Настоящее исследование имело целью определить уникальные факторы, ассоциированные с выраженностью гипогликемического эффекта эвоглиптина.

Дизайн исследования

Ретроспективное исследование на основании предоставленной базы данных ранее проведенного двойного слепого рандомизированного клинического испытания по сравнению эффективности и безопасности эвоглиптина 5 мг и ситаглиптина 100 мг.

Критерии соответствия

В анализ были включены данные 140 пациентов с СД2 на монотерапии метформином, принимавших эвоглиптин в дозе 5 мг в рамках двойного слепого контролируемого рандомизированного клинического испытания по сравнению эффективности и безопасности эвоглиптина 5 мг и ситаглиптина 100 мг. Пациенты принимали препарат ежедневно в течение 24 нед. Эффективность гипогликемической терапии оценивалась по изменению HbA1c через 24 нед относительно исходного уровня (непосредственно перед началом терапии).

Условия проведения

Пациенты, данные которых были включены в настоящий анализ, были рекрутированы на базе 33 клинических центров, 6 из которых расположены на территории Российской Федерации, а 27 центров – на территории Южной Кореи.

Продолжительность исследования

Клиническое исследование, данные которого были использованы для настоящего анализа, состояло из периода скрининга (2 нед) и периода лечения (24 нед).

Основной исход исследования

Поскольку настоящее исследование является ретроспективным и имеет целью определить факторы, ассоциированные с лучшим гипогликемическим эффектом эвоглиптина, понятие первичной конечной точки в классическом понимании в данном случае неприменимо. При нижеописанном подходе к анализу данных исходами исследования являются все факторы, имеющие статистическую значимость.

Ковариаты, включенные в анализ

В первичный анализ были включены ковариаты, которые коррелировали с эффективностью других иДПП-4 по данным обзора литературы, а также не вошедшие в этот перечень ковариаты, влияние которых предполагалось в связи с их клинической значимостью. Дополнительно были рассчитаны значения индексов инсулинорезистентности HOMA-IR и функции бета-клеток НОМА-В, количественный индекс контроля чувствительности к инсулину QUICKI (quantitative insulin-sensitivity check index) [23, 24] и соотношение содержания триглицеридов к липопротеидам высокой плотности (ЛПВП) – метаболический индекс (МИ) [25, 26]. Список включенных в первичный анализ ковариат приведен в табл. 1. Все значения были получены непосредственно перед началом терапии.

Таблица 1. Ковариаты, включенные в первичный анализ

Методы регистрации исходов

Регистрация всех демографических, антропометрических, лабораторных, инструментальных и анамнестических ковариат производилась в соответствии с протоколом исследования ЭВОКОМБИ при его проведении. В настоящем исследовании новые исходы не регистрировались.

Индекс HOMA-IR рассчитывался по формуле:

HOMA-IR = ((глюкоза натощак (ммоль/л)) * (инсулин натощак (мкЕд/мл))) / 22,5.

Индекс НОМА-В рассчитывался по формуле:

НОМА-В = (20 * инсулин натощак (мкЕд/мл))/ (глюкоза натощак (ммоль/л) - 3,5).

Индекс QUICKI рассчитывался по формуле:

QUICKI = 1 / (log (инсулин натощак (мкЕд/мл)) + log (глюкоза натощак (ммоль/л) * 18).

Этическая экспертиза

Все основные документы исследования ЭВОКОМБИ были представлены в независимые этические комитеты исследовательских центров, согласно установленным процедурам таких комитетов. Условием для проведения клинического исследования являлось Разрешение №129 МЗ РФ от 20.02.2016 г. и одобрение исследования Советом по этике (Заключение заседания Совета по этике №118 от 02.02.2016 г.). В Корее разрешение Министерства по безопасности пищевых продуктов и медикаментов (Ministry of Food and Drug Safety) на проведение клинического исследования было получено 11.04.2013 г. (Разрешение №11953). Разрешение на предоставление данных ГК «Герофарм» для проведения ретроспективного анализа было получено.

Статистический анализ

Базовые характеристики включенных пациентов представлены в виде среднее ± стандартное отклонение – для непрерывных переменных или количество пациентов (%) – для категориальных данных.

Первичная конечная точка оценки эффективности эвоглиптина – изменение HbA1c через 24 нед терапии. Для определения факторов, коррелирующих с эффективностью терапии эвоглиптином через 24 нед в российской и корейской субпопуляциях по отдельности, была использована однофакторная модель линейной регрессии. Анализ объединенной базы данных производился с использованием многофакторной модели линейной регрессии (stepwise regression model). Для оценки вероятности влияния конфаундеров на коэффициенты полученной многофакторной модели дополнительно была использована однофакторная модель линейной регрессии с определением коэффициентов В и r для факторов, включенных в многофакторную модель.

Вторичная конечная точка оценки эффективности эвоглиптина – достижение пациентом HbA1c ≤7,0% через 24 нед терапии. Сравнение групп (достигли ≤7,0% и не достигли ≤7,0%) производилось посредством критерия Манна-Уитни – для непрерывных переменных и теста хи-квадрат с поправкой Йейтса на непрерывность – для бинарных переменных.

Значение р<0,05 соответствовало статистической значимости. Недостающие данные не замещались, пациенты с отсутствующим значением переменной, используемой в многофакторной линейной модели, исключались из анализа. Статистический анализ был проведен с использованием программного пакета R x64 version 3.2.3 for Windows.

Объекты исследования

В ретроспективный анализ были включены данные 132 пациентов, получавших эвоглиптин в рамках исследования ЭВОКОМБИ, у которых были зарегистрированы все конечные точки по показателю «уровень гликированного гемоглобина» через 24 нед от момента рандомизации.

Характеристики пациентов в начале терапии

Исходные характеристики включенных в анализ пациентов представлены в табл. 2. Выборка была сбалансирована по полу (46% мужчин). 21% пациентов получали препарат в России и 79% – в Южной Корее. Средний возраст составил 57,2 года, средняя длительность диабета – 8,3 лет, средний HbA1c – 7,45%, С-пептида – 2,31 нг/мл и ИМТ – 26,5 кг/м2. Все пациенты на старте исследования получали метформин, 45,7% – статины, и 44,3% – средства, влияющие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС). Пациенты, включенные в исследование в России, по сравнению с пациентами из Южной Кореи, имели более высокий гликемии натощак на старте терапии (р=0,039), более высокую концентрацию С-пептида в крови (р=0,002), больший ИМТ (р<0,0001), а также более выраженную дислипидемию (р=0,0003 для концентрации общего холестерина; р<0,0001 для концентрации ЛПНП), однако они не различались по HbA1c и индексам инсулинорезистентности на старте терапии. Пациенты в российской субпопуляции имели более высокую скорость клубочковой фильтрации (р=0,013). Артериальная гипертензия чаще была диагностирована у российских пациентов (р=0,016), которые чаще, чем корейские пациенты, получали терапию ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (р<0,0001), при этом контроль артериального давления был удовлетворительным и сопоставимым (р=0,316 для систолического АД и р=0,568 для диастолического АД).

Таблица 2. Характеристики пациентов в начале терапии (среднее ± стандартное отклонение)

Примечание: * сравнение групп «Россия» и «Южная Корея» проводилось с использованием критерия Манна-Уитни; †p<0,05.

Однофакторные модели линейной регрессии

Однофакторные модели линейной регрессии для российской субпопуляции были построены с использованием данных 27 человек, для которых была определена первичная конечная точка. Среднее снижение HbA1c составило 0,55% (95% ДИ: 0,31–0,80%). Выраженность снижения HbA1c через 24 нед отрицательно коррелировала со значением МИ (В=-0,320±0,153; p=0,046), при этом сила связи была слабой (r=0,38). Также имелась тенденция к отрицательной корреляции между снижением HbA1c и концентрацией в плазме крови триглицеридов (В=-0,319±0,157; р=0,052), альбумина (В=-0,155±0,087; р=0,087) и фосфора (В=-2,039±1,148; р=0,087), однако количество наблюдений не позволило достичь статистической значимости. Изменения HbA1c в данном случае не коррелировали с HbA1c на старте терапии, что также подтверждает недостаточность выборки, поскольку данная корреляция отмечается для всех лекарственных препаратов с гипогликемическим эффектом.

Аналогичный анализ был проведен для южнокорейской субпопуляции (105 пациентов). В данном случае была получена положительная корреляция изменения HbA1c через 24 нед с исходным HbA1c (В=0,530±0,071; p<0,0001; средняя сила связи: r=0,59) и с уровнем гликемии натощак на старте терапии (В=0,116±0,041; р=0,0054; однако сила связи в данном случае была очень слабой: r=0,29), при этом велика роль внутренней корреляции между HbA1c и гликемией натощак (r=0,68). Других корреляций при анализе корейской субпопуляции получено не было. Среднее снижение HbA1c через 24 нед составило 0,60% (95% ДИ: 0,48–0,72%).

Построение многофакторной модели линейной регрессии

Поскольку российская и корейская субпопуляции не отличались по HbA1c в начале терапии (р=0,696) и имели сопоставимое снижение HbA1c через 24 нед (р=0,690), представляется возможным объединить субпопуляции для последующего анализа.

В многофакторную модель вошли данные 132 пациентов: у одного пациента отсутствовали данные о НОМА-В индексе, у одного – о соотношении триглицеридов и ЛПВП, у 6 пациентов не было значения HbA1c через 24 нед терапии.

В табл. 3 приведены характеристики многофакторной модели линейной регрессии. Снижение HbA1c через 24 нед было тем более выражено, чем выше был исходный HbA1c (р<0,0001) и индекс НОМА-В (p=0,0042). Лог-трансформация индекса НОМА-В не влияет на направление связи: чем выше соотношение инсулина и гликемии натощак, тем более эффективным с точки зрения гипогликемического эффекта будет назначение эвоглиптина. Повышение соотношения концентрации триглицеридов и ЛПВП в крови, напротив, было ассоциировано с меньшей гипогликемической эффективностью эвоглиптина (p=0,0057). Прием статинов также снижал эффективность эвоглиптина (р=0,044), при этом взаимодействие факторов приема статинов и соотношения триглицеридов и ЛПВП не является статистически значимым (р=0,88). Более высокая концентрация фосфора в крови также была ассоциирована с меньшей эффективностью эвоглиптина (р=0,014). Факторы, включенные в модель, определяют 30,3% вариабельности.

Таблица 3. Факторы, ассоциированные с эффективностью эвоглиптина через 24 недели лечения

Учет конфаундинг-эффекта

Характеристики однофакторных моделей линейной регрессии для параметров, включенных в многофакторную модель, приведены в табл. 3 для оценки влияния конфаундеров. Линейные коэффициенты для факторов исходного уровня HbA1c и концентрации фосфора менялись в пределах допустимых значений, что позволяет говорить об отсутствии эффекта конфаундинга для этих ковариат.

Конфаундерами для индекса НОМА-В выступают составляющие самого индекса, а именно – концентрации глюкозы и инсулина натощак на старте терапии. Замена индекса НОМА-В на эти два фактора в многофакторной модели линейной регрессии показывает разнонаправленный вклад в эффект исходного значения гликемии натощак (В=-0,089; р=0,02) и концентрации инсулина (В=0,016; р=0,06), что логично следует из формулы расчета индекса НОМА-В. При этом раздельное рассмотрение компонентов индекса НОМА-В в рамках многофакторной модели линейной регрессии не влияет на процент вариабельности, определяемый моделью.

Конфаундеры для ковариат «прием статинов» и «триглицериды/ЛПВП» не были выявлены по существующей базе данных. Тем не менее следует принять во внимание, что полученная модель предсказывает снижение HbA1c через 24 нед в среднем на 0,51% меньше, чем его фактическое снижение (95% ДИ: 0,39–0,62%), что отчасти может быть связано с линейными коэффициентами вышеупомянутых ковариат.

Характеристики пациентов, достигших вторичной конечной точки

Пациенты, достигшие целевых значений HbA1c ≤7,0%, имели меньший уровень HbA1c (p<0,0001) и гликемии натощак (p<0,0001) на старте терапии. Индекс НОМА-В у этих пациентов был выше, чем у тех, кто не достиг цели ≤7,0% (р=0,033), и концентрация альбумина в плазме крови была выше (р=0,024). Также отмечалась тенденция к более высокому содержанию ЛПВП (р=0,076) в плазме крови, а также к более низкому соотношению триглицериды/ЛПВП (р=0,079) и концентрации АЛТ (р=0,062). Для данных показателей размер выборки был слишком мал для достижения достаточной статистической мощности. Средние значения±станд. откл. для перечисленных показателей приведены в табл. 4. Все показатели оценены на старте терапии.

Таблица 4. Различия групп пациентов, достигших и не достигших целевого значения HbA1c ≤7,0%

Резюме основного результата исследования

Факторами, ассоциированными с более выраженным гипогликемическим эффектом эвоглиптина, являются исходный HbA1c, индекс НОМА-В, МИ и концентрация фосфора в крови пациентов, которым была инициирована терапия эвоглиптином.

Параметры гликемического контроля: HbA1c, НОМА-В индекс, HOMA-IR индекс, QUICKI индекс, метаболический индекс

По результатам РКИ, база данных которого была основным источником данных для настоящего исследования, назначение эвоглиптина в дозе 5 мг позволяло достичь среднего снижения уровня HbA1c на 0,60% (95% ДИ: 0,48–0,71%), что объясняет меньшую вероятность достижения целевого значения HbA1c ≤7,0% у пациентов с более высокими исходными значениями данного показателя. В то же время выраженность гипогликемического эффекта была прямо пропорциональна исходному HbA1c – так же, как и для других лекарственных препаратов класса иДПП-4 [5, 6].

В настоящем исследовании была получена положительная корреляция индекса НОМА-В как с эффективностью терапии, так и с вероятностью достижения целевых значений HbA1c. Данный эффект для обеих конечных точек достигался прежде всего за счет более низкой концентрации глюкозы плазмы натощак. При этом, в отличие от результатов, полученных для ситаглиптина [17], индекс инсулинорезистентности HOMA-IR в настоящем исследовании не был ассоциирован с эффективностью терапии эвоглиптином.

Соотношение концентрации триглицеридов и ЛПВП в плазме крови (МИ) имело отрицательную корреляцию с гипогликемической эффективностью эвоглиптина и было ниже в группе пациентов, достигших целевых значений HbA1c. В данном случае вклад вносят оба параметра, используемых для расчета МИ: и более низкая концентрация ТГ, и более высокая концентрация ЛПВП ассоциированы с лучшим ответом на терапию. Основным преимуществом данного индекса перед НОМА-В является доступность определения его компонент, тогда как измерение концентрации инсулина в плазме не всегда представляется возможным, и с учетом ранее доказанной удовлетворительной точности МИ [25, 26] представляется целесообразным рассматривать его как самостоятельный предиктор эффективности терапии эвоглиптином.

В настоящем исследовании была также выявлена положительная корреляция между снижением HbA1c через 24 нед терапии и соотношением индексов QUICKI через 24 нед и на старте терапии (В=1,77; р=0,018). Данный факт не может быть использован для прогноза эффективности, но служит еще одним подтверждением полученных результатов. Описанное соотношение индексов QUICKI математически представляет собой соотношение двух логарифмов:

(log глюкоза * инсулин) [на старте терапии]) (log глюкоза * инсулин) [через 24 недели]),

что, в свою очередь, соответствует соотношению логарифмов индексов HOMA-IR на старте терапии и через 24 нед. Таким образом, в настоящем исследовании косвенно было получено доказательство прямой корреляции между снижением HbA1c и снижением инсулинорезистентности, при этом второе, вероятнее всего, является основой ответа на терапию эвоглиптином, а изменение HbA1c – это следствие снижения инсулинорезистентности.

Концентрация фосфора в плазме крови как прогностический фактор ответа на терапию эвоглиптином

Согласно полученной однофакторной модели линейной регрессии, при концентрации фосфора в плазме крови выше 1,13 ммоль/л снижение HbA1c через 24 нед будет меньше 0,6% (меньше среднего значения для всех пациентов, принимавших эвоглиптин). Концентрация фосфора в плазме крови, по-видимому, является самостоятельным прогностическим фактором, не подверженным конфаундинг-эффекту, как в однофакторной, так и в многофакторной модели линейной регрессии.

Ранее было показано, что у здоровых добровольцев уровень гликемии был прямо пропорционален концентрации фосфора в плазме крови (р=0,042), но у пациентов с СД2 данная корреляция не была статистически значимой [27]. Одним из вероятных патофизиологических механизмов, лежащих в основе ассоциации между уровнем гликемии и концентрацией фосфора в плазме крови, в настоящий момент считается хроническое повышение концентрации паратгормона и фактора роста фибробластов-23 (FGF-23), которые регулируют абсорбцию избыточно поступающего фосфора в тонком кишечнике [28]. Повышенный уровень FGF-23 ассоциирован с инсулинорезистентностью [29], что, в свою очередь, может объяснять прямую корреляцию между концентрацией фосфора в плазме крови и уровнем гликемии [30].

Таким образом, повышение концентрации фосфора в плазме крови ассоциировано с повышением инсулинорезистентности (опосредованно через FGF-23), а гипогликемическая эффективность эвоглиптина при нарастании инсулинорезистентности снижается, что объясняет выявленную в настоящем исследовании корреляцию. На данный момент неизвестно, актуальна ли эта ассоциация для других лекарственных препаратов класса иДПП-4 (на основании данных о патофизиологическом механизме), или она является значимой только для эвоглиптина, что требует дальнейшего изучения.

Роль сопутствующей терапии у пациентов

В многофакторной модели линейной регрессии в настоящей модели было получено статистически значимое негативное влияние приема статинов на гипогликемическую эффективность эвоглиптина (р=0,044). Данный факт, вероятно, следует рассматривать в комплексе с показателями МИ (триглицериды/ЛПВП) и с индексом инсулинорезистентности HOMA-IR, поскольку ранее было показано, что прием статинов приводит к снижению чувствительности к инсулину и его секреции [31]. Casula и соавт. опубликовали результаты мета-анализа 20 наблюдательных исследований, которые показали 44% повышение вероятности развития СД при приеме статинов [32], что подтвердило ранее полученные данные [33]. Гипергликемический эффект приема статинов имел место и у пациентов с уже диагностированным СД2: пациенты, принимавшие статины, имели на 0,12% больший показатель HbA1c, чем те, кто статины не принимал (р=0,003), при этом авторы отмечают, что гипогликемическая терапия могла быть не сбалансирована между группами, а полученный статистический эффект не является клинически значимым и потому не должен быть препятствием к назначению статинов с целью снижения риска сердечно-сосудистых исходов [34]. В настоящем исследовании вклад приема статинов в прогнозируемый эффект эвоглиптина также следует принять во внимание, однако он не должен быть решающим при выборе терапии.

В настоящем исследовании также было получено на 0,22% большее снижение HbA1c через 12 нед терапии при назначении эвоглиптина у пациентов, принимавших ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), по сравнению с теми, кто не получал данные препараты (р=0,042). Данный эффект был достигнут прежде всего за счет приема БРА (р=0,031), но не за счет приема иАПФ (р=0,99). Данный факт не был вынесен в раздел результатов исследования, поскольку различия в степени снижения HbA1c не сохранились через 24 нед терапии (р=0,41). Тем не менее эффект, полученный в настоящем исследовании, не является случайным: ранее было показано, что прием иАПФ и БРА снижает риск развития СД в общей популяции на 20 и 27% соответственно [35], а при уже диагностированном СД назначение БРА ассоциировано со снижением выраженности оксидативного стресса и системного воспаления, ведущих к повышению инсулинорезистентности [36]. Таким образом, положительная корреляция гипогликемического эффекта инкретинов и приема препаратов, влияющих на РААС, вероятно, не ограничивается эвоглиптином, а характерна для всего класса как иДПП-4, так и аГПП-1, что требует дальнейшего изучения.

Ограничения исследования

Основным ограничением исследования является его ретроспективный характер и возможная неоднородность исходных данных, включенных в анализ. Тем не менее использование многофакторной модели линейной регрессии позволяет преодолеть возможный конфаундинг эффект и модификацию эффекта, вызванные потенциальной неоднородностью базовых характеристик.

Вторым ограничением является невозможность установления причинно-следственной связи только на основании результатов статистического анализа, что является ограничением выбранного метода статистической обработки данных. Это ограничение частично преодолено в разделе Обсуждения настоящей статьи.

Пациент, который получит максимальную гликемическую выгоду от применения эвоглиптина, – это пациент с умеренной гипергликемией, с более высоким индексом НОМА-В, с меньшим МИ и с низко-нормальной концентрацией фосфора в плазме крови.

В настоящем исследовании не было получено корреляции между снижением HbA1c через 24 нед и ИМТ, длительностью СД и концентрацией С-пептида в плазме крови, в отличие от данных, полученных для других иДПП-4 [6,7]. Количество пациентов с ишемической болезнью сердца в настоящей выборке было недостаточным для проведения статистического анализа.

Представленные данные позволяют усилить полученные ранее данные о предикторной ценности исходного уровня HbA1c и выраженности инсулинорезистентности в ответ на терапию иДПП-4. В то же время они поднимают вопрос о наличии различий в предикторах ответа на отдельных представителей данной группы, что требует тщательного анализа предикторов для каждого представителя класса препаратов.

Источник финансирования. Исследование выполнено при финансовой поддержке гранта Российского научного фонда (проект № 17-75-30052) и софинансирования, предоставленного научному проекту № 17-75-30052 ООО «Герофарм».

Конфликт интересов. Для математического анализа, выполненного для идентификации предикторов, использовалась база данных рандомизированного клинического исследования ЭВОКОМБИ, спонсором которого являлось ООО «Герофарм». Между тем статья не содержит промоционных материалов и основана на беспристрастном анализе данных.

Участие авторов. Мосикян А.А. – статистический анализ предоставленных данных, написание первичного текста рукописи; Бабенко А.Ю. – координирующий исследователь двойного слепого рандомизированного клинического испытания по сравнению эффективности и безопасности эвоглиптина 5 мг и ситаглиптина 100 мг, главный исследователь в ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова», корректура и рецензирование первичного текста рукописи; Севастьянова Ю.А. – статистический анализ предоставленных данных; Драй Р.В. – обеспечение проведения двойного слепого рандомизированного клинического испытания по сравнению эффективности и безопасности эвоглиптина 5 мг и ситаглиптина 100 мг, подготовка протокола исследования, контроль его проведения в центрах, корректура и рецензирование первичного текста рукописи; Шляхто Е.В. – корректура и рецензирование всех версий рукописи. Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Благодарности. Авторы выражают благодарность исследователям и исследовательским центрам, принимавшим участие в исследовании ЭВОКОМБИ.

На территории Российской Федерации:

На территории Южной Кореи: