Preview

Сахарный диабет

Расширенный поиск
Том 21, № 5 (2018)
https://doi.org/10.14341/DM20185

Оригинальные исследования 

333-343 105
Аннотация

Обоснование. Индивидуализированный подход к назначению терапии в настоящее время из теории становится частью рутинной клинической практики. Уже накоплено немало данных по предикторам гипогликемической эффективности препаратов класса ингибиторов дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4), представленных на международном рынке, однако подобных работ для нового лекарственного препарата – эвоглиптина – до сих пор не проводилось.


Цель. Определить клинико-лабораторные предикторы гипогликемической эффективности эвоглиптина.


Методы. Ретроспективное исследование базы данных ранее проведенного рандомизированного клинического испытания по сравнению эффективности и безопасности эвоглиптина и ситаглиптина, построение однофакторных и многофакторной модели линейной регрессии для показателя «снижение гликированного гемоглобина (HbA1c) через 24 недели терапии».


Результаты. В российской субпопуляции снижение HbA1c через 24 нед терапии отрицательно коррелировало со значением соотношения концентраций триглицеридов и липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) – метаболическим индексом (МИ) (p=0,046), а в южнокорейской – положительно коррелировало со значением HbA1c на старте терапии (p<0,0001). Для повышения статистической мощности данные российской и корейской субпопуляций были объединены. При объединении данных была получена положительная корреляция с исходным HbA1c (р<0,0001) и со значением десятичного логарифма индекса НОМА-В (р=0,0042), а также – отрицательная со значением десятичного логарифма МИ (р=0,0057), концентрацией фосфора в венозной крови (р=0,014) и приемом статинов (0,044). Не было получено корреляции между снижением HbA1c через 24 нед и индексом массы тела, длительностью сахарного диабета (СД) и концентрацией С-пептида в плазме крови. У пациентов, достигших целевого значения HbA1c<7,0% через 24 нед терапии, было выше исходное значение индекса НОМА-В (53,22±36,95 и 39,67±24,74 соответственно, р=0,033), а также отмечалась тенденция к более высокой исходной концентрации ЛПВП (1,36±0,28 и 1,26±0,26 ммоль/л соответственно, р=0,076) и к более низкому МИ (0,87±0,70 и 1,48±0,95 соответственно, р=0,079).


Заключение. Пациент, который получит максимальную гликемическую выгоду от применения эвоглиптина, – это пациент с более высоким индексом НОМА-В, с меньшим МИ и с низко-нормальной концентрацией фосфора в плазме крови. МИ при этом является предиктором, специфическим для российской популяции. Полученные данные поднимают вопрос о наличии различий в предикторах ответа на терапию отдельными представителями класса иДПП-4, что требует тщательного анализа предикторов для каждого представителя этого класса.

344-355 102
Аннотация

Обоснование. Проблема коморбидности ишемической болезни сердца (ИБС) и сахарного диабета (СД) у пациентов, нуждающихся в реваскуляризации миокарда, чрезвычайно актуальна. Впервые установленный диабет может оказать такое же неблагоприятное влияние на прогноз пациентов, подвергающихся коронарным вмешательствам, как и ранее известный СД.


Цель. Изучить роль впервые выявленного СД в развитии госпитальных неблагоприятных исходов коронарного шунтирования.


Методы. Последовательно включены 708 пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию (КШ) в 2011–2012 году в НИИ КПССЗ. При отсутствии ранее установленного СД пациентам с пограничной гипергликемией проводился пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ). Его результаты интерпретировались в соответствии с рекомендованными диагностическими критериями СД и других нарушений гликемии.


Результаты. Проведение скрининга перед КШ позволило дополнительно выявить СД 2 типа (СД2) у 8,9% (n=63) обследованных пациентов, предиабет – у 10,4% (n=74). Это увеличило число пациентов с установленным СД с 15,2% (n=108) до 24,1% (n=171), число лиц с предиабетом – с 3,0% (n=21) до 13,4% (n=95), общее число лиц с любыми установленными нарушениями углеводного обмена – с 18,2% (n=129) до 37,5% (n=266). Группы не различались по числу госпитальных осложнений ввиду малого числа событий, но имел место совершенно отчетливый тренд сопоставимости впервые выявленного и установленного ранее СД в отношении частоты госпитальных осложнений КШ. При проведении регрессионного анализа известный ранее СД2 показал связь с общим числом значимых осложнений (отношение шансов (ОШ) 1,350, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,057–1,723, р=0,020) и длительным пребыванием в стационаре (ОШ 1,609, 95% ДИ 1,202–2,155, р=0,001). Но при добавлении впервые выявленного СД в качестве вероятного предиктора описанные выше ассоциации усилились (ОШ=1,731, 95% ДИ 1,131–2,626, р=0,012 для значимых осложнений и ОШ 2,229, 95% ДИ 1,412–3,519, р<0,001 для пребывания стационаре). При этом была выявлена дополнительная связь СД с риском полиорганной недостаточности (ОШ 2,911, 95% ДИ 1,072–7,901, р=0,039), неотложной операции на артериях нижних конечностей (ОШ 1,638, 95% ДИ 1,009–15,213, р=0,020) и необходимости экстракорпоральной коррекции гемостаза (ОШ 3,472, 95% ДИ 1,042–11,556, р=0,044). Следует отметить, что при учете только установленного раннее диабета связи с данными осложнениями выявлено не было.


Заключение. Впервые выявленный СД так же неблагоприятен, как и установленный ранее, по степени влияния на госпитальный прогноз КШ, что подчеркивает важность активного предоперационного выявления диабета.

356-363 109
Аннотация

Обоснование. Диабетическая ретинопатия остается основной причиной слепоты среди людей трудоспособного возраста в развитых странах. В связи с этим актуальным является моделирование сахарного диабета (СД) на лабораторных животных с целью изучения новых клинически перспективных способов определения ранних функциональных изменений сетчатки глаза. Подобное раннее выявление диабетической ретинопатии в сочетании с поиском новых патогенетических мишеней позволит сосредоточиться на стратегии сдерживания развития критических изменений в сетчатке глаза и продлить ее функционирование на фоне развития СД.


Цель. Выявление ключевых параметров электроретинографического исследования, изменения которых будут являться ранними признаками поражения сетчатки у крыс со стрептозотоцин-индуцированным СД, и изучение динамики функционального поражения сетчатки при СД.


Методы. Экспериментальный СД вызывали внутрибрюшинной инъекцией стрептозотоцина (65 мг/кг, группа СД) крысам линии Вистар. Контрольной группе животных внутрибрюшинно вводили цитратный буфер (группа ЦБ). Каждый день на протяжении всего периода наблюдения крысы получали инсулин детемир в дозе 2 ЕД/кг. Офтальмоскопическое и электроретинографическое исследования проводились до моделирования патологии, а также через 50, 58 и 66 сут.


Результаты. На фоне инъекции инсулина в дозе 2 ЕД/кг уровень глюкозы в венозной крови в группе СД составлял 30–40 ммоль/л. Офтальмоскопическое исследование показало, что уже к 50-м суткам диск зрительного нерва бледнел, размывались его границы. При электроретинографическом исследовании наблюдали снижение амплитуды волн осцилляторных потенциалов. Увеличивалась латентность b-волны фотопической системы, однако латентность α-волны фотопической системы и латентности волн скотопической системы практически не изменялись. Дополнительно снижалась амплитуда ритмического ответа при частотах стимуляции 8 и 12 Гц.


Заключение. Ранними функциональными изменениями сетчатки в модели стрептозотоцин-индуцированного СД у крыс являются изменения в следующих параметрах электроретинограммы: амплитуды волн осцилляторных потенциалов, латентность β-волны фотопической системы, а также амплитуда ответов при ритмической стимуляции. Полученные данные позволяют считать, что одной из важнейших причин раннего нарушения функционирования внутренних слоев сетчатки является ее ишемия.

Обзоры 

364-375 563
Аннотация

Сахарный диабет 2 типа (СД2) является социально-значимым заболеванием, терапия которого остается все еще недостаточно эффективной, отчасти это обусловлено многофакторностью развития нарушений углеводного обмена, механизмы которых полностью не раскрыты. Инсулиновая резистентность (ИР) является первым звеном патогенеза СД2 и связана со снижением способности инсулина усиливать захват глюкозы из кровотока клетками-мишенями. В развитии ИР участвуют такие факторы, как генетическая предрасположенность, избыточное питание и ожирение, стресс и хроническое воспаление в условиях нарушения передачи инсулинового сигнала внутри клеток. Молекулярные механизмы и маркеры ИР недостаточно охарактеризованы, что препятствует ранней диагностике и созданию превентивной лекарственной терапии. Гиперинсулинемический эугликемический клэмп остается «золотым стандартом» для диагностики ИР в условиях клиники. Гипергликемия является отдаленным следствием ИР, при которой реализуется повреждающее действие ряда молекулярных метаболических нарушений, включая оксидативный и карбонильный стресс клеток-мишеней. Молекулярные шапероны и малые белки теплового шока обладают защитным действием на ранних этапах патогенеза СД2, препятствуя развитию стресса эндоплазматического ретикулума и апоптоза. Дисфункция эндотелия сосудов сопряжена с СД2 и его сердечно-сосудистыми осложнениями, однако неясно, на каком этапе патогенеза наступают эти изменения и каковы их молекулярные индукторы. Наконец, еще менее изученным является вопрос о транскрипционной регуляции адипогенной дифференцировки клеток-предшественников при формировании новых жировых депо, а также механизмы активации «бурого» и «бежевого жира», демонстрирующего гиполипидемическое и гипогликемическое действие. Целью данной работы было выяснение молекулярных механизмов развития ИР и дисфункции эндотелия, роли транскрипционного фактора Prep1 и малых белков теплового шока, оценка новых методов диагностики ИР и определение биомишеней для новых антидиабетических препаратов.

376-385 220
Аннотация

Пациенты с сахарным диабетом 2 типа (СД2) чаще всего умирают от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Метаболический контроль является краеугольным камнем как для первичной, так и для вторичной профилактики ССЗ: он вдвойне важен, поскольку нормализация гликированного гемоглобина (HbA1c) позволяет не только отсрочить дебют и прогрессирование микрососудистого осложнения, но также помогает снизить риск серьезных нежелательных сердечно-сосудистых событий (MACE). Однако из доступных сахароснижающих препаратов некоторые оказывают прямое кардиопротективное действие, независимо от способности достигать целевых метаболических показателей. В этом обзоре я обращу внимание на патофизиологические механизмы, лежащие в основе кардиопротективных свойств различных сахароснижающих препаратов, существующие доказательно обоснованные данные касательно этих свойств, потенциальные побочные эффекты и различные фенотипы пациентов, подходящие под определенное лечение. Понимание патофизиологических механизмов кардиопротекции каждого препарата и ограничений их применения помогает врачам индивидуализировать лечение метаболических нарушений у пациентов с СД2.

386-394 395
Аннотация

Современное лечение сахарного диабета 2 типа (СД2) требует нового подхода в усилении терапии с момента постановки диагноза. Это подтверждается данными, показывающими как даже небольшая задержка в достижении хорошего гликемического контроля может способствовать повышению риска развития диабетических осложнений. Признание сложности патогенеза СД2 приводит к пониманию важности одновременного воздействия на несколько механизмов, способствующих гипергликемии. С начала века появилось несколько новых групп сахароснижающих препаратов. По сравнению со старыми, эти лекарства имеют более направленный механизм действия, поскольку они действуют на уровне специфических патофизиологических нарушений, учитывающих развитие и прогрессирование гипергликемии. В связи с этим препараты могут быть применены в комбинации для использования их дополнительных механизмов действия. В данной работе мы обсудим преимущества, недостатки и еще нерешенные вопросы, связанные с использованием ранней комбинированной терапии при СД2.

395-398 130
Аннотация

Диабетическая болезнь почек (ДБП) – серьезное микрососудистое осложнение сахарного диабета (СД), также являющееся основной причиной терминальной стадии почечной недостаточности и ассоциированное с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний и смертности. Несмотря на достижения в поддержании оптимальных показателей гликемии и артериального давления, приблизительно у 20–40% пациентов с СД развивается ДБП. Тщательный контроль гликемии и АД замедляет снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации и альбуминурии, что позволяет отсрочить дебют и развитие диабетической нефропатии. Препараты инкретинового ряда, такие как агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) и ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4), широко используются в качестве сахароснижающей терапии и демонстрируют улучшение почечных исходов при ДБП. В данном обзоре обсуждаются негликемические свойства препаратов инкретинового ряда и их нефропротективное действие на компоненты метаболического синдрома: ожирение, артериальную гипертензию и дислипидемию; уменьшение оксидативного стресса и воспаление; увеличение натрийуреза.

399-403 161
Аннотация

Сердечная недостаточность (СН) является одной из наиболее распространенных коморбидностей сахарного диабета 2 типа (СД2). Неадекватный гликемический контроль может ухудшать исходы СН и повышать риск госпитализаций. За последнее десятилетие появилось несколько препаратов для лечения СД2, и их сердечно-сосудистая безопасность становится причиной беспокойства. По этой причине FDA поручило определить профиль сердечно-сосудистой безопасности и соотношение риск-польза для этих препаратов путем проведения специально разработанных исследований сердечно-сосудистых исходов. Несмотря на то что мы получили некоторые данные из этих исследований, ни одно из них не включало СН в главные конечные точки, что отражает необходимость проведения исследований, сфокусированных на СН. В данном обзоре кратко обсуждаются результаты исследования сердечно-сосудистых исходов в контексте СН.

404-408 322
Аннотация

В последние годы отмечается рост числа больных с аутоиммунными заболеваниямию Особое внимание уделяется сочетанию нескольких аутоиммунных патологий у одного больного, так как такие пациенты требуют особой тактики ведения. Заболевания желудочно-кишечного тракта аутоиммунной природы являются наименее изученными и, тем не менее, прогностически неблагоприятными. Особое место среди поражений желудка занимает аутоиммунный гастрит (АИГ), развивающийся у больных сахарным диабетом 1 типа (СД1). АИГ — хроническое воспаление слизистой оболочки тела желудка, приводящее к возникновению атрофии и гипосекреции. АИГ в общей популяции встречается, по данным разных авторов, у 5–10% лиц, при этом установлена более высокая частота встречаемости АИГ у пациентов с СД1 и другой установленной аутоиммунной патологией.


АИГ на ранней стадии заболевания протекает бессимптомно, однако по мере развития атрофических изменений в слизистой оболочке тела желудка у пациентов появляются клинические проявления. Так как течение АИГ не имеет патогномоничных признаков, может проявляться на поздних стадиях гематологическими и онкологическими осложнениями, в связи с чем необходимо проводить скрининг, раннюю диагностику, профилактику и лечение. Наиболее важную роль играют своевременная диагностика и профилактика АИГ и его осложнений.


В данной статье представлен обзор мировых данных, посвященных этой проблеме.

409-418 3930
Аннотация

Влияние вакцинации на риск развития сахарного диабета 1 типа (СД1) изучалось различными исследователями на протяжении нескольких десятилетий. Было продемонстрировано, что вакцинация может предотвращать развитие СД1 у грызунов. В обзоре представлены наиболее интересные исследования, организованные в ХХ в., и результаты мета-анализа, опубликованного в 2016 г. Ни одна из вакцин не продемонстрировала повышение риска СД1. Вопрос, оказывает ли какая-либо схема вакцинации или конкретная вакцина протективное действие, пока остается открытым и требует дальнейшего изучения.


Пациенты с СД1 относятся к группе риска по заболеваемости управляемыми инфекциями. Детям этой группы рекомендуется проводить вакцинацию в календарные сроки; выбор вакцины и вакцинация внекалендарными прививками определяются индивидуально. Изложены основные принципы вакцинации пациентов с СД1. Рассмотрена роль детского эндокринолога в повышении охвата вакцинацией детей с СД1.

419-424 87
Аннотация

Нарушения в технике инъекций ведут к поступлению неверной дозы инсулина, увеличению болевых ощущений, повреждению тканей, развитию липогипертрофий.


В обзоре подробно рассмотрены результаты двух клинических исследований: Glycemic Impact of Insulin Injection Technique (GIIIT), проведенного в Московской области, и UK lipo study (UKLS) в Великобритании, посвященных роли обучения правильной технике инъекций для достижения контроля гликемии. Обследовались больные сахарным диабетом (СД) 1 и 2 типов.


В GIIIT в программу включены 116 человек в возрасте 18–70 лет на многократных инъекциях инсулина, вводимого шприц-ручками. Они были распределены на 3 группы: структурированное обучение технике инъекций и обеспечение иглами 4 мм, только обучение технике инъекций, контроль. В исследование UKLS включены 75 пациентов, которым проведено структурированное обучение, направленное на снижение риска развития липогипертрофии.


Исходно нарушения в технике инсулиновых инъекций наблюдались у большинства пациентов в обоих исследованиях. В исследовании GIIIT через 6 мес содержание гликированного гемоглобина (HbA1c) снизилось на 1% у пациентов в группах обучения, в группе контроля практически не изменилось. При этом суточная доза инсулина увеличилась во всех группах приблизительно на 6 ЕД. Использование коротких игл 4 мм привело к снижению болезненности при инъекциях. В исследовании UKLS за 6 мес уменьшились вариабельность гликемии и частота необъяснимой гипогликемии на фоне снижения средней суточной дозы инсулина на 6 ЕД., НbА1с снизился с 8,6 до 8,2%. Через 6 мес после обучения в обоих исследованиях отмечалось уменьшение или исчезновение очагов липогипертрофии.


Структурированное обучение правильной технике инъекций инсулина приводит к улучшению показателей гликемического контроля у пациентов с СД.

Клинический случай 

425-430 196
Аннотация

У больных сахарным диабетом 1 типа (СД1) имеют место ановуляция, непроходимость маточных труб, мужской фактор бесплодия и другие причины бесплодия, требующие проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).


Представлено описание 20 клинических случаев родивших пациенток с СД1, беременность у которых наступила в результате вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Одной из пациенток ЭКО выполнено дважды. Средний возраст пациенток, обратившихся в отделения ВРТ, составил 33±6 года, длительность бесплодия составила от 3 до 15 лет. У двух пациенток (с синдромом Шерешевского-Тернера и синдромом Свайера) были использованы ооциты донора. У 70% пациенток использовался метод постоянной подкожной инфузии инсулина (ППИИ). Оценку углеводного обмена проводили измерением уровня гликированного гемоглобина А1с (HbA1c), уровня глюкозы в плазме не менее 8 раз в сутки, по результатам непрерывного мониторирования глюкозы.


В результате проведения ЭКО в 18 случаях наступила одноплодная беременность, в трех случаях – многоплодная (дихориальная диамниотическая двойня). В сроке 37–39 нед родоразрешены 12 беременных, в сроки 34–36 нед – 9 беременных. Во всех случаях беременность закончилась рождением живых здоровых детей. Вес выше 90-го процентиля имели 6 новорожденных.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2072-0351 (Print)
ISSN 2072-0378 (Online)