Preview

Сахарный диабет

Расширенный поиск
Том 22, № 3 (2019)
https://doi.org/10.14341/DM20193

Оригинальные исследования 

206-216 203
Аннотация

ОБОСНОВАНИЕ. Данные реальной клинической практики, отраженные в регистре больных сахарным диабетом (СД), позволяют оценить особенности и тенденции в структуре сахароснижающей терапии (ССТ).


ЦЕЛЬ. Анализ структуры ССТ, получаемой больными СД 2 типа (СД2) в Московской области на 2018 г., и оценка ее динамики за 15 лет.


МЕТОДЫ. Анализ особенностей ССТ проведен на основании данных регистра больных СД Московской области, являющего частью Федерального регистра РФ, в котором на март 2018 г. содержались данные о 211 792 больных СД2. Оценена структура назначений в первый год после установления диагноза СД2, а также в зависимости от возраста больных и наличия у них сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Динамика ССТ проанализирована с 2004 по 2018 гг.


РЕЗУЛЬТАТЫ. В структуре ССТ у больных СД2 в 2018 г. преобладали препараты неинсулинового ряда (ПНИР) – 78,3%, инсулинотерапия использовалась у 18,5% больных, медикаментозную терапию не получали 3,2% пациентов. Наиболее часто применялись метформин (n=146 820 (69,3%)) и препараты сульфонилмочевины (ПСМ) (n=108 536 (51,3%)). У пациентов старшего возраста чаще, чем у молодых, не использовалась медикаментозная сахароснижающая терапия и реже применялись инсулинотерапия и ингибиторы дипептидилпептидазы 4 типа (иДПП-4). При наличии ССЗ в два раза чаще применялась инсулинотерапия (29,6% и 15,5%). Реже использовалась монотерапия ПНИР (67,3% и 81,2%). Препараты класса агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (АР ГПП-1) у больных без ССЗ использовались в терапии в 0,3% случаев, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГКТ2) – в 1,1%. При наличии ССЗ АР ГПП-1 – в 0,1% случаев, иНГКТ2 – в 0,6%.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ. В общей структуре ССТ больных СД2 в Московской области за период 2004–2018 годов наиболее часто применяемым препаратом являлся метформин. Доля новых препаратов в структуре ССТ увеличилась преимущественно за счет иДПП-4, во вторую очередь – иНГКТ2. Новые классы сахароснижающих препаратов чаще применялись у пациентов более молодого возраста, с длительностью СД до 10 лет, с избыточной массой тела или ожирением. ПНИР с доказанной кардиоваскулярной протекцией при наличии ССЗ применялись практически в два раза реже, чем у лиц без ССЗ.

217-224 171
Аннотация

ОБОСНОВАНИЕ. Глюкагоноподобный пептид-1 (GLP-1) стимулирует пролиферацию β-клеток, усиливает их устойчивость к апоптозу и повышает глюкозозависимую секрецию инсулина.


ЦЕЛЬ. Изучение взаимосвязи полиморфизма Leu260Phe (rs1042044) гена GLP-1R с постпрандиальной продукцией гормонов (С-пептида, инсулина, грелина, GLP-1) у больных ожирением с сахарным диабетом 2 типа (СД2).


МЕТОДЫ. Обследованы 174 пациента, 82 больных ожирением с СД2 (ИМТ=40,4±14,3 кг/м2) и 92 условно здоровых донора (ИМТ=22,6±2,7 кг/м2). Материалом для исследования служила венозная кровь, взятая натощак и через 60 минут после тестового завтрака. Генотипирование проводилось методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с использованием наборов для определения полиморфизма (rs1042044) гена GLP-1R («Синтол») и амплификатора (CFX96 BioRad, США). Плазменный уровень гормонов оценивали методом проточной флюориметрии (Bio-Plex Protein Assay System, BioRad, США) с использованием коммерческих тест-систем (Bio-Plex Pro Human Diabetes 10-Plex Assay, BioRad, США). Статистический анализ и графики были получены в R Statistical Software.


РЕЗУЛЬТАТЫ. Выявлено нарушение постпрандиальной продукции GLP-1 и грелина после тестового завтрака у больных ожирением с СД2. Установлено постпрандиальное повышение уровней С-пептида – 3,25 [1,83;4,16] нг/мл и инсулина – 3048 [1978;4972] нг/мл у носителей генотипа СС по сравнению с носителями генотипа СА в группе больных ожирением с СД2. У носителей генотипа CA отмечено снижение уровня С-пептида 2,21 [1,8;2,49] нг/мл и инсулина 1462 [1146;2304] нг/мл при неизменной концентрации GLP-1. Постпрандиальный уровень грелина у носителей генотипа СА полиморфизма Leu260Phe повышался до 118 [96,1;157] нг/мл по сравнению с носителями генотипа АА – 98 [86;109] нг/мл.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Наличие генотипа СС полиморфизма Leu260Phe гена GLP- 1 рецептора взаимосвязано с повышением постпрандиальных плазменных уровней С-пептида и инсулина у больных ожирением с СД2, а генотипа СА – со снижением данных показателей и ростом содержания грелина.

225-232 103
Аннотация

ОБОСНОВАНИЕ. Клещевой энцефалит (КЭ) – это острое вирусное заболевание, сопровождающееся активацией окислительного стресса и ростом цитогенетической нестабильности. Некоторые инфекционные заболевания протекают клинически более тяжело у больных сахарным диабетом 2 типа (СД2), в особенности в случае носительства в генотипе мутантных вариантов генов ферментов глутатион-S-трансфераз GSTM1 и GSTT1.


ЦЕЛЬ. Изучение динамики числа клеток с цитогенетическими нарушениями у больных острым КЭ, имеющих СД2, в зависимости от носительства активных и неактивных вариантов генов глутатион-S-трансфераз (GSTM1 и GSTT1) в генотипе больного.


МЕТОДЫ. С применением метода микроядерного анализа были обследованы 138 больных лихорадочной формой острого КЭ, у 64 из которых был диагностирован СД2 (группы 3 и 4). В качестве контрольных групп были обследованы 57 здоровых лиц (контроль 1) и 61 больной СД2 (контроль 2). Для микроядерного анализа были взяты пробы буккальных клеток в динамике на 1-й день, через 1 нед, а также через 1, 3 и 6 мес. Для анализа вариантов генов GSTM1 и GSTT1 использовали полимеразную цепную реакцию.


РЕЗУЛЬТАТЫ. У всех больных КЭ в первые дни заболевания было обнаружено значительное увеличение частоты буккальных клеток с микроядрами (МЯ), по сравнению с контролями 1 и 2 (P<0,001). В группах 3 и 4 больных КЭ – носителей неактивных вариантов генов GSTM1(0) и GSTT1(0) – было выявлено существенное увеличение числа буккальных клеток с МЯ по сравнению с соответствующими подгруппами больных КЭ, имеющих активные варианты этих генов (P<0,001). Во всех подгруппах больных КЭ, имеющих СД2, число клеток с МЯ было значительно выше, чем в подгруппах больных КЭ без СД2 (P<0,001). Изучение динамики числа буккальных клеток с МЯ, по сравнению с контролем, показало, что наиболее выраженные и длительные (в течение 6 мес) изменения сохранялись в группе больных КЭ с генотипом GSTM1(0)/GSTT1(0), имеющих СД2.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Наиболее выраженное и длительное сохранение повышенной частоты клеток с цитогенетическими нарушениями было установлено в группе больных острым КЭ с сопутствующим СД2, которые являлись носителями генотипа с неактивными вариантами генов глутатион-S-трансфераз GSTM1(0) и GSTT1(0).

233-243 124
Аннотация

ОБОСНОВАНИЕ. Развитие сахарного диабета (СД) сопровождается гипергликемией, которая влечет за собой развитие нейропатии. Мы предполагаем, что индивидуальные особенности организации вегетативной нервной системы (ВНС) у людей влияют не только на способность противостоять стрессу, но могут определять течение заболеваний, в том числе СД.


ЦЕЛЬ. Изучение динамики показателей вариабельности ритма сердца (ВРС) и температурной чувствительности у крыс на фоне длительной гипергликемии в зависимости от организации исходной регуляции работы сердца со стороны ВНС.


МЕТОДЫ. 70 самцов крыс рандомизировали по массе и уровню общей ВРС на крыс с исходно низким и высоким уровнем этого показателя. СД моделировали однократной внутрибрюшинной (в/б) инъекцией стрептозотоцина (СТЗ). Контрольная группа получала однократную в/б инъекцию цитратного буфера (ЦБ). До моделирования СД, а также через 21, 42 и 70 сут после инъекции СТЗ проводили комплексное обследование состояния животного: 1) оценку параметров ВРС; 2) анализ температурно-болевой чувствительности; 3) оценку уровней глюкозы и кетоновых тел в крови. Аналогично исследовали животных в группе ЦБ.


РЕЗУЛЬТАТЫ. Изменение ВРС и температурно-болевой чувствительности у крыс зависело от исходного уровня ВРС. У крыс с низкой общей вариабельностью время реакции в болевом тесте увеличилось на 8–32% с 28-х суток опыта, с 21-х суток нарастали брадикардия и снижение отдельных показателей ВРС в состоянии покоя, но не ответ этих параметров на холодовой стресс.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Развитие поражения ВНС зависит от исходного уровня ВРС. Низковариабельные животные обладают большей устойчивостью к гипергликемии: дольше сохранны нормальные диапазоны реакций на холодовую пробу со стороны ЧСС, параметров общей ВРС и вклада ВНС в нее, но есть потеря температурной чувствительности. Исходно высоковариабельные крысы с развитием СД не теряют температурной чувствительности, но демонстрируют разбалансировку регуляторных контуров ЧСС и ВРС.

Обзоры 

244-252 212
Аннотация

Настоящая работа представляет собой обзор исследований, посвященных взаимосвязи применения новых технологий в лечении сахарного диабета (СД), а именно постоянной подкожной инфузии инсулина (ППИИ) и непрерывного мониторирования гликемии (НМГ), с психологическими характеристиками пациента. В статье обобщены как российские работы, так и исследования, выполненные за рубежом.


В результате анализа было отмечено, что чаще рассматриваются психологические аспекты применения ППИИ и реже –НМГ. Большинство российских авторов сходятся в том, что использование технических средств ассоциировано с повышением психологического благополучия пациентов. Зарубежные исследователи в основном придерживаются той же точки зрения, но сообщают также и о менее однозначных взаимосвязях.


Одним из наиболее значимых выводов, который можно сделать в результате проведенного анализа, является тот, что использование технических средств само по себе не гарантирует улучшения качества жизни (КЖ) и психологического благополучия. Такие технологии, как ППИИ и НМГ, несут в себе возможность для пациентов добиться повышения эффективности лечения СД, нормализации клинических и метаболических параметров и тем самым – изменения КЖ в лучшую сторону. Однако применение подобных устройств, как и многих других технических инструментов, сопряжено и с определенными психологическими трудностями как с точки зрения их освоения, так и влияния на субъективное благополучие пациентов. Своевременные диагностика и предупреждение подобных проблем должны стать одной из задач при подготовке пациентов к использованию рассматриваемых технологий. Только в сочетании с полноценным обучением (оптимально – по специализированным программам) и полноценной медицинской поддержкой они могут благоприятно воздействовать как на клинико-метаболические показатели, так и на психическую сферу и социальную жизнь пациентов.

253-262 974
Аннотация

Ожирение является глобальной проблемой последнего столетия, распространенность которой в развитых странах достигает характера пандемии. За последние годы появилось множество данных, указывающих на непосредственную связь между изменениями в составе микробиоты кишечника и развитием ожирения, а также сопутствующих ему заболеваний, в первую очередь сахарного диабета 2 типа. Для выработки оптимальных методов лечения и профилактики данных заболеваний необходимо структурировать имеющиеся знания о механизмах развития метаболических нарушений, роли в их развитии кишечной микрофлоры и возможных терапевтических мишенях. В данном обзоре рассмотрена роль микроорганизмов в жизнедеятельности человеческого организма в целом, с основным акцентом на развитие метаболических нарушений на примере животных моделей и накопленного опыта в исследованиях влияния на организм человека, а также обсуждены возможные варианты лечения, включающие бариатрическую хирургию, применение пре- и пробиотиков, пересадку кишечной микрофлоры и применение некоторых групп сахароснижающих препаратов.

Клинический случай 

263-273 589
Аннотация

ОБОСНОВАНИЕ. При сочетании сахарного диабета 1 типа (СД1) с тяжелыми аутоиммунными и воспалительными заболеваниями ряду пациентов требуется одновременное назначение инсулина и глюкокортикоидов (ГК). Терапия ГК у пациентов с СД1 может ухудшать гликемический контроль.


ЦЕЛЬ. Выявить особенности инсулинотерапии при СД1 у детей и подростков, получающих ГК.


ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ. Мы наблюдали 5 пациентов с СД1, получавших ГК по поводу ювенильного идиопатического артрита (ЮИА), ювенильной системной склеродермии (ЮССД), ювенильного дерматомиозита (ЮДМ), язвенного колита (ЯК) и реактивного артрита (РА).


Внутрисуставное введение ГК не оказывало значительного влияния на гликемический контроль.


При проведении пульс-терапии ГК гипергликемия и повышенная потребность в инсулине отмечались спустя 3–6 ч после приема ГК, сохранялись от нескольких часов до 3 суток после каждого введения.


При пероральной терапии ГК в высоких дозах наихудший контроль гликемии отмечался в дневное время. Для преодоления инсулинорезистентности использовались изменение времени введения и увеличение на 10% дозы аналога инсулина пролонгированного действия, дополнительные инъекции аналогов инсулина ультракороткого действия, временное назначение человеческого инсулина короткого действия.


На фоне терапии ГК суточная доза инсулина была индивидуальна и могла достигать 2,0 Ед/кг. После перевода на поддерживающие дозы ГК или при прекращении терапии ГК пациенты возвращались к стандартной или относительно низкой потребности в инсулине.


Показатели гликированного гемоглобина (HbA1c) значительно различались между пациентами на разных этапах лечения, были максимальными при продолжительной терапии высокими дозами пероральных ГК, но в большей степени зависели от приверженности лечению пациента.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Улучшения гликемического контроля при приеме ГК удается добиться при своевременной коррекции доз инсулинотерапии, подборе индивидуальных схем, учитывающих время приема и особенности фармакокинетики ГК. Важную роль в гликемическом контроле играет приверженность пациента и его семьи к лечению СД1.

274-280 192
Аннотация

Типы MODY1 и MODY3 сахарного диабета являются редкой причиной нарушений углеводного обмена, в том числе выявленных во время беременности. Подтверждение моногенной природы гипергликемии у будущей матери важно для уменьшения риска перинатальных осложнений. Кроме того, тактика послеродового наблюдения пациентов и их детей напрямую зависит от генотипа, что способствует улучшению гликемического контроля и качества жизни. Целью нашего исследования было оценить вклад мутаций в генах ядерных факторов гепатоцитов в структуру диабета беременных. Описать клинические особенности HNF4A/MODY1 и HNF1A/MODY3 у беременных. В исследование включены 230 пациентов в возрасте от 20 до 43 лет с диабетом беременных. Для молекулярно-генетического исследования использована технология NGS. Применялась авторская панель «Сахарный диабет», включающая 28 генов (13 генов-кандидатов MODY и другие гены, ассоциированные с сахарным диабетом). Гетерозиготные мутации в генах ядерных факторов гепатоцитов HNF4A и HNF1A выявлены в 3% случаев (7/230). Мутации p.I271T в гене HNF4A и p.L148F, p.Y265C, p.G288W в гене HNF1A описаны впервые. Впервые в России представлена клиническая характеристика случаев диабета у беременных, обусловленных мутациями в генах HNF4A и HNF1A.

Новости 

281-288 134
Аннотация

19 июня 2018 г. в Москве состоялось заседание Научно-консультативного совета под председательством д.м.н., профессора Г.Р. Галстяна и к.м.н., доцента А.В. Зилова, посвященное обсуждению возможностей улучшения результатов лечения сахарного диабета (СД) путем использования вариабельности гликемии (ВГ) в качестве дополнительного критерия эффективности контроля гликемии (в первую очередь, на фоне инсулинотерапии), а также одной из целей лечения у пациентов с нестабильной гликемией.


Целью рабочей встречи была выработка стратегии внедрения ВГ в качестве предиктора и дополнительного критерия при оценке эффективности и безопасности сахароснижающей терапии с целью совершенствования фармакотерапии СД и снижения общей и сердечно-сосудистой смертности при этом заболевании.


ЗАДАЧИ: провести комплексный анализ данных о взаимосвязи между ВГ и гипогликемией; аккумулировать и проанализировать опубликованные данные и имеющийся опыт снижения ВГ и улучшения исходов СД на фоне различных вариантов инсулинотерапии; сравнить существующие методики мониторинга гликемии и оценки ВГ, их валидность и доступность в реальной практике; проанализировать информативность, клиническую и прогностическую значимость различных параметров оценки ВГ; определить обоснованный «минимум» комплексной оценки ВГ как критерия эффективности лечения СД и предикторов негативных исходов СД.


В рамках дискуссии были заслушаны следующие доклады: «Вариабельность гликемии: Клиническое и прогностическое значение. Виды вариабельности гликемии» (к.м.н., доцент Зилов А.В.); «Методы оценки вариабельности гликемии в клинических исследованиях и рутинной практике» (д.м.н., профессор Маркова Т.Н.); «Действующие международные и национальные рекомендации по мониторингу гликемии» (д.м.н., профессор Галстян Г.Р.); «Особенности вариабельности гликемии и ее оценки у детей и подростков» (к.м.н. Витебская А.В.).



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2072-0351 (Print)
ISSN 2072-0378 (Online)