клинические, так и бессимптомные формы гастроинтестинальных расстройств. Гастроэнтерологические нарушения негативно влияют на течение заболевания и осложняют эффективное ведение больного СД с точки зрения достижения целевых значений гликемии. Проблемы гастроинтестинальных форм автономной нейропатии требуют повышения междисциплинарного взаимодействия между врачами гастроэнтерологами и диабетологами.