Оценка показателей коагуляционного и сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у беременных с различными типами СД с учетом метода его коррекции.

Дизайн исследования

Проведено обсервационное одноцентровое ретроспективное когортное исследование на базе ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта».

На первом этапе методом сплошной выборки в исследование включены 2336 женщин. В дальнейшем, после исключения пациенток, которые получали антикоагулянтную и/или дезагрегантную терапию до 28 нед, в исследование вошли 1994 беременных, которые составили несколько групп сравнения в зависимости от типа СД и метода его коррекции, группу женщин с преэклампсией (ПЭ) и условно здоровых (рис. 1).

Критерии соответствия

Критерии включения в исследование:

Критерии исключения из исследования:

Условия проведения и продолжительность исследования

Проводился анализ клинических и лабораторных данных амбулаторных и стационарных карт беременных женщин, находящихся на диспансерном учете в ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта» при сроке 28–32 нед в период с 2012 по 2017 гг. Верификация типа СД и необходимые способы его коррекции проводились на основании клинических рекомендаций [23].

С учетом неопределенности трактовки диагноза «наследственная тромбофилия» и крайне малой выборки пациенток, прошедших молекулярно-генетическое тестирование, мы не оценивали влияние данного фактора на результаты анализа.

Описание медицинского вмешательства

Для исследования использовалась периферическая венозная кровь, взятая у беременных натощак при сроке 28–32 нед.

Уровень гликемии определялся при помощи анализатора BIOSEN C-line EKF (Германия). Уровень гликированного гемоглобина определяли при помощи анализатора Bio-Rad D-10 (США).

Исследования показателей коагулограммы проводили с использованием коагулометра ACL-ELITE PRO (Instrumentation Laboratory, США) и реактивов HemosIL (Италия). Определяли следующие показатели коагуляционного звена гемостаза: концентрацию фибриногена, протромбиновый индекс (ПТИ), активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), тромбиновое время, международное нормализованное отношение (МНО), уровень антитромбина III.

Содержание Д-димера и фактора Виллебранда в плазме крови определяли с помощью метода иммуноферментного анализа с использованием реактивов Technoclone (США). Данный метод предназначен для количественного определения концентраций указанных факторов в плазме. Определение уровня фибронектина производилось с помощью метода твердофазного иммуноферментного анализа. Агрегационная активность тромбоцитов исследовалась с применением анализатора агрегации тромбоцитов Chrono Log (США). Исследовали степень и скорость агрегации тромбоцитов, индуцированной аденозиндифосфатом (АДФ) в конечной концентрации 2 мкМ.

Основной исход исследования

За первичную точку принимали показатели содержания фибриногена, ПТИ, тромбинового времени, АПТВ, МНО, антитромбина III, D-димера, фактора Виллебранда и фибронектина.

Дополнительные исходы исследования

Оценивалась частота развития ВТЭО во время беременности и в течение 6 нед после родов, гестационной артериальной гипертензии, ПЭ, задержки развития плода, преждевременных родов, случаи антенатальной гибели плода.

Анализ в подгруппах

Подгруппы сравнения формировались на основании типа СД, метода его коррекции и с учетом режимов инсулинотерапии: метод постоянной подкожной инъекции инсулина (ППИИ), метод множественных инъекций инсулина (МИИ), диетотерапия:

Группа сравнения:

Контрольная группа:

Этическая экспертиза

Проведение данного исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта», Санкт-Петербург (выписка из протокола №4 от 25.05.2017 г.). Все пациентки подписывали информированное согласие для включение в исследование.

Статистические методы

Статистическую обработку данных проводили с использованием программ SPSS V. 23.0 (США). Первоначальный расчет выборки проводился с учетом оценки генеральной совокупности жителей региона, доли признака и доверительной вероятности. Параметры распределения выборки оценивались при помощи критерия Колмогорова–Смирнова. Для определения статистической значимости различий между количественными параметрами нормально распределенных данных исследуемых групп использовались дисперсионный анализ ANOVA и критерий Фишера (LSD). При непараметрическом распределении данных использовались критерий Краскела–Уоллиса, медианный тест и метод Данна. Статистическая обработка качественных признаков проводилась с применением критерия χ2. Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента Пирсона при нормально распределенных данных и Спирмена при непараметрическом распределении признаков. Гипотезу о равенстве средних значений в исследуемых группах отвергали при уровне значимости p<0,05.

Клиническая характеристика групп исследования

Характеристики исследуемых групп представлены в табл. 1. Возраст женщин с СД2 и ГСД был выше по сравнению с другими группами (р<0,001). Наибольшие показатели прегестационного индекса массы тела (ИМТ) наблюдались у беременных с СД2: на диете — 32,7 кг/м2, на инсулинотерапии — 33,7 кг/м2. Данные достоверно отличались от показателей контрольной и других групп исследования (см. табл. 1). Средний уровень HbA1c был выше среди пациентов с СД1, а также у пациентов с СД2 и ГСД, получающих лечение инсулином. Показатели гликемии при проведении перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) были повышены у женщин, которые в дальнейшем получали инсулинотерапию. Интересно, что у беременных с ПЭ значения гликемии ПГТТ также были выше по сравнению с результатами контрольной группы (см. табл. 1). Это может подтверждать данные о значимом влиянии инсулинорезистентности на патогенез ПЭ.

При анализе структуры соматической патологии отмечено, что беременные с СД2 и ГСД имели большую частоту коморбидных состояний (артериальной гипертензии, варикозной болезни и ожирения) (см. табл. 1).

Оценка первичных исходов исследования

При исследовании коагулограммы обнаружено, что уровни фибриногена были достоверно повышены у женщин с различными типами СД и ПЭ по сравнению с группой контроля (р=0,0001). При этом наблюдалось значимое увеличение данного показателя у беременных с более выраженными метаболическими нарушениями (МИИ и на инсулинотерапии) (табл. 2). Не было получено значимых различий при оценке показателей тромбинового времени, ПТИ, МНО и АПТВ. Отмечалось значимое снижение уровня антитромбина III у пациентов с различными типами СД и ПЭ по сравнению с группой контроля (р=0,0001). Противоположная тенденция отмечалась при оценке уровня Д-димера, его значения были достоверно выше при осложненной беременности, а максимум отмечался у пациентов с СД1 на МИИ (1029,0 мкг/мл). Скорость агрегации тромбоцитов была также повышена у пациентов с СД и ПЭ (р=0,037). Уровень гомоцистеина в III триместре был максимальным у пациентов с СД1 (8,0 в группе ППИИ, 8,61 — в группе МИИ) и повышен по сравнению с контролем. Уровни фактора Виллебранда (vWF) и фибронектина демонстрировали схожую тенденцию и были повышены в группах СД и ПЭ, а максимальные значения обоих факторов отмечались в группах СД1 на МИИ и СД2 на инсулине (табл. 2, 3).

Оценка дополнительных исходов исследования

Случаи ВТЭО различной локализации (глубоких и поверхностных вен голеней, геморроидальных узлов) с наибольшей частотой наблюдались у пациенток с СД2 (диета — 5,7%, инсулинотерапия — 7,5%). Это отличалось от показателей как других групп СД, и группы контроля, где случаев ВТЭО не наблюдалось. Материнской смертности от причин ВТЭО в исследуемых группах не было.

Наибольшая частота преждевременных родов (ПР) наблюдалась у пациенток с СД1 (21,6–23%) и с тяжелой ПЭ (22,2%). Примерно в каждом пятом случае (18,7%) ПР произошли у женщин с СД2, получавших инсулинотерапию. У пациенток с ГСД частота ПР была ниже по сравнению с другими типами СД и приближалась к общепопуляционной в стране (табл. 1).

Гипертензивные нарушения и ПЭ значимо чаще встречались в группах пациенток с СД1 и СД2. При этом отмечено, что более тяжелые формы ПЭ наблюдались у женщин с более выраженными метаболическими нарушениями, потребовавшими назначения инсулинотерапии (табл. 1). Задержка развития плода (ЗРП) закономерно чаще наблюдалась у пациенток с тяжелой ПЭ (22,2%) и СД2 на инсулинотерапии (12,5%). У 2 женщин из группы СД1 (МИИ) и у 1 с СД2 произошла антенатальная гибель плода (средний срок — 31 нед). Беременность у женщин из группы контроля не осложнилась ни гипертензивными нарушениями, ни ЗРП.

Дополнительные результаты исследования

При проведении корреляционного анализа установлена прямая связь между уровнями фибриногена и HbA1c (r=0,68), тяжелой ПЭ (r=0,41), ПР (r=0,41) и слабая — с уровнем гликемии натощак при ПГТТ (r=0,12) у женщин с ГСД и ЗРП (r=0,15). Прямая умеренная корреляционная связь наблюдалась между показателями HbA1c и vWF (r=0,25), фибронектином (r=0,43). Менее выраженная корреляция установлена между значениями Д-димера и частотой акушерских осложнений (тяжелая ПЭ (r=0,21), ЗРП (r=0,13), степени и скорости агрегации тромбоцитов и гестационной АГ (r=0,15, 0,37) (табл. 3). Обратная связь обнаружена между показателями антитромбина III и уровнем HbA1c (r=-0,52), гликемией ПГТТ натощак (r=-0,16), тяжелой ПЭ (r=- 0,54), ЗРП (r=-0,29) и ПР (r=-0,23). Содержание гомоцистеина имело положительную корреляцию со значениями гликемии ПГТТ натощак (r=0,28) и частотой ЗРП (r=0,29) (табл. 4).

На основании проведенного исследования установлено, что любой тип СД во время беременности ассоциирован с активацией прокоагулянтной системы гемостаза и гиперэкспрессией синтеза факторов эндотелиальной дисфункции. Это подтверждается повышением уровней следующих показателей: фибриноген, степень и скорость агрегации тромбоцитов, D-димер, гомоцистеин, vWF и фибронектин. В то же время антитромбин III значительно снижался у данных пациентов.

Полученные данные сопоставимы с данными других исследований. В них было показано, что гипергликемия, гликозилирование мембранных белков и дислипидемия приводят к целому каскаду патологических процессов: увеличению степени агрегации тромбоцитов, повышению экспрессии молекул адгезии (ICAM и VCAM, Р-селектин), угнетению процессов фибринолиза [24][25]. Впоследствии формируется состояние «тромботической готовности». Длительное нахождение в условиях гипергликемии играет важную роль в формировании эндотелиальной дисфункции и развитии сосудистых осложнений [26]. Отмечено, что уровни нескольких эндотелиальных, воспалительных и прокоагулянтных биомаркеров, таких как vWF, IL-6, TNF-α, D-димер и PAI-1, увеличиваются у пациентов с диабетом, имеющих микро- и макрососудистые осложнения, включая ретинопатию, нефропатию и сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания [27].

Фибриноген является ключевым фактором прокоагулянтной системы гемостаза, определяющим тромбогенный потенциал. Нами выявлены значимые различия между исследуемыми группами. При этом наибольшие показатели содержания данного протеина регистрировались у женщин с более выраженными метаболическими нарушениями, потребовавшими назначения инсулинотерапии при ГСД и СД2. Показатели фибриногена напрямую коррелировали с HbA1c и уровнем гликемии натощак при проведении ПГТТ. Это соответствует данным других исследований и подтверждает связь между увеличением уровня гликемии и данного протеина [28][29]. Bronisz и соавт. [30] на когорте беременных женщин с СД1 продемонстрировали, что отмечалось нарастание уровня фибриногена, tPA и PAI-1 со сроком гестации. У пациентов с СД1 без сосудистых осложнений и с хорошим метаболическим контролем концентрации фибриногена, tPA и изменения в активности PAI-1 аналогичны тем, что обнаруживаются у пациентов с физиологически протекающей беременностью. В то же время увеличение данных показателей при наличии микроангиопатии свидетельствует о повреждении эндотелиальных клеток [30]. Tarim и соавт. [31] также выявили связь между показателями содержания фибриногена с ИМТ и степенью инсулинорезистентности. Дополнительно авторами было показано, что беременные с ГСД и нарушением толерантности к глюкозе имеют более высокие уровни гомоцистеина по сравнению с женщинами без нарушений углеводного обмена [31].

D-димер, образуясь в результате активации коагуляционной и фибринолитической систем, служит косвенным маркером риска тромбообразования. Нами установлено его значимое повышение у пациенток с СД и ПЭ. Baboolall и соавт. [32] подтвердили, что концентрация D-димера постепенно увеличивается с увеличением срока беременности, характеризуя процессы физиологической гиперкоагуляции. В другом исследовании те же авторы показали, что уровень D-димера при ГСД значимо повышается в III триместре [33]. Lucena и соавт. [34] обнаружили, что уровень D-димера был повышен в 30–34 нед у женщин, у которых в дальнейшем развилась ПЭ. Активация коагуляционной системы при ПЭ происходит на ранней стадии заболевания, поэтому увеличение уровня D-димера может произойти до клинических проявлений, что свидетельствует о его возможной прогностической роли при данном осложнении беременности [35].

Полученные результаты Zbigniew и соавт. [36] демонстрируют, что повреждение эндотелия сосудов, выражающееся в повышении уровня фибронектина в плазме, представляет собой состояние, характерное для ПЭ, предшествующей ее клиническому проявлению. Интересно, что повышение уровня фибронектина в I триместре может быть прогностическим фактором развития ГСД с уровнями чувствительности 81% и специфичности 90% [37]. В нашем исследовании уровень фибронектина был повышен у всех пациентов с СД.

vWF — сложный мультимерный адгезивный гликопротеин, синтезируемый эндотелиальными клетками и мегакариоцитами. Повышенные уровни vWF являются индикатором повреждения эндотелия при сосудистых заболеваниях и предикторами острых тромботических явлений [38]. В исследовании Liu и соавт. [26] уровни vWF и D-димер были достоверно повышены у пациентов с ГСД по сравнению с контрольной группой. Максимальные уровни данных маркеров в нашем исследовании отмечались у пациентов с СД1. Это говорит о наибольшей выраженности эндотелиальной дисфункции, что подтверждается наличием в этой группе сосудистых осложнений и высокого риска развития ПЭ.

В своем исследовании Gorar и соавт. [28] оценивали параметры гемостаза у пациенток с ГСД. Было выявлено, что содержание протромбина и ПТИ значительно ниже у пациентов с ГСД по сравнению с контрольной группой. В то же время уровни фибриногена и плазминогена были повышены в этой группе по сравнению с контрольной. Dong и соавт. [29] показали, что у женщин с ГСД наблюдалось укорочение тромбинового времени и АПТВ, повышение уровня фибриногена в крови, однако все показатели находились в пределах референсных значений, что свидетельствует лишь о тенденции к гиперкоагуляции у данных пациентов. Fu и соавт. [39] установили, что существует значительная разница в уровнях супероксиддисмутазы (SOD) и АПТВ между контрольной группой и пациентами с СД2. Укороченные значения АПТВ могут отражать состояние гиперкоагуляции, которое связано с повышенным риском тромбоза и неблагоприятными сердечно-сосудистыми событиями. Была обнаружена обратная корреляционная связь между показателями SOD в сыворотке крови и показателями D-димера и АПТВ [40].

Ранее нами был проведен анализ показателей системы гемостаза только у беременных с СД1 с различными режимами инсулинотерапии (ППИИ и МИИ). Было показано, что у беременных с СД1, использующих ППИИ, до начала коррекционной терапии уровни фибриногена, D-димера, vWF, скорость агрегации тромбоцитов были значимо ниже соответствующих показателей в группе больных, использующих МИИ [41].

Сильной стороной данного исследования является анализ большой выборки беременных женщин с различными типами СД. Отдельно оценивались способ коррекции и режим инсулинотерапии СД. Ограничения настоящего исследования включают в себя относительно небольшой объем выборки отдельных показателей. Кроме того, на уровни коагуляционных маркеров могли оказывать влияние сопутствующие заболевания (наследственная тромбофилия, варикозная болезнь, АГ, а также сосудистые осложнения СД).

Полученные результаты убедительно доказали, что СД ассоциирован со сдвигом системы гемостаза в сторону гиперкоагуляции. При этом выраженность этих процессов может зависеть как от типа СД, так и выраженности метаболических нарушений. Наличие СД во время беременности требует особого внимания к показателям коагуляции, регулярного их мониторинга и при необходимости своевременного назначения профилактического лечения.