Во многих развитых странах
мира (США, Германия, Япония) диабетическая нефропатия занимает первое место в структуре диализной службы, достигая 35?45%. Также увеличивается распространенность и первично почечных заболеваний, этиология которых хорошо
известна: первичный гломерулонефрит и гломерулонефрит вследствие системных заболеваний, хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит, врожденные нефропатии.
Вместе с тем специалисты все чаще сталкиваются с пациентами, у которых отмечается бессимптомное или ?беспричинное? снижение фильтрационной функции почек, которое трудно отнести к какой-либо определенной нозологии. Все
это привело к необходимости разработки единых подходов к
диагностике различных вариантов поражения почек вне зависимости от причины, ее вызвавшей, единых критериев, позволяющих оценивать степень тяжести поражения почек, а также формирования алгоритма терапевтических воздействий на разных стадиях почечной патологии.

Цель. Изучение вклада ожирения в развитие и прогрессирование поражения почек при СД 2 в условиях эксперимента. Материалы и методы. В соответствии с задачами обследовано 16 крыс штамма SHR-N/ср. В группу с ожирением и СД 2 вошли гомозиготы по ср-гену, страдающие ожирением и СД 2. Крысы, гетерозиготы (ср/+) или гомозиготы (+/+), имеющие нормальную для своего пола и возраста массу тела, вошли в группу контроля ? крыс без СД 2. В течение 24 недель всем животным регулярно проводили измерение массы тела (3 раза в неделю), уровня глюкозы натощак в крови из хвостовой вены, определяли АД, уровень альбуминурии (АУ), оценивали натощак уровни сывороточного креатинина, мочевой кислоты, глюкозы однократно в конце исследования. После 24 недель проводился забой животных с предварительной ретроградной перфузионной фиксацией. Результаты. В процессе проведения эксперимента установлено, что у крыс штамма SHR/N-ср, страдающих прогрессирующим ожирением с развитием СД 2, к концу периода наблюдения развилось поражение почек. Доля массы почек к общей массе крыс с ожирением и СД 2 была значимо ниже по сравнению с худыми особями. Заключение. Избыточная масса животных является фактором, способствующим развитию поражения почек. У крыс с ожирением и СД 2 имеет место снижение доли
массы почек к общей массе животного ? состояние относительной олигонефронии. У крыс с ожирением формируется гломеруломегалия, приводящая к развитию внутриклубочковой гипертензии; При длительном существовании ожирения постоянное воздействие внутриклубочковой гипертензии приводит к дисфункции почки, снижению депурационной функции, появлению сначала микроальбуминурии, а затем и протеинурии и развитию гломерулосклероза.

Основное внимание при диабетической нефропатии (ДН), начиная с классической работы Пауля Киммельстила и Клиффорда Уилсона, уделяли поражениям клубочков. Изменения канальцев и интерстиция почек обычно рассматривали как вторичный феномен, вызванный протеинурией. Данные, полученные в последние годы, позволяют пересмотреть сложившиеся представления о механизмах изменений почечных канальцев и интерстиция при сахарном диабете (СД), уточнить роль этих изменений в развитии ДН, определить новые подходы к лечению.

Цель. Изучение распространенности, клинических и патофизиологических особенностей анемии у больных ДН. Материалы и методы. Для изучения распространенности анемии обследовали 1020 человек ? 382 больных СД 1 и 638 больных СД 2. Оценивали СКФ, выявляли анемию. Сравнительный анализ частоты выявления анемии при диабетическом и недиабетическом поражении почек проводили между 92 больными с протеинурической стадией ДН при СД 1 и 230 больными с морфологически подтвержденным диагнозом первичного хронического гломерулонефрита (ХГН). Результаты. По данным нашего исследования, в популяции больных ДН связь уровня Hb крови и ЭПО отсутствовала уже при снижении СКФ менее 60 мл/мин. Более чем 80% больных ДН и с анемией наблюдалось нарушение обмена железа. Заключение. при ДН анемия выявляется намного чаще, чем при других заболеваниях почек ? частота ее составляет до 25% при нормальной СКФ и достигает до 80?100% при выраженной степени снижения фильтрационной функции почек. На самой ранней стадии ДН ? МАУ ? анемия встречается практически у каждого четвертого, а при формировании ПУ ? уже у каждого второго больного. Анемия при ДН носит более тяжелый характер, чем при первичном нефрите.

Цель. Изучение влияния андрогенного дефицита на эритропоэз и коррекция его с помощью комбинированной терапии препаратами эритропоэтина и тестостерона. Материалы и методы. В исследование включено 43 мужчины с сахарным диабетом 1 типа, получающих терапию ПГД. Пациенты были разделены на 2 группы в соответствии с возрастным критерием: группа 1 ? моложе 40 лет; группа 2 ? старше 40 лет. Всем пациентам проводилось определение антропометрических показателей (рост, вес, индекс массы тела). Выполнена оценка состояния углеводного обмена, гемопоэза. Для оценки андрогенного дефицита выполнено исследование уровней: лютеинизирующего гормона (ЛГ), ОТ, секс-стероид, связывающего глобулина (СССГ). Дополнительно мужчинам у которых выявлялось снижение уровня тестостерона, проводилось исследование уровня пролактина в крови . Результаты. При распределении мужчин по возрастным группам получены данные, демонстрирующие, что прогрессивное снижение концентрации Т с возрастом не сопровождается повышением уровня ЛГ выше нормы ? это свидетельствует о вторичности процесса или о нарушении механизма отрицательной обратной связи. Полученные в исследовании данные позволили установить, что андрогенный дефицит и его коррекция не влияли на компенсацию сахарного диабета. Получено значимое увеличение уровня гемоглобина на 16,2% у мужчин, которые получали комбинированную терапию. Заключение. андрогенный дефицит у мужчин, получающих лечение ПГД, является широко распространенным состоянием. Более выраженное влияние терапии препаратом Т получено в старшей возрастной группе с лабораторно подтвержденным андрогенным дефицитом.

Цель. Определение маркеров риска развития КИН, а также разработка эффективных мер профилактики почечной дисфункции при проведении контрастных процедур у больных СД 2. Материалы и методы. Для оценки частоты КИН и определения факторов
риска ее развития при проведении КАГ был проведен ретроспективный анализ данных 151 пациента с СД 2 и 50 пациентов без диабета, подвергшихся данной процедуре в период между 2000 и 2007 годами. Резульататы. Частота КИН во всей популяции госпитализированных больных составила 34,3%. КИН значительно чаще развивалась в группе больных СД 2
по сравнению с пациентами без СД. Полученные данные подтверждают роль СД как фактора риска развития КИН. При сравнении пациентов с СД 2 с КИН и без КИН не было выявлено значимых отличий в возрасте, СКФ, исходном уровне креатинина, протеинурии, гемоглобина крови. Заключение. Контрастиндуцированная нефропатия после проведения коронарографии чаще развивается у лиц с СД 2, чем у лиц того же возраста без СД при сопоставимом исходном
уровне почечной функции, дозе контрастного препарата и
сходном режиме гидратации.
Факторами риска развития контрастиндуцированной нефропатии у больных СД 2 являются: анемия, высокая доза контрастного препарата, сердечная недостаточность III?IV
класса по NYHA, прием диуретиков в перипроцедурный период, множественное поражение коронарных сосудов, необходимость проведения серьезных интервенционных вмешательств.

Цель. Изучение распространенности синдрома диабетической стопы и выявление факторов, приводящих к развитию данной патологии у больных сахарным диабетом на ЗПТ. Материалы и методы. Группу составили 60 пациентов (31 пациент на гемодиализе (ГД) и 29 на перитонеальном диализе (ПД)). В контрольную группу были включены 49 пациентов с тХПН без нарушения углеводного обмена, получающие ЗПТ
в тех же диализных центрах. Для выявления признаков медиокальциноза Монкеберга
(кальциноза медии артерий нижних конечностей) проводилась рентгенография голеней, стоп в двух проекциях. Оценилвалась пульсовая волна в артериях нижних конечностей. Проводилось дуплексное сканирование артерий (при выявлении признаков хронического облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) вышеупомянутыми методами), рентгеноконтрастная ангиография артерий нижних конечностей (для решения вопроса о необходимости и определения предполагаемого объема проведения эндоваскулярной ангиопластики). Оценка гемодинамических изменений во время процеду-
ры диализа проводилась по следующим параметрам. САД в артерии плеча, САД в артерии голени, САД в пальцевой артерии. Результаты. На момент первичного осмотра частота периферической полинейропатии составила 85%. Диабетическая остеартропатия была выявлена на момент включения в исследование у 2 пациентов (3,3%) с СД. У 9 больных СД и 4 лиц без нарушения углеводного обмена зафиксировано прогрессирование периферической полинейропатии. снижение САД как в артериях
плеча, голени, так и голени и I пальца (в мм рт. ст.) было достоверно более выражено к моменту t/2 ГД как в группе с СД, так и без СД (рис. 7). Отмечено, что большинство больных с нейроишемической формой СДС в изучаемой группе имело сочетание двух признаков ? ХОЗАНК и ТрГ. Выявлено также, что доля пациентов с нейроишемической формой СДС была достоверно больше в подгруппе с
ХОЗАНК и ТрГ ? 7/9, по сравнению с подгруппой с ХОЗАНК, но без ТрГ ? 1/10. Заключение. У пациентов на заместительной почечной терапии с
сахарным диабетом частота встречаемости периферической полинейропатии, хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей значимо выше по сравнению с таковой у пациентов без нарушения углеводного обмена. После начала заместительной почечной терапии у пациентов на гемодиализе отмечается увеличение частоты развития нейроишемической формы синдрома диабетической стопы. Транзиторная интрадиализная гипотензия способствует развитию нейроишемической формы синдрома диабетической стопы у пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.

Цель. Сопоставить гемодинамические, биохими-
ческие и прогностические эффекты карведилола и атенолола у больных СД 2, перенесших эпизод НС. Материалы и методы. В исследование включено 70 больных СД 2, осложнившимся НС. Во всех случаях диагностировались прогрессирующая стенокардия напряжения или впервые возникшая тяжелая стенокардия III?IV функциональных классов, по явившаяся в предшествующий месяц. Кроме общепринятой терапии НС, пациентам случайным образом выбирали для лечения ?-адреноблокатор карведилол ? до 25?50 мг/сут (1-я группа, n=35) или атенолол ? до 50?100 мг/сут (2-я группа, n=35). Выолнялись общеклинический анализ крови, биохимическое исследование крови, запись стандратной ЭКГ в 12 отведениях, эхокардиографическое исследование, тест с 6-минутной ходьбой. Результаты. Через полгода лечения карведилолом отмечалось значительное увеличение средней величины фракции выброса ЛЖ на 16,3%. Уменьшение выраженности дилатации полости ЛЖ приводило к увеличению относительной толщины его стенки (на 3,5%) и снижению индекса сферичности (на 5,9%). Максимальная скорость раннего наполнения ЛЖ снижалась на 8,4%. Заключение. Карведилол обеспечивал тенденцию к снижению частоты повторных госпитализаций по поводу НС, случаев развития ИМ и наступления смерти по сравнению с атенололом. Однако главным образом из-за в целом небольшого количества наступавших осложнений эти различия не достигали уровня статистической значимости.

Цель. Оценка влияния иАПФ спираприла на плазменно-тромбоцитарный гемостаз, углеводный обмен и липидный профиль у больных ГБ, ассоциированной с СД 2. Материалы и методы. Под динамическим наблюдением находилось 33 больных СД 2 и ГБ (1-я ст. ? 2 (6,06%), 2-я ст. ? 9 (27,27%), 3-я ст. ? 22 (66,67%) больных). Контрольную группу составили 35 больных гипертонической болезнью (1-я ст. ? 4 (11,43 %), 2-я ст. ? 14 (40 %), 3-я ст. ? 17 (48,57%)) без СД. Антропометрическое исследование включало измерение массы тела, объема талии (ОТ) и бедер (ОБ), расчет ОТ/ОБ, индекса массы тела (ИМТ). Содержание глюкозы в крови определялось глюкозооксидазным методом в капиллярной крови натощак, через 1 и 2 часа в ходе стандартного перорального глюкозотолерантного теста с 75 г глюкозы. Исследовались липидный спект, экскреция альбумина, коагуляцинное звено гемостаза, тромбоцитарное звено гемостаза. Результаты. МАУ (экскреция альбумина >20 мг/л) исходно диагностирована у 28 больных (84,85%). Через 4 недели лечения спираприлом у 93,94% больных отмечалось уменьшение уровня экскреции альбумина с мочой. У обследованных больных СД 2 с ГБ отмечены нарушения во всех звеньях гемостаза, но, в отличие от контрольной группы, были менее выражены нарушения спонтанной агрегации тромбоцитов. У больных СД с ГБ гиперкоагуляция наблюдалась преимущественно по внешнему пути свертывания крови. Заключение. У больных СД и ГБ повышен тромбогенный потенциал крови. В результате лечения спираприлом отмечена положительная динамика ? активация фибринолитической системы, снижение спонтанной агрегации тромбоцитов и нормализация в коагуляционном звене гемостаза. На фоне терапии спираприлом наблюдается улучшение показателей углеводного и липидного обмена. Спираприл обладает нефропротективным эффектом, что проявилось снижением уровня МАУ. Лечение спираприлом не влияло на динамику массы тела, ИМТ, отношения ОТ/ОБ.

Спироэргометрия является методом исследования показателей внешнего дыхания и газообмена в условиях непрерывной ступенчато возрастающей физической нагрузки. Наиболее часто в кардиологической практике его используют для стандартизации критериев диагностики недостаточности кровообращения. Метод основан на одновременном измерении воздушного потока, парциального напряжения кислорода и углекислого газа в выдыхаемом воздухе с помощью газоанализатора, а так же определения ЧСС и регистрации ЭКГ в процессе выполнения обследуемым дозированной физической нагрузки на велоэргометре или тредмиле.

Цель. Сравнительный анализ эффективности гестагенов с пероральным и парентеральным (интравагинальным) путем введения (дидрогестерон с пероральным путем введения, микронизированный натуральный прогестерон с парентеральным путем введения) в коррекции нарушений МЦ у девушек с СД 1 и гипертриглицеридемией. Материалы и методы. В исследование были включены: 70 девушек с СД 1 в состоянии компенсации и субкомпенсации основного заболевания. Пациентки были распределены на 3 группы. 1-ю группу составили 34 девушки с СД 1 в возрасте от 14 до 16 лет (средний возраст ? 15,9?0,7 лет). Средний уровень HbA1c составил 7,1?1,8%. Уровень триглицеридов в этой группе больных был в пределах нормальных значений. Препарат назначали перорально с 16-го по 25-й день МЦ по 1 таблетке 2 раза в сутки после еды при сохраненном ритме менструаций либо
по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 10 дней начиная с 45-го дня цикла?. 2-ю группу составили 36 девушек в возрасте 14,1?0,5 лет
с СД 1 в сочетании с гипертриглицеридемией. Средний уровень HbA1c составил 7,0?0,9%. У 16 (44,5%) из них выявлялась олигоменорея, у 4 (11%) ? вторичная аменорея, у 16 (44,5%) ? сохраненный ритм менструаций с выраженной недостаточностью лютеиновой фазы цикла. У больных с нерегулярными менструациями препарат назначали по 1 капсуле 2 раза в сутки интравагинально в течение 12 дней, начиная с 45-го дня цикла?. Резульататы. У 40 девочек физическое развитие соответствовало возрастной норме. Задержка физического развития выявлена у
20 больных, опережение показателей физического развития
за счет избыточной массы тела ? у 10 девочек. Средний ИМТ
составил 21,3?1,2 кг/м2. При оценке динамики менструальной функции на фоне подбора адекватной инсулинотерапии для достижения компенсации СД 1 к концу 3-го месяца у 10 (42%) девушек с олигоменореей отмечено восстановление регулярного МЦ. К концу 6-го месяца терапии у 21 (87,5%) девушки произошло
восстановление самостоятельного ритма менструаций. Заключение. У девушек в возрасте до 16 лет, находящихся в фазе
декомпенсации СД 1 и имеющих выраженную гипоэстрогенемию при выборе метода коррекции нарушений МЦ, в первую
очередь необходимо достичь компенсации основного заболевания, коррегируя дозу инсулина, что позволяет нормализовать нарушения МЦ без использования гормональной терапии у 91,6% пациенток. Сравнительная оценка результатов гормонального лечения в коррекции нарушений МЦ у девушек с СД 1 свидетельствует о высокой эффективности применения гестагенов с пероральным и парентеральным путем введения.

Цель. Выявление распространенности недиагностированного СД и нарушенной толерантности к глюкозе у жителей г. Абакана (Республика Хакасия) скрининговым методом. Материалы и методы. На первом этапе (этап выявления) осуществляли отбор лиц, у которых имелись один или несколько факторов риска или симптомы СД, проводили первичное рандомизированное исследование уровня глюкозы крови и направляли пациента на дальнейшее обследование в случае необходимости. На втором этапе (этап скрининга) устанавливался окончательный диагноз, проводился мониторинг и лечение диабета эндокринологом. Повторно исследовался уровень гликемии в утренние часы натощак, при необходимости проводился стандартный пероральный тест толерантности к глюкозе с определением гликемии до и через 120 мин после приема 75 г глюкозы. В случае верификации СД заполнялась индивидуальная карта амбулаторного больного (форма 25), назначалось лечение. Контрольное обследование больных проводилось через 2?4 недели. Резульататы. При скрининге жителей г. Абакана сахарный диабет впервые диагностирован у 1,25% (д.и.: 0,94?1,56%), нарушенная толерантность к глюкозе у 0,34% (д.и.: 0,18?0,50%), нарушенная гликемия натощак ? у 0,04% обследованных. Встречаемость диабета была выше в старших возрастных группах, и особенно в группе 70?79-летних. Заключение. Распространенность недиагностированного СД 2, НТГ и нарушенной гликемии натощак среди взрослого населения г. Абакана составляют 1,25, 0,34 и 0,04% соответственно. Наибольшая распространенность сахарного диабета выявлена у женщин и в возрастной группе 70?79-летних. Скрининг населения, особенно в группах с высокой степенью риска, является эффективным методом раннего выявления нарушений углеводного обмена у городского населения.

Многочисленные публикации в отечественной и зарубежной литературе убедительно доказывают зависимость между степенью контроля гликемии и риском развития микрососудистых осложнений при диабете. Единственным маркером степени компенсации углеводного обмена, следовательно, качества лечения и риска развития отдаленных осложнений сахарного диабета, является уровень гликированного гемоглобина (HbA1c). Учитывая это, диабетологами всего мира признается необходимость регулярных (4 раза в год) исследований гликированного гемоглобина. Те же требования к частоте исследований предъявляются и в России.

Результаты приведенных исследований убедительно показывают, что инсулин Апидра обладает высокой клинической эффективностью при лечении пациентов с СД 1, особенно при использовании интенсифицированной схемы инсулинотерапии в комбинации с Лантусом в качестве базального инсулина. Препарат имеет удовлетворительный профиль безопасности, хорошо переносится пациентами и может использоваться как в режиме болюсных инъекций, так и при непрерывной подкожной инфузии с помощью инсулиновой помпы.

Медико-социальная значимость СД заключается в ранней инвалидизации и смертности больных, обусловленной сосудистыми осложнениями диабета: микроангиопатиями (нефропатия, ретинопатия, диабетическая полинейропатия) и макроангиопатиями (ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, цереброваскулярные заболевания и забо ле вания периферических сосудов). Свиде тельством социальной и экономической значимости СД является постоянное увеличение расходов на него. Так, например, расходы в США на диабет в 1984 г. составили 14 млрд. долларов, в 1987 г. ? 20,4 млрд. долларов, а уже в 1992 г. ? 105,2 млрд. долларов, что составляет 14,6% от общего бюджета на здравоохранение. Если на одного больного с СД в США расходуется 9,5 тыс. долларов, то при развитии тяжелых осложнений СД расходы возрастают до 11,2 тыс. долларов в год

Подходя к решению проблемы выбора
сахароснижающих препаратов и их комбинаций с целью эффективного и экономически выгодного достижения адекватного гликемического контроля, следует опираться на применение наиболее эффективных и одновременно дешевых средств. Наиболее предпочтительными в этом отношении являются препараты компании Берлин-Хеми/Менарини, поставляющей на наш рынок как средство первого выбора для начала пероральной сахароснижающей терапии ? метформин (Сиофор?), так и наиболее эффективный ПСМ второй генерации ? глибенкламид (Манинил? в микронизированной форме), назначение которого показано для интенсификации сахароснижающей терапии в комбинации с Сиофором?. Наименьшего уровня затрат для достижения лучшего гликемического контроля по сравнению с раздельной комбинацией ПСМ и метформина можно добиться при использовании препарата глибомет на меньших дозах метформина и глибенкламида, входящих в состав Глибомета?.

В 2007 г. Рабочей группой National Kidney FoundationKidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKFKDOQITM) разработано первое уникальное руководство по ведению больных сахарным диабетом и хронической болезнью почек ? KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease, включающее практические клинические руководства (Clinical Practice Guidelines ? CPGs) и рекомендации (Clinical Practice Recommendations ? CPRs).

В 2007 г. Рабочей группой National Kidney FoundationKidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKFKDOQITM) разработано первое уникальное руководство по ведению больных сахарным диабетом и хронической болезнью почек ? KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease, включающее практические клинические руководства (Clinical Practice Guidelines ? CPGs) и рекомендации (Clinical Practice Recommendations ? CPRs).

ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) ? рандомизированное, двойное слепое, многоцентровое международное клиническое исследование по сравнению эффективности Телмисартана при монотерапии и в комбинации с Рамиприлом на исход заболевания у пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений. ONTARGET на сегодняшний день является самым крупным исследованием по изучению эффективности препаратов, блокирующих ренин-ангиотензиновую систему (РАС).