Сахарный диабет является одной из актуальных проблем здравоохранения. Количество больных диабетом увеличивается во всех странах и, по данным ВОЗ, в настоящее время в мире насчитывается более 150 млн. больных. Большая социальная значимость сахарного диабета состоит в том, что он приводит к ранней инвалидизации и летальности, которая обусловлена наличием поздних сосудистых осложнений диабета: микроангиопатии (ретинопатия и нефропатия), макроангиопатии (инфаркт миокарда, инсульт, гангрена нижних конечностей), нейропатии. Инсулинорезистентность, как и ожирение, особенно верхней половины туловища являются постоянными компонентами патогенеза сахарного диабета 2 типа. Это сочетается с нарушениями липидов: увеличением количества ЛОНП и скорости образования ЛОНП, с повышенным содержанием триглицеридов и ЛОНП-апо В; снижением холестерина ЛВП. Сахарный диабет сопровождается дисфункцией эндотелия сосудов и последний теряет способность к адекватному синтезу вазодилататоров. Наряду со снижением концентрации вазодилататоров отмечается достоверное увеличение уровня вазоконстрикторов и прокоагулянтов. Хроническая гипергликемия является причиной гликозилирования многих белков и субстратов в организме, включая ЛНП, которые становятся более чувствительными к воздействию на них свободных радикалов, образующихся в результате окислительного стресса, наблюдаемого при сахарном диабете. Гипергликемия, являющаяся самым важным метаболическим фактором в развитии заболевания, может вызвать острые функциональные и морфологические нарушения различных клеток сосудов. Наличие латентного периода указывает на то, что патологические факторы, сопровождающие сахарный диабет, обладают кумулирующим эффектом. Хроническая гипергликемия осуществляет свое воздействие через многочисленные механизмы, так как глюкоза и ее метаболиты утилизируются в клетках различными внутриклеточными обменными процессами. Для развития сосудистых осложнений диабета необходимо наличие как внутренних (генетических), так и внешних (хроническая гипергликемия) факторов.

Клиническая ремиссия, или "медовый месяц", - это период наиболее благоприятного течения инсулинзависимого сахарного диабета (ИЗСД), развивающийся в первые месяцы после установления диагноза, когда снижается потребность в экзогенном инсулине. Выделяют шесть стадий в развитии ИЗСД - 1-я стадия определяется генетической предрасположенностью, 2-я стадия - гипотетический пусковой момент (вирусная инфекция, стресс, питание, химические факторы), 3-я стадия - развитие иммунологических нарушений, 4-я стадия - выраженные аутоиммунные нарушения, 5-я стадия - клиническая манифестация ИЗСД, 6-я стадия - полная деструкция бета-клеток. Клиническая ремиссия при сахарном диабете 1 типа является наиболее благоприятным периодом в течении заболевания, когда имеется реальная возможность воздействовать на некоторые патогенетические звенья этого процесса. Исходя из клинических и лабораторных данных, выделяют ряд признаков, на основании которых можно прогнозировать развитие ремиссии (возраст, пол, длительность заболевания, раннее начало и эффективность начального лечения, выявление генетических и иммунологических маркеров, уровень базального и стимулированного С-пептида и т.д.). У этих пациентов наиболее целесообразно проводить комбинированную терапию инсулином, никотинамидом и альфа-токоферолом. Это позволит инициировать развитие ремиссии заболевания, продлить компенсацию и в конечном итоге отдалить развитие поздних его осложнений.

В 1994 г. был впервые создан в рамках Государственного регистра больных диабетом РФ регистр сахарного диабета у детей московской популяции. Созданный регистр распространенности и заболеваемости детей ИЗСД в Москве и дальнейший мониторинг являются необходимыми и наиболее эффективными формами информации, характеризуют реальную эпидемиологическую ситуацию и являются базой данных для проведения проспективных эпидемиологических исследований. Заболеваемость ИЗСД детей в административных округах Москвы в 1997 г. колебалась от 6,62 до 12,3 и в среднем составляла 10,63 на 100 тыс. детского населения. Уровень заболеваемости в Москве был выше таковой в России и ниже среднеевропейской. Оценка динамики заболеваемости ИЗСД у детей московской популяции с помощью линейной регрессии показала ее рост в возрастной группе 10-14 лет и снижение в возрастной группе 0-4 года.

Распространенность поздних диабетических осложнений у детей и особенно у подростков очень высока. Основная причина данного явления - неудовлетворительная компенсация СД, которая обусловлена низким уровнем внедрения в практику здравоохранения самоконтроля заболевания. В связи с этим требуется реорганизация диабетологической диспансерной службы, которая должна включать расширение сети школ для обучения больных и их родителей принципам самоконтроля СД в домашних условиях, с учетом количества пациентов, необходимостью их повторного обучения и пропускной способностью школ, организацию контроля за качеством обучения в школе; с этой целью создать условия для обязательного исследования, не реже 1 раза в 3 месяца, уровня гликированного гемоглобина и при каждом посещении врача оценивать качество проводимого самоконтроля; при ухудшении этих показателей - повторные курсы обучения; снабжение всех детей и подростков с ИЗСД на бесплатной основе средствами для проведения самоконтроля в домашних условиях (не менее 800 визуальных тест-полосок в год), ежегодный скрининг (через год после манифестации СД) поздних сосудистых осложнений с целью своевременного их лечения на доклинической стадии заболевания; пролонгирование амбулаторного наблюдения детскими эндокринологами пациентов с ИЗСД до 18 лет.

Подавляющее большинство пациентов получают лишь монотерапию пероральным сахароснижающим препаратом (ПССП), чаше - производными сульфонилмочевины (ПСМ). При отсутствии эффекта от проводимой терапии, несмотря на назначение максимальных суточных доз ПССП, инсулинотерапия либо не назначается вообще, либо значительно позже реально необходимых сроков. В настоящее время при терапии больных СД 2 типа используют диету, физические нагрузки, производные сульфонилмочевины, метформин, ингибиторы бета-глюкозидаз и инсулинотерапию. Хроническая гипергликемия натощак является одним из наиболее ранних и постоянных лабораторных признаков СД 2 типа. У больных с преобладающей инсулинорезистентностью и ожирением метформин следует рассматривать как препарат первого выбора. Сочетанная терапия метформином и инсулином, назначаемая перед сном, уменьшает риск прибавки веса и уменьшает потребность в экзогенном инсулине. Невозможность обеспечения желаемого уровня гликемии через 2 ч после приема пищи на фоне лечения метформином свидетельствует о значительном нарушении секреции инсулина бета-клетками, его относительном дефиците и необходимости добавления ПСМ с целью стимуляции эндогенной секреции гормона. На начальных этапах заболевания при выборе типа ПСМ предпочтение следует отдавать тем препаратам, которые обладают наименьшим риском развития гипогликемических состояний. При наличии подтвержденных признаков дефицита инсулина или при наличии абсолютных показаний к его назначению, к пролонгированному инсулину добавляется инсулин короткого действия перед основными приемами пищи.

Полипрагмазия - одновременное назначение больному множества лекарств или лечебных процедур. Эта ситуация возникает в том случае, если у пациента одномоментно имеются признаки поражения нескольких органов и систем (сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной, нервной и др.). Наиболее рациональным подходом к лечению любого заболевания является этиологическая или патогенетическая терапия. У больных с нормальной массой тела ведущим дефектом, вызывающим повышение сахара в крови, является нарушение секреции инсулина бета-клетками поджелудочной железы. Поэтому лечение таких больных должно базироваться на препаратах, способных увеличить высвобождение эндогенного инсулина - препараты сульфонилмочевины. У больных ИНСД с избыточной массой тела первичный дефект обусловлен инсулинорезистентностью тканей. Этим больным прежде всего показано лечение препаратами, устраняющими инсулинорезистентность, т.е. восстанавливающими нормальную чувствительность к инсулину печени, жировой и мышечной тканей. К таким препаратам относятся бигуаниды. Применение в лечении и профилактике почечной и сердечно-сосудистой патологии, в том числе профилактике диабетической ретинопатии, нашли ингибиторы ангиотензинпреврашаюшего фермента (АПФ). В прогрессировании макрососудистых осложнений сахарного диабета ведущую роль играют артериальная гипертония, гиперлипидемия, ожирение, курение. В коррекции дислипидемии максимальную эффективность продемонстрировали препараты из группы статинов. анализ общих механизмов развития ИНСД и его микро - и макрососудистых осложнений позволяет сделать вывод о том, что корректного лечения ИНСД можно достигнуть, назначив всего несколько препаратов: адекватный сахароснижающий препарат, антигипертензивный препарат и гиполипидемический препарат. Только в редких случаях (не более чем в 20%) оправдано назначение большего количества лекарственных средств. Во всех остальных случаях полипрагмазия наносит существенный вред как здоровью больного, так и репутации врача, а также наносит экономический вред. Необходим контроль лечения со стороны врача-координатора, которым в лечении больных сахарным диабетом безусловно должен стать эндокринолог-диабетолог, способный рационально регулировать лечение.

Актуальность.
Диабетическая нефропатия развивается через 10-15 лет от начала заболевания и приводит к хронической почечной недостаточности. Каждый второй больной инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД) и каждый четвертый-пятый больной инсулиннезависимым сахарным диабетом (ИНСД) умирает от ХПН. Основной задачей эндокринологов и нефрологов является предупреждение быстрого прогрессирования почечной патологии и максимальное удлинение додиализного периода у больных сахарным диабетом.
Цель.
Задачей исследования являлось выявление факторов, способных ускорить развитие ХПН у больных ИЗСД.
Материалы и методы.
Проведен ретроспективный анализ 41 истории болезни пациентов с ИЗСД, наблюдавшихся в ЭНЦ РАМН в период с 1983 по 1998 г. у которых наблюдалось прогрессирование диабетической нефропатии до стадии ХПН. Группы больных сопоставлялись по основным клинико-лабораторным показателям в два временных периода: в момент установления постоянной протеинурии (первый период) и в момент выявления ХПН (второй период).
Результаты.
В исследовании у больных с быстрым развитием ХПН уровень протеинурии изначально превышал 2 г/сут. в то время как у больных с медленным прогрессированием нефропатии этот показатель был менее 1 г/сут. Артериальная гипертония представляет собой ведущий фактор прогрессирования диабетической нефропатии на стадии протеинурии. Данные, выявленные в ходе анамнестического анализ а историй болезней пациентов ИЗСД с диабетической нефропатией, можно выделить несколько факторов риска быстрого развития ХПН: неудовлетворительная компенсация углеводного обмена; высокое систолическое и диастолическое АД: гиперлипидемия; высокая протеинурия (более 2 г в сутки); отсутствие систематического антигипертензивного лечения (в том числе препаратами из группы АПФ-ингибиторов).
Выводы.
Совокупность клинических и лабораторных показателей, характеризующих быстрое развитие ХПН у больных с диабетической нефропатией, позволяет выделить субпопуляцию больных инсулинзависимым сахарным диабетом, которым требуется более рациональное лечение диабетического поражения почек. Это лечение должно базироваться, помимо компенсации углеводного обмена, на коррекции артериального давления и устранении гиперлипидемии. Целенаправленное лечение диабетической нефропатии позволит существенно продлить додиализный период жизни больных сахарным диабетом.

Актуальность.
Наряду со столь высокой распространенностью СД 2 является и одной из основных причин ранней инвалидизации и смертности больных трудоспособного возраста. Данная категория пациентов имеет повышенный риск ампутации нижних конечностей по поводу гангрены, развившейся на фоне артериальной и венозной недостаточности. Это обусловливает актуальность комплексной терапии больных СД 2, включающих, помимо компенсации углеводного обмена, использование различных медикаментозных средств, улучшающих артериальный и венозный кровоток. Применение гликозаминогликанов является одним из основных компонентов современного лечения этой большой группы больных.
Цель.
Целью данного исследования была оценка влияния Вессел Дуэ Ф на состояние магистрального кровотока в артериях нижних конечностей, липидный обмен и состояние свертывающей системы крови у больных СД 2, имеющих ишемическую форму поражения стоп и голеней.
Материалы и методы.
В исследование были включены 30 больных сахарным диабетом 2 типа. В ходе исследования оценивали: уровень компенсации углеводного обмена по содержанию гликированного гемоглобина (HbA1с), индекс массы тела, уровень систолического и диастолического артериального давления в плечевой артерии, показатели липидного спектра сыворотки крови, состояние системы гемостаза по данным тромбоэластографии и показателям протромбинового (ПТВ), тромбинового, активированного частичного тромбопластинового времени. Терапия препаратом Вессел Дуэ Ф велась по следующей схеме: 600 единиц внутримышечно 1 раз в сутки в течение 10 дней без перерывов на выходные дни, затем по 500 ЕВЛ (2 капсулы) перорально 1 раз в сутки в течение 72 дней. Эффективность лечения оценивалась через 2, 8 и 12 нед от начала лечения. Лечение сахарного диабета проводилось как с помощью инсулинотерапии (55,6%), так и пероральными сахароснижаюшими препаратами (40,7%); один больной получат только диетотерапию.
Результаты.
Результаты проведенного обследования позволили диагностировать у больных ишемическую форму поражения нижних конечностей, протекающую на фоне удовлетворительной компенсации сахарного диабета и проявляющуюся как субъективно, так и при проведении лабораторных и инструментальных тестов. Уже через 2 недели от начала терапии все больные отметили уменьшение интенсивности перемежающейся хромоты. Это подтвердилось при провдении тредмил-тест а и допплерографического исследования. Через 8 недель лечения положительная динамика в клинической картине стала более отчетливой: про должало увеличиваться расстояние безболевой ходьбы (до 115+7 м), увеличились средняя скорость кровотока и линейна я скорость кровотока.
Выводы.
Применение препарата Вессел Дуэ Ф позволяет значительно уменьшить интенсивность перемежающейся хромоты у всех больных с ишемической формой поражения нижних конечностей. В случае выраженного болевого синдрома целесообразно назначать препарат в дозе 600 ЕВЛ внутримышечно в течение 10-14 дней с последующим продолжением лечения путем перорального приема препарата в дозе 500 ЕВЛ в сутки в течение 70-80 дней. Препарат оказывает стойкое положительное влияние на показатели периферического артериального кровотока, что выражается в нормализации ЛПИ у всех обследованных, значительном увеличении средней скорости кровотока и скорости линейного кровотока. Вессел Дуэ Ф позволяет достичь нормокоагуляции у пациентов с исходной гиперкоагуляцией по данным тромбоэластограммы.

В настоящее время обучение стало неотъемлемой частью организации специализированной лечебно-профилактической помощи больным сахарным диабетом во многих странах мира. Структурированными называются программы, разделенные на учебные единицы, а внутри их - на "учебные шаги" с четкой регламентацией объема и последовательности изложения, постановкой учебных целей для каждого "учебного шага" и необходимый набор педагогических приемов, направленных на усвоение, повторение и закрепление знаний и навыков, включающие использование наглядного материала. Обучение больных может быть организовано в стационаре или на амбулаторной базе в так называемых "школах обучения". Решающую роль в долговременной эффективности лечения играют педагогическое построение урока и психологические аспекты, поэтому программы обучения больных сахарным диабетом должны быть составлены по всем правилам педагогики и психологии. Состояние изучаемой группы больных, отражающее качество диабетологической помощи, оценивают до проведения программы, непосредственно после ее окончания и в динамике по следующим параметрам: метаболические параметры, частота острых осложнений диабета, медико-социальные параметры. Diabetes Education Study Group (DESG) Европейской ассоциации по исследованию диабета - исследовательская группа по обучению больных диабетом, создана для реализации развития разнообразных обучающих методов, проводить анализ их составляющих частей; распространения обучающих программ в Европе среди врачей, медсестер и диетологов; исследования различных методов длительного наблюдения больных, в частности диабетом 2 типа. Развитие и внедрение основных концепций обучения больных сахарным диабетом в практическое здравоохранение отвечает задачам по совершенствованию системы медицинской помощи и качества жизни данной категории больных.

Популяризация Интернета среди больных, врачей, исследователей и организаторов здравоохранения может оказать неоценимую помощь в развитии нашей диабетологической службы, и в последующих публикациях мы постараемся освещать разные аспекты диабетологических Интернет-ресурсов.

Материалы статьи были представлены в виде доклада на сателлитном симпозиуме компании «Сервье» - производителя препарата «Диабетон» - в рамках I Российского диабетологического конгресса.