Preview

Сахарный диабет

Расширенный поиск

Распространенность нарушений углеводного обмена у пациентов с новой коронавирусной инфекцией

https://doi.org/10.14341/DM12712

Полный текст:

Аннотация

ОБОСНОВАНИЕ. Существуют данные о многофакторном влиянии SARS-CoV2 на углеводный обмен с развитием ­гипергликемии и утяжелением COVID-19 даже у лиц без сахарного диабета (СД).

ЦЕЛЬ. Оценить распространенность нарушений углеводного обмена (НУО) у госпитализированных пациентов с новой коронавирусной инфекцией без СД в анамнезе.

МЕТОДЫ. Обследованы госпитализированные в стационар пациенты с ПЦР-подтвержденным диагнозом COVID-19 18–75 лет (n=72) без СД в анамнезе. Наблюдение проводилось от момента госпитализации до выписки. Осуществляли сбор данных анамнеза, лабораторно-инструментальные исследования, оценивали уровень гликированного гемоглобина (HbA1c), глюкозу плазмы натощак (ГПН), постпрандиальную гликемию у всех пациентов.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Распространенность НУО (HbA1c≥6%) у 72 пациентов с COVID-19 без СД в анамнезе составила 41,7%, при этом HbA1c≥6,5% имели 8,3%. Медиана HbA1c в группе среднетяжелого течения составила 5,7% [5,3–6,0], а в группе тяжелого течения — 6,0% [5,8–6,2] (p=0,008). Участники были раcпределены на группы по уровням HbA1c: ≥6% и <6%. ­Выявлена высокая распространенность факторов риска развития СД: возраст старше 45 лет — 83,3%, сердечно-­сосудистые заболевания — 46,3%, ожирение — 50%. По факторам риска развития СД исследуемые группы статистически не различались. В группе с HbA1c≥6% по сравнению с пациентами, имеющими HbA1c<6%, ГПН≥6,1 ммоль/л и постпрандиальная гликемия ≥7,8 ммоль/л на 2-е сутки госпитализации наблюдались в большем числе случаев: 39,1% vs 12,9%, p=0,051 и 47,8% vs 3,2%, p=0,0001 соответственно. Распространенность НУО по уровню HbA1c была выше, чем по данным ГПН (41,7% vs 29,2%, p=0,006). На 7-е сутки число пациентов с ГПН≥6,1 ммоль/л в 1-й группе уменьшилось с 39,1 до 4,4% (p=0,01), а во 2-й — с 12,9 до 9,7% (p=1,0). Выявлены прямая корреляционная связь между уровнями HbA1c и С-реактивного белка (r=0,271; p=0,048) и обратная корреляционная связь с содержанием лимфоцитов в крови (r=-0,25; p=0,068).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. У пациентов с новой коронавирусной инфекцией без СД в анамнезе выявлена высокая распространенность НУО — 41,7%. На фоне сопоставимости исследуемых групп по факторам риска развития СД повышение HbA1c, ГПН и постпрандиальной гликемии является проявлением транзиторной гипергликемии. Учитывая высокую распространенность НУО, можно предположить, что SARS-CoV2 обладает диабетогенными свойствами.

Для цитирования:


Маркова Т.Н., Лысенко М.А., Иванова А.А., Павлова Е.С., Пономарева А.А., Чибисова В.В., Исаев Т.К., Синявкин Д.О., Мкртумян А.М. Распространенность нарушений углеводного обмена у пациентов с новой коронавирусной инфекцией. Сахарный диабет. 2021;24(3):222-230. https://doi.org/10.14341/DM12712

For citation:


Markova T.N., Lysenko M.A., Ivanova A.A., Pavlova E.S., Ponomareva A.A., Chibisova V.V., Isaev T.K., Sinyavkin D.O., Mkrtumyan A.M. Prevalence of carbohydrate metabolism disorders in patients with new coronavirus infection. Diabetes mellitus. 2021;24(3):222-230. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/DM12712

Всемирная организация здравоохранения признала новую коронавирусную инфекцию пандемией [1]. По состоянию на начало октября 2020 г. число зараженных во всем мире составило более 37 млн человек [2]. В Российской Федерации распространенность инфицированных вирусом SARS-CoV2 — около 1,3 млн человек [2].

По данным ВОЗ, в структуре заболеваемости новой коронавирусной инфекцией преобладают лица пожилого возраста и пациенты, имеющие сопутствующие заболевания, среди которых наиболее часто встречаются заболевания сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет (СД), ожирение, хронические заболевания легких, онкологическая патология [3–5]. Причем СД занимает одно из ведущих мест среди сопутствующих заболеваний. Так, в одном из исследований из 41 госпитализированного пациента в Ухане (Китай) 20% имели СД [4]. В другом ретроспективном когортном исследовании из 191 пациента СД присутствовал у 19% [5]. Среди 122 653 лабораторно подтвержденных диагнозов коронавирусной инфекции в США у 10,9% отмечался СД [6].

Кроме того, пациенты с установленным диагнозом COVID-19 с сопутствующим СД в анамнезе имеют наиболее высокий риск тяжелого течения инфекции [3]. Такие пациенты чаще госпитализируются в отделение интенсивной терапии, более подвержены искусственной вентиляции легких, для них характерна более высокая смертность [7].

Известно, что для вируса SARS-CoV2 основными органами-мишенями являются эпителиальные клетки слизистой оболочки дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта [8]. Однако вирус SARS-CoV2 для проникновения в клетку использует рецептор ACE2, который экспрессируется не только в легких, но и во многих других органах и тканях, в том числе и в поджелудочной железе, как в экзокринной ее части, так и в островках Лангерганса [9]. По данным исследований Yan Y. и соавт., связывание вируса с ACE2-рецептором на бета-клетках поджелудочной железы может привести к нарушению ее функции и развитию гипергликемии [7]. С другой стороны, предполагается, что неконтролируемая гипергликемия приводит к гликозилированию вирусного белка-спайка и рецептора ACE2, тем самым увеличивая количество сайтов связывания SARS-CoV2 с клетками-мишенями, что объясняет более высокий процент пациентов с нарушениями углеводного обмена (НУО), в том числе с СД, инфицированных SARS-CoV2 и имеющих более тяжелое течение [10].

Также для пациентов с COVID-19 и СД по сравнению с пациентами без НУО были характерны более высокие показатели сывороточных биомаркеров, связанных с воспалением, таких как ИЛ-6, С-реактивный белок, сывороточный ферритин, D-димер, что свидетельствует о большей роли гипергликемии в потенцировании воспалительной реакции вплоть до развития «цитокинового шторма» [7]. В то же время провоспалительные цитокины способствуют снижению чувствительности к инсулину, тем самым приводя к повышению инсулинорезистентности периферических тканей и усугублению гипергликемии [11].

Кроме того, одной из причин НУО при COVID-19 является стрессовая гипергликемия, обусловленная выбросом контринсулярных гормонов, которая наблюдается как при инфекционных заболеваниях, так и на фоне острых патологических состояний [12–14]. По данным MacIntyre E. и соавт., распространенность стрессовой гипергликемии среди 2124 госпитализированных пациентов с пневмонией в Канаде в 2012 г. составляла 67%, а через 5 лет у 14% из них был диагностирован СД [12]. В исследовании Ilias I. и соавт. среди 36 пациентов с SARS-CoV2 без СД в анамнезе, госпитализированных в отделение интенсивной терапии в Афинах (Греция), у 55,5% была выявлена гипергликемия [13].

Таким образом, представляет научный и клинический интерес изучение распространенности НУО у пациентов с COVID-19 без СД в анамнезе.

ЦЕЛЬ

Оценить распространенность НУО у госпитализированных пациентов с новой коронавирусной инфекцией среднетяжелого и тяжелого течения, не имеющих в анамнезе СД.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

С апреля по июль 2020 г. на базе ГБУЗ г. Москвы «ГКБ №52 ДЗМ» проводилось наблюдательное одномоментное проспективное исследование госпитализированных в стационар пациентов с ПЦР-подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекции среднетяжелого и тяжелого течения, в возрасте от 18 до 75 лет (n=72), не имеющих в анамнезе СД (рис. 1).

Рис. 1. Дизайн исследования.
Примечание. СД — сахарный диабет; НУО — нарушения углеводного обмена; КТ — компьютерная томография; ПЦР — полимеразная цепная реакция; ХБП — хроническая болезнь почек; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ФР СД — факторы риска сахарного диабета; ИМТ — индекс массы тела; ОТ — окружность талии; АД — артериальное давление; СРБ — С-реактивный белок; ГПН — глюкоза плазмы натощак.

Критерии соответствия

Критериями включения в исследование являлись: ПЦР-положительный результат исследования мазка из носо- и ротоглотки на вирус SARS-CoV2, возраст от 18 до 75 лет, отсутствие СД в анамнезе. Из исследования исключались пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (ХСН III ст., ХБП С4–5, онкологическими заболеваниями), а также получавшие глюкокортикостероидную терапию и терапию диабетогенными препаратами.

Условия проведения

Исследование проводилось в ГБУЗ г. Москвы «ГКБ № 52 ДЗМ». Были включены пациенты из эндокринологического, терапевтического, урологического, хирургического отделений, перепрофилированных для оказания помощи больным новой коронавирусной инфекцией.

Продолжительность исследования

Срок проведения исследования — с апреля по июль 2020 г. Пациенты наблюдались от момента госпитализации в стационар до момента выписки. В каждой группе проводилась оценка изучаемых параметров при поступлении пациента и далее в трех контрольных точках: на 2-е, 3-и и 7-е сутки.

Описание медицинского вмешательства

Осуществляли сбор данных анамнеза пациентов о наличии основных факторов риска развития СД, согласно клиническим рекомендациям «Сахарный диабет 2 типа у взрослых», утвержденным Научно-практическим советом МЗ РФ [15], а именно: возраст старше 45 лет, избыточная масса тела (рассчитываемая по индексу массы тела (ИМТ) ≥25 кг/м2), ожирение (ИМТ ≥30 кг/м2), семейный анамнез СД, артериальная гипертензия (при артериальном давлении (АД) ≥140/90 мм рт.ст. или приеме антигипертензивных препаратов), наличие в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), гестационного СД, гиподинамии (оценивалась по опроснику определения физической активности), а также курения. При поступлении в стационар оценивалась тяжесть состояния пациента по шкале NEWS, включающей следующие критерии: частота дыхания за 1 мин, насыщение крови кислородом, температура тела, систолическое артериальное давление, частота сердечных сокращений в 1 мин, изменение уровня сознания, наличие лабораторно подтвержденного диагноза COVID-19. Сумма баллов от 1 до 4 расценивалась как низкий балл, от 5 до 6 — как средний балл и необходимость оценки витальных функций пациента, более 7 — высокий балл. Также проводилось измерение окружности талии (ОТ), температуры тела, сатурации кислорода, АД. Изучались показатели лабораторных исследований: гликированный гемоглобин (HbA1c), фибриноген, гликемический профиль при поступлении, клинический анализ сыворотки крови (лимфоциты) и биохимический анализ сыворотки крови (глюкоза плазмы натощак (ГПН), С-реактивный белок) в трех контрольных точках. За НУО принимались изменения уровня HbA1c ≥6,0% ввиду более стабильного показателя, чем повышение ГПН. Осуществлялась оценка степени поражения легочной ткани новой коронавирусной инфекцией по данным компьютерной томографии (КТ) при поступлении и в трех контрольных точках. Тяжесть заболевания устанавливалась согласно критериям классификации COVID-19 по степени тяжести, изложенной во временных методических рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекцией, версия 7, включающих клинико-лабораторные показатели и данные КТ. Все пациенты получали лечение по стандартному протоколу терапии новой коронавирусной инфекции, утвержденному во временных методических рекомендациях [16].

Основной исход исследования

В обследуемых группах оценивались показатели углеводного обмена: HbA1c, ГПН на 2-е и 7-е сутки, постпрандиальная гликемия через 2 ч после завтрака на 2-е сутки госпитализации. Исход: выписка пациентов из стационара с данными о наличии либо отсутствии НУО, согласно критериям выписки, утвержденным во временных методических рекомендациях [16].

Дополнительные исходы исследования

Проводилась оценка исходов госпитализации по результатам динамического наблюдения: в соответствии с критериями шкалы NEWS, по уровню лимфоцитов, С-реактивного белка, фибриногена, продолжительности госпитализации.

Анализ в подгруппах

Всего в статистический анализ были включены 72 пациента для оценки распространенности НУО, из них 54 пациента составили основной статистический кластер динамического наблюдения.

Пациенты разделены на две группы в зависимости от уровня HbA1c.

Первая группа: уровень HbA1c ≥6% (23 (42,6%)), из них мужчин — 69,6% (16 пациентов), женщин — 30,4% (7 пациентов). Медиана возраста составила 58 [ 55,5–65,0 ] лет, медиана HbA1c — 6,1% [ 6,0–6,4 ]. При этом HbA1c в диапазоне от 6,0% до 6,4% имели 19 пациентов (82,6%), более 6,5% — 4 пациента (17,4%).

Вторая (контрольная) группа: показатель HbA1c <6% (31 (57,4%)), из них мужчин — 58,1% (18 пациентов), женщин — 41,9% (13 пациентов). Медиана возраста составила 53 [ 46,0–57,0 ] года, медиана HbA1c — 5,6% [ 5,3–5,8 ].

Методы регистрации исходов

Определение HbA1c проводилось методом иммунотурбидиметрии с помощью анализатора Beckman Coulter AU 480/680. ГПН определялась глюкозооксидазным методом, постпрандиальная гликемия — с помощью глюкометра OneTouch Verio Pro+.

Факторы риска развития СД оценивали по данным анамнеза и медицинской документации. Степень тяжести COVID-19 и степень поражения легочной ткани по результатам КТ диагностировались согласно временным методическим рекомендациям [16]. Состояние пациента при поступлении оценивалось по шкале NEWS. Содержание лимфоцитов, фибриногена, С-реактивного белка в крови определяли по стандартной методике.

Этическая экспертиза

Не проводилась. Исследование являлось наблюдательным с оценкой результатов рутинных методов исследования. Отсутствовало дополнительное медикаментозное вмешательство вне протокола ведения пациентов.

Статистический анализ

Размер выборки предварительно не рассчитывался. Полученные данные были занесены в электронную базу данных Microsoft Office Excel 2017 (Microsoft Corp., США). Для статистической обработки использовались программы Microsoft Office Excel 2017 (Microsoft Corp., США) и STATISTICA 10.0 (Stat Soft Inc., США). Количественные показатели представлены в виде медианы и 25 и 75 квартилей [Me (Q25; Q75)], качественные как процент (абс.). Оценка различий качественных показателей выполнена при использовании критерия Хи-квадрат для таблиц вида 2×2 или точного критерия Фишера при количестве наблюдений в одной из ячеек четырехпольной таблицы <5. Различия количественных показателей представлены с помощью вычисления U-критерия Манна–Уитни ввиду небольшой выборки. Различия считались статистически значимыми при р<0,05. Проводился множественный корреляционный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

Обследованы пациенты с ПЦР-подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекции, госпитализированные в стационар со среднетяжелым и тяжелым течением COVID-19, в возрасте 18–75 лет (n=72). Медиана возраста составила 55 [46–60] лет. Доля мужчин — 59,7% (43 человека), доля женщин — 40,3% (29 человек). Медиана HbA1c — 5,8% [ 5,5–6,1 ].

Из 72 пациентов уровень HbA1c <6,0% имели 58,3% (42 пациента), 6,0–6,4% — 33,3% (24 пациента), более 6,5 — 8,3% (6 пациентов), и, соответственно, распространенность НУО составила 41,7% (30 пациентов). Данные представлены на рис. 2. ГПН ≥6,1 ммоль/л на 2-е сутки госпитализации выявлена у 29,2% (21 пациента), а <6,1 ммоль/л — у 70,8% (51 пациента). Распространенность НУО по уровню HbA1c была выше, чем по данным ГПН (41,7% vs 29,2%; p=0,006).

Рис. 2. Распределение уровней гликированного гемоглобина в группе больных с нарушениями углеводного обмена без сахарного диабета в анамнезе (n=72).

По шкале NEWS участники исследования распределились следующим образом: низкий балл имели 64 пациента (88,9%), средний балл — 6 пациентов (8,3%), высокий балл — 2 пациента (2,8%). По данным КТ у 11,1% (8 пациентов) определялась легкая степень поражения (КТ1), у 54,2% (39 пациентов) — умеренная степень (КТ2), у 33,3% (24 пациентов) — среднетяжелая степень (КТ3) и у 1,4% (1 пациент) — тяжелая степень (КТ4). Среднетяжелое течение COVID-19 наблюдалось у 45,8% (33 пациента) пациентов, тяжелое течение — у 54,2% (39 пациентов). Медиана HbA1c в группе среднетяжелого течения составила 5,7% [ 5,3–6,0 ], а в группе тяжелого течения — 6,0% [ 5,8–6,2 ] (p=0,008). Медиана ГПН на 2-е сутки достоверно не различалась у пациентов в зависимости от степени тяжести COVID-19 (5,5 ммоль/л vs 5,6 ммоль/л; p=0,360).

Динамический анализ показателей проводили у 54 из 72 участников исследования. Медиана возраста в данной выборке составила 55,5 года [ 47,3–60 ]. Доля мужчин — 63,0% (34 человека), женщин — 37,0% (20 человек). Медиана HbA1c — 5,8% [ 5,5–6,1 ]. При этом HbA1c ≤5,9% имели 57,4% (31 пациент), 6,0–6,4% — 35,2% (19 пациентов), более 6,5% — 7,4% (4 пациента). Сохранялась такая же тенденция распространенности НУО — 42,6% (23 пациента), и, аналогично, ГПН ≥6,1 ммоль/л на 2-е сутки имели 24,1% (13 пациентов), а <6,1 ммоль/л — 75,9% (41 пациент).

Среднетяжелое течение COVID-19 наблюдалось у 37,0% (20 пациентов), тяжелое течение — у 63,0% (34 пациента). Низкий балл по шкале NEWS при поступлении выявлен у 90,7% (49 пациентов), средний балл имели 5,6% (3 пациента), высокий балл — 3,7% (2 пациента). Степень поражения легочной ткани по данным КТ в данной выборке распределилась следующим образом: КТ1 наблюдалась у 7,4% (4 пациента), КТ2 — у 50% (27 пациентов), КТ3 — у 40,7% (22 пациента), КТ4 — у 1,9% (1 пациент).

Основные результаты исследования

Характеристика исследуемых групп представлена в табл. 1 и 2.

Таблица 1. Характеристика качественных показателей для групп пациентов с уровнями гликированного гемоглобина ≥6% и <6%

Показатель, n/%

Группа 1 (HbA1c ≥6%), n=23

Группа 2 (HbA1c <6%), n=31

p

Мужчины

16/69,6

18/58,1

0,387

Женщины

7/30,4

13/41,9

0,387

Артериальная гипертензия

12/52,2

17/54,8

0,846

Возраст старше 45 лет

21/91,3

24/77,4

0,273

Семейный анамнез СД

1/4,4

0/0

0,426

ИМТ 25 кг/м2

22/95,7

26/83,9

0,224

ИМТ 30 кг/м2

12/52,2

15/48,4

0,783

Наличие ССЗ

10/43,5

15/48,4

0,721

Курение

3/13

1/3,2

0,301

Гиподинамия

22/95,7

23/74,2

0,062

Другая эндокринная патология

1/4,4

3/9,7

0,628

Среднетяжелое течение

6/26,1

14/45,2

0,152

Тяжелое течение

17/73,9

17/54,8

0,152

КТ1

0/0

4/12,9

0,128

КТ2

12/52,2

15/48,4

0,783

КТ3

10/43,5

12/38,7

0,724

КТ4

1/ 4,4

0/0

0,426

NEWS 1–4 балла

22/95,7

27/87,1

0,380

NEWS 5–6 баллов

1/4,4

2/6,5

1,0

NEWS ≥7

0/0

2/6,5

0,502

Глюкоза плазмы натощак на 2-е сутки,

≥6,1 ммоль/л

<6,1 ммоль/л

≥7,0 ммоль/л

<7,0 ммоль/л

9/39,1

14/60,9

5/21,7

18/78,3

4/12,9

27/87,1

0/0

31/100

0,051

0,051

0,011

0,011

Глюкоза плазмы натощак на 7-е сутки,

≥6,1 ммоль/л

<6,1 ммоль/л

≥7,0 ммоль/л

<7,0 ммоль/л

1/4,4

22/95,7

0/0

23/100

3/9,7

28/90,3

0/0

31/100

0,628

0,628

1,0

1,0

Постпрандиальная гликемия,

≥7,8 ммоль/л

<7,8 ммоль/л

11/47,8

12/52,2

1/3,2

30/96,8

0,0001

0,0001

Исходы КТ,

улучшение

без изменений

ухудшение

5/21,7

10/43,5

8/34,8

5/16,1

15/48,4

11/35,5

0,600

0,721

0,957

Примечание. КТ1 — легкая степень тяжести пневмонии по данным КТ; КТ2 — умеренная степень тяжести пневмонии по данным КТ; КТ3 — среднетяжелая степень тяжести пневмонии по данным КТ; КТ4 — тяжелая степень тяжести пневмонии по данным КТ; NEWS — шкала оценки тяжести состояния пациента.

Таблица 2. Характеристика количественных показателей для групп пациентов с уровнями гликированного гемоглобина ≥6% и <6%

Показатель

Группа 1 (HbA1c ≥6%)

n=23

Группа 2 (HbA1c <6%)

n=31

p

HbA1c, %

6,1 (6,0; 6,35)

5,6 (5,3; 5,8)

0

Возраст, годы

58 (55,5; 65)

53 (46,0; 57,0)

0,005

ИМТ, кг/м2

30 (28,7; 34,6)

29,4 (26,9; 34,2)

0,372

ОТ, см

103 (100,5; 115)

101 (95,0; 114,0)

0,286

Лимфоциты, 109

1,0 (0,75; 1,4)

1,2 (0,9; 1,5)

0,286

СРБ, мг/л

80,4 (48,4; 121,4)

55,1 (19,9; 118,7)

0,363

Фибриноген, г/л

7,5 (6,1; 8,2)

6,4 (5,2; 7,7)

0,113

Продолжительность госпитализации, койко-дней

10,0 (8,5; 13,5)

9,0 (8,0; 13,0)

0,372

Глюкоза плазмы натощак на 2-е сутки, ммоль/л

5,7 (5,4; 6,7)

5,1 (4,7; 5,9)

0,003

Глюкоза плазмы натощак на 7-е сутки, ммоль/л

5,1 (4,8; 5,6)

5,1 (4,7; 5,4)

0,937

Постпрандиальная гликемия, ммоль/л

7,5 (5,4; 8,1)

5,7 (5,2; 6,9)

0,017

Примечание. ОТ — окружность талии; СРБ — С-реактивный белок.

Исследуемые группы с уровнем HbA1c ≥6,0% и <6,0% статистически не различались по полу, факторам риска развития СДстепени поражения легочной ткани по данным КТ и тяжести состояния по шкале NEWS при поступлении. Однако в группе с HbA1c ≥6,0% медиана возраста была выше, чем в группе с HbA1c <6,0% (58 лет vs 53 года; p=0,005).

Распространенность НУО среди 72 участников составила 41,7%. Аналогичные данные получены и для 54 пациентов — 42,6%. В обеих группах преобладали мужчины.

При проведении оценки распространенности факторов риска развития СД в основной статистической группе анализа (n=54) были получены следующие результаты: артериальная гипертензия встречалась у 53,7% пациентов, ССЗ в анамнезе — у 46,3% (25 пациентов), избыточная масса тела — у 38,9% (21 пациент), ожирение — у 50% (27 пациентов). Возраст старше 45 лет имели 83,3% (45 человек), отягощенную наследственность по сахарному диабету — 1,9% (1 пациент), курение — 7,4% (4 человека), а гиподинамию — 83,3% (45 человек). Таким образом, обследуемая выборка пациентов имела исходно высокую распространенность факторов риска развития СД (возраст старше 45 лет, избыток массы тела и ожирение, артериальная гипертензия), однако группа с НУО и группа контроля статистически не различались по распространенности факторов риска. В то же время пациенты с HbA1c ≥6% были старше, чем в сравниваемой группе (р=0,005) (табл. 2).

В группе с HbA1c ≥6% по сравнению с пациентами, имеющими HbA1c <6%, ГПН ≥6,1 ммоль/л на 2-е сутки госпитализации наблюдалась в большем числе случаев: 39,1% vs 12,9%; p=0,051. Аналогичные данные получены по показателю постпрандиальной гликемии ≥7,8 ммоль/л на 2-е сутки госпитализации (47,8% vs 3,2%; p=0,0001). Кроме того, в исследуемых группах выявлена статистически достоверная разница медианы уровня ГПН (5,7 ммоль/л vs 5,1 ммоль/л; p=0,003) и постпрандиальной гликемии на 2-е сутки госпитализации (7,5 ммоль/л vs 5,7 ммоль/л; p=0,017), с более высокими показателями в группе с HbA1c ≥6,0%.

На 7-е сутки число пациентов, имевших ГПН ≥6,1 ммоль/л, в группе с HbA1c ≥6,0% уменьшилось с 39,1 до 4,4% (p=0,01), а в группе c HbA1c <6,0% — с 12,9 до 9,7% (p=1,0), при этом не было отмечено ни одного случая повышения уровня ГПН≥7,0 ммоль/л в обеих группах.

Дополнительные результаты исследования

Группы сравнения по уровню лимфоцитов, С-реактивного белка, фибриногена, а также продолжительности госпитализации статистически значимых различий не имели. Доли пациентов, имеющих улучшение или утяжеление степени поражения легких по данным КТ в динамике, в исследуемых группах были сопоставимы. По данным статистического анализа имелась прямая корреляционная связь с уровнями HbA1c и С-реактивного белка (r=0,271; p=0,048) и обратная корреляционная связь — с содержанием лимфоцитов в крови (r=-0,25; p=0,068) на 3-и сутки госпитализации.

Нежелательные явления

Нежелательные явления в ходе исследования не выявлены.

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме основного результата исследования

В исследуемой популяционной выборке распространенность НУО у пациентов с ПЦР-подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекции составляла 41,7%. В группах c HbA1c ≥6% и <6% выявлена высокая распространенность факторов риска развития СД. После разрешения инфекционного процесса на 7-е сутки госпитализации у пациентов отмечалась нормализация показателей ГПН. На фоне сопоставимости исследуемых групп по факторам риска развития СД результаты исследования демонстрируют, что SARS-CoV2 вызывает развитие транзиторной гипергликемии в высоком проценте случаев. Гипергликемия является фактором, утяжеляющим течение COVID-19 даже у больных без СД.

Обсуждение основного результата исследования

НУО занимают одно из ведущих мест среди патологических состояний при новой коронавирусной инфекции. Так, из 5700 госпитализированных пациентов в больницы Нью-Йорка 33,8% имели СД [17]. А из 7337 проанализированных пациентов с COVID-19 в провинции Хубэй (Китай) распространенность СД составляла 13,0% [18]. По данным другого многоцентрового когортного ретроспективного исследования, из 312 госпитализированных пациентов с COVID-19 в Ухане СД имели 27%, а нарушенную гликемию натощак — 20% [19]. По результатам нашего исследования НУО выявлены у 41,7% больных без СД в анамнезе, но выявленная гипергликемия носила транзиторный характер.

Известно, что на фоне тяжелого состояния, обусловленного соматическим или инфекционным заболеванием, у госпитализированных пациентов без предшествовавшего СД наблюдается НУО, определяемое как стрессовая или транзиторная гипергликемия. Так, у 536 пациентов без СД в анамнезе, госпитализированных в ОРИТ больниц Бхопала (Индия) с инсультом, синдромом полиорганной недостаточности, хронической болезнью почек и др., частота стрессовой гипергликемии составляла 20,3% [20]. Согласно консенсусному определению American Diabetes Association (ADA), стрессовая гипергликемия — это повышение уровня ГПН ≥7,0 ммоль/л или случайный уровень глюкозы крови ≥11,1 ммоль/л, возникающие во время госпитализации и приходящие к норме после выписки из больницы [14][21]. Одной из причин развития транзиторной гипергликемии считается активация синтеза глюкокортикоидов и других контринсулярных гормонов в ответ на стресс [14, 22]. Также сообщается, что стрессовая гипергликемия у недиабетических пациентов при внебольничной пневмонии ассоциирована с более выраженной воспалительной реакцией с повышением уровня СРБ и лейкоцитов и, соответственно, неблагоприятным клиническим исходом, большей частотой госпитализаций в ОРИТ и смертностью в сравнении с пациентами с уже установленным диагнозом СД [23]. В исследовании German community acquired pneumonia competence network (CAPNETZ), включавшем 6891 пациента с внебольничной пневмонией, смертность через 90 дней с момента установки диагноза у участников без СД, но с высоким уровнем глюкозы составляла 10%, в то время как у пациентов с нормальным уровнем глюкозы — 3% [24]. По другим данным, смертность среди пациентов с COVID-19 и неконтролируемой гипергликемией зафиксирована у 41,7% по сравнению с 14,8% среди пациентов с компенсированным СД [25]. В проспективном когортном исследовании в Петах-Тиква, Израиль среди госпитализированных с инфекционными заболеваниями без СД в анамнезе риск смертности возрастал на 45% при уровне гликемии 70–140 мг/дл, на 66% — при гликемии 140–180 мг/дл и на 81% — при гликемии выше 180 мг/дл [26].

Повышение HbA1c даже в рамках транзиторной гипергликемии способствует усугублению системного воспаления при коронавирусной инфекции. Результаты нашего исследования продемонстрировали, что повышение уровня HbA1c ассоциировано с более высокими показателями С-реактивного белка и развитием лимфопении во второй контрольной точке. Кроме того, медиана HbA1c у пациентов со среднетяжелым течением была достоверно ниже, чем у больных с тяжелым течением заболевания. В исследовании, проведенном Wang Z. и соавт., также подтверждается связь между повышением HbA1c и СРБ. Помимо этого, авторы показывают линейную отрицательную взаимосвязь между HbA1c и SpO2 и положительную — с фибриногеном [27]. Учитывая данную связь, можно предположить, что именно гипергликемия, а не исходное повреждение органов-мишеней при СД приводит к усугублению системного воспаления.

Причины развития НУО при COVID-19 многогранны и объясняются не только стрессовой гипергликемией при остром инфекционном заболевании, но и непосредственно поражением SARS-СoV2 островковых клеток поджелудочной железы с их дегенеративными изменениями. Повреждение эндокринной части поджелудочной железы вирусом SARS-CoV2 связано с экспрессией на островковых клетках рецепторов ACE2, которые использует вирус для проникновения в клетку [9].

По сравнению с пандемией COVID-19, при пандемии гриппа А(H1N1) в 2009 г. распространенность НУО, в том числе СД, у госпитализированных пациентов была ниже. Allard R. и соавт. сообщают, что из 239 госпитализированных пациентов с гриппом А(H1N1) 14% имели СД [28]. В то же время существуют данные о развитии НУО в исходе перенесенной вирусной инфекции. Так, например, частота впервые выявленного СД 2 типа в группе больных цитомегаловирусной инфекцией была выше по сравнению с группой здоровых пациентов [29].

Известно, что HbA1c является объективным критерием для определения НУО у больных COVID-19. Kazmi N.H. и соавт. доказали, что существует линейная положительная корреляция между уровнями HbA1c и случайным уровнем глюкозы крови [30]. В оцениваемой нами группе с повышенным уровнем HbА1c высокие уровни ГПН и постпрандиальной гликемии выявлены в большем проценте случаев, чем в сравниваемой группе. Этот факт позволяет говорить о том, что определение HbА1c объективно отражает уровень гликемии у пациентов с COVID-19 без СД в анамнезе.

Ограничения исследования

Исследование носило наблюдательный характер. Ограничениями данного исследования являются малая выборка пациентов и небольшая длительность наблюдения за исследуемыми группами.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У пациентов с новой коронавирусной инфекцией без СД в анамнезе выявлена высокая распространенность НУО (41,7%), диагностированных по уровню HbA1c и показателям ГПН. Зафиксирована высокая распространенность факторов риска развития СД как в группе с НУО, так и без таковых. У больных, имеющих на этапе госпитализации повышение уровня ГПН и постпрандиальной гликемии, к концу лечения показатели гликемии снижались до нормальных значений. Следовательно, повышение уровня HbA1c, ГПН и постпрандиальной гликемии является проявлением транзиторной гипергликемии. Однако высокая распространенность данных нарушений позволяет предположить, что вирус SARS-CoV2 обладает диабетогенными свойствами. Гипергликемия является фактором, утяжеляющим течение COVID-19, даже у больных без СД.

Список литературы

1. World Health Organization. WHO Director-General's opening remarks at the media briefing on COVID-19 - 11 March 2020 [Internet] 2020. Available from: https://www.who.int/director-general/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19---11-march-2020

2. World Health Organization. Coronavirus Disease (COVID-19) Dashboard [Internet] 2020. Available from: https://web.archive.org/web/20201012153053if_/https://covid19.who.int/table

3. World Health Organization. Coronavirus disease 2019 (‎‎COVID-19)‎‎: Situation report, 51. Geneva: WHO; 11 Mar 2020. Available from: https://apps.who.int/iris/handle/10665/331475

4. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395(10223):497-506. doi:10.1016/S0140-6736(20)30183-5

5. Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020;395(10229):1054-1062. doi:10.1016/S0140-6736(20)30566-3

6. CDC COVID-19 Response Team. Preliminary Estimates of the Prevalence of Selected Underlying Health Conditions Among Patients with Coronavirus Disease 2019 - United States, February 12-March 28, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(13):382-386. doi:10.15585/mmwr.mm6913e2

7. Yan Y, Yang Y, Wang F, et al. Clinical characteristics and outcomes of patients with severe covid-19 with diabetes. BMJ Open Diabetes Res Care. 2020;8(1):e001343. doi:10.1136/bmjdrc-2020-001343

8. Lamers MM, Beumer J, van der Vaart J, et al. SARS-CoV-2 productively infects human gut enterocytes. Science. 2020;369(6499):50-54. doi:10.1126/science.abc1669

9. Liu F, Long X, Zhang B et al. ACE2 Expression in Pancreas May Cause Pancreatic Damage After SARS-CoV-2 Infection. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020;18(9):2128-2130.e2. doi:10.1016/j.cgh.2020.04.040

10. Brufsky A. Hyperglycemia, hydroxychloroquine, and the COVID-19 pandemic. J Med Virol. 2020;92(7):770-775. doi:10.1002/jmv.25887

11. Pal R, Bhadada SK. COVID-19 and diabetes mellitus: An unholy interaction of two pandemics. Diabetes Metab Syndr. 2020;14(4):513-517. doi:10.1016/j.dsx.2020.04.049

12. MacIntyre EJ, Majumdar SR, Gamble JM, et al. Stress hyperglycemia and newly diagnosed diabetes in 2124 patients hospitalized with pneumonia. Am J Med. 2012;125(10):1036.e17-23. doi: 10.1016/j.amjmed.2012.01.026

13. Ilias I, Jahaj E, Kokkoris S, et al. Clinical Study of Hyperglycemia and SARS-CoV-2 Infection in Intensive Care Unit Patients. In Vivo. 2020;34(5):3029-3032. doi:10.21873/invivo.12136

14. Dungan KM, Braithwaite SS, Preiser JC. Stress hyperglycaemia. Lancet. 2009;373(9677):1798-1807. doi:10.1016/S0140-6736(09)60553-5

15. Дедов И.В., Шестакова М.В., Майоров А.Ю., и соавт. Клинические рекомендации. Сахарный диабет 2 типа у взрослых. Министерство Здравоохранения Российской Федерации. 2019 г. [Clinical recommendations. Diabetes mellitus type 2 in adults. Ministry of Health of the Russian Federation, 2019 (In Russ)] Доступно по ссылке: http://cr.rosminzdrav.ru/#!/recomend/970

16. Авдеев С.Н., Адамян Л.В., Алексеева Е.И., и соавт. Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Министерство здравоохранения Российской Федерации. Версия 7. 03.06.2020г. Доступно по ссылке: https://static-0.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/050/584/original/03062020_МR_COVID-19_v7.pdf

17. Richardson S, Hirsch J, Narasimhan M, et al. Presenting Characteristics, Comorbidities, and Outcomes Among 5700 Patients Hospitalized With COVID-19 in the New York City Area. JAMA. 2020;323(20):2052-2059. doi:10.1001/jama.2020.6775.

18. Lihua Zhu, Zhi-Gang She, Xu Cheng, et al. Association of Blood Glucose Control and Outcomes in Patients with COVID-19 and Pre-existing Type 2 Diabetes. Cell Metab. 2020; 31(6):1068-1077.e3. doi: 10.1016/j.cmet.2020.04.021

19. Zhang J, Kong W, Xia P, et al. Impaired Fasting Glucose and Diabetes Are Related to Higher Risks of Complications and Mortality Among Patients With Coronavirus Disease 2019. Front Endocrinol (Lausanne). 2020;11:525. doi: 10.3389/fendo.2020.00525

20. Sharma J, Chittawar S, Maniram RS, et al. Clinical and epidemiological study of stress hyperglycemia among medical intensive care unit patients in Central India. Indian J Endocrinol Metab. 2017;21(1):137-141. doi:10.4103/2230-8210.196011

21. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 26 (Suppl. 1):S5–S20, 2003 https://doi.org/10.2337/diacare.26.2007.S5

22. Marik PE, Bellomo R. Stress hyperglycemia: an essential survival response! Crit Care. 2013;17(2):305. doi:10.1186/cc12514

23. Schuetz P, Friedli N, Grolimund E, et al. Effect of hyperglycaemia on inflammatory and stress responses and clinical outcome of pneumonia in non-critical-care inpatients: results from an observational cohort study. Diabetologia. 2014;57(2):275-284. doi:10.1007/s00125-013-3112-9

24. Lepper PM, Ott S, Nüesch E, et al. Serum glucose levels for predicting death in patients admitted to hospital for community acquired pneumonia: prospective cohort study. BMJ. 2012;344:e3397. doi:10.1136/bmj.e3397

25. Bode B, Garrett V, Messler J, et al. Glycemic Characteristics and Clinical Outcomes of COVID-19 Patients Hospitalized in the United States. J Diabetes Sci Technol. 2020;14(4):813-821. doi:10.1177/1932296820924469

26. Akirov A, Diker-Cohen T, Masri-Iraqi H, et al. Outcomes of hyperglycemia in patients with and without diabetes hospitalized for infectious diseases. Diabetes Metab Res Rev. 2018;34(7):e3027. doi: 10.1002/dmrr.3027

27. Wang Z, Du Z, Zhu F. Glycosylated hemoglobin is associated with systemic inflammation, hypercoagulability, and prognosis of COVID-19 patients. Diabetes Res Clin Pract. 2020;164:108214. doi:10.1016/j.diabres.2020.108214

28. Allard R, Leclerc P, Tremblay C, Tannenbaum TN. Diabetes and the severity of pandemic influenza A (H1N1) infection. Diabetes Care. 2010;33(7):1491-1493. doi:10.2337/dc09-2215

29. Yoo SG, Han KD, Lee KH, et al. Impact of Cytomegalovirus Disease on New-Onset Type 2 Diabetes Mellitus: Population-Based Matched Case-Control Cohort Study. Diabetes Metab J. 2019;43(6):815-829. doi:10.4093/dmj.2018.0167

30. Kazmi NH, Gillani S, Afzal S, Hussain S. Correlation between glycated haemoglobin levels and random blood glucose. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2013;25(1-2):86-88


Об авторах

Т. Н. Маркова
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова; Городская клиническая больница № 52
Россия

Маркова Татьяна Николаевна, доктор медицинских наук, профессор 

Москва

eLibrary SPIN: 5914-2890



М. А. Лысенко
Городская клиническая больница № 52; Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова
Россия

Лысенко Марьяна Анатольевна, доктор медицинских наук, профессор

Москва 

eLibrary SPIN: 3887-6250

 



А. А. Иванова
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова
Россия

Иванова Анастасия Андреевна, клинический ординатор

Москва 

eLibrary SPIN: 5076-0725



Е. С. Павлова
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова
Россия

Павлова Елизавета Сергеевна, клинический ординатор

Москва 

eLibrary SPIN: 1978-2025



А. А. Пономарева
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова
Россия

Пономарева Анастасия Алексеевна, клинический ординатор 

127473, МоскваулДелегатскаяд. 20, стр. 1

eLibrary SPIN: 5252-8148

 



В. В. Чибисова
Городская клиническая больница № 52
Россия

Чибисова Валентина Владимировна, врач-эндокринолог отделения эндокринологии

Москва 

eLibrary SPIN: 7818-5605



Т. К. Исаев
Городская клиническая больница № 52
Россия

Исаев Теймур Карибович, кандидат медицинских наук

Москва

eLibrary SPIN: 2641-5271



Д. О. Синявкин
Городская клиническая больница № 52
Россия

Синявкин Дмитрий Ованесович, заведующий отделением клинико-диагностической лаборатории №1

Москва

eLibrary SPIN: 6102-7950



А. М. Мкртумян
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова
Россия

Мкртумян Ашот Мусаелович, доктор медицинских наук, профессор

Москва 

eLibrary SPIN: 1980-8700



Дополнительные файлы

Для цитирования:


Маркова Т.Н., Лысенко М.А., Иванова А.А., Павлова Е.С., Пономарева А.А., Чибисова В.В., Исаев Т.К., Синявкин Д.О., Мкртумян А.М. Распространенность нарушений углеводного обмена у пациентов с новой коронавирусной инфекцией. Сахарный диабет. 2021;24(3):222-230. https://doi.org/10.14341/DM12712

For citation:


Markova T.N., Lysenko M.A., Ivanova A.A., Pavlova E.S., Ponomareva A.A., Chibisova V.V., Isaev T.K., Sinyavkin D.O., Mkrtumyan A.M. Prevalence of carbohydrate metabolism disorders in patients with new coronavirus infection. Diabetes mellitus. 2021;24(3):222-230. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/DM12712

Просмотров: 333


ISSN 2072-0351 (Print)
ISSN 2072-0378 (Online)