Preview

Сахарный диабет

Расширенный поиск
Том 19, № 4 (2016)
https://doi.org/10.14341/DM20164

Вопросы патогенеза 

280-285 253
Аннотация

Ожирение и метаболический синдром являются одной из основных проблем современного общества. Эпидемия ожирения ассоциирована с увеличением частоты развития сахарного диабета 2 типа, сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Разработке методов борьбы с ожирением и его осложнениями посвящено огромное количество научных исследований. В последние годы внимание исследователей обращено в сторону изучения кишечной микрофлоры не только как возможного участника патологического процесса, но и вероятной мишени для терапевтического воздействия. По результатам недавних исследований (в основном на животных моделях) кишечная микрофлора вносит значимый вклад не только в экстракцию питательных веществ из поступающей пищи, но и в регуляцию энергетического обмена. В данном обзоре будет рассмотрена роль кишечной микрофлоры в метаболических процессах организма человека в целом, а также новейшие разработки по коррекции нарушений, характерных для ожирения и метаболического синдрома.

286-294 881
Аннотация

Биологическое предназначение позднего в филогенезе гуморального медиатора инсулина состоит в обеспечении субстратами для наработки энергии биологической функции локомоции, движения за счет сокращения поперечнополосатых миоцитов. Инсулин призван реализовать эволюционное развитие – повысить кинетические параметры организма за счет эффективной наработки АТФ митохондриями. Субстратами же для синтеза АТФ являются, в первую очередь, экзогенные жирные кислоты, оптимальные эндогенные жирные кислоты, синтезированные из экзогенной глюкозы, и сама глюкоза. При действии инсулина клетки из глюкозы синтезируют ω-9 С18:1 олеиновую жирную кислоту; митохондрии окисляют ее с более высокой скоростью, чем экзогенную и эндогенно синтезированную С16:0 пальмитиновую жирную кислоту. При физиологичном действии инсулина и нормальной функции митохондрий наиболее частой причиной формирования резистентности к инсулину являются неоптимальные свойства экзогенных жирных кислот пищи для окисления их в митохондриях.

Превышение в пище содержания пальмитиновой насыщенной жирной кислоты над олеиновой мононенасыщенной жирной кислотой – условие формирования синдрома резистентности к инсулину. Основа синдрома резистентности к инсулину – хроническое состояние дефицита in vivo энергии, недостаточная продукция АТФ для реализации биологической функции адаптации, биологической реакции компенсации. Поздний в филогенезе инсулин эффективно ингибирует липолиз только в филогенетически поздних подкожных адипоцитах, но не в более ранних в филогенезе висцеральных жировых клетках сальника. Несогласованность регуляции метаболизма субстратов энергии в разных депо жировых клеток in vivo на фоне кажущегося «относительного биологического совершенства» и составляет этиологическую основу резистентности к инсулину.

295-302 78
Аннотация

Цель. Выявить клинические и метаболические факторы, ассоциированные с концентрацией С-реактивного белка (hsCRP) и α1-кислого гликопротеина (α1-AGP) в сыворотке крови, у больных сахарным диабетом (СД) 2 типа.

Материал и методы. Обследовано 210 пациентов с СД 2 типа (СД2). Уровень hsCRP и α1-AGP измеряли методом иммуноферментного анализа и сравнивали с контролем (30 здоровых лиц). Между уровнями острофазовых белков и демографическими, антропометрическими, биохимическими, гематологическими параметрами, массой жировой ткани, параметрами вариабельности глюкозы (ВГ) определяли наличие сопряженностей. Исследование массы жировой ткани проводили с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии. Параметры ВГ: среднюю амплитуду колебаний гликемии (MAGE), индекс длительного повышения гликемии (CONGA), J-индекс, M-value, среднечасовую скорость изменения гликемии (MAG) рассчитывали по данным непрерывного мониторинга глюкозы.

Результаты. У обследованных больных СД в сравнении с контролем зафиксировано достоверное (р<0,0001) повышение уровня hsCRP и α1-AGP. Установлены прямые корреляции между концентрацией hsCRP и общей массой жировой ткани, массой жировой ткани на туловище и в зоне android (r=0,34, r=0,28 и r=0,31 соответственно, p<0,00004). Концентрация α1-AGP не показала связи с массой жировой ткани, но коррелировала со средним уровнем гликемии, CONGA, M-value и MAG (r=0,38, r=0,36, r=0,43 и r=0,4 соответственно, p<0,0001). Больные с высоким уровнем hsCRP (>75 процентиля), в сравнении с пациентами с низким уровнем (<25 процентиля), имели больший индекс массы тела (0,00009), массу жира на туловище (р=0,04) и в зоне android (р=0,03). Высокий (>75 процентиля) уровень α1-AGP был ассоциирован с отношением альбумин/креатинин мочи (р=0,01) и индексами ВГ (M-value: p=0,02, MAG: p=0,04). Относительное количество лимфоцитов в периферической крови было ниже у больных с высоким уровнем hsCRP (р=0,007) и α1-AGP (р=0,01).

Заключение. У больных СД2 наблюдается повышение концентрации белков острой фазы (hsCRP и α1-AGP) в сыворотке крови. Уровень hsCRP взаимосвязан с количеством жировой ткани, в то время как уровень α1-AGP ассоциирован с краткосрочной ВГ. Результаты согласуются с представлениями о вкладе ожирения и повышенной ВГ в развитие хронического воспаления низкой интенсивности у больных СД2.

Генетика 

302-308 66
Аннотация

Сахарный диабет 2-го типа (СД2) является одним из ключевых предикторов ишемической болезни сердца (ИБС) и ее осложнений. Но в настоящее время, наряду с метаболическими факторами риска ИБС, особое внимание уделяется изучению генов-кандидатов, в числе которых рассматривают ген тромбоцитарного рецептора к фибриногену ITGB3 и ген эндотелиальной NO-синтазы 3 типа NOS3.

Цель. Оценить ассоциацию полиморфизмов T1565C гена ITGB3 и T-786C гена NOS3 при сочетанном развитии ИБС и СД2 с клиническим состоянием пациентов русской национальности, постоянно проживающих на территории Западно-Сибирского региона.

Материалы и методы. Обследовано 237 больных ИБС, из которых 78 (32,9%) пациентов имели СД2. Амплификацию полиморфных участков выполнили методом аллель-специфичной ПЦР. Статистический анализ проводили с использованием теста Манна-Уитни или теста Крускала-Уоллиса для количественных данных и критерия χ2 Пирсона или точного теста Фишера для дискретных величин.

Результаты. В выборке ИБС+СД2 генотип 786CC гена NOS3 (p=0,039) и аллель 1565C гена ITGB3 (p=0,045) встречались реже, чем среди больных ИБС без СД2. Но в группе ИБС+СД2 среди носителей аллеля 1565C была выше частота ожирения, чем у гомозигот 1565TT (p=0,039), а носители аллеля 786C отличались наибольшей концентрацией глюкозы по сравнению с гомозиготами 786TT (p=0,018). Кроме того, в группе пациентов без СД2 обнаружена ассоциация аллеля 786C с ожирением (p=0,015).

Заключение. Носительство аллеля 1565C гена ITGB3 и аллеля 786C гена NOS3 можно рассматривать в качестве предикторов неблагоприятного течения заболевания при сочетанном развитии ИБС и СД2.

Кардиология 

309-314 66
Аннотация

Цель. Определение уровня эндотелиального моноцитактивирующего пептида-II (ЕМАР-ІІ) в сыворотке крови больных сахарным диабетом 1 типа (СД1) с микроангиопатиями как маркера эндотелиальной дисфункции, исследование влияния артериальной гипертензии на уровень этого фактора, а также его взаимосвязь с эндотелийзависимой дилатацией и другими факторами риска сердечно-сосудистой патологии.

Материалы и методы. Обследовано 23 больных СД1 с микроангиопатиями и артериальной гипертензией, 10 больных СД1 с микроангиопатиями без гипертензии, 28 здоровых лиц как контрольная группа. Уровень ЕМАР-ІІ определяли иммуноферментным методом. Данные представлены как среднее±стандартное отклонение. Статистический анализ проводился с использованием t-Стьюдента, коэффициента ранговой корреляции Спирмена, регрессионного анализа.

Результаты. Выявлено повышение уровня ЕМАР-ІІ в сыворотке крови больных СД1 с микроангиопатиями и артериальной гипертензией в сравнении с контрольной группой (5,23±1,66 нг/мл и 1,25±0,76 нг/мл соответственно, р<0,01), а также у больных СД1 с микроангиопатиями с артериальной гипертензией в сравнении с группой без гипертензии (5,23±1,66 нг/мл и 3,63±1,9 соответственно, р<0,01). Уровень ЕМАР-ІІ прямо коррелировал с основными показателями углеводного и липидного обмена, обратно - с показателем эндотелийзависимой дилатации (р<0,05).

Заключение. СД1 с микроангиопатиями и артериальной гипертензией сопровождается повышением содержания EMAP-II в сыворотке крови, что может быть проявлением эндотелиальной дисфункции. Артериальная гипертензия, гипергликемия, дислипидемия могут оказывать влияние на повышение EMAP-II.

Диагностика, контроль, лечение 

315-321 1411
Аннотация

Цель. Изучение состояния углеводного, липидного обмена и неврологического статуса у больных сахарным диабетом 2 типа (СД2) с диабетической нейропатией (ДН) под влиянием комбинированной терапии.

Материалы и методы. Обследовано 78 больных СД2 с ДН. Из них 1-ю группу составили 58 больных, в лечении которых на фоне сахароснижающей терапии назначались препараты альфа-липоевой кислоты (октолипен, тиоктацид, тиогамма, берлитион) 600 мг/сут в/в капельно и витамины группы B (комбилипен, мильгамма) 2 мл/сут в/м с дальнейшим пероральным приемом – октолипен, тиоктацид БВ, берлитион 600 мг/сут и жирорастворимых форм комбилипен табс, мильгамма композитум, бенфогамма в течение 12 недель. Вторая группа – 20 больных СД2 с ДН находились только на сахароснижающей терапии. Все обследуемые были сопоставимы по возрасту, длительности СД, ДН, индексу массы тела (ИМТ) и наличию сопутствующих заболеваний. Третья группа (контроль) состояла из 18 здоровых лиц. Эффективность терапии оценивалась по динамике HbA1c, контроля гликемии, липидного спектра, сенсомоторных симптомов – по шкалам TSS, NIS-LL, болевого опросника Мак-Гилла, визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ) n. tibialis и n. peroneus, амплитуды М-ответа, скорости распространения возбуждения (СРВ) и резидуальной латентности (РЛ). Все исследования проводили перед началом комбинированной терапии и через 12 недель.

Результаты. При сравнительном анализе у больных СД2 с ДН под влиянием сахароснижающей терапии с включением препаратов альфа-липоевой кислоты в дозе 600 мг и жирорастворимых форм витаминов группы В выявлено улучшение «позитивной» неврологической симптоматики по шкале TSS и уменьшение «негативной» по шкале NIS-LL, а также снижение выраженности симптомов нейропатии по опроснику Мак-Гилла, тенденции к росту амплитуды М-ответа со снижением РЛ и возрастанием СРВ, достижение индивидуального целевого гликемического контроля (HbA1c<7,5%) у 78% со снижением индекса атерогенности. При проведении корреляционного анализа установлена прямая корреляционная связь средней силы между уровнем HbA1c и «негативными» неврологическими проявлениями шкалы NIS-LL (r=0,42, p=0,027), обратная связь болевого опросника Мак-Гилла и СРВ (r=-0,36, p=0,019).

Заключение. Комплексная диагностика неврологических изменений (шкалы TSS, NIS-LL, Мак-Гилла и ВАШ) позволяет оценить тяжесть диабетической дистальной нейропатии под влиянием комбинированной терапии препаратами альфа-липоевой кислоты в дозе 600 мг в сочетании с жирорастворимыми формами витаминов группы В и может быть рекомендована в амбулаторной практике для своевременного выявления и профилактики развития синдрома диабетической стопы.

322-330 1609
Аннотация

Численность пожилых людей с сахарным диабетом 2 типа (СД2) будет неуклонно увеличиваться. Тактика ведения данной категории пациентов должна быть индивидуальной и включать адекватную коррекцию гипергликемии для предотвращения долгосрочных микрососудистых осложнений, при этом также – предупреждение гипогликемии, снижение сердечно-сосудистой смертности и сохранение качества жизни. В данной статье кратко изложены основные сведения о патофизиологии углеводного обмена, клинических особенностях диабета и применения сахароснижающих препаратов у пожилых пациентов. Особое внимание уделено обзору целей гликемического контроля, предлагаемых некоторыми клиническими руководствами.

Алексей Валентинович Тимофеев, Ксения Андреевна Горст, Валентин Юрьевич Уваров, Екатерина Александровна Пронина, Алиса Витальевна Витебская, Анастасия Владимировна Попович, Анатолий Николаевич Тюльпаков, Наталья Анатольевна Зубкова, Олеся Анатольевна Гиоева, Юлия Викторовна Тихонович, Александр Викторович Ильин, Олег Юрьевич Латышев, Гоар Феликсовна Окминян, Ксения Львовна Каболова, Джулианна Альбертовна Канокова, Леокадия Юрьевна Жулева, Игорь Ефимович Колтунов, Елена Ефимовна Петряйкина, Ирина Георгиевна Рыбкина, Ирина Викторовна Гаряева, Саломэ Лериевна Гугучия, Ангелина Борисовна Шимарова, Артем Владимирович Буллих, Ирина Геннадьевна Коломина, Евгения Александровна Евсюкова, Сергей Сергеевич Букин, Наталья Николаевна Егармина, Наталья Юрьевна Арбатская, Элина Юрьевна Яновская, Владимир Иванович Попенко, Александр Алексеевич Архипкин
331-340 166
Аннотация

Цель. Определить операционные параметры и диагностическую ценность иммунофлюоресцентного теста на антитела к островковым клеткам (islet cell antibodies, ICA), радиоиммунного теста на антитела к глутаматдекарбоксилазе (glutamic acid decarboxylase antibodies, GADA) и иммуноферментных тестов на антитела к инсулину (insulin antibodies, IA) и к тирозинфосфатазе (cytoplasmic islet cell antibody 512, IA-2A).

Материалы и методы. Тесты на антитела провели у 438 детей и подростков с диагнозом «сахарный диабет (СД) 1 типа» и у 891 человека без этого заболевания. Для определения ICA использовали классический непрямой иммуно­флюоресцентный метод Международного фонда детского диабета, для определения GADA, IA-2A и IA – тест-системы Immunotech IRMA Anti-GAD, Medizym Anti-IA2 и Orgentec Anti-Insulin соответственно. Диагностическую чувствительность (ДЧ), диагностическую специфичность (ДС), предсказательную ценность положительного и отрицательного результатов (ПЦПР и ПЦОР) тестов оценивали по таблицам сопряженности признаков, диагностическую точность (ДТ) тестов оценивали по площадям под характеристическими кривыми (AUC, area under receiver operating curve).

Результаты. Наибольшей диагностической ценностью обладает тест на ICA (ДЧ=88%, ДС=96%, ПЦПР=96%, ПЦОР=94%, AUC=0,94). На втором месте находится тест на IA-2A (ДЧ=66%, ДС=98%, ПЦПР=98%, ПЦОР=59%, AUC=0,82), на третьем – тест на GADA (ДЧ=73%, ДС=84%, ПЦПР=75%, ПЦОР=83%, AUC=0,79). Тест на IA характеризуется очень низкой ДЧ (4,3%) и отсутствием ДТ (AUC=0,5).

Заключение. Охарактеризованные нами тесты на ICA, IA-2A и GADA рекомендуется применять в диагностике СД 1 типа и дифференциальной диагностике СД. Тест на IA с применением тест-системы Orgentec Anti-Insulin не рекомендуется использовать в клинической практике.

 

Дискуссия 

341-349 238
Аннотация

В течение двух последних десятилетий ранняя интенсификация лечения пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2), в том числе путем перевода их на инсулинотерапию, рассматривается как единственно верная терапевтическая стратегия. Несмотря на всеобщую популярность, такой подход не имеет однозначных и безоговорочных доказательств в отношении эффективности и безопасности с позиций доказательной медицины. Более того, с точки зрения патогенеза нарушений углеводного обмена, многие положения такого подхода оказываются даже не спорными, а парадоксально неверными. Так, «глюкозоцентризм» и «интенсификация», являясь краеугольным камнем стратегии современной сахароснижающей терапии СД2, имеют настолько очевидные отрицательные стороны, что не заметить их столь же сложно, как «слона в посудной лавке». Многочисленные исследования последних лет убедительно свидетельствуют о  наличии серьезных побочных эффектов «слепой» интенсификации сахароснижающей терапии и необоснованной или избыточной инсулинотерапии (с применением высоких доз) при СД2. Эти исследования вызывают серьезную озабоченность и требуют пересмотра традиционного подхода к лечению СД2. Роль инсулинотерапии, которую большинство специалистов считают неотъемлемой частью стратегии интенсификации лечения СД2, может быть в значительной степени пересмотрена. В настоящей статье не только представлен обзор исследований, результаты которых могут лечь в основу критики современной стратегии интенсификации лечения СД2, но и кратко обсуждаются альтернативные взгляды на выбор сахароснижающей терапии при СД2, в том числе – «гравицентрическая» концепция. Подробно разбирается «энергетический» потенциал сахароснижающих препаратов и его значение при лечении СД2 в рамках «гравицентрической» концепции, рассматривающей СД2 как болезнь нарушения энергетического баланса и позволяющей врачам рассматривать это заболевание не только и не столько «медленно прогрессирующим», сколько «быстро обратимым» состоянием.

История медицины 

350-352 128
Аннотация

Ялкин Халматович Туракулов – известнейший деятель медицинской науки, чье имя прочно вошло в историю оте­чественной эндокринологии. В разное время Ялкин Халматович возглавлял Фармацевтический медицинский институт, Ташкентский медицинский институт, Институт Краевой медицины, Институт ядерной физики академии наук Узбекистана, Институт биохимии и другие, в создании многих из них принимал непосредственное участие. Ялкин Туракулов был выдающимся учителем, передавшим свои знания множеству врачей и ученых, впоследствии продолживших его дело. В статье представлены основные вехи биографии, а также описан вклад Я.Х. Туракулова в отечественную и мировую науку.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2072-0351 (Print)
ISSN 2072-0378 (Online)