Preview

Сахарный диабет

Расширенный поиск
Том 24, № 3 (2021)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.14341/DM20213

Оригинальные исследования 

204-221 1211
Аннотация

ОБОСНОВАНИЕ. Одним из приоритетных направлений развития системы здравоохранения является снижение медико-социального ущерба, обусловленного ростом распространенности сахарного диабета (СД), что обосновывает актуальность развития регистра СД в качестве основной информационно-аналитической платформы клинико-эпидемиологического мониторинга СД в Российской Федерации (РФ).

ЦЕЛЬПровести динамический (2016–2020 гг.) анализ эпидемиологических характеристик СД в РФ (распространенности, заболеваемости, смертности), распространенности осложнений, состояния углеводного обмена (по уровню гликированного гемоглобина (HbA1c)) и динамики структуры сахароснижающей терапии (ССТ) по данным Федерального регистра СД (ФРСД).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫОбъект исследования: база данных регистра СД (http://diaregistry.ru), включающая 84 региона РФ. ­Данные представлены в динамике 2016–2020 гг.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Общая численность пациентов с СД в РФ, состоящих на диспансерном учете, на 01.01.2021 г., по данным регистра, составила 4 799 552 (3,23% населения РФ), из них: СД1 — 5,5% (265,4 тыс.), СД2 — 92,5% (4,43 млн), другие типы СД — 2,0% (99,3 тыс.). Динамика распространенности составила при СД1 168,7→180,9/100 тыс. населения, при СД2 2709→3022/100 тыс. населения; заболеваемости — при СД1 10,5→7,7/100 тыс. населения, при СД2 219,6→154,2/100 тыс. населения. Половозрастные характеристики: доля мужчин при СД1 54%, при СД2 30%; наибольшая доля пациентов с СД1 в возрасте 30–39 лет, с СД2 — 65–69 лет. Смертность: СД1 3,0→2,7/100 тыс. населения, СД2 87,7→93,9/100. тыс. населения, основная доля приходится на сердечно-сосудистые причины: при СД1 38,1%, при СД2 52,0%. Средний возраст смерти при СД1 составил 53,2 года, в динамике у мужчин 50,7→ 50,5 года, у женщин 58,7→ 55,2 года; при СД2 73,5 года, у мужчин 70,2→70,1 лет, у женщин 75,7→75,4 года. Средняя длительность СД до момента смерти пациентов: при СД1 17,4→19,0 года; при СД2 11→11,4 года. Частота диабетических осложнений при СД1 и СД2: нейропатии 43,3% и 24,4%, нефропатии 25,9% и 18,4%, ретинопатии 31,7% и 13,5% соответственно. Доля пациентов с HbA1c <7%: при СД1 32,3%→36,9%, при СД2 51,9%→52,1%, с HbA1c ≥9,0%: при СД1 23,1%→18,7%, при СД2 8,9%→8,0%. Структура терапии при СД2: пероральные сахароснижающие препараты (ССП) — 76,2% пациентов (монотерапия — 44,1%; комбинация 2-х ССП — 28,9%, 3-х препаратов — 3,2%), инсулинотерапия — 18,8%, без медикаментозной терапии — 4,9%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕВыполненный анализ демонстрирует важность динамической оценки эпидемиологических характеристик и мониторинга клинических данных о пациентах с СД посредством регистра для оценки качества оказания диабетологической помощи и перспектив ее развития.

222-230 378
Аннотация

ОБОСНОВАНИЕ. Существуют данные о многофакторном влиянии SARS-CoV2 на углеводный обмен с развитием ­гипергликемии и утяжелением COVID-19 даже у лиц без сахарного диабета (СД).

ЦЕЛЬ. Оценить распространенность нарушений углеводного обмена (НУО) у госпитализированных пациентов с новой коронавирусной инфекцией без СД в анамнезе.

МЕТОДЫ. Обследованы госпитализированные в стационар пациенты с ПЦР-подтвержденным диагнозом COVID-19 18–75 лет (n=72) без СД в анамнезе. Наблюдение проводилось от момента госпитализации до выписки. Осуществляли сбор данных анамнеза, лабораторно-инструментальные исследования, оценивали уровень гликированного гемоглобина (HbA1c), глюкозу плазмы натощак (ГПН), постпрандиальную гликемию у всех пациентов.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Распространенность НУО (HbA1c≥6%) у 72 пациентов с COVID-19 без СД в анамнезе составила 41,7%, при этом HbA1c≥6,5% имели 8,3%. Медиана HbA1c в группе среднетяжелого течения составила 5,7% [5,3–6,0], а в группе тяжелого течения — 6,0% [5,8–6,2] (p=0,008). Участники были раcпределены на группы по уровням HbA1c: ≥6% и <6%. ­Выявлена высокая распространенность факторов риска развития СД: возраст старше 45 лет — 83,3%, сердечно-­сосудистые заболевания — 46,3%, ожирение — 50%. По факторам риска развития СД исследуемые группы статистически не различались. В группе с HbA1c≥6% по сравнению с пациентами, имеющими HbA1c<6%, ГПН≥6,1 ммоль/л и постпрандиальная гликемия ≥7,8 ммоль/л на 2-е сутки госпитализации наблюдались в большем числе случаев: 39,1% vs 12,9%, p=0,051 и 47,8% vs 3,2%, p=0,0001 соответственно. Распространенность НУО по уровню HbA1c была выше, чем по данным ГПН (41,7% vs 29,2%, p=0,006). На 7-е сутки число пациентов с ГПН≥6,1 ммоль/л в 1-й группе уменьшилось с 39,1 до 4,4% (p=0,01), а во 2-й — с 12,9 до 9,7% (p=1,0). Выявлены прямая корреляционная связь между уровнями HbA1c и С-реактивного белка (r=0,271; p=0,048) и обратная корреляционная связь с содержанием лимфоцитов в крови (r=-0,25; p=0,068).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. У пациентов с новой коронавирусной инфекцией без СД в анамнезе выявлена высокая распространенность НУО — 41,7%. На фоне сопоставимости исследуемых групп по факторам риска развития СД повышение HbA1c, ГПН и постпрандиальной гликемии является проявлением транзиторной гипергликемии. Учитывая высокую распространенность НУО, можно предположить, что SARS-CoV2 обладает диабетогенными свойствами.

231-242 384
Аннотация

ОБОСНОВАНИЕ. Сахарный диабет 2 типа (СД2) является независимым фактором риска развития неблагоприятных клинических исходов у пациентов с COVID-19. На данный момент накоплено недостаточно данных, оценивающих эффективность и безопасность использования лекарственных препаратов для лечения COVID-19, особенно у пациентов с СД2.

ЦЕЛЬ. Целью исследования являлось выявление ассоциативной связи между используемыми лекарственными препаратами и клиническими исходами пациентов с COVID-19 и СД2.

МЕТОДЫ. Проведен ретроспективный анализ клинических исходов 1753 пациентов с ПЦР-положительным COVID-19, которые были госпитализированы в перепрофилированные отделения многопрофильной городской клинической больницы им В.П. Демихова в период с 23.03.2020 по 01.06.2020 гг.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Общее количество пациентов — 1753, из которых 311 (17,7%) — пациенты с СД2. Терапию по поводу COVID-19 получали 92,6% пациентов. При этом 91,4% пациентов получали антибиотики (АБ), 61,5% — бронхолитики, 56,6% — инъекционные антикоагулянты (АК), 45,2% — гидроксихлорохин, 6,3% — противовирусные препараты (ПВП), 5,4% — пероральные АК, 4,6% — глюкокортикостероиды (ГКС), 1,9% — тоцилизумаб. Снижение риска смерти пациентов с COVID-19 отмечалось на фоне терапии АБ (OR 0,07; 95% ДИ 0,05–0,11; р<0,05), бронхолитиками (OR 0,12; 95% ДИ 0,08–0,18; р<0,05) и инъекционными АК (OR 0,47; 95% ДИ 0,34–0,67; р<0,05). При этом среди пациентов с СД2 по сравнению с пациентами без СД2 отмечалось более выраженное снижение риска смерти на фоне терапии инъекционными АК: среди пациентов с СД2 риск смерти снижался в 2,6 раза (OR 0,39; 95% ДИ 0,21–0,73; р<0,05), среди пациентов без СД2 — в 2,1 раза (OR 0,47; 95% ДИ 0,31–0,71; р<0,05). Терапия ПВП ассоциировалась с увеличением шансов смерти как среди пациентов без СД2 (OR 2,64; 95% ДИ 1,44–4,86; р<0,05), так и среди пациентов с СД2 (OR 4,98; 95% ДИ 2,11–11,75; р<0,05).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Значимое снижение риска смерти среди пациентов с COVID-19 отмечалось на фоне терапии АБ, бронхолитиками, инъекционными АК. Увеличение риска смерти отмечалось на фоне терапии ПВП.

243-250 187
Аннотация

ОБОСНОВАНИЕ. Диабетическая ретинопатия (ДР) — одно из самых частых офтальмологических осложнений сахарного диабета (СД), регистрируемое более чем у трети пациентов с СД. Выявление ранних маркеров ДР c помощью оптической когерентной томографии с функцией ангиографии (ОКТ-А) может способствовать совершенствованию диагностики и мониторинга заболевания.

ЦЕЛЬ. Изучить ранние функциональные и ОКТ-А-признаки ДР у пациентов с СД 1 типа (СД1) в отсутствие офтальмоскопических проявлений.

МЕТОДЫ. Были обследованы 68 человек (123 глаза), из них в группу СД вошли 40 пациентов (74 глаза, длительность СД 11,7±6,1 года), в контрольную группу — 28 здоровых добровольцев (49 глаз). Критерии включения: наличие СД1, отсутствие офтальмоскопических признаков ДР; возраст от 18 до 45 лет. Всем участникам исследования был проведен стандартный офтальмологический осмотр, а также выполнена оценка остроты зрения в условиях низкой освещенности (ОЗУНО), 7-польная фоторегистрация глазного дна, ОКТ, ОКТ-А. Оцениваемые параметры: дефицит ОЗУНО, площадь фовеальной аваскулярной зоны (ФАЗ), индекс ациркулярности (ИА), сосудистая плотность (СП), скелетизированная плотность (СкП), индекс диаметра сосудов (ИДС), фрактальная размерность (ФР), толщина внутренних слоев сетчатки.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Дефицит ОЗУНО был значимо выше у пациентов с СД, чем в контрольной группе (0,16±0,05 и 0,10±0,04 соответственно, p<0,0001). При оценке ОКТ-А-параметров мы обнаружили значимую разницу в показателях ИА (в группе СД — 1,47±0,24, в контрольной группе — 1,31±0,15, p<0,0001). Показатели СП были значимо ниже в группе СД в поверхностном сосудистом (группа СД — 25,37±2,24%, контроль — 26,67±1,81%, p=0,028) и глубоком капиллярном сплетении (группа СД — 17,22±3,10%, контроль — 18,29±1,95%, p=0,015).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Полученные результаты свидетельствуют о наличии ранних функциональных и ОКТ-А-изменений на доклинической стадии ДР. Прогностическую значимость обнаруженных ОКТ-А-маркеров планируется изучить в ходе дальнейшего исследования.

251-261 160
Аннотация

ОБОСНОВАНИЕ. Распространенность различных типов сахарного диабета (СД) во время беременности неуклонно растет. Гестационная гиперкоагуляция является физиологическим состоянием, однако беременность, протекающая на фоне СД, сопряжена с большим риском венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Несмотря на широкое освещение особенностей показателей системы гемостаза у женщин с СД вне беременности, аналогичных исследований у беременных с учетом различных типов СД и методов его коррекции недостаточно.

ЦЕЛЬ. Оценка показателей коагуляционного и сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у беременных с различными типами СД с учетом метода его коррекции.

МЕТОДЫ. Проведено обсервационное одноцентровое ретроспективное когортное исследование на базе ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта». В исследование вошли 1994 беременных, которые составили несколько групп сравнения в зависимости от типа СД и метода его коррекции, группу женщин с преэклампсией (ПЭ) и условно здоровых. Проводился анализ клинических и лабораторных данных амбулаторных и стационарных карт беременных женщин, находящихся на диспансерном учете, при сроке 28–32 нед в период с 2012 по 2017 гг. Для исследования использовалась периферическая венозная кровь, взятая у беременных натощак при сроке 28–32 нед. За первичную конечную точку исследования принимали показатели содержания фибриногена, протромбинового индекса, тромбинового времени, активированного парциального тромбопластинового времени, международного нормализованного отношения, антитромбина III, D-димера, фактора Виллебранда и фибронектина. Дополнительно оценивалась частота развития венозных тромбоэмболических осложнений во время беременности и в течение 6 нед после родов, гестационной артериальной гипертензии, ПЭ, задержки развития плода, преждевременных родов, случаи антенатальной гибели плода.

РЕЗУЛЬТАТЫ. У беременных с различными типами СД и ПЭ по сравнению со здоровыми женщинами наблюдается состояние патологической гиперкоагуляции, характеризующееся увеличением содержания и активацией следующих показателей в крови: фибриноген, степень и скорость агрегации тромбоцитов, D-димер, гомоцистеин, фактор Виллебранда и фибронектин. В то же время содержание антитромбина III было значимо снижено у пациенток с СД. При проведении корреляционного анализа установлена прямая связь между содержанием изученных факторов со степенью гликемических нарушений и частотой основных акушерских осложнений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. СД и ПЭ ассоциированы со сдвигом системы гемостаза в сторону гиперкоагуляции и гиперэкспрессией синтеза маркеров эндотелиальной дисфункции. При этом выраженность этих процессов может зависеть как от типа СД, так и выраженности метаболических нарушений. Наличие СД во время беременности требует особого внимания к показателям коагуляции, регулярного их мониторинга и при необходимости своевременного назначения профилактического лечения.

Обзоры 

262-272 143
Аннотация

Многофакторная природа сахарного диабета 2 типа (СД2) была неоднократно продемонстрирована множеством исследований. Первые работы, посвященные молекулярно-генетическим механизмам СД2, выполнены на основе изучения неравновесности по сцеплению (linkage disequilibrium — LD), несколько позже стали проводить исследования «генов-кандидатов» СД2. В Российской Федерации в настоящее время выполнено большое количество работ по поиску генетических маркеров СД2. Нами был проведен анализ данных литературы, включающей исследования по принципу случай-контроль в популяциях России. В приведенных работах было выявлено 33 гена и 65 полиморфных маркеров. Анализ ассоциаций СД2 в популяциях РФ проводился по генам: ABCC8, ADIPOQ, ADIPOR1, ADIPOR2, C2CD4A/C2CD4A, CDKAL1, CDKN2A/2B, CCL11, CCL20, CCL5, CYBA, FABP2, FTO, GCLC, GPX2, GSTP1, GSTT1, HHEX/IDE, IGF2BP2, IRS1, KCNJ11, KCNQ1, LPL, LRP5, MC4R, PPARG, SLC2A2, SLC30A8, SLC30A8, TCF7L2, TMEM18, WFS1, ZFAND6. Большинство исследований являются репликативными, т.е. повторяющими предшествующие работы зарубежных авторов, и выполнены в русской, татарской и якутской популяциях. При этом не все локусы генетической предрасположенности продемонстрировали ассоциацию с СД2 в популяциях России.

273-281 706
Аннотация

Пероральный семаглутид — первый в классе агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1, доступный в форме для приема внутрь. В рамках клинической программы (PIONEER) по изучению эффектов перорального семаглутида было продемонстрировано дозозависимое действие препарата, и в максимальной дозе 14 мг пероральный семаглутид снижал уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) на -1,4%, а массу тела — вплоть до 5 кг от исходных значений. Эффективность перорального семаглутида превосходила эмпаглифлозин 25 мг, лираглутид 1,8 мг и ситаглиптин 100 мг как по степени снижения уровня HbA1c, так и по снижению массы тела, что было продемонстрировано в соответствующих исследованиях клинической программы. С точки зрения сердечно-сосудистых исходов пероральный семаглутид доказал свою безопасность. Пероральная форма имеет свои особенности применения, которые следует учитывать для максимальной эффективности препарата, так как эффективная концентрация препарата зависит от корректности выполнения этих условий. Препарат необходимо принимать ежедневно натощак, запивая половиной стакана воды, за полчаса до приема пищи или других препаратов. Наиболее частые нежелательные явления на терапии семаглутидом (тошнота, диарея и рвота), характерные для класса, носили транзиторный характер и, как правило, проявлялись при повышении дозы препарата.

282-290 320
Аннотация

Появление систем непрерывного мониторирования гликемии (НМГ) привело к расширению диагностических возможностей. Внедрение технологии в клиническую практику позволило определять закономерности и тенденции экскурсий уровня глюкозы, получать надежные данные о краткосрочном гликемическом контроле. Учитывая большой объем информации, получаемой при использовании систем НМГ, было предложено более 30 различных показателей, характеризующих гликемическую изменчивость. Однако практическому врачу очень сложно интерпретировать полученные данные в связи с многообразием показателей и отсутствием их целевых значений. Первым шагом в стандартизации индексов явилось создание в 2017 г. Международного руководства по НМГ, где особую значимость приобретает показатель времени нахождения в целевом диапазоне (Time in range — TIR) (3,9–10,0 ммоль/л, реже — 3,9–7,8 ммоль/л). В 2019 г. с целью дополнить согласованные параметры и упростить интерпретацию данных, полученных с помощью НМГ, были подготовлены рекомендации к Международному консенсусу о времени нахождения в целевом диапазоне, где TIR был валидирован в качестве дополнительного компонента оценки гликемического контроля наряду с HbA1c. В этом литературном обзоре рассмотрены вопросы ассоциации TIR с развитием микро- и макрососудистых осложнений при сахарном диабете (СД) 1 и 2 типа. Также проанализирована взаимосвязь с другими показателями оценки гликемического контроля и рассмотрена зависимость TIR от инсулинотерапии. TIR является простым и удобным показателем с доказанной связью с микро- и макрососудистыми осложнениями СД и может быть рекомендован в качестве нового инструмента для оценки гликемического контроля. Главным препятствием для широкого применения TIR является недостаточное использование технологии НМГ у большинства пациентов с СД.

291-299 203
Аннотация

Результаты крупных международных исследований по оценке сердечно-сосудистой безопасности ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ-2) продемонстрировали выраженный кардиопротективный эффект данной группы сахароснижающих препаратов. В статье отражены возможные механизмы положительного влияния иНГЛТ-2 на сердечно-сосудистую систему, включающие в себя гемодинамические и внутриклеточные эффекты (метаболические эффекты и электролитные изменения); а также влияние на маркеры сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Гемодинамические эффекты иНГЛТ-2 характеризуются снижением преднагрузки и постнагрузки на миокард благодаря осмотическому диурезу, уменьшению уровня артериального давления (АД) и жесткости сосудистой стенки. Метаболические эффекты данной группы препаратов сопровождаются повышением продукции кетоновых тел с последующим увеличением синтеза молекул аденозинтрифосфата (АТФ) и улучшением энергетического обмена в кардиомиоцитах. Также иНГЛТ-2 модифицируют работу ионных транспортеров (NHE1 и NHE3). Уменьшение концентрации ионов натрия и кальция в цитозоле и повышение уровня кальция в митохондриях кардиомиоцитов способствуют усилению синтеза молекул АТФ и повышают жизнеспособность миокарда. Оценка влияния иНГЛТ-2 на маркеры ССЗ показала снижение уровня N-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида и концентрации высокочувствительного тропонина I у пожилых пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2). Таким образом, описанная группа препаратов оказывает многофакторное воздействие на функционирование сердечно-­сосудистой системы. Дальнейшие исследования помогут расширить спектр благоприятных эффектов иНГЛТ-2 на функцию миокарда как у пациентов с СД2, так и у лиц без нарушений углеводного обмена.

Новости 

300-309 173
Аннотация

Кодирование причин смерти пациентов с сахарным диабетом (СД) в Российской Федерации является одной из давно обсуждаемых проблем в связи с коморбидностью СД и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и рядом противоречий в ключевых нормативных документах, регулирующих статистический учет смертности этой категории пациентов, что приобретает особую актуальность в условиях пандемии коронавируса в связи с его негативным влиянием на исходы течения COVID-19 и риски смертности. Во исполнение решений Протокола заседания рабочей группы при проектном комитете Национального ­проекта «Здравоохранение» по выявлению закономерностей при формировании показателей смертности населения от 20 января 2021 г. № 1 под председательством заместителя Председателя Правительства Российской Федерации Т.А. Голиковой экспертами двух направлений — эндокринологии и патологической анатомии — подготовлен Проект согласованных рекомендаций о Правилах кодирования причин смерти пациентов с СД, вызывающих наибольшие проблемы в части применения МКБ-10 при выборе первоначальной причины смерти, в том числе в случае смерти от ССЗ и COVID-19.

 


ISSN 2072-0351 (Print)
ISSN 2072-0378 (Online)