Preview

Сахарный диабет

Расширенный поиск
Том 21, № 4 (2018)
https://doi.org/10.14341/DM20184

Оригинальные исследования 

230-240 194
Аннотация

Обоснование. Диабетическая ретинопатия (ДР) является одной из наиболее частых причин развития слепоты у больных сахарным диабетом (СД), что обусловливает актуальность изучения эпидемиологических характеристик данного осложнения в Российской Федерации (РФ).


Цель. Оценить эпидемиологические характеристики развития ДР и слепоты у взрослых пациентов СД 1 (СД1) и СД 2 типа (СД2) в РФ в динамике за период 2013–2016 гг.


Методы. Объектом исследования является база данных Федерального регистра СД – 81 региона РФ, включенных в систему онлайн-регистра. Оценивались показатели на 10 тыс. взрослых больных СД (>18 лет).


Результаты. В 2016 г. распространенность ДР в РФ составила: СД1 – 38,3%, СД2 – 15,0% с выраженными межрегиональными различиями 2,6–66,1%, 1,1–46,4% соответственно. Распространенность ДР в РФ в динамике 2013→2016 гг. составила: СД1 – 3830,9→3805,6; СД2 – 1586,0→1497,0/10 тыс. взрослых. Динамика новых случаев ДР/год имела тенденцию к повышению: СД1 – 153,2→187,8; СД2 – 99,7→114,9. Структура новых случаев ДР в 2016 г.: непролиферативная стадия СД1 – 71,4%, СД2  – 80,3% препролиферативная – 16,4%/13,8%, пролиферативная – 12,1%/5,8%, терминальная – 0,2%/0,1% при СД1/СД2 соответственно, что свидетельствует о преимущественном выявлении ДР на ранней стадии. Средний возраст развития ДР увеличился: СД1 – на 1,2 года, СД2 – на 2,6 года. Средняя длительность СД до диагностики ДР увеличилась: при СД1 – 9,6→13,1 лет, при СД2 – 6,0→9,1 лет. Распространенность слепоты имела тенденцию к снижению: СД1 – 92,3→90,8, СД2 – 15,4→15,2/10 тыс. взрослых, однако отмечено увеличение новых случаев слепоты/год: СД1 – 4,3→4,6, СД2 – 1,2→1,4/10  тыс. взрослых. Средний возраст развития слепоты увеличился: СД1 – 39,1→41,6 лет, СД2 – 64,4→67,4 лет; длительность СД до развития слепоты (от момента постановки диагноза СД) также увеличилась: СД1 – 20,2→21,2 лет, СД2 – 10,7→11,3 лет. Отмечено увеличение частоты проведения всех методов лечения ДР (лазерной коагуляции сетчатки (ЛКС), витрэктомии, ингибиторов фактора роста эндотелия сосудов VEGF), однако их использование при СД2 примерно в 2 раза реже по сравнению с СД1.


Заключение. В РФ отмечено снижение общей частоты развития поражения глаз при СД (ДР и слепоты) в анализируемый период. ДР и слепота развивались в более позднем возрасте и при большей длительности СД. В качестве основных направлений развития офтальмологической помощи при СД с целью профилактики развития новых случаев потери зрения требуются стандартизация оказания первичной специализированной помощи в регионах, унификация алгоритмов обследования и методов ранней диагностики, повышение преемственности и взаимодействия эндокринологов и офтальмологов при ведении пациентов с СД.

241-254 287
Аннотация

Обоснование. Ингибиторы дипептидилпептидазы 4 типа (иДПП-4), обладая инкретиновой активностью, воздействуют на один из основных патогенетических механизмов сахарного диабета 2 типа (СД2). Эвоглиптин является новым препаратом класса иДПП-4 с уникальными для класса характеристиками фармакокинетики, эффективность и безопасность которого в монотерапии была изучена ранее в плацебо-контролируемых испытаниях.


Цель. Оценить эффективность и безопасность эвоглиптина в сравнении с ситаглиптином в международном двойном слепом рандомизированном контролируемом испытании у больных СД2 с неудовлетворительным контролем гликемии на монотерапии метформином. Сравнить полученные результаты в российской и корейской популяциях.


Методы. Нами была использована база данных исследования ЭВО-КОМБИ, в которой содержались данные российских и корейских участников исследования (в соотношении 1:4). Всего в исследование 1:1 были рандомизированы пациенты (n=281), получавшие монотерапию метформином в дозе не менее 1000 мг/сут (142 – в группу эвоглиптина 5 мг, 139 – в группу ситаглиптина, 100 мг). Исследование имело параллельный дизайн, продолжительность терапии составила 24 нед. Первичной конечной точкой было абсолютное изменение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) через 24 нед по сравнению с исходным значением. Для доказательства не меньшей эффективности эвоглиптина по сравнению с ситаглиптином было необходимо, чтобы верхняя граница 95% двустороннего доверительного интервала (ДИ) для средней разницы между группами изменения уровня HbA1c на 24-й неделе по сравнению с исходными значениями не превышала 0,35%. Дополнительно проводился анализ подгрупп.


Результаты. В группе пациентов, принимавших эвоглиптин, изменение уровня HbA1c составило -0,58±0,70% (р<0,001), а в группе принимавших ситаглиптин – -0,61±0,66% (p<0,001). Межгрупповое различие эффективности составило 0,03% [95% ДИ: -0,14; 0,19%], что ниже установленной границы 0,35% и доказывает не меньшую эффективность эвоглиптина по сравнению с ситаглиптином. Наблюдалась тенденция к большей эффективности обоих препаратов в южно-корейской субпопуляции (р=0,030), однако снижение HbA1c было сопоставимым (р=0,657). Оба препарата хорошо переносились. Нежелательные явления при приеме обоих препаратов наблюдались преимущественно со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), при этом количество нежелательных явлений (НЯ) было сопоставимо (p>0,05) между препаратами, а НЯ со стороны ЖКТ регистрировались чаще у пациентов из Южной Кореи (р=0,014). Тяжелых гипогликемических эпизодов зарегистрировано не было. Частота развития легких гипогликемических эпизодов, зарегистрированных в течение 24 нед, была сопоставима между группами (р=0,365) и составила 0,7% в группе эвоглиптина и 5,2% в группе ситаглиптина.


Заключение. В настоящем исследовании продемонстрированы не меньшая эффективность и сопоставимая безопасность препарата эвоглиптин в дозе 5 мг один раз в день по сравнению с ситаглиптином 100 мг один раз в день. Профиль эффективности и безопасности эвоглиптина был сопоставим в российской и корейской популяциях.

255-263 254
Аннотация

Обоснование. Липогипертрофии – основное кожное осложнение инсулинотерапии. Данные о распространенности липогипертрофий у больных сахарным диабетом (СД) противоречивы, что может быть связано с недостаточной чувствительностью и субъективностью пальпации как метода диагностики данного осложнения. Надежность верификации липогипертрофий может быть повышена с помощью ультразвукового исследования (УЗИ).


Цель. Сопоставить клинические и ультразвуковые характеристики и определить факторы риска индуцированных инсулином липогипертрофий у больных СД.


Материалы и методы. В исследование включено 82 пациента, в том числе 26 с СД 1 типа (СД1) и 56 с СД 2 типа (СД2). Длительность инсулинотерапии варьировала от 3 мес до 37 лет (медиана – 14 лет). Липогипертрофии выявляли с помощью пальпации и УЗИ. Протокол УЗИ включал серошкальную денситометрию, соноэластографию, исследование кровотока в режиме 3D-ангио. Выраженность ультразвуковых изменений оценивалась по балльной шкале. Техника инъекций инсулина оценивалась с помощью анкетирования. Уровень антител к инсулину в сыворотке крови определяли с помощью иммуноферментного анализа.


Результаты. При пальпации и ультрасонографии липогипертрофии выявлены у 57 и 80 (70% и 98%) больных. Площадь, эхоплотность и суммарный балл ультразвуковых изменений демонстрировали слабые положительные взаимосвязи с суточной дозой инсулина (r=0,3, r=0,3 и r=0,35 соответственно, все p<0,006). Суммарная площадь липогипертрофий в абдоминальной области оказалась достоверно меньше у больных, получавших аналоги инсулина, в сравнении с пациентами на человеческих инсулинах (р=0,03). Площадь липогипертрофий в абдоминальной области коррелировала с постпрандиальной гликемией (r=0,35, p=0,001). Наиболее частыми нарушениями техники инъекций инсулина оказались: редкая смена игл (70 человек, 85%), введение инсулина в участки липогипертрофий (47 человек, 53%). Уровень антител к инсулину не показал значимых корреляций с количеством и параметрами липогипертрофий.


Заключение. У больных СД1 и СД2 была выявлена высокая распространенность липогипертрофий в местах введения инсулина. Ультрасонография явилась более чувствительным методом диагностики липогипертрофий по сравнению с пальпацией. Наличие липогипертрофий у больных СД было ассоциировано с нарушениями техники инъекции инсулина и с более высокими суточными дозами инсулина.

264-270 362
Аннотация

Обоснование. Для женщин с сахарным диабетом 1 типа (СД1) характерно ускоренное старение, что проявляется в повышении частоты сердечно-сосудистых событий, нарушениях овариально-менструальной функции, в раннем наступлении менопаузы. Показано, что нарушение репродуктивной функции у женщин с СД1 может быть связано, в частности, со снижением овариального резерва.


Цель. Сравнить овариальный резерв у женщин репродуктивного возраста с СД1 и без СД1.


Методы. В исследование включены больные СД1 и здоровые женщины репродуктивного возраста (от 18 до 37 лет). У всех больных на 2–3 день менструального цикла определяли следующие маркеры овариального резерва: сывороточные уровни антимюллерова гормона (АМГ), ингибина В, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), эстрадиола, тестостерона, а также ультразвуковые параметры – когорту антральных фолликулов и объем яичников. Дополнительно исследовали уровень гликированного гемоглобина (HbA1с, %).


Результаты. Обследовано 224 больных СД1 и 230 здоровых женщин. Статистически значимо у женщин с СД1 и без СД1 различались уровень АМГ, когорта антральных фолликулов, в то же время параметры оставались в референтных пределах. Отмечалась выраженная отрицательная зависимость между уровнями HbA1с и АМГ.


Заключение. Для больных СД1 репродуктивного возраста характерно снижение показателей овариального резерва по сравнению со здоровыми женщинами. Указанные изменения наряду с данными о более высокой частоте неблагоприятных исходов беременности у больных СД1 следует учитывать при консультировании больных СД1 гинекологом и эндокринологом (рекомендации по более раннему планированию беременности для сохранения возможности применения вспомогательных репродуктивных технологий при длительных безуспешных попытках естественного зачатия).

271-276 137
Аннотация

Введение. Сахарный диабет 2-го типа (СД2) – метаболическое заболевание, характеризующееся гипергликемией вследствие дефекта секреции инсулина и формированием резистентности тканей организма к инсулину. Заболевание вызывает нарушение работы различных органов, включая глаза, почки и сердце. Одним из альтернативных продуктов, подходящих для употребления пациентами с СД2, является смесь соевого молока и имбиря (Susu kedelai dan jahe (Sulehe), индонезийский). Sulehe содержит изофлавоны, полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) и гингеролы, которые влияют на инсулинорезистентность.


Целью данного исследования было изучение влияния Sulehe на экспрессию рецепторов, активируемых пероксисомными пролифераторами типа γ (англ. peroxisome proliferator-activated receptors-γ, (PPAR-γ)), при экспериментальной инсулинорезистентности у крыс


Методы. Данное лабораторное экспериментальное исследование in vivo было проведено на 24 крысах, которые были разделены на 6 групп: (1) группа отрицательного контроля, (2) группа положительного контроля, (3) группа крыс линии BioBreeding (ВВ), получавших соевое молоко по 5 г/кг, (4) группа BB крыс, получавших имбирь по 500 мг/кг, (5) группа BB крыс, получавших Sulehe (соевое молоко 2500 мг/кг + имбирь 250 мг/кг), (6) группа BB крыс, получавших Sulehe (соевое молоко 5000 мг/кг + имбирь 500 мг/кг). Все животные были предварительно рандомизированы. Мы применяли модель итогового исследования с использованием контрольной группы (без предварительного исследования).


Результаты. Средний уровень активности PPAR-γ в контрольной группе составил 578±82,02. Добавление в пищу Sulehe (соевое молоко 5000 мг/кг + имбирь 500 мг/кг) повышало экспрессию PPAR-γ до 1158±53,74. Сравнение показателей проводили с помощью дисперсионного анализа (ANOVA); различия между группами считали достоверными при p <0,05. Нами было обнаружена достоверная разница в уровнях экспрессии PPAR-γ между животными, получавшими соевое молоко + имбирь 500 мг, и контрольными животными, составившая −345,5.


Заключение. Таким образом, Sulehe является потенциальным средством, способным оказывать влияние на экспрессию PPAR-γ.

277-282 193
Аннотация

Актуальность. Повышенное содержание мочевой кислоты (МК) в сыворотке крови при сахарном диабете 2 типа ассоциировано с высокой вероятностью макрососудистых осложнений. Однако зависимость между уровнем МК в сыворотке и риском развития диабетической периферической нейропатиии до сих пор полностью не изучена.


Цель. Целью данного исследования было изучение корреляции между повышенной концентрацией МК в сыворотке и диабетической периферической нейропатией.


Методы. В данное исследование, спланированное по типу «случай-контроль», включались последовательные пациенты в соответствии с принятыми критериями включения/исключения. Диагностику диабетической периферической нейропатии проводили с помощью электронейромиографии (ЭНМГ). Также выполняли определение уровня МК в сыворотке крови. Для оценки корреляции использовали критерий χ2 Пирсона.


Результаты. В исследование были включены 30 пациентов, 15 из которых вошли в экспериментальную группу, а остальные 15 составили контрольную группу. Достоверной зависимости между повышенной концентрацией МК в сыворотке и диабетической периферической нейропатией выявлено не было (отношение шансов (ОШ) = 3,143; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,681–14,503; p=0,136).


Заключение. Нами не было установлено корреляции между высоким уровнем МК в сыворотке и диабетической периферической нейропатией.

Обзоры 

283-292 464
Аннотация

В настоящей работе проведена систематизация (классификация) биохимических и физиологических процессов, вызывающих нарушения в организме человека при развитии заболевания сахарным диабетом (СД). Развитие заболевания рассмотрено как взаимодействие и взаимоусиление двух групп параллельных процессов. Одна из них имеет молекулярную природу и связана с нарушением системы регуляции активных форм кислорода (АФК), включающей в себя NADPH оксидазы, рецепторы конечных продуктов гликирования (RAGE), митохондрии, пероксиредуктазную систему клеток и иммунную систему. Вторая группа процессов имеет патофизиологическую природу, связана с нарушениями микроциркуляции и метаболизма в печени. Проведенный в работе детальный анализ литературных данных по биохимии диабета позволил построить блок-схему развития этого заболевания во времени. При этом были выделены два типа автокаталитических процессов: автокатализ в каскаде биохимических реакций и «перекрестный» катализ, при котором биохимические и патофизиологические процессы усиливают друг друга. Разработанная модель развития диабета показала возможность применения фармакологически активного естественного метаболита глицина в качестве средства, тормозящего процесс развития диабета. Несмотря на то что глицин является заменимой аминокислотой, при СД уже на ранних стадиях заболевания часто наблюдается снижение концентрации глицина в крови, что может дополнительно усугублять течение болезни. Показано, что глицин является потенциальным блокатором ключевых автокаталитических циклов, включающих биохимические и патофизиологические процессы. Проведенный на базе разработанной модели анализ действия глицина полностью согласуется с результатами клинических испытаний, в которых глицин показал себя в качестве эффективного лекарственного средства, улучшающего биохимические показатели крови больных СД и препятствующего развитию диабетических осложнений.

293-300 1047
Аннотация

Среди пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2) значительное количество (80%) страдают ожирением. Известно, что даже нарушение толерантности к глюкозе, так же как и СД, может привести к развитию сосудистых осложнений. В то же время снижение массы тела может снизить риск СД2 у пациентов с ожирением и предиабетом. По имеющимся данным, у пациентов с СД2 и лиц с ожирением отмечается существенное снижение инкретинового эффекта. Так, снижение инкретинового эффекта ведет за собой нарушение инсулинового ответа на прием углеводов и, следовательно, увеличение уровня глюкозы в крови. Также установлено, что снижение инкретинового эффекта у пациентов с СД2 может быть связано с более низкой секрецией глюкагоноподобного пептида-1.


Следовательно, интерес представляют группы антидиабетических препаратов, способных регулировать гликемию путем влияния на секрецию инсулина и глюкагона в зависимости от ее уровня. К числу таких препаратов относятся агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (АР ГПП-1). В статье показано преимущество использования у пациентов с СД2 и ожирением АР ГПП-1 длительного действия (албиглутида, дулаглутида, эксенатида с медленным высвобождением) в режиме дозирования 1 раз в неделю.

301-306 1051
Аннотация

Сахарный диабет (СД) 2 типа является глобальной эпидемией и ассоциируется с развитием тяжелых сосудистых осложнений. Диабетическая нейропатия (ДН) относится к частым хроническим осложнениям СД, приводящим к ухудшению прогноза и качества жизни больных. Масштабы проблемы определяют актуальность исследований, направленных на уточнение механизмов развития и прогрессирования СД и ДН. В обзоре обсуждаются современные представления о вкладе витамина D в патофизиологические и биохимические основы метаболизма глюкозы, рассматривается участие в регуляции процессов воспаления. Приведены данные о том, что изменение активности рецептора витамина D или концентрации вне- и внутриклеточного кальция в условиях дефицита витамина D могут оказывать неблагоприятное воздействие на функциональное состояние β-клеток поджелудочной железы и приводить к уменьшению синтеза и секреции инсулина. Также приведены современные представления о роли дефицита витамина D в развитии инсулинорезистентности. Обсуждаются ключевые аспекты патогенеза нейропатии у больных СД. Представлены возможные механизмы, посредством которых витамин D принимает участие в формировании ДН. Приведены результаты исследований, посвященных вопросам терапии препаратами витамина D при СД. Учитывая изложенные в обзоре факты, авторами обосновывается идея о том, что дефицит витамина D может рассматриваться как неклассический фактор риска развития не только СД, но и его осложнений.

307-318 765
Аннотация

За последние годы накоплено большое количество данных о взаимосвязи между когнитивными нарушениями (КН), деменцией и сахарным диабетом (СД). Данная статья представляет обзор современной литературы, включающий определение когнитивных функций, современную классификацию КН, патогенетические механизмы влияния СД на развитие КН и деменции (нарушение нейрогенеза, нарушение целостности гематоэнцефалического барьера, системные воспалительные реакции, гипер- и гипогликемия, инсулинорезистентность, дисфункция сосудов микроциркуляторного русла и повышение уровня глюкокортикостероидов). Подробно рассмотрено влияние на когнитивные функции противодиабетических лекарственных средств: препаратов инсулина, пероральных сахароснижающих средств группы бигуанидов (метформин), тиазолидиндионов (розиглитазона и пиоглитазона), производных сульфонилмочевины (гликлазида, глипизида), ингибиторов α-глюкозидазы (акарбоза), инкретиннаправленной терапии (агонистов рецептора глюкагоноподобного пептида (эксенатид и лираглутид) и ингибиторов дипептидилпептидазы 4 типа (ситаглиптин, вилдаглиптин и алоглипттин), ингибиторов натриево-глюкозного котранспортера 2 типа. Приведены данные, свидетельствующие о разнонаправленном действии на когнитивные функции различных противодиабетических препаратов, проанализировано возможное влияние на скорость прогрессирования КН и риск деменции интенсивного контроля уровня глюкозы в плазме по сравнению со стандартным снижением у пациентов с СД 2 типа.

Клинический случай 

319-324 130
Аннотация

Описан клинический случай пациента с сахарным диабетом 2 типа (СД2) на стадии критической ишемии нижней конечности (КИНК) и ее разрешения после успешной реваскуляризации артерий нижней конечности (АНК). Диагноз КИНК был установлен на основании клинической картины, а также результатов неинвазивных методов диагностики ишемии нижней конечности. Особенностью случая является представление результатов нового метода оценки ишемии нижних конечностей – флуоресцентной ангиографии (ФАГ) в ближнем инфракрасном диапазоне (БИД) мягких тканей стопы в периоперационном периоде. Для оценки тяжести ишемии нижней конечности проводится анализ параметров ФАГ в БИД в различных зонах стопы. Предложены следующие параметры ФАГ в БИД: Tstart (с) – время появления флуоресценции (Istart, юнит) в анализируемой области после внутривенного введения индоцианина зеленого (ИЦЗ); Tmax (с) – время достижения максимальной флуоресценции (Imaх, юнит) после внутривенного введения ИЦЗ; Tmax – Tstart (с) – разница во времени достижения Imaх и Istart. В данном клиническом случае показано сокращение времени достижения Istart, Imaх, Tmax – Tstart в различных анализируемых зонах стопы у пациента после успешной реваскуляризации АНК.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2072-0351 (Print)
ISSN 2072-0378 (Online)