Сахарный диабет 2 типа и множественные хронические заболевания

Демографическое старение населения, наблюдаемое последние полвека, обусловленное не только улучшением качества жизни и прогрессом медицины, но и уменьшением общей доли молодых в общей популяции, способствовало увеличению числа больных, страдающих заболеваниями, ассоциированными со старением. К таким заболеваниям относятся остеоартриты, атеросклероз, сахарный диабет 2 типа (СД2), сердечно-сосудистые (ССЗ) и онкологические заболевания. Другой причиной их развития может быть ожирение и лежащая в его основе инсулинорезистентность (ИР), обусловливающая гиперинсулинемию. Ожирение может наблюдаться и у лиц молодого возраста, способствуя развитию двух и более заболеваний у одного пациента одновременно. Эти два глобальных фактора (ожирение и инволютивные изменения органов и систем по мере старения) приводят к развитию полиорганной патологии и, соответственно, полиморбидности. Особое место в структуре множественных хронических заболеваний (МХЗ) занимает СД2. С одной стороны, как старение, так и ожирение являются факторами риска его развития, с другой стороны, – СД2 сам по себе обусловливает развитие целого ряда осложнений (макро- и микроангиопатий) [1], которые определяют структуру полиморбидности [2]. Помимо этого, ИР, лежащая в основе заболевания, может способствовать развитию заболеваний желудочно-кишечного тракта, остеоартрита, атеросклероза, онкологических заболеваний, инфекции; при этом каждое из этих заболеваний может определять развитие поражения еще множества других органов и систем. Большое количество работ по изучению распространенности СД2 не позволяет судить о его значимости в структуре МХЗ.

ЦЕЛЬ

Изучить долю СД2 в структуре полиморбидности с учетом гендерных и возрастных характеристик.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено ретроспективное обсервационное многоцентровое исследование.

Критерии соответствия

Критериями включения пациентов в исследование были добровольное согласие на участие в эксперименте и наличие двух и более заболеваний.

Условия проведения

Исследование проведено в ГБУ РО ГКБ №10, ГБУ РО ГКБ №11, ГБУ РО Городская клиническая поликлиника №6 г. Рязани.

Продолжительность исследования

Исследование проводилось в течение 6 месяцев.

Описание вмешательства

Для установления доли больных СД2 среди пациентов с МХЗ, а также гендерной и возрастной структуры МХЗ проводилось изучение амбулаторных карт пациентов. Перечень заболеваний, которые были включены в список, представлял видоизмененный перечень заболеваний, разработанный M.Charlson и соавт. [3] для определения прогностического индекса полиморбидности и включал: ожирение, полиостеоартрит (ОА), артериальную гипертензию (АГ), стенокардию, инфаркт миокарда (ИМ), хроническую сердечную недостаточность (ХСН), цереброваскулярную болезнь (ЦВБ), гемиплегию, деменцию, хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ), язвенную болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки (ЯБ), заболевания печени, почек, онкологические заболевания, СД, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (ОАСНК), лейкозы/лимфомы, диффузные заболевания соединительной ткани (ДЗСТ), ВИЧ/СПИД. Все диагнозы установлены на основании результатов клинико-биохимических, инструментальных и морфологических методов исследования согласно общепринятым критериям, разработанным ВОЗ, Национальными обществами кардиологов, гастроэнтерологов, пульмонологов, нефрологов, эндокринологов, ревматологов, неврологов и др. Обследование включало общий анализ крови, мочи, кала, при необходимости – кал на скрытую кровь, биохимический анализ крови, а также – ревматоидный фактор и С-реактивный белок, при заболевании почек определяли стадию хронической болезни почек (ХБП) по скорости клубочковой фильтрации; при подозрении на СД, помимо концентрации глюкозы крови и мочи, проводили нагрузочный глюкозотолерантный тест, у части пациентов определяли содержание гликированного гемоглобина [4]. Инструментальные методы исследования включали рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ЭКГ, при необходимости проводились суточное мониторирование, эхокардиография; при соответствующих жалобах проводились фиброгастродуоденоскопия, УЗИ органов брюшной полости, определялись функции внешнего дыхания и др. У всех больных с онкологическими заболеваниями диагноз подтвержден морфологическими методами исследования.

Основной исход исследования

Получена информация о доле пациентов с СД2 среди больных МХЗ, а также гендерной и возрастной структуре МХЗ среди больных СД2.

Анализ в подгруппах

Больные были распределены на 5 возрастных групп согласно классификации ВОЗ (2016): 18–44 года (молодой возраст), 45–59 лет (средний возраст), 60–74 года (пожилой возраст), 75–90 лет (старческий возраст), старше 90 лет (долгожители). Определяли частоту распространения СД2 среди больных МХЗ в зависимости от возраста и пола.

Изучали гендерную и возрастную структуру МХЗ среди больных СД2. Производили подсчет индекса полиморбидности по Лазебнику (общее число болезней/один пациент) [5] как у больных СД2, так и без него. Данный показатель позволяет судить о степени обремененности болезнями или о степени отягощенности коморбидного статуса.

Этическая экспертиза

Выписка из протокола ЛЭК ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации №7 от 05.03.2018 г. Постановили: Научная работа Н.С. Асфандияровой и соавт. «Сахарный диабет 2 типа и множественные хронические заболевания» проведена в соответствии с международными и российскими законодательными актами о юридических и этических принципах проведения научных исследований.

Статистический анализ

Принципы расчета размера выборки: размер выборки предварительно не рассчитывался.

Методы статистического анализа данных. Определялось отношение шансов развития МХЗ у больных СД2 (ОШ, или OR – odds ratio). Для оценки значимости ОШ рассчитывались границы 95% доверительного интервала (ДИ).

Статистический анализ проводился с помощью пакета прикладных программ Statistica 7.0 (StatSoftInc., США). Использовался метод параметрической статистики на основе t-критерия Стьюдента и критерия χ2. Полученные данные выражались как М±SD (standard deviation). Значения р <0,05 принимались как статистически достоверные.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Основные результаты исследования

Из 2254 обследованных СД2 выявлен у 407 больных (18,1%), в группе преобладали женщины (м:ж – 1:2,53). СД отсутствовал у 1847 больных, в этой группе также отмечалось преобладание женщин, однако не столь выраженное, как в группе больных СД2 (м:ж – 1:1,82). По мере старения число женщин, как и в общей популяции, увеличивалось. Возрастная и гендерная характеристика больных СД2 представлена в табл. 1.

Таблица 1. Возрастная и гендерная характеристика больных сахарным диабетом 2 типа

Индекс полиморбидности, свидетельствующий о количестве заболеваний у одного пациента, в целом был значительно выше (табл. 2) у больных СД2, при этом обремененность полиморбидной патологией преобладала у мужчин, в отличие от больных без СД, где значительных гендерных различий не отмечено. Интенсивность нарастания индекса полиморбидности была в обеих группах, однако высокий его стартовый уровень у больных СД в молодом возрасте определял отягощенность коморбидного статуса при нарушении углеводного обмена (см. табл. 2), при этом у мужчин он был в 1,5–2 раза выше. Индекс полиморбидности у больных без СД начинал нарастать после 60 лет, а у больных СД, – уже после 45 лет (см. табл. 2).

Таблица 2. Индекс полиморбидности в зависимости от возраста и наличия сахарного диабета (М±SD)

Примечания: *p<0,05; ***p<0,001

Структура заболеваний, выявленных у больных, в зависимости от наличия СД представлена на рис 1. Отмечено преобладание сердечно-сосудистых заболеваний, а также заболеваний печени и почек среди больных СД. Онкологические заболевания при СД2 встречались реже. Возрастная структура МХЗ представлена в табл. 3. Артериальная гипертония (АГ) преобладала у больных СД2 в возрасте 18–59 лет (p<0,05), стенокардия, ХСН, ЦВБ, заболевания печени, почек, – у больных СД2 в возрасте 45–74 лет (p<0,001), гемиплегия – у больных СД2 в возрасте 45–89 лет (p<0,05). В возрасте 60–74 лет онкологические заболевания чаще встречались у больных без СД (p<0,001).

Таблица 3. Возрастная структура хронических заболеваний в зависимости от наличия сахарного диабета (пояснения в тексте)

Рис. 1. Структура хронических заболеваний в зависимости от наличия сахарного диабета (*p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001).

Ожирение вне зависимости от наличия СД ассоциировалось с большей обремененностью заболеваниями (p<0,05). СД вне зависимости от наличия ожирения также ассоциировался с большим индексом полиморбидности (p<0,05).

У больных СД, по сравнению с группой без диабета, АГ встречалась чаще в молодом и среднем возрастах (p<0,05), однако в последующем показатели выравнивались. Остальные ССЗ (стенокардия, ХСН, ЦВБ) чаще встречались при СД2 в возрасте 45–74 лет вне зависимости от пола.

Гендерное различие по МХЗ у больных СД2 заключалось лишь в преобладании ИМ и ЯБ у мужчин (ИМ у мужчин 22/115, у женщин 16/274, p<0,001; ЯБ 21/115 и 26/292 соответственно, p<0,01); у женщин чаще встречались ожирение, стеатоз печени в молодом возрасте, ОА в общей группе (63/115 vs/ 190/292, p<0,05), по остальным заболеваниям различий не отмечено.

Дополнительные результаты исследования

ОR в группе в целом показало преобладание СД2 при стенокардии (ОR 2,5; 95%), ХСН (OR 2,4; 95%), ЦВБ (OR 2,3; 95%), гемиплегии (OR 3,0; 95%), заболеваниях печени (OR 2,7; 95%), почек (OR 2,1; 95%) у больных среднего и пожилого возраста, а также преобладание СД2 при заболеваниях почек у пациентов старческого возраста (ОR 2,9; 95%).

Нежелательные явления

Нежелательных явлений отмечено не было.

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме основного результата исследования

У 18,1% больных МХЗ выявлен СД2. Обремененность полиморбидной патологией преобладала среди мужчин. Коморбидный статус отягощен у больных диабетом, что обусловлено его изначально высоким индексом полиморбидности в молодом возрасте.

Обсуждение основного результата исследования

За последние 20 лет число больных СД2 удвоилось, что связано не только с наследственностью, изменением образа жизни и питания, но и увеличением числа больных среди детей и подростков, а также старением населения [4, 6]. В общей популяции СД2 встречается у 2–10% населения. В РФ этот показатель составляет 5,4%, при этом предиабет выявляется у 19,3% [4]; это свидетельствует о том, что почти у четверти населения диагностируются нарушения углеводного обмена, что является фактором риска развития МХЗ. Это подтверждают и результаты настоящего исследования: среди больных МХЗ около пятой части пациентов страдали СД2, при этом, по-видимому, именно он и обусловил высокую полиморбидность, которая формируется уже в молодом возрасте. В связи с этим одним из важных факторов профилактики развития МХЗ является выявление больных с нарушением углеводного обмена (диабет, предиабет) у лиц в возрасте 18–44 года. Высокая обремененность коморбидной патологией мужчин, больных СД2, предполагает необходимость более тщательного обследования для диагностики нарушения углеводного обмена именно лиц молодого возраста при диспансерном наблюдении. Результаты клинико-анатомических исследований также свидетельствуют, что примерно пятая часть пациентов с полиморбидной патологией, умерших в стационаре, имели СД2 [7, 8].

Индекс полиморбидности при СД2 значительно превосходил аналогичные показатели больных МХЗ без СД, при этом высокий его уровень начинал формироваться еще в молодом возрасте. Это нашло свое отражение в высоком уровне полиморбидности при нарушении углеводного обмена в пожилом и старческом возрасте. В общей популяции у долгожителей с СД2 и онкологические заболевания встречались значительно реже, чем у предшествующего поколения, что подчеркивает значимость СД2 как в развитии МХЗ, так и их прогнозе, то есть эти пациенты не доживают до возраста долгожителей.

Гендерное различие, наблюдаемое при изучении распространенности СД2 среди населения, выявленное различными исследованиями [1, 4, 9], подтверждается и результатами настоящего исследования: почти во всех группах пациентов с МХЗ, за исключением пациентов молодого возраста, отмечалось преобладание женщин. Однако отягощенность полиморбидным состоянием была выше у мужчин, и СД2 являлся одним из факторов, способствовавших увеличению индекса полиморбидности. Более высокий индекс полиморбидности у мужчин, наблюдаемый в группе в целом (без дифференциации по признаку нарушения углеводного обмена), может быть следствием нескольких факторов, в первую очередь, защитной ролью эстрогенов у женщин, а также тем, что женщины больше внимания уделяют своему здоровью. Это, однако, не объясняет, почему именно мужчины с нарушением углеводного обмена подвержены большему риску развития МХЗ, чем женщины. Гендерное различие требует более тщательного обследования мужчин молодого возраста на предмет исключения СД2, что будет способствовать и профилактике развития МХЗ.

Преобладание ЯБ и ИМ у мужчин, а также ожирения и стеатоза печени, наблюдаемых у женщин, характерно и для населения в целом. В отличие от мужчин, у женщин ОА начинает формироваться уже в молодом возрасте, в последующем эти показатели выравниваются. Это может быть связано с тем, что у женщин в молодом возрасте чаще встречается ожирение, в последующем к метаболическим нарушениям присоединяются и возрастные дегенеративные изменения. Частота развития ИМ у женщин с диабетом ниже, чем у мужчин без него, что предполагает, что в развитии ИМ могут играть роль и другие факторы, помимо нарушения углеводного обмена. Гендерного различия по выявлению ХСН у больных СД2 нами, как и другими исследователями [10], не обнаружено, хотя имеются сообщения о преобладании этого осложнения при СД2 у женщин [11] или у мужчин [12]. Различие, видимо, объясняется составом больных, включенных в исследование: у женщин частой причиной развития ХСН является АГ, у мужчин – ишемическая болезнь сердца.

Анализ структуры хронических заболеваний закономерно свидетельствует о преобладании ССЗ, заболеваний почек, печени (стеатоза), ожирения при СД2, так как они являются либо макро- и микрососудистыми осложнениями, либо факторами риска развития заболевания. Наличие этих заболеваний у пациентов без диабета может быть обусловлено различными причинами, в том числе и наличием предиабета, а пациенты, не имеющие признаков СД с нормальными показателями концентрации глюкозы натощак, часто не подвергаются более тщательному исследованию углеводного обмена. Как известно, около пятой части населения имеют признаки предиабета [4]. Структура МХЗ у больных СД2, изученная в настоящем исследовании, по ряду заболеваний либо не отличается от результатов одних исследователей [13, 14, 15], либо различается [16, 17, 18]. В последнем случае это можно объяснить различием как в количестве и качестве используемых методов исследований для постановки диагноза, так и в образе жизни больных; не последнее место занимает и влияние генетических факторов. Вместе с тем объединяющим выводом всех исследований, включая и настоящее, является заключение о нарастании полиморбидности у больных СД с увеличением возраста, а также более высокой ее частоты среди мужчин. Увеличение обремененности пациентов заболеваниями при старении закономерно и наблюдается не только при нарушении углеводного обмена, так как обусловлено дегенеративно-дистрофическими изменениями органов и тканей. Вместе с тем, при одинаковой интенсивности нарастания индекса полиморбидности по мере старения в обеих группах, более выраженная отягощенность коморбидного статуса наблюдается при нарушении углеводного обмена, и обусловлена высоким стартовым уровнем полиморбидности, формирующимся в молодом возрасте у больных СД. Это находит отражение в увеличении частоты развития МХЗ в последующие годы жизни по сравнению с пациентами без нарушения углеводного обмена.

Анализ возрастной структуры МХЗ свидетельствует о преобладании сосудистой патологии при наличии СД2 в возрасте 45–74 года, в последующем показатели выравниваются. Возможно, это связано с тем, что при нарушении углеводного обмена признаки атеросклероза развиваются раньше, а у лиц старческого возраста различие стирается ввиду развития возрастных изменений стенки сосудов и у пациентов без СД.

Высокая частота развития МХЗ при СД2 объясняется синтропией, обусловленной общностью этиопатогенетических механизмов [19], а именно инсулинорезистентности, которая является независимым фактором риска ССЗ, онкологических заболеваний и пр. [1]. При МХЗ часто отмечается развитие кластеров полиморбидности, так называемых «диад» или «триад», когда выявляется сочетание двух или трех заболеваний у пациента, таких, например, как «заболевания почек – артериальная гипертензия», «артериальная гипертензия – стенокардия – хроническая сердечная недостаточность» и др. Нами также отмечено развитие таких кластеров полиморбидности. Возможно, что ассоциация болезней на уровне клинических фенотипов имеет молекулярно-генетическую основу, обусловленную общими генами и перекрывающимися метаболическими путями [20].

Более низкая частота выявления онкологических заболеваний среди больных СД2 может быть обусловлена использованием гипогликемических средств, таких как, метформин, оказывающих благоприятный эффект на риск развития онкологических заболеваний [21]. Вместе с тем СД2, безусловно, увеличивает риск смерти при онкопатологии [22].

Анализ полученных результатов позволяет сделать вывод, что СД2, наряду с ожирением и старением, является независимым фактором риска развития полиморбидности, что неизбежно может привести к полипрагмазии. В связи с этим необходимо разработать алгоритм лечения больных СД2 с полиморбидностью [23, 24].

Ограничения исследования

Широкомасштабные, многоцентровые исследования, возможно, представили бы более точные показатели распространенности СД2 среди больных МХЗ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СД2 встречается у 18,1% больных МХЗ, при этом высокий стартовый уровень индекса полиморбидности у лиц молодого возраста определяет более высокую частоту обремененности хроническими заболеваниями в последующие годы жизни, по сравнению с пациентами без диа бета.

В структуре МХЗ при СД2 преобладают ССЗ, заболевания почек, печени (стеатоз), ожирение.

Гендерное различие по МХЗ у больных СД2 заключается лишь в преобладании ИМ (p<0,001) и ЯБ у мужчин (p<0,01); у женщин чаще встречаются ожирение, стеатоз печени в молодом возрасте, ОА в общей группе (p<0,05); по остальным заболеваниям различий не отмечено.

СД2, наряду со старением и ожирением, является фактором риска развития МХЗ.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. Асфандиярова Н.С. – общий дизайн исследования, сбор материала, написание статьи; Дашкевич О.В. – сбор материала; Дорошина Н.В. – математическая обработка материала; Сучкова Е.И. – сбор материала. Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Благодарности. Выражаем искреннюю благодарность врачам-терапевтам ГБУ РО ГКБ №10, ГБУ РО ГКБ №11, ГБУ РО Городская клиническая поликлиника №6 г. Рязани за предоставленную информацию о пациентах.