Фармакоэкономические аспекты лечения сахарного диабета 2 типа

Сахарный диабет 2 типа – одно из наиболее распространенных заболеваний в мире, поражающее население как экономически развитых, так и развивающихся стран. Прогрессирование распространенности сахарного диабета 2 типа (СД 2) на Земном шаре приобрело характер «неинфекционной эпидемии» и по прогнозам экспертов ВОЗ количество больных с СД 2 должно возрасти за период с 1997 по 2025 г. со 143 до 380 млн. человек [1]. Согласно данным Международной диабетической федерации, в прошлом году в мире насчитывалось порядка 246 млн. больных сахарным диабетом. Из них бо’льшая часть (свыше 90%) – это больные СД 2. В РФ, по данным на 1 января 2007 г., насчитывалось 2 млн. 668 тыс. больных сахарным диабетом, в том числе около 2 млн. 400 тыс. человек с СД 2. Количество больных СД 2 в последние годы увеличивается практически в геометрической прогрессии. Этот вопрос стал настолько острым, что в декабре 2006 г. ООН приняла резолюцию по сахарному диабету (впервые не по инфекционному, а по хроническому заболеванию!), обращая внимание правительств всех стран на серьезность этой проблемы и призывая направить все усилия на профилактику и лечение диабета, равно как и на предупреждение его осложнений. 11 декабря 2006 г. было принято Распоряжение Правительства РФ №1706-р об утверждении концепции федеральной целевой программы «Преду­преждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007–2011 гг.)», включив в нее подпрограмму «Сахарный диабет».

Затраты на терапию диабета и лечение его осложнений в развитых странах составляют от 5 до 10% бюджета здравоохранения. По данным Американской диабетологической ассоциации (ADA) общие затраты, связанные с диабетом, в 2007 г. составили в CША 174 млрд. $, включая 58 млрд. $ за счет потерь в трудоспособности и 116 млрд. $ затрат на медицинские расходы, из которых 27 млрд. $ составили расходы для непосредственного лечения диабета, 58 млрд. $ – расходы, связанные с лечением диабетических осложнений, и 31 млрд. $ – затраты на лечение острых медицинских состояний у больных диабетом [2]. В Москве на закупки лекарств для одного больного диабетом 1 типа расходуется около $800 в год, 2 типа – $200. Лечение одного пациента от осложнений диабета в стационаре требует в среднем до $1500 в год. По регионам эти цифры значительно меньше, так как там стараются закупать лекарства подешевле, а часть больных вообще ими не обеспечивается, хотя по закону все они должны получать лечение за счет государства. В целом, по приблизительным подсчетам, объем «рынка диабета» в нашей стране приближается к $1,2 млрд. в год.

Основной причиной летальности, выводящей СД 2 на 3-е место после сердечно-сосудистой и онкопатологии, является прогрессирование при сахарном диабете макроваскулярных (патология коронарных, церебральных и периферических сосудов) и микроваскулярных (диабетическая ретинопатия, нефропатия и нейропатия) осложнений. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний больных с диабетом 2 типа в 3 раза выше, чем у населения в целом [3]. При этом в 80% случаев причиной смерти является атеросклеротическое поражение коронарных, церебральных и периферических сосудов [4]. В целом от заболеваний, обусловленных атеросклерозом, умирает больше больных диабетом, чем от всех других причин, вместе взятых [5]. Причиной такого выраженного поражения сосудистого русла в настоящее время считают гипер­гликемию. Метаанализ 20 различных исследований, включавших 95 783 пациентов, наблюдаемых в течение 12 лет, позволил сделать вывод о том, что гипергликемия является таким же фактором риска для развития атеросклероза и острой сердечно-сосудистой летальности, как и повышенный уровень общего холестерина и артериального давления [6]. Проведено достаточное количество исследований, доказывающих, что поддержание адекватного гликемического контроля снижает риск развития диабетических микроангиопатий [7–11].

Напротив, эффекты лечения на риск развития макроангиопатий более спорны [7, 8, 12, 13], и до настоящего времени не существует полной ясности относительно влияния терапии различными пероральными сахароснижающими средствами на сердечно-сосудистые исходы и летальность. Появление новых перо­ральных гипогликемизирующих препаратов ряда тиазолиндионов, глинидов и ингибиторов DPP-IY поставило клиницистов и пациентов перед проблемой выбора между этими новыми и более дорогими средст­вами лечения сахарного диабета и старыми, хорошо изученными и значительно более дешевыми препаратами группы сульфонилмочевины (ПСМ) и метформина.

Результаты проведенных исследовании [14, 15] показали, что чем лучше поддерживается гликемический конт­роль, тем больше экономия в лечении сахарного диабета, поскольку снижаются затраты на лечение диабетических осложнений. Исследуя соотношение между исходным уровнем HbA1c и стоимостью лечения диабета в последующие 3 года после установки диагноза, T.P. Gilmer et al. [14] выявили, что повышение уровня HbA1c на 1% сопровождается значительным удорожанием стоимости лечения с 400 до 4000$ на одного пациента за 3 года при развитии сосудис­тых осложнений.

Таким образом, принятая на сегодняшний день агрессивная тактика лечения СД 2 обоснована не только результатами клинических исследований, доказывающих ее эффективность в плане профилактики погрессирования диабетических ангиопатий, но и фармакоэкономическими исследованиями, раскрывшими снижение затрат на лечение сахарного диабета и его осложнений при поддержании хорошего гликемического контроля.

Согласно последним рекомендациям Американской диабетологичекой ассоциации, целевой уровень HbА1c, определенный на основании практического и ожидаемого снижения частоты развития осложнений, «в общем» составляет <7% [16]. Для каждого «конкретного пациента» содержание HbА1c, должно быть «как можно ближе к нормальному (<6%) без значимых гипогликемических состояний». Последние рекомендации Европейской международной федерации диабета (IDF) по гликемическому контролю сводятся к достижению уровня HbА1c, <6,5%. По мнению авторов консенсуса ADA и IDF (2006) по гликемическому контролю [17], уровень HbА1c ≥7% должен служить сигналом к началу или изменению терапии, целью которой должно стать снижение уровня HbА1c, до уровня здоровых людей или хотя бы <7%.

Патогенез СД 2, по современным представлениям, обусловлен двумя ключевыми нарушениями: развитием инсулинорезистентности периферических тканей-мишеней и не­адекватной секрецией инсулина, необходимой для преодоления барьера инсулинорезистентности [18, 19, 20]. Инсу­­лино­резистентность, как правило, предшествует развитию сахарного диабета в течение многих лет и, как показали исследования Reaven [21] и других [22, 23], чрезвычайно распространена в генерации, выявляясь по меньшей мере у 25% лиц, не страдающих СД 2. На сегодняшний день получены убедительные данные о генетической детерминированности инсулинорезистентности [24, 25, 26, 27], также свидетельствующие о том, что инсулинорезистентность является главным фактором риска для развития СД 2.

На ранних стадиях инсулинорезистентность компенсируется за счет гиперинсулинемии, в результате чего поддерживается нормальная толерантность к углеводам. В свою очередь, стимуляция секреции инсулина, направленная на пре­одоление инсулинорезистентности, приводит к повышению аппетита, а следовательно, и к нарастанию массы тела, что усугубляет инсулинорезистентность и повышает потребность в секреции инсулина. Нарастание этих взаимоусугубляющих нарушений может приводить к нарушению толерант­ности к углеводам, проявляющей себя в постпрандиальной гипергликемии. По современным представлениям, СД 2 манифестирует в ситуации, когда секреторные возможности β-клеток оказываются несостоятельными для преодоления барьера инсулинорезистентности [22]. Основная роль в этой несо­сто­ятельности инсулярного аппарата отводится генетическим нарушениям [25], однако и сама по себе постпрандиальная гипергликемия способна оказывать влияние на снижение секреторных возможностей инсулярного аппарата за счет индукции окислительного стресса, ведущего к апоптозу β-клеток. Чем быстрее, за счет феномена «глюкозотоксичности», произойдет истощение резервных возможностей инсулярного аппарата, тем раньше манифестирует СД 2 и тем ниже масса тела при его манифестации.

Современная тактика лечения СД 2 предполагает более раннее и агрессивное начало медикаментозной терапии для достижения целей адекватного гликемического контроля, поскольку немедикаментозные методы лечения (низкокалорийное питание, расширение режима физических нагрузок) показали крайне низкую эффективность. Существующий на сегодняшний день арсенал пероральных сахароснижающих препаратов предполагает воздействие на основные патогенетические дефекты, развивающиеся при сахарном диабете: препараты, влияющие на чувствительность к инсулину – такие как метформин (Сиофор) и тиазолидиндионы (Актос, Авандия); и препараты, стимулирующие секрецию инсулина – секретогены – производные сульфонилмочевины и глиниды. Учитывая разнообразие лекарственных форм представленных на фармацевтическом рынке препаратов, вполне понятны трудности выбора соответствующей сахароснижающей терапии данному конкретному пациенту с определенным уровнем гликемического контроля и наличием сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. Какой препарат, кому и когда назначить? Какова будет эффективность и безопасность предлагаемых сегодня средств для лечения сахарного диабета? И наконец, насколько дорого будет стоить долго­срочное поддержание адекватного гликемического контроля?

Исходя из патогенеза СД 2, напрашивается вполне логичный вывод о том, что основным стратегическим направлением в лечении СД 2 должно быть воздействие на инсулинорезистентность как главное патогенетическое звено в развитии заболевания. Снижая инсулинорезистентность, или, иными словами, повышая чувствительность к инсулину, мы уменьшаем нагрузку на инсулярный аппарат, сохраняя тем самым его секреторные возможности и снимая негативное влияние гиперинсулинемии на повышение аппетита, прибавку веса, состояние сердечно-cосудистой системы. Алгоритм терапии СД 2, предложенный консенсусом IDF и ADA в 2006 г. [17], предлагает метформин в качестве препарата первого выбора, назначаемого сразу при диагностике заболевания наряду с изменением образа жизни и гипокалорийной диетой. При отсутствии специфических противопоказаний метформин рекомендуется назначать в первую очередь благодаря его влиянию на гликемию, отсутствию прибавки в весе и гипогликемических состояний, обычно хорошей переносимости с низкой частотой побочных эффектов, высокому уровню приверженности и относительно низкой стоимостью. Доза метформина должна быть постепенно (в течение 1–2 месяцев) увеличена до максимально эффективной и переносимой. Если компенсации углеводного обмена и целевого уровня НbА1с не удается достичь при помощи изменения образа жизни и максимальных доз метформина в течение 2–3 месяцев после начала терапии, следует назначить дополнительный препарат. Четкого консенсуса в отношении второго препарата, добавляемого к метформину, пока не существует; и выбор делается между инсулином, препаратом сульфонилмочевины или тиазолидиндионами. Выбор препарата будет определяться концентрацией HbА1c. Для пациентов с уровнем HbА1c >8,5% или симптомами, обусловленными гипер­гликемией, следует предпочесть агент с наибольшей сахаро­снижающей способностью. В табл. 1 представлены данные по эффективности влияния на уровень HbA1c различных групп сахароснижающих препаратов.

Как следует из представленных в таблице данных, наибольший разброс в снижении уровня HbA1c отмечается в группе секретогенов – препаратов сульфонилмочевины (ПСМ) и глинидов, что обусловлено различной степенью сродства этих препаратов к рецептору сульфонилмочевины (SUR I). Хорошо известно, что максимальным сродством к SUR I обладает глибенкламид, молекула которого содержит как бензамидную группу, так и кольцо сульфонилмочевины и поэтому способна взаимодействовать с двумя высокоаффинными участками связывания на субъединице SUR 1. Именно этим качеством объясняется максимальная сахароснижающая активность глибенкламида (Манинила), остающегося до сегодняшнего дня «золотым стандартом» в определении сахароснижающей активности пероральных средств. Глибенкламид (Манинил) является единственным препаратом ПСМ, прием которого доказанно снижает риск развития осложнений диабета. Интенсивная терапия глибенкламидом в ходе исследования UKPDS (UKPDS 33) позволила снизить риск развития микрососудистых осложнений на 30% (p=0,015), ретинопатии, требующей фотокоагуляции, на 33% (p=0,008) в сравнении с группой диетотерапии. Кроме того, глибенкламид значительно уменьшал частоту всех осложнений СД на 18% (p=0,018), а также частоту инфаркта миокарда – на 22% (p=0,056) [8]. В недавно завершившемся исследовании ADOPT убедительно продемонстрировано снижение частоты сердечно-сосудистых осложнений на фоне монотерапии глибенкламидом в сравнении с розиглитазоном и метформином (1,8; 3,4, и 3,2% случаев кардиоваскулярных событий соответственно; р<0,05) [28].

Согласно консенсусу IDF и ADA 2006 г. применение комбинированной терапии на ранних и последующих этапах заболевания является оправданным, поскольку позволяет сохранить адекватный уровень контроля гликемии и предупреждает развитие острых и поздних осложнений заболевания. Кроме того, хорошо известно, что использование комбинированных схем лечения позволяет повысить эффективность терапии, а также уменьшить дозу каждого из препаратов и тем самым снизить до минимума побочные эффекты каждого из компонентов.

Наиболее часто применяемым на практике вариантом комбинированной терапии является сочетание препарата сульфонилмочевины и метформина [29]. Анализ эффективности комбинированной терапии СД 2 пероральными сахароснижающими препаратами убедительно продемонстрировал преимущества именно этой комбинации по сравнению с другими вариантами (табл. 2).

Вместе с тем назначение комбинированной терапии сопровождается повышением стоимости лечения и снижением комплаентности (приверженности пациентов к приему препаратов). В исследовании DARTS было убедительно показано, что при монотерапии ПСМ и метформином количество комплаентных пациентов составляло 31% и 34% соответственно, а при их совместном назначении снижалось до 13%. Комбинирование двух пероральных сахароснижающих препаратов в одной таблетке обеспечивает потенциальную возможность комбинации нескольких препаратов без изменения режима приема лекарств пациентом. Одним из первых подобных представителей стал препарат Глибомет (Берлин-Хеми/ Менарини), содержащий фиксированную комбинацию 2,5 мг глибенкламида и 400 мг метформина. Сочетание секретогена инсулина глибенкламида и метформина, повышающего чувствительность тканей к действию инсулина, обеспечивает воздействие на оба патофизиологических механизма развития заболевания. Кроме того, фармакокинетические параметры позволяют применять оба препарата 2 раза в день.

По данным Тюриной И.В., Воробьева П.А. с соавт. [30], глибомет не уступал по эффективности комбинированной терапии двумя сахароснижающими препаратами. При расчете показателя «затраты–эффективность» было показано, что наименьшими затратами на достижение хорошего и удовлетворительного контроля характеризовалась группа глибомета; наибольшие затраты на достижение аналогичного эффекта имели место в группе комбинированной терапии двумя сахароснижающими средствами.

Аналогичные результаты были получены и при проведении анализа «затраты–полезность». Как и при предыдущем типе анализа, минимальные затраты на достижение эффекта (QALY) были в группе глибомета и максимальные – в группе комбинированной терапии. Таким образом, терапия препаратом глибомет характеризуется наименьшим уровнем затрат на достижение эффекта.

В опубликованном недавно систематизированном обзоре по сравнительной оценке эффективности и безопасности различ­ных пероральных сахароснижающих средств, содержащем метаанализ 216 рандомизированных исследований, Вolen et al. [31] сделали вывод, что по сравнению с новыми и более дорогими сахаро­снижающими средствами (тиазолидиндионами, глинидами, ингибиторами a-глюкозидаз и DPP-IY) cтарые средства (ПСМ второй генерации и метформин) демонстрируют не меньшую, а в ряде случаев – большую эффективность в отношении гликемического контроля, влияния на липидный обмен и другие промежуточные и конечные точки развития изучавшихся побочных эффектов и сосудистых осложнений.

Таким образом, подходя к решению проблемы выбора сахароснижающих препаратов и их комбинаций с целью эффективного и экономически выгодного достижения адекватного гликемического контроля, следует опираться на применение наиболее эффективных и одновременно дешевых средств. Наиболее предпочтительными в этом отношении являются препараты компании Берлин-Хеми /Менарини, поставляющей на наш рынок как средство первого выбора для начала пероральной сахароснижающей терапии – метформин (Сиофор), так и наиболее эффективный ПСМ второй генерации – глибенкламид (Манинил в микронизированной форме), назначение которого показано для интенсификации сахароснижающей терапии в комбинации с Сиофором. Наименьшего уровня затрат для достижения лучшего гликемического контроля по сравнению с раздельной комбинацией ПСМ и метформина можно добиться при использовании препарата глибомет на меньших дозах метформина и глибенкламида, входящих в состав Глибомета.