В настоящее время ко вторичному диабету относят следующие типы: диабет, связанный с заболеваниями поджелудочной железы, диабет, вторичный к гормональным эксцессам, диабет, ассоциированный с генетическими синдромами, диабет, индуцированный токсинами и лекарственными препаратами. К диабету при заболеваниях поджелудочной железы относят диабет вследствие хронического панкреатита (алкогольный панкреатит, тропический панкреатит), диабет вследствие рака поджелудочной железы. Ряд эндокринных синдромов характеризуется гиперсекрецией контринсулиновых гормонов, ведущих к развитию СД: синдром Кушинга, феохромоцитома, акромегалия, глюкагонома, соматостатинома, тиреотоксикоз и гиперальдостеронизм. В последние годы доказано увеличение числа болезней, ассоциированных с генетическим дефектом митохондриальной ДНК. Эти нарушения включают различные нервно-мышечные функции и толерантность к глюкозе (синдром Вольфрама или DIDMOAD). Сахарный диабет может быть индуцирован посредством следующих токсинов и лекарственных препаратов: средства от грызунов (PNU, RH 787), общие пестициды - ДДТ, диелдрин, малатон. Препараты, блокирующие Са-каналы (верапамил, нифедипин), стимулирующие гипокалиемию (диуретики), а-адренергические средства (адреналин, норадреналин), бета-блокаторы и различные психотропные средства (фенотиазины, трициклически антидепрессанты, препараты лития) могут вести к снижению толерантности к глюкозе путем ингибиции секреции инсулина.

Актуальность.
Известно, что для максимального биологического эффекта инсулина в большинстве инсулинзависимых тканей достаточно занятости его молекулами не всех, а только 5-10% клеточных рецепторов. Нарушения состояния инсулиновыхрецепторов наблюдаются и при изменении физиологического статуса организма.
Цель.
Изучение инсулинсвязывающей активности (ИСА) клеток крови при разных формах и стадиях компенсации СД.
Материалы и методы
Исследовали МНК и Эр периферической крови у 241 больного СД. 94 больных страдали СД 1 типа (1-я группа), 44 были с СД 2 типа (2-я группа); 30 женщинам в III триместре беременности поставлен диагноз гестационного СД (ГСД) - 3-я группа; 43 женщины в III триместре беременности были с СД 1 типа (4-я группа). МНК периферической крови выделяли центрифугированием в градиенте плотности фиколлверографина. Т-обогащенную фракцию лимфоцитов получали выделением Е-розеткообразующих клеток при повторном центрифугировании в градиенте плотности фиколлверографина; для Е-розеткообразования использовали Эрбарана, обработаные нейраминидазой. Рецепторы к инсулину изучали по ИСА МНК, Т-лимфоцитов и Эр радиоиммунным методом. ИСА рассчитывали по формуле: ИСА А - Б 100, где А - общее связывание (имп/мин/кл); Б - неспецифическое связывание в присутствии немеченого гормона (имп/мин/кл). Концентрацию инсулина определяли радиоиммунными наборами.
Результаты.
У нелеченных инсулином больных с впервые диагностированным СД 1 типа отмечена гетерогенность изменений ИСА МНК и Эр крови. Полученные данные свидетельствуют о важном значении состояния рецепторов к инсулину в патогенезе СД и частично могут объяснить особенности его течения и эффект терапии.
Выводы.
Чувствительность к инсулину у больных СД 1 типа снижается по мере нарастания пролонгированной гипергликемии. Инсулинрезистентность и снижение инсулинрецепторной активности вторичны по отношению к дефициту инсулина и являются показателем недостаточной коррекции дисметаболизма. При СД 2 типа имеется сочетание сниженной чувствительности клеток крови к инсулину и инсулиновой недостаточности; последняя является относительной и характеризуется повышенным уровнем ИРИ крови и сниженной инсулинсвязывающей активностью крови. ГСД характеризуется гипергликемией, обусловленной низкой инсулинсвязывающей активностью инсулиновых рецепторов. При ГСД ИСА отличается качественным своеобразием, поэтому диагностическая и прогностическая оценка должна быть иной.

Актуальность.
Важную роль в развитии диабетических ангиопатии (ДА) отводят дисфункции эндотелия и нарушениям регуляции сосудистого тонуса. Особый интерес вызывает оксид азота NO - свободный радикал, вызывающий эндотелийзависимую вазодилатацию.
Цель.
Изучение уровня эндогенного N0 на основании экскреции нитратов с мочой у больных СД 1 типа в зависимости от выраженности ДА и повреждения сосудистого эндотелия.
Материалы и методы
Уровень гликированного гемоглобина (HbAlc) определяли иммунотурбидиметрическим методом. С целью верификации повреждения эндотелия сосудов исследовали содержание антигена фактора Виллебрандта (ФВ) в плазме венозной крови ELISA-методом. Для оценки уровня эндогенного NO определяли экскрецию нитритов в утренней порции мочи. Статистическая обработка проведена с использованием стандартных методов вариационной статистики (М?т).
Результаты.
Наиболее высокие показатели экскреции нитритов в мочой регистрировались у больных с начальными стадиями ДА, с увеличением тяжести ангиопатии и длительности СД величина экскреции нитритов снижалась. Выявлена зависимость данного параметра от темпов развития ангиопатии. При анализе взаимосвязи величин экскреции метаболитов NO с показателями функции почек обнаружено, что содержание нитритов в моче у больных с микроальбуминурией было в 2,2 раза выше, чем у пациентов с нормальной экскрецией альбумина с мочой и в 2,9 раза выше, чем в контроле. Сопоставление изменений уровня ФВ и экскреции нитритов показало, что при СД данные параметры изменяются однонаправленно, начиная с начальных стадий ДА, однако не коррелируют между собой.
Выводы.
Исследования указывают на повышенное образование оксида азота NO у больных СД 1 типа, осложненным ангиопатиями. Увеличение экскреции с мочой нитритов - конечных метаболитов эндогенного N0 - является характерной биохимической особенностью уже при начальных стадиях ДА. Гиперпродукция N0, по-видимому, имеет отношение к формированию сосудистых осложнений СД.

Актуальность.
Большой интерес представляют исследования о роли ИФН в патогенезе СД и его осложнений. При аберрантной экспрессии генов HLA II класса на бета-клетках последние приобретают свойства классических антиген-представляющих клеток, что в конечном итоге приводит к их иммунодеструкции. Существует и другая гипотеза возникновения СД через активацию процессов ПОЛ и индукцию синтеза оксида азота, инициатором этих процессов являются ИФН-у, ИФН-а, ИЛ-р, ФНО.
Цель.
Показать, что интерферон мо?жет играть роль в возникновении СД, его прогрессировании и, возможно, в появлении поздних осложнений.
Материалы и методы
Исследования проведены у 170 больных СД 1 типа, у 23 - с обострением хронического пиелонефрита без диабета и у 59 здоровых лиц. Содержание ИФН (смесь ИФН-а, р, у) в сыворотке крови определяли с помощью стандартного метода.
Результаты.
Получены данные, свидетельствующие о выраженных изменениях системы интерферона у больных СД. высокое содержание ИФН в сыворотке крови наблюдается на ранних этапах формирования микроангиопатий. Это позволяет сделать вывод, что ИФН в сочетании с другими факторами играет определенную роль в прогрессировании сосудистых осложнений при СД.
Выводы.
Наличие в сыворотке крови кислотолабильного ИФН антивирусного фактора, активность которого возрастает после обработки кислотой, как и высокого уровня ИФН, является неблагоприятным фактором, определяющим быстроту развития и тяжесть сосудистых осложнений при СД. Полученные данные заставляют пересмотреть показания к индукторам ИФН, а также назначению препаратов ИФН при СД.

Актуальность.
К настоящему времени получены положительные экспериментально-клинические результаты при применении никотинамида, циклоспорина А в дебюте СД. Одним из методов воздействия на течение иммунологических процессов при СД 1 типа может быть неселективная иммунотерапия и, в частности, использование пептидов тимуса.
Цель.
Изучение влияния Т-активина на некоторые показатели клеточного звена иммунитета у больных с впервые выявленным СД.
Материалы и методы
Клинико-иммунологическое обследование было проведено 21 больному с впервые выявленным СД 1 типа. Диагноз диабета основывался на данных клинической картины, метаболических показателей (гликемия, HbA1c, кетонурия), показателей базального и стимулированного уровня С-пептида. Показатели клеточного звена иммунитета оценивали методом непрямой иммунофлуоресценции с использованием монокльнальных антител. Статистическую обработку данных проводили с использованием непараметрических методов анализа.
Результаты.
У всех больных не выявлено изменений относительного содержания общих Т-лимфоцитов (CD3) в крови. При изучении содержания В-лимфоцитов в крови нормальные значения были у 16 из 21 больного. У 5 больных выявлено повышение содержания npeB-(CD19+) и В-лимфоцитов (CD20+). Наиболее выраженные изменения отмечены в содержании активированных лимфоцитов. Экспрессия CD95+ выявлена у 13 больных СД (62%). Наиболее существенное влияние Т-активин оказал на содержание CD23+, CD71+, CD95+, которое снизилось, в среднем в 2,5-3 раза, а экспрессия CDDR+ - на 20%.Выводы.
Результаты исследования свидетельствуют о нормализующем влиянии Т-активина на показатели клеточного звена иммунитета у больных с впервые выявленным СД.

Одним из наиболее распространенных заболеваний у пожилых людей (старше 65 лет) является СД 2 типа. Причина поздней диагностики СД у лиц пожилого возраста связана с нечеткой клинической картиной заболевания. Пожилые пациенты с СД 2 типа имеют большее количество микро- и макрососудистых осложнений не только по причине возрастных особенностей, но и вследствие поздней диагностики диабета и соответственно несвоевременного оказания медицинской помощи. Критерии оптимальной компенсации больных СД 2 типа старческого возрата (с низкой ожидаемой продолжительностью жизни) отсутствие симптомов гипер- и гипогликемии; гликемия натощак (капиллярная кровь) - 9-10 ммоль/л; HBAlc 8,5-9,5%. Основными требованиями к идеальному сахароснижающему препарату, применяемому у лиц пожилого и старческого возраста, являются минимальный риск развития гипогликемических состояний; отсутствие нефро- и гепатотоксичности; удобство в применении (1- 2 раза в день); высокая эффективность. Одним из таких препаратов, является гликлазид ("Диабетон"), производимый компанией Servier (Франция). Опасность развития гипогликемии у больных минимальна. Даже при нарушенной функции почек применение Диабетона не вызывает опасений, поскольку не способствует кумуляции гипогликемического эффекта препарата, а усиливает его дезагрегационный эффект. Многоцентровые исследования и наш опыт доказывают эффективность и безопасность применения гликлазида (Диабетона) при лечении СД 2 типа в различных возрастных категориях, что позволяет считать его средством первого ряда выбора для лечения диабета у лиц пожилого возраста.

В 1993 г. в Лас Вегасе (США) бы?ли представлены результаты исследования по влиянию контроля сахарного диабета (СД) 1 типа на развитие осложнений (DCCT). Основные выводы - тщательный контроль гликемии ведет к существенному снижению частоты и риска развития хронических осложнений диабета. В 1998 г. были представлены результаты Британского проспективного исследования СД 2 типа. Основная идея UKPDS заключалась в изучении влияния гипергликемии, повышенного уровня АД и основных методов их коррекции на развитие осложнений СД. Таким образом, UKPDS позволило научно обосновать клиническую и социальную значимость адекватного ведения больных СД 2 типа. Основными результатами работы являются следующие: интенсивная тактика контроля гликемии (снижение уровня HbA1с 7,9% до 7,0%) снижает риск развития любого осложнения СД на 12%; микроангиопатий - на 25%; инфаркта миокарда - на 16%; тактика строгого контроля АД (снижение АД со 154/87мм рт.ст. до 144/82 мм рт.ст.) снижает риск развития любых осложнений СД на 24%; микроангиопатий - на 37%; инсульта - на 44%. Одной из основных целей лечения СД 2 типа является поддержание уровня НвА1с. Второй основной целью лечения должно стать поддержание уровня АД < 140/85 мм рт.ст. или < 130/85 мм рт.ст., так как лишь при соблюдении указанных условий на фоне строго контроля АД возможно снижение риска развития осложнений СД. Указанные положения расширяют представления о современных стандартах лечения СД 2 типа и должны учитываться эндокринологами и терапевтами при планировании и организации лечебно-профилактической помощи.

Первым инсулиновым аналогом, ставшим доступным для клинического применения, является аналог короткого действия - инсулин лизпро, в котором остатки лизина и пролина в конце В цепи молекулы инсулина были заменены местами. Инсулин лизпро обладает более точным профилем действия на период приема пищи, так как его максимальный эффект наступает примерно через 1 ч и практически исчезает через 3-4 ч после подкожной инъекции. Средняя частота гипогликемии при СД 2 типа у больных, получавших инсулин лизпро, ниже, чем у больных, получавших инсулин регуляр; различия наиболее выражены ночью. У больных СД 2 типа с плохой компенсацией на одних только препаратах сульфонилмочевины улучшение контроля гликемии с помощью инсулина лизпро сопровождалось значительным снижением уровня триглицеридов сыворотки крови и повышением концентрации холестерина липопротеинов высокой плотности. Данные мультицентровых исследований показывают, что, если больные СД 1 и 2 типов переводятся с человеческого инсулина регуляра на инсулин лизпро без каких-либо изменений дозы инсулина или диеты, показатели постпрандиальной гликемии и удовлетворенности лечением улучшаются, а частота гипогликемии слегка снижается. Инсулин аспарт - это инсулиновый аналог короткого действия с замещением остатка аспарагиновой кислоты на остаток пролина в положении B28 молекулы инсулина. Инсулин гларгин (Гли А21, Apr В31, Apr В32) представляет собой один из аналогов продленного действия, произведенный с помощью технологии рекомбинантной ДНК и имеющий изоэлектрическую точку при нейтральном рН. Эти аналоги обладают пролонгированным действием благодаря связыванию с альбумином в крови.

Современные препараты инсулина разделяют на группы в зависимости от происхождения (животные и человеческие) и длительности действия. Инсулины от животных - свиные, говяжьи и смешанные (свиной+говяжий). На протяжении 60 лет для лечения СД применяли говяжий и свиной инсулины, которые по составу отличаются от человеческого (на 3 и 1 аминокислоту соответственно). В настоящее время основной проблемой производства инсулинов является абсолютное очищение препарата от малейших примесей; контроль качества наиболее важен при биосинтетическом производстве. Для введения инсулина созданы современные шприц-ручки, гарантирующие точность дозы и безопасность проведения инъекций, удобны в применении, позволяют больному быстро сделать инъекцию в любых условиях и одновременно являются надежным футляром для хранения инсулинового картриджа. Большинство препаратов инсулина в России, странах СНГ и некоторых других странах до сих пор имеет концентрацию 40 МЕ/мл. Международная федерация диабета рекомендовала переход на единую стандартную концентрацию 100 МЕ/мл для всех выпускаемых инсулинов к 2000 г. Главной задачей инсулинотерапии является максимальная имитация секреции инсулина здорового человека. В настоящее время в понятие ?интенсифицированная инсулинотерапия? вкладывается не только особый режим введения инсулина, но и комплекс обучения больных (самоконтроль заболевания, диета, физические упражнения), а также программа профилактики осложнений.

Диабетическая нефропатия (ДН) и ее прогрессирование в хроническую почечную недостаточность (ХПН) стали важным вопросом национального здравоохранения. Терминальная почечная недостаточность при СД 2 типа развивается значительно реже, чем при СД 1 типа. Поражение почек при СД 2 типа представлено широким спектром, в котором наибольшее клиническое значение имеют диабетический гломерулосклероз, пиелонефрит и инфекция мочевыводящих путей, атеросклеротический нефросклероз, гипертонический нефросклероз. Особенности поражения почек при СД 2 типа могут быть обусловлены морфологическими изменениями возрастного характера. Характерная для ранних стадий ДН у больных СД 1 типа гиперфильтрация, т.е. высокая скорость клу?бочковой фильтрации, не выявляется у больных СД 2 типа. Микроальбуминурия у больных СД 1 типа является важнейшим предвестником клинической стадии ДН, у больных СД 2 типа этот показатель в большей степени связан с развитием сердечно-сосудистой патологии. На начальной стадии ДН при СД могут применяться все сахароснижающие препараты группы сульфонилмочевины, бигуанидов, блокаторов а-глюкозидазы при условии поддержания удовлетворительной компенсации углеводного обмена. На стадии ХПН обязателен перевод на инсулинотерапию, так как большинство пероральных сахароснижающих препаратов метаболизируется и выводится почками.

Компенсация углеводного обмена у детей и подростков, больных сахарным диабетом (СД) 1 типа, представляет значительные трудности. Это связано с выраженной лабильностью заболевания и психологическими особенностями (постоянно меняющийся аппетит у детей первых лет жизни и стремление к расширению режима жизни у подростков). В начале 90-х годов фирмой "Eli Lilly" (США) с помощью ДНК-рекомбинантной технологии синтезирован аналог инсулина ультракороткого действия: инсулин лизпро, коммерческое название - хумалог. Применение хумалога существенно улучшает качество жизни больного благодаря возможности вводить инсулин непосредственно перед приемом пищи, расширить диету, легче добиваться компенсации в нестандартных ситуациях. При лечении хумалогом количество и тяжесть гипогликемии снижается. Возможность введения хумалога после приема пищи в зависимости от аппетита значительно облегчает инсулинотерапию детей младшей возрастной группы, обеспечивает более гибкий режим питания у детей и подростков.

MODY - это гетерогенный подтип сахарного диабета (СД), характеризующийся ранним дебютом (до 25 лет), аутосомно-доминантным наследованием и первичным дефектом секреции инсулина. В настоящее время MODY рассматривается как результат генетического нарушения функции бета-клеток поджелудочной железы и относится к специфическим типам СД. Клиническая картина MODY в дебюте похожа на таковую при СД 1 типа (хотя и имеет свои отличия). Именно из-за своего сходства с СД 1 типа MODY (как правило, это MODY-1 или MODY-3) часто и бывает принят за СД 1 типа, что обусловливает последующее лечение таких пациентов инсулином. Учитывая сходство клинической картины MODY (особенно MODY-1 и MODY-3) и СД 1 типа возможно проводить генетическое исследование с целью обнаружения маркеров MODY у больных с СД 1 типа при отсутствии антител GAD65 и 1А-2, так как эти антитела чаще всего не обнаруживаются в крови больных MODY. Частота осложнений при разных типах MODY неодинакова по характеру и выраженности.

Главный вклад в генетический компонент развития ИЗСД вносит локус IDDM1, определяющий, насколько риск развития заболевания у потомков больных ИЗСД превышает величину среднего риска для популяции. IDDM2 - другой генетически детерминированный локус предрасположенности. Локус предрасположенности 1DDM2 расположен в гене (INS) на хромосоме 11р15.5. Вскрытие механизмов взаимодействия между разными генетическими локусами предрасположенности к одному и тому же наследственному заболеванию является важной ступенью в раскрытии их роли в патогенезе последнего. Так, локусы IDDM1 и IDDM2 могут взаимодействовать друг с другом через посредство продуктов экспрессии, участвующих в одних и тех же или перекрывающихся биохимических путях, нарушение которых приводит к развитию диабета.

В данной таблице говориться о синдромах, ассоциированных с интолерантностью к глюкозе и сахарным диабетом