Preview

Сахарный диабет

Расширенный поиск
Том 22, № 1 (2019)
https://doi.org/10.14341/DM20191

Оригинальные исследования 

8-13 243
Аннотация

Обоснование. Смертность среди пациентов с первичным гиперпаратиреозом (ПГПТ) выше средней по популяции, что связывают с повышением сердечно-сосудистых рисков. Поскольку ключевую роль в развитии последних играют наличие избыточной массы тела, атерогенный эффект нарушений липидного спектра крови, нарушения углеводного обмена и развитие инсулинорезистентности (ИР), исследование состояния жирового и углеводного обмена у пациентов с ПГПТ поможет пролить свет на патогенетические механизмы заболевания и, возможно, дополнить алгоритм выбора тактики лечения пациентов.


Цель. Изучение распространенности нарушений углеводного и жирового обмена среди пациентов с ПГПТ, выявление взаимосвязей этих нарушений с показателями минерального обмена.


Методы. В наблюдательном моноцентровом поперечном контролируемом исследовании приняли участие 256 женщин: 220 с ПГПТ и 36 относительно здоровых, сопоставимых по возрасту. Группа женщин с ПГПТ была разделена на 2 подгруппы — с манифестной и мягкой формой ПГПТ. Для верификации формы ПГПТ проводили ультразвуковое исследование околощитовидных желез и почек, двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (DEXA), биохимические исследования (измерение концентрации общего и ионизированного кальция, фосфора, активности щелочной фосфатазы) и оценку концентрации паратгормона. Взаимосвязь формы ПГПТ с динамикой массы тела оценивали ретроспективно по данным анкетирования. У 109 участниц с ПГПТ (у 82 с манифестным и у 27 с мягким ПГПТ) и у всей группы контроля были оценены биохимические и гормональные показатели жирового (липидный спектр крови) и углеводного обмена (содержание иммунореактивного инсулина, индекс инсулинорезистентности (ИР) HOMA, наличие нарушения гликемии натощак, нарушения толерантности к глюкозе, сахарного диабета 2 типа).


Результаты. Манифестная форма ПГПТ была ассоциирована с низким индексом массы тела (ИМТ), а мягкая форма – с высоким ИМТ. Отмечено, что постпрандиальная гликемия в ходе орального текста на толерантность к глюкозе при манифестной форме ПГПТ значимо выше, чем при мягкой форме ПГПТ (р=0,036). Содержание иммунореактивного инсулина при манифестной форме не коррелировало с концентрацией паратгормона, но положительно коррелировало с концентрацией ионизированного кальция в крови (r=0,31; p=0,006). У пациенток с ПГПТ обнаружена прямая положительная корреляция ИМТ с индексом ИР НОМА (r=0,67; p<0,001). Показано, что у пациенток с ПГПТ повышено содержание липопротеинов низкой плотности в крови, и фактические показатели концентрации липидов в крови связаны с состоянием фильтрационной функции почек.


Заключение. Полученные данные подтверждают связь нарушений фосфорно-кальциевого обмена при ПГПТ с нарушениями углеводного и жирового обмена. Для детального изучения причинно-следственных связей нарушений минерального, углеводного и жирового обмена при ПГПТ целесообразны дальнейшие проспективные контролируемые исследования.

14-24 249
Аннотация

Обоснование. Сахарный диабет 2 типа (СД2) – важнейший независимый фактор риска ишемического инсульта. Ангиореконструктивные операции на сонных артериях являются эффективным методом первичной и вторичной профилактики инсульта. У ряда пациентов, перенесших каротидную реваскуляризацию по поводу стенозирующего атеросклероза сонных артерий, при магнитно-резонансной томографии (МРТ) выявляются острые очаги ишемии мозга (ООИ), в том числе не сопровождающиеся неврологической симптоматикой.


Цель. Оценка риска ишемического повреждения головного мозга у пациентов с СД2 при проведении хирургического лечения атеросклеротического стеноза внутренней сонной артерии (ВСА).


Методы. В открытое проспективное исследование включены 164 пациента со стенозирующим атеросклерозом ВСА, перенесшие операции каротидной ангиопластики со стентированием (КАС) либо каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ). Первую группу составили пациенты с СД2: подгруппа КАС – 38 пациентов, подгруппа КЭАЭ – 28 больных. Во 2-ю группу вошли больные без СД: подгруппа КАС – 62 пациента, подгруппа КЭАЭ – 36 пациентов. Всем больным в динамике проводилась оценка неврологического статуса и диффузионно-взвешенная МРТ головного мозга. У больных СД2 определяли показатели глюкозы плазмы и гликированного гемоглобина (HbA1c), оценивали их связь с повреждением вещества головного мозга.


Результаты. При проведении КАС статистически значимых отличий по частоте развития ООИ у больных СД2 и без такового не получено. ООИ выявлены у 15 (39,8%) пациентов группы СД2 и у 29 (46,8%) больных без СД (р=0,24), при этом в 3 случаях у больных без СД диагностирован ишемический инсульт. Среди 28 пациентов с СД2, перенесших КЭАЭ, у 13 (46,4%) в веществе головного мозга выявлены ООИ; в 3 (10,7%) случаях – инсульт. ООИ у пациентов без СД2 выявлялись реже – в 7 (19,4%) случаях (р=0,012) и были только асимптомными. Исходный HbA1c был выше у больных СД2, имевших ООИ после выполнения КАС: 7,8±1,4% vs 7,1±1,1% (р=0,0469) – без очагов. Негативное влияние гипергликемии на риск ишемических изменений мозга выявлено и в группе пациентов, перенесших КЭАЭ: исходно гликемия натощак составила 8,5±1,9 ммоль/л vs 7,0±1,5 ммоль/л у больных без ишемических очагов (р=0,014). Исходный HbA1c у больных, имевших ООИ, составил 8,0±1,7% vs 6,9±0,9% у пациентов без повреждения мозга (р=0,023).


Заключение. Проведение ангиореконструктивных операций у больных со стенозирующим атеросклерозом ВСА может сопровождаться формированием очагов ишемии мозга. Риск возникновения бессимптомных ООИ увеличивается при повышении HbA1c и выполнении КАС.

25-34 265
Аннотация

Обоснование. Метаболические и структурные изменения кардиомиоцитов при сахарном диабете приводят к усугублению сократительной дисфункции сердца больных ишемической болезнью сердца (ИБС). Нарушение контрактильности кардиомиоцитов во многом определяется изменением уровня Са2+-АТФ-азы (SERCA2a) саркоплазматического ретикулума (СР) и энергетических запасов кардиомиоцитов.


Цель. Выявить особенности сопряжения функционального ремоделирования миокарда при ИБС в сочетании и без сахарного диабета 2 типа (СД2) с уровнем экспрессии Са2+-АТФ-азы СР и активностью ферментов, участвующих в энергообеспечении кардиомиоцитов.


Методы. Работа выполнена на биопсийном материале сердца пациентов, которым выполняли аортокоронарное шунтирование. В исследование были включены пациенты с диагнозом хронической ИБС и больные ИБС, сочетанной с СД2. В условиях стимуляции оценивали инотропную реакцию изолированных полосок миокарда пациентов на периоды покоя. В миокарде пациентов определяли уровень экспрессии SERCA2a, активность ферментов, участвующих в энергообеспечении кардиомиоцитов, а также интенсивность процессов окислительного фосфорилирования.


Результаты. Зависимость «интервал–сила» у пациентов с ИБС на фоне и без СД2 может иметь как отрицательную, так и положительную динамику. При этом положительная динамика зависимости «интервал–сила» соответствует высокому содержанию белка SERCA2a, а отрицательная динамика зависимости «интервал–сила» – низкому содержанию исследуемого белка. При сочетанном развитии ИБС и СД2 при небольшом сроке заболевания зависимость «интервал–сила» имеет более выраженную позитивную динамику, что соответствует более высокому уровню экспрессии, чем при развитии ИБС без диабета. В миокарде пациентов с ИБС активность ферментов сукцинатдегидрогеназы и лактатдегидрогеназы была выше, тогда как скорость поглощения кислорода митохондриями кардиомиоцитов была выше в миокарде пациентов с сочетанной патологией.


Заключение. Потенцирование инотропного ответа на периоды покоя миокарда пациентов с ИБС на фоне и без СД2 соответствует высокому уровню экспрессии SERCA2a. При сочетанном развитии ИБС и СД2 сохранение инотропных возможностей миокарда выражено в большей степени. При моновариантном развитии ИБС синтез АТФ в кардиомиоцитах осуществляется преимущественно в результате гликолитических процессов и цикла Кребса. При сочетанном развитии ИБС и СД2 синтез АТФ реализуется в большей степени за счет процессов окислительного фосфорилирования.

35-43 156
Аннотация

Обоснование. Сахарный диабет (СД) способствует неблагоприятному течению стоматологических заболеваний; в свою очередь, воспалительные заболевания челюстно-лицевой области способны нарушить гликемический контроль и усугубить течение СД. Необходимо комплексное междисциплинарное рассмотрение проблемы больных СД и стоматологическими заболеваниями.


Цель. Рассмотреть аспекты междисциплинарного взаимодействия врачей-стоматологов и врачей-эндокринологов по выявлению и ведению больных СД.


Методы. Дизайн исследования предполагал изучение мнений врачей-стоматологов и врачей-эндокринологов о взаимодействии в вопросах выявления и ведения больных СД, исследование знаний о СД и комплаентности пациентов стоматологических поликлиник в вопросах выполнения рекомендаций врачей по прохождению эндокринологического обследования, скрининговое обследование стоматологических пациентов для выявления риска и признаков СД. Исследование проводилось в 2015–2016 гг. с использованием методов клинического обследования (оценка стоматологического статуса) и статистического анализа. Всего в исследовании участвовали 432 пациента стоматологических организаций и 433 врача (371 – стоматологи, 62 – эндокринологи), работающие в государственных и негосударственных медицинских организациях. На проведение исследования было получено разрешение Регионального исследовательского этического комитета. У каждого участника исследования было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании.


Результаты. Установлены недостаточный уровень взаимодействия врачей-стоматологов и врачей-эндокринологов в выявлении и ведении больных СД, низкая мотивация стоматологических пациентов к эндокринологическому обследованию; подтверждены целесообразность введения скрининга на определение риска СД в алгоритм обследования больных с воспалительными заболеваниями пародонта, необходимость включения врачей-стоматологов в перечень специалистов, консультация которых обязательна при ведении больных с диагнозом «сахарный диабет», целесообразность нормативного закрепления взаимодействия эндокринологов и стоматологов в ведении больных СД, необходимость введения занятий стоматологического профиля в Школу сахарного диабета.


Заключение. Полученные данные обосновывают необходимость включения в Стандарт медицинской помощи больным СД участия врача-стоматолога в обследовании и ведении больных СД, введения для стоматологических пациентов скрининга на СД в виде анкетирования.

44-52 160
Аннотация

Обоснование. Сахарный диабет (СД) оказывает негативное влияние практически на все системы организма. В основе этого лежит недостаточность кровоснабжения и нарушение трофической функции нервной системы. Тяжелейшим осложнением диабета является формирование синдрома диабетической стопы, в генезе которого присутствуют и сосудистая, и неврологическая составляющие. И если по коррекции сосудистых нарушений при диабете разработаны современные эффективные терапевтические подходы, то повреждение нервной системы изучено недостаточно.


Цель. Исследовать динамику повреждения вегетативной нервной системы (ВНС) на лабораторной модели СД.


Методы. СД у крыс индуцировали инъекцией стрептозотоцина в дозе 65 мг/кг в цитратном буфере (группа СД). Контрольная группа крыс получала цитратный буфер эквивалентно (группа ЦБ). Крысам с СД проводили поддерживающую терапию инсулином в дозе 2 Ед/кг/сут. На 42-е сутки опыта формировали круглую рану диаметром 2 см на спине животных. До моделирования СД, затем на 42, 50, 58 и 66-е сутки его развития у крыс регистрировали электрокардиограмму (ЭКГ) с частотой оцифровки 2 кГц в состоянии спокойного бодрствования и после холодовой пробы (ХП). По 5-минутным фрагментам ЭКГ рассчитывали частоту сердечных сокращений (ЧСС) и параметры вариабельности ритма сердца (ВРС) во временном домене, характеризующие: 1) общую ВРС по SDRR, SDНR, KVRR, КVHR; 2) влияние парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (пВНС) по RMSSD и pNN3; 3) вклад симпатического отдела ВНС (сВНС) по SDAvgRR, SDAvgHR. В частотном домене оценивали спектральные показатели: общую мощность спектра – ТР (в диапазоне 0–2,5 Гц), мощности в низко- и высокочастотном диапазонах – LF (0,2–0,8 Гц) и HF (0,8–2,5 Гц), их отношение – LF/HF. Еженедельно оценивали время отдергивания хвоста в температурном болевом тесте (+55°С).


Результаты. С развитием СД уровень глюкозы в крови возрастал в 4–7 раз по сравнению с нормой. Время реакции у СД-крыс в болевом тесте увеличивалось на 20–30% к концу опыта. На 42-е сутки СД у крыс в покое наблюдали развитие брадикардии (267 уд/мин). Показатели общей ВРС снизились в 2 раза за счет снижения вклада сВНС. Реакция на ХП в группе СД отличается от нормы выраженностью отдельных компонентов структуры ВРС, что говорит о функциональной денервации сердца и развитии диабетической нейропатии.


Заключение. По мере развития СД наблюдали признаки нейропатии: снижались показатели общей ВРС, изменялось соотношение вкладов сВНС и пВНС в регуляцию ритма сердца, снижалась температурная чувствительность.

53-61 244
Аннотация

Введение. Биомеханические изменения нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2) часто приводят к различным осложнениям стопы, которые могут еще больше усугубить заболеваемость и смертность, связанные с диабетом. Эти изменения возникают по причине костно-мышечных изменений, таких как снижение силы мышц стопы, упругости мышц нижних конечностей, постуральных изменений и т.д.


Цель. Разработать и определить эффективность структурированной программы упражнений на кинетику и кинематику нижних конечностей среди пациентов с СД2.


Методы. Было привлечено в общей сложности 35 пациентов с СД2 (с СД2 без нейропатии – 15 и с СД2 с периферической полинейропатией – 20). Все участники были подвергнуты клинической и биохимической проверке, после чего три раза в неделю в течение 12 нед проделывали структурированную программу упражнений, получая при этом стандартную медицинскую помощь.


Результаты. Средний возраст участников составил 56±10,5 (без нейропатии) и 62,3±7,35 (с нейропатией) года, средняя продолжительность диабета составила 8,7±8,95 (без нейропатии) и 10,97±8 (с нейропатией) года, средний индекс массы тела – 26,54±4,83 (без невропатии), 24,39±3,58 (с нейропатией). Значительные различия наблюдались в кинетических и кинематических показателях.


Заключение. Настоящее исследование показывает, что протокол структурированных упражнений очень эффективен в улучшении биомеханики стопы у пациентов с СД2 как с нейропатией, так и без нее. Выполнение данных упражнений может корректировать структуру и функцию стопы и в конечном итоге может снизить риск развития диабетических язв.

62-69 111
Аннотация

Обоснование. Диабетическая автономная невропатия сердца (ДАНС) при сахарном диабете 2 типа (СД2) характеризуется поражением нервных волокон парасимпатической и симпатической нервной системы, является одной из ведущих причин сердечных аритмий и независимым фактором риска сердечно-сосудистой смертности у пациентов с СД2. Поэтому проблема эффективного лечения ДАНС особенно актуальна.


Цель. Проанализировать влияние длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (ω-3 ПНЖК) на параметры амбулаторного мониторинга артериального давления у пациентов c СД2 и ДАНС.


Методы. 36 пациентов c СД2 и подтвержденной ДАНС были разделены на 2 группы. Первая группа получала гипо гликемическую терапию (n=15, контроль) в течение 3 мес; пациентам второй группы (n=21) дополнительно назначали 1 капсулу/сут препарата ω-3 ПНЖК в течение 3 мес.


Результаты. Использование ω-3 ПНЖК сопровождалось значительным снижением диастолического артериального давления (ДАД) (p<0,01), индекса площади гипертонии ДАД (p<0,05), индекса времени гипертонии ДАД (p<0,05) в течение дня; ДАД (p<0,05), индекса площади гипертонии ДАД (p<0,05), индекса времени гипертонии ДАД (p<0,05), стандартного отклонения ДАД (p<0,01)] в ночные часы (по сравнению с контрольной группой).


Заключение. Полученные результаты свидетельствуют, что назначение ω-3 ПНЖК на протяжении 3 мес эффективно влияет на снижение параметров ДАД у больных СД2 и ДАНС.

Обзоры 

70-78 825
Аннотация

Инкретины: глюкозозависимый инсулинотропный пептид (ГИП) и глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1), открытые еще в начале прошлого века, стали объектом большого научного интереса благодаря своим свойствам по усилению секреции инсулина и снижению уровня глюкозы в крови, но, по мере их изучения, стали активно обсуждаться и их системные эффекты. В частности, инкретинам отводится особая роль в патогенезе ожирения, неалкогольной жировой болезни печени, способности улучшать когнитивные функции, подавлять образование β-амилоидных бляшек, оказывать нефропротекторное действие. Многообещающими выглядят данные о возможной онкопротекции агонистов ГПП-1 в отношении рака простаты и молочной железы.


Настоящий обзор систематизирует данные последних лет о роли и механизмах действия инкретинов на углеводный обмен, а также эффектах, не связанных с гомеостазом глюкозы, что способствует лучшему пониманию потенциальных векторов развития инкретинотропной терапии. Кроме того, детально рассматриваются патогенетические предпосылки и современное состояние проблемы создания инновационных форм гибридных молекул-полиагонистов инкретиновых рецепторов как инновационного направления терапии сахарного диабета (СД).

79-87 79
Аннотация

Сахарный диабет (СД) и сердечная недостаточность (СН) являются распространенными коморбидными состояниями, между которыми прослеживается двунаправленная взаимосвязь. Прогноз у пациентов с СН хуже, если у них есть СД, а пациенты с СД подвержены большему риску развития СН. Следует отметить, что СН четко не вписывается как в группу микрососудистых, так и в группу макрососудистых осложнений СД. Известно, что основными причинами развития СН у больных СД являются ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия, однако было показано, что СД непосредственно приводит к поражению сердца с развитием так называемой диабетической кардиомиопатии, состоянию, при котором может наблюдаться как рестриктивный, так и дилатационный фенотипы, патогенез каждого из которых подробно освещается в публикации. В то время как все медикаментозные и немедикаментозные виды лечения СН одинаково эффективны вне зависимости от наличия у пациента диабета, подобное высказывание о противодиабетических препаратах будет неверным. Известно, что некоторые препараты для лечения диабета повышают риск госпитализаций в связи с СН (росиглитазон, пиоглитазон, саксаглиптин), и поэтому они противопоказаны пациентам с СД2 и СН или с риском ее развития. Однако, несмотря на большое количество опубликованных исследований, по-прежнему существует неопределенность в отношении безопасности ряда противодиабетических препаратов у больных СН. В обзоре рассматриваются подходы к лечению СД у больных СН.

Клинический случай 

88-94 136
Аннотация

Сахарный диабет взрослого типа у молодых (MODY) представляет собой группу заболеваний, связанных с мутацией генов, приводящих к дисфункции β-клеток поджелудочной железы. Известно 14 вариантов MODY, наиболее изученными являются MODY 1–5. В статье приводится клинический случай MODY 12, в основе которого лежит мутация гена ABCC8, кодирующего рецептор сульфонилмочевины. Диабет дебютировал у мужчины в возрасте 28 лет с гипергликемией до 24 ммоль/л без кетоза. При верификации диагноза выявлены непролиферативная диабетическая ретинопатия, микроальбуминурия, дислипидемия, атеросклероз сонных артерий. Антитела к островковым клеткам и глутаматдекарбоксилазе не выявлены, С-пептид был в норме. Назначена инсулинотерапия в базис-болюсном режиме, доза инсулина постепенно снижалась в связи с гипогликемиями. Препролиферативная диабетическая ретинопатия и макулярный отек выявлены через 4 мес после начала терапии, выполнена панретинальная лазерная фотокоагуляция сетчатки. При проведении молекулярно-генетического исследования верифицирована мутация в гене ABCC8. Идентичная мутация выявлена у матери и дяди пробанда. Инсулин отменен, назначен гликлазид МВ 60 мг/сут, на фоне приема которого сохранялись значительные колебания гликемии. В лечение был присоединен ингибитор глюкозо-натриевого транспортера 2 (SGLT2) дапаглифлозин в дозе 10 мг/сут. На фоне комбинированной терапии отмечено уменьшение вариабельности гликемии. Через 6 мес и 1,5 года сохранялся оптимальный гликемический контроль, эпизодов гипогликемии не зафиксировано. Описание данного случая демонстрирует особенности клинического течения MODY 12 и возможности его лечения комбинацией препарата сульфонилмочевины и ингибитора SGLT2.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2072-0351 (Print)
ISSN 2072-0378 (Online)