Preview

Сахарный диабет

Расширенный поиск
Том 21, № 6 (2018)
https://doi.org/10.14341/DM20186

Оригинальные исследования 

444-454 443
Аннотация

Обоснование. Несмотря на улучшение качества диабетологической помощи в РФ, комы остаются одной из причин смертности пациентов с сахарным диабетом (СД).


Цель. Оценить эпидемиологические характеристики развития ком у взрослых пациентов с СД 1 типа (СД1) и 2 типа (СД2) в динамике за период 2013–2016 гг.


Методы. Объектом исследования является база данных Федерального регистра СД (81 регион). Оценивались показатели за 2013→2016 г./10 тыс. взрослых больных СД (>18 лет).


Результаты. В 2016 г. распространенность ком составила 225,9/10 тыс. больных с СД1 и 11,6/10 тыс. пациентов с СД2 (в 2013 г. 239,2 и 13,4 соответственно). В 2016 г. зарегистрировано 165 новых случаев ком при обоих типах СД, что соответствует 0,4/10 тыс. взрослых пациентов. Новые случаи ком/год снизились в 2013–2016 гг. при СД1 5,7→3,4, при СД2 0,6→0,2/10 тыс. взрослых. Межрегиональные различия составили 0–4,2/10 тысяч. При оценке структуры ком в динамике отмечено перераспределение: снижение кетоацидотических, увеличение доли гипогликемических ком, наиболее выраженное при СД1. За период с 2007 г. отмечено снижение распространенности кетоацидотических ком среди взрослых пациентов: в 3 раза при СД1 и в 4 раза при СД2. Средняя длительность СД при развитии комы увеличилась: СД1 3,8→9,1, СД2 3,5→7,0 лет. Максимальная частота развития ком регистрировалась при длительности СД более 30 лет, независимо от типа. Средний возраст при развитии ком: при СД1 увеличился до 27,5 года, при СД2 до 60,4 года, то есть существенно не менялся. Оценка углеводного обмена показала значимое улучшение: увеличение доли пациентов с HbA1c <7% (32,4% СД1 и 51,7% СД2), снижение доли пациентов с HbA1c ≥9,0% (до 23%, 8,8% соответственно). Среднее значение HbA1c в 2016 г. при СД1 – 8,21%, при СД2 – 7,48%.


Заключение. Установлено, что динамика частоты развития ком в 2013–2016 гг. у взрослых пациентов с СД в РФ имела стабильную тенденцию к снижению: в 1,5 раза при СД1 и 3 раза при СД2. Можно предполагать, что это связано с улучшением качества оказания диабетологической помощи и гликемического контроля в целом, а также с использованием современных лекарственных препаратов. Обращает на себя внимание бóльшая частота ком при СД1, развитие ком при большей длительности СД, увеличение доли ком, имеющих гипогликемический генез, что требует особого внимания при обучении и ведении пациентов с СД. Существенные межрегиональные различия в частоте регистрации ком требуют дополнительного анализа.

455-461 406
Аннотация

Обоснование. Последние годы характеризуются увеличением числа больных с множественными хроническими заболеваниями (МХЗ), обусловленными ожирением и старением. Остается малоизученной роль сахарного диабета 2 типа (СД2) в формировании структуры МХЗ.


Цель. Изучить долю СД2 в структуре полиморбидности с учетом гендерных и возрастных характеристик.


Методы. Обследовано 2254 больных МХЗ (769 мужчин и 1485 женщин, 18–99 лет). Определяли частоту распространения СД2 среди больных МХЗ в зависимости от возраста и пола, а также изучали гендерную и возрастную структуру МХЗ при СД2.


Результаты. СД2 выявлен у 407 больных (18,1%), соотношение м:ж – 1:2,53. Индекс полиморбидности у больных СД2 мужского пола был выше в 1,5–2,0 раза, чем у больных без СД. Интенсивность нарастания индекса полиморбидности одинакова в обеих группах, однако высокий его стартовый уровень у больных СД2 в молодом возрасте определял отягощенность коморбидного статуса при нарушении углеводного обмена в старших возрастах. При СД2 артериальная гипертензия преобладала в возрасте 18–59 лет (p<0,05), стенокардия, хроническая сердечная недостаточность, цереброваскулярная болезнь, заболевания печени, почек – в возрасте 45–74 лет (p<0,001), гемиплегия – в возрасте 45–89 лет (p<0,05). В возрасте 60–74 лет онкологические заболевания чаще встречались у больных без СД (p<0,001). Ожирение, вне зависимости от наличия СД, ассоциировалось с большей обремененностью заболеваниями (p<0,05). Гендерное различие по МХЗ у больных СД2 заключалось лишь в преобладании инфаркта миокарда (p<0,001) и язвенной болезни у мужчин (p<0,01); у женщин чаще встречалось ожирение, стеатоз печени в молодом возрасте, остеоартрит в общей группе (p<0,05), по остальным заболеваниям различий не отмечено.


Заключение. СД2 встречается у 18,1% больных МХЗ, при этом высокий стартовый уровень индекса полиморбидности у лиц молодого возраста определяет более высокую частоту обремененности хроническими заболеваниями в последующие годы жизни по сравнению с пациентами без диабета. СД2, наряду со старением и ожирением, является фактором риска развития МХЗ.

462-471 360
Аннотация

Обоснование. Современная медицина требует использования эффективных противодиабетических препаратов, способных имитировать естественный профиль инсулина в организме больных сахарным диабетом. К подобным препаратам относится двухфазный инсулин лизпро – смесь инсулина лизпро ультракороткого действия с суспен зией инсулина лизпро протамина, обладающей пролонгированным эффектом. В программу клинических исследований (КИ) биоаналогов инсулина входят исследования фармакологии: фармакокинетики (ФК), фармакодинамики (ФД), а также исследование клинической безопасности.


Цель. Продемонстрировать, что Инсулин Лизпро двухфазный 25, суспензия для подкожного введения, 100 МЕ/мл (ОАО «Герофарм-Био», Россия) и Хумалог® Микс 25, суспензия для подкожного введения, 100 МЕ/мл («Лилли Франс», Франция) имеют сопоставимые фармакокинетические профили в условиях эугликемического гиперинсулинемического клэмпа (ГЭК) на здоровых добровольцах.


Методы. Исследование было проведено на 48 здоровых мужчинах в возрасте от 18 до 50 лет. В качестве дизайна исследования выбрано двойное слепое рандомизированное перекрестное исследование сравнительной ФК препаратов. Исследуемые препараты (ИП) вводили перед ГЭК в дозе 0,4 МЕ/кг однократно подкожно в область подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки живота. В течение исследования проводили регулярный забор крови, в образцах определяли количество инсулина методом иммуноферментного анализа (ИФА). Результаты определения использованы для расчета ФК-параметров и построения кривых «концентрация–время». На основании измерения гликемии корректировали скорость инфузии глюкозы (СИГ). Эти данные использованы для расчета ФД-параметров.


Результаты. В ходе проведенного исследования было выявлено, что в условиях ГЭК на здоровых добровольцах препараты Инсулин Лизпро двухфазный 25 и Хумалог® Микс 25 имеют сопоставимые ФК- и ФД-профили. Доверительный интервал для логарифмически преобразованного отношения значений параметра Cins.max 87,75–99,90%, а AUCins.0–12 – 83,76–96,98%, которые попадают в заданные границы сопоставимости 80–125%.


Заключение. На основании проведенного клинического исследования ИП с использованием метода ГЭК на здоровых добровольцах препараты Инсулин Лизпро двухфазный 25 и Хумалог® Микс 25 являются эквивалентными.

472-479 233
Аннотация

Обоснование. В ряде исследований было показано, что лишь небольшая часть пациентов с хроническими заболеваниями правильно выполняют рекомендации врача, и одним из объяснений данного положения является непонимание рекомендаций в силу неверного истолкования пациентами употребляемой врачами терминологии.


Цель. Оценить качество понимания медицинских терминов пациентами с сахарным диабетом (СД), наиболее часто употребляемых врачами-эндокринологами при консультировании, а также вклад верного понимания терминологии в качество контроля СД.


Методы. На подготовительном этапе исследования были опрошены 13 врачей-эндокринологов о медицинских терминах, которые они наиболее часто используют при консультировании пациентов с СД 1 и 2 типа (СД1 и СД2). По результатам опроса были составлены 2 анкеты с различными терминами для СД1 и СД2. В каждую анкету вошли 10 терминов, указанные наибольшим числом врачей для соответствующего типа СД. В рамках основного исследования пациентам с СД1 и СД2 было предложено заполнить анкеты. Респонденты указывали, понимают ли они значение каждого термина (да или нет), и вписывали в бланки определения терминов, если предполагали, что значение термина им известно. Правильность и полнота определений оценивались независимо 3 исследователями по шкале от 0 (совершенно неправильно) до 10 (абсолютно правильно) баллов. Социально-демографические данные также вносились пациентами в бланки анкет. Статистический анализ осуществлялся с использованием теста Уилкоксона и модели линейной регрессии.


Результаты. В исследовании обработаны анкеты 89 пациентов с СД1 (27% мужчин, HbA1c 7,95±1,77%) и 86 пациентов с СД2 (27% мужчин, HbA1c 8,11±1,91%). Пациенты с СД1 получили более высокий суммарный балл за 10 терминов, чем пациенты с СД2 (p<0,0001) – 57,84±22,66 и 39,33±22,02 из 100 соответственно. Только 16,8% пациентов с СД1 и 2,3% пациентов с СД2 понимали все 10 предложенных терминов (набрали не менее 4 баллов из 10 возможных по средней оценке 3 исследователей), тогда как 42,7% и 10,5% (СД1 и СД2 соответственно) ответили, что понимают все термины. В обеих группах суммарный балл за понимание терминов не коррелировал со значением HbA1c (р=0,698 и р=0,319 для СД1 и СД2 соответственно).


Заключение. Большинство пациентов не понимают терминологии, используемой врачами-эндокринологами. Часть пациентов ошибочно считают, что их истолкование терминов верное. Однако в рамках исследования не выявлено связи между пониманием медицинской терминологии и качеством гликемического контроля (HbA1c). Для повышения качества взаимодействия с пациентами врачам при консультировании следует дополнительно убедиться в том, что их слова понимают корректно.

480-489 177
Аннотация

Цель. Оценить основные параметры, характеризующие респираторную функцию легких у пациентов с изолированными сахарным диабетом 2-го типа (СД2) и ишемической болезнью сердца (ИБС), а также при их сочетании.


Методы. В исследование включено 198 пациентов, из которых сформированы 3 группы: I – с изолированной ИБС [94 (47,5%)], II – СД2 без признаков ИБС [64 (32,3%)], III – с сочетанной ИБС и СД2 [40 (20,2%)]. Состояние углеводного, липидного обмена, а также маркеров воспаления исследовали с помощью унифицированных клинико-биохимических методов. Исследование респираторной функции легких и определение диффузионной способности легких (Dlco) проводились на бодиплетизмографе Elite Dl-220v.


Результаты. Параметры, отражающие респираторную функцию легких и уровень диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану (АКМ), у пациентов с ИБС как с наличием диабета, так и без него были в пределах должных значений. Исключение составил уровень остаточного объема, который во всех анализируемых группах был ниже прогностических значений. Вместе с тем у пациентов с ИБС с наличием СД2 показатели форсированной и медленной жизненной емкости легких, объема форсированного выдоха за 1-ю секунду, а также уровень диффузии были значимо ниже в сравнении с соответствующими значениями у пациентов с изолированной ИБС и не имели различий в сравнении с показателями у пациентов с СД2 за исключением уровня диффузии. Необходимо отметить, что ряд параметров дыхания имел корреляционные связи с уровнем гликемии, маркерами воспаления, с показателями, характеризующиими дислипидемию и миокардиальную дисфункцию.


Заключение. В ходе проведенного исследования установлено, что у пациентов с СД2 в сравнении с изолированной ИБС имеет место дисфункция респираторной системы. Наличие диабета у пациентов с ИБС усугубляет не только соматический фон, но и, вероятно, вносит вклад в респираторную дисфункцию в виде более низких скоростных, объемных параметров, а также показателя, отражающего газообмен.

490-496 241
Аннотация

Обоснование. Известно, что процессы заживления при сахарном диабете замедлены. В связи с этим ведется активный поиск возможных причин снижения темпов репарации. Несмотря на уже имеющиеся данные, определение возможных маркеров активности репаративных процессов при сахарном диабете остается актуальным.


Цель. Изучить клинические, морфологические и некоторые иммуногистохимические показатели репарации мягких тканей нижних конечностей у пациентов с синдромом диабетической стопы на фоне местного лечения.


Методы. Обследовано 70 пациентов с синдромом диабетической стопы до и после хирургической обработки хронических раневых дефектов. Проанализированы клинические, гистологические (световая микроскопия) и иммуногистохимические (CD68, матриксные металлопротеиназы (MMP-9), тканевые ингибиторы металлопротеаз (TIMP-1)) характеристики тканевой репарации. Гистологическое и иммуногистохимическое исследования выполнены у 63 пациентов до и после хирургической обработки, через 10 дней после проводимого местного лечения.


Результаты. На фоне лечения зафиксировано значимое уменьшение площади ран на 23,4% (p<0,05), глубины ран на 29,4% (p<0,05). Морфологическое исследование подтвердило формирование здоровой грануляционной ткани. Иммуногистохимическое исследование продемонстрировало значимое снижение протеолитической активности, что выразилось в снижении экспрессии MMP-9 (р<0,05); статистически значимого изменения количества макрофагов на фоне местного лечения раны, а также повышения экспрессии TIMP-1 отмечено не было (p>0,05).


Заключение. Клиническими показателями эффективности местного лечения раневых дефектов является значимое уменьшение площади и глубины ран, что было отмечено по результатам проведенного исследования. Интенсификация процесса заживления подтверждена результатами гистологического и иммуногистохимического исследований, однако отсутствие статистически значимого изменения количества макрофагов позволяет предположить, что именно это звено репарации нарушается при сахарном диабете и является причиной «хронизации» ран, что, безусловно, требует дальнейших исследований.

497-505 344
Аннотация

Введение. Ранее проведенные исследования показали, что ограничение суточного потребления калорий является хорошим способом профилактики сахарного диабета (СД) 2 типа. Тем не менее из года в год наблюдается уверенная тенденция к росту заболеваемости СД. Таким образом, необходима разработка новых способов профилактики нарушения углеводного обмена.


Цель. Данное исследование направлено на определение влияния диеты с высоким содержанием глюкозы на pancreatic duodenal homeobox-1 (PDX-1), апоптоз островков поджелудочной железы и площадь островков поджелудочной железы.


Методы. Мыши Balb/c были разделены на пять групп. Группе контроля (Контроль) давали стандартную диету. В группе продолжительного приема (П) давали стандартную диету с увеличением суточной калорийности на 7,4% постоянно. Группы Инт1, Инт2 и Инт3 получали стандартную диету с добавлением 7,4% калорий 1, 2 и 3 раза в неделю соответственно. В качестве вещества, увеличивавшего суточную калорийность на 7,4%, использовался раствор глюкозы, вводимый мышам перорально в течение 8 нед.


Результаты. В ходе исследования была выявлена значительная разница в активности апоптоза (p=0,043), но не экспрессии PDX-1. Площадь островков поджелудочной железы в группах Инт2 и Инт3 уменьшилась значительно больше, чем в группе контроля (p=0,048). Содержание инсулина сыворотки крови более значительно увеличилось в группе П по сравнению с контролем (p=0,04). Кроме того, концентрация инсулина в группах Инт1 и Инт3 была значительно ниже, чем в группе П (p<0,05).


Выводы. Постоянное и 1-3-недельное эпизодическое добавление 7,4% калорий с раствором глюкозы в течение 8 нед приводило к активации механизма компенсации для поддержания гомеостаза, который обусловливался повышением концентрации инсулина и изменением морфологических и биомолекулярных параметров (в основном интенсивности апоптоза в островках поджелудочной железы). Наиболее адекватный режим – получение дополнительных калорий 1 раз в неделю. Для выявления других факторов, участвующих в данном процессе, необходимо проведение дальнейших исследований.

Обзоры 

506-512 833
Аннотация

На сегодняшний день идет накопление данных относительно роли гепсидина – гормона, регулирующего метаболизм железа, в патогенезе нарушений углеводного обмена. Нарушение продукции гепсидина у пациентов с сахарным диабетом (СД) может носить двунаправленный характер и проявляться как снижением его продукции и сопровождаться синдромом перегрузки железом, так и повышением синтеза и приводить к развитию анемии хронических заболеваний. Установлено, что анемический синдром оказывает влияние на концентрацию гликированного гемоглобина, независимо от состояния углеводного обмена. Тем не менее не проводилось комплексного анализа механизмов дизрегуляции гепсидина и оценки взаимоотягощающего влияния нарушений феррокинетики и патологии углеводного обмена. Активно обсуждается вопрос ассоциации СД с развитием нейродегенеративных заболеваний, а также роль железа в патогенезе болезней Альцгеймера и Паркинсона. В данной статье приведен обзор данных зарубежной литературы касательно механизмов регуляции продукции гепсидина и нарушения обмена данного пептида при различных нозологиях, в том числе СД и нейродегенеративных заболеваниях. Представлены результаты исследований, направленных на поиск методов терапевтической коррекции нарушений феррокинетики, ассоциированных с дизрегуляцией гепсидина.

513-523 441
Аннотация

Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии – филиал «Федеральный исследовательский центр Институт цитологии и генетики Сибирского отделения Российской академии наук», Новосибирск


Нарушенное распознавание гипогликемии (НРГ) – частое осложнение инсулинотерапии. Периодические проблемы с распознаванием гипогликемии испытывают до половины больных сахарным диабетом (СД) 1 и 2 типа, получающих инсулин, а 15–25% больных имеют постоянное нарушение распознавания.


Краеугольным камнем в развитии НРГ является рекуррентная гипогликемия. Повторные эпизоды гипогликемии нарушают нейрогуморальный ответ на гипогликемию, уменьшают ее симптоматику и индуцируют неадекватную адаптацию головного мозга к низкому содержанию глюкозы. В связи с этим НРГ можно рассматривать как одно из проявлений феномена «метаболической памяти» при СД.


Наличие НРГ ассоциировано с повышенным риском тяжелой гипогликемии, страхом гипогликемии и когнитивной дисфункцией. Комбинация этих симптомов составляет синдром НРГ. Развитие НРГ становится серьезным барьером в управлении СД.


Растущий объем данных свидетельствует об обратимости НРГ. Основой тактики ведения больных с НРГ является профилактика новых эпизодов гипогликемии. Структурированное обучение по специальным программам с психологической поддержкой является наиболее доказанным терапевтическим подходом к коррекции НРГ. Технологические подходы: постоянная подкожная инфузия инсулина, непрерывный мониторинг гликемии в режиме реального времени, системы для введения инсулина с замкнутым контуром («искусственная поджелудочная железа»), трансплантация панкреатических островков показали эффективность в коррекции НРГ в ряде клинических исследований.


Ведение пациентов с СД и синдромом НРГ требует значительных временных и финансовых затрат. Для коррекции НРГ может быть рекомендован пошаговый подход, предусматривающий персонификацию инсулинотерапии, терапевтическое обучение и высокие медицинские технологии.

524-533 894
Аннотация

Несмотря на расширение терапевтических возможностей лечения сахарного диабета 2 типа, количество компенсированных пациентов не становится больше. В клинических рекомендациях по выбору сахароснижающей терапии инъекционным препаратам отводится «заключительная» роль как наиболее эффективным, однако именно при та- ком подходе приверженность лечению драматически снижается. Сегодня к инъекционным сахароснижающим препаратам относится не только инсулин, но и аГПП-1, однако большинство существующих работ посвящено изучению только инсулина. Наиболее эффективными способами повышения приверженности являются: 1) комплексные программы непрерывного обучения, мониторирования и поддержки пациентов с привлечением врачей первичного звена; 2) решение вопросов стоимости и доступности препаратов; 3) применение современных инсулинов, в том числе в комбинации с аналогами глюкагоноподобного пептида; 4) использование более простых и удобных средств введения инсулина (шприц-ручек).



ISSN 2072-0351 (Print)
ISSN 2072-0378 (Online)