Preview

Сахарный диабет

Расширенный поиск
Том 21, № 3 (2018)
https://doi.org/10.14341/DM20183

Оригинальные исследования 

144-159 3822
Аннотация

ОБОСНОВАНИЕ. Колоссальный социальный ущерб, связанный с высокой распространенностью сахарного диабета (СД), обусловливает государственную важность организации клинико-эпидемиологического мониторинга.


ЦЕЛЬ. Провести анализ основных эпидемиологических характеристик СД в РФ (распространенности, заболеваемости, смертности), состояния углеводного обмена (по уровню HbA1c), динамики структуры сахароснижающей терапии в РФ в 2013–2017 гг.


МЕТОДЫ. Объектом исследования являлась база данных Федерального регистра СД (ФРСД) 81-го региона РФ, включенных в систему онлайн-регистра на 31.12.2017.


РЕЗУЛЬТАТЫ. Общая численность пациентов с СД на 31.12.2017 г. составила 4 498 955 (3,06% населения РФ), из них: СД 1 типа (СД1) – 5,7% (256,1 тыс.), СД 2 типа (СД2) – 92,1% (4,15 млн), другие типы СД – 1,9% (83,8 тыс.), тип СД не указан – 0,3% (13,5 тыс.). Распределение мужчин/женщин: СД1 – 53,5%/46,5%, СД2 – 29%/71%, другие типы СД – 24%/76%. По мере увеличения возраста снижается доля мужчин. Количество пациентов >65 лет 2 293 520, из них СД1 – 21,97 тыс. (3,6% от общего количества СД1), СД2 – 2 271,5 тыс. (54,7% от общего количества СД2). Распространенность СД 2013→2017 гг.: СД1 – 159,8→169,6/100 тыс., СД2 – 2455,3→2775,6/100 тыс., другие типы СД – 51,2→65,8/100 тыс. населения. Заболеваемость: СД1 – 9,8→7,0/100 тыс., СД2 – 226,7→185,2/100 тыс. населения, другие типы СД – 7,8→12,4/100 тыс. населения. Смертность: СД1 – 2,3/100 тыс., СД2 – 68,4/100 тыс., другие типы СД – 0,8/100 тыс. населения. Структура причин смерти 2013→2017 гг.: СД1: диабетические комы – 2,0→1,5%, инфаркт миокарда – 4,0→4,4%, нарушения мозгового кровообращения – 8,2→7,6%, сердечно-сосудистая недостаточность – 18,5→16,4%, хроническая почечная недостаточность – 6,1→6,0%; СД2: 0,2→0,2%, 4,5→4,5%, 12,7→12,2%, 29,0→28,6%, 1,2→1,8%, соответственно. Продолжительность жизни (средний возраст смерти пациентов): СД1 мужчины – 50,3→50,2 лет, женщины – 60,2→57,2 лет; СД2 – 69,8→70,3, 75,1→75,9 лет, соответственно. Количество пациентов с целевым уровнем HbA1c <7%: при СД1 – 22,3%→34,0%, при СД2 – 38,0%→52,4%, с уровнем HbA1c ≥9,0%: при СД1 – 29,2%→21,1%, при СД2 – 12,6%→8,8%. Наиболее часто назначаемыми классами препаратов в 2017 г. были: в монотерапии метформин 57,3% и препараты сульфонилмочевины (СМ) 41,1%; в комбинации 2 сахароснижающих препаратов (ССП) при СД2: метформин + СМ – 92,58% и метформин + ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4) – 5,63%; 3 и более ССП: метформин + СМ + иДПП-4 – 83,9% и метформин + СМ + ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера 2 (иНГЛТ-2) – 8,98%. Доля инсулинотерапии – 18,6%. Доля пациентов на терапии агонистами глюкагоноподобного пептида 1 типа (аГПП-1) – 0,01% без динамики.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ. В РФ в анализируемый период 2013–2017 гг. сохраняется рост распространенности СД и снижение регистрируемой заболеваемости; отмечается увеличение продолжительности жизни при СД2; снижение уровня смертности вследствие диабетических ком при СД1 и стабильные показатели смертности от сердечно-сосудистых причин (инфаркт, инсульт, сердечно-сосудистая недостаточность) и хронической почечной недостаточности при обоих типах СД; стойкое улучшение показателей компенсации углеводного обмена. В структуре медикаментозной терапии СД2 преобладает назначение пероральных ССП, преимущественно метформина и СМ. В динамике возрастает назначение метформина, инсулинов, иДПП-4 и иНГЛТ-2, снижается доля СМ.

160-169 299
Аннотация

ОБОСНОВАНИЕ. Хроническая болезнь почек (ХБП) – одно из наиболее тяжелых осложнений сахарного диабета, что определяет актуальность изучения эпидемиологических характеристик данной патологии.


ЦЕЛЬ. Оценить эпидемиологические характеристики развития ХБП у взрослых пациентов с СД 1 типа (СД1) и СД 2 типа (СД2) в РФ за период 2013–2016 гг.


МЕТОДЫ. Объектом исследования является база данных Федерального регистра СД – 81 региона РФ, включенных в систему онлайн-регистра. Оценивались показатели ХБП на 10 000 взрослых больных СД (>18 лет).


РЕЗУЛЬТАТЫ. В 2016 г. частота регистрации ХБП составила: СД1 – 23%, СД2 – 6,9%, с выраженными межрегиональными различиями от 1,5% до 49,9% и от 0,6% до 23,5% соответственно при СД1 и СД2. Распространенность ХБП в динамике 2013→2016 гг. составила при СД1: 2171,4→2303,0/10 000, СД2: 512,8→687,2/10 000 взрослых. Частота регистрации новых случаев ХБП возросла в 2 раза при СД1 (215,5 против 104,2/10 000 взрослых), в 3,7 раза – при СД2 (190,4 против 51,8/10 000 взрослых). Анализ распределения по стадиям указывает на улучшение диагностики осложнения. В структуре ХБП выявлено увеличение доли пациентов с низким и умеренным риском сердечно-сосудистых событий и терминальной почечной недостаточности по критериям KDIGO (начальные стадии ХБП С1–2, А1–2): СД1 12,0%→46,8%; СД2 10,0%→50,4%. Доля пациентов с очень высоким риском (стадии С–5, А2–3) уменьшилась: СД1 13,4%→6,7%, СД2 11,3→4,4%. Установлена зависимость распространенности ХБП от длительности диагноза СД. При СД1 <5 лет ХБП развивалась у 5,1% пациентов, при СД1 <30 лет – у 48,0%; СД2: 3,5% и 20,3% соответственно. Средний возраст дебюта ХБП у лиц с СД1 увеличился на 4,3 года (36,1→40,4) и 2,4 года при СД2 (64,4→66,8 лет), длительность СД до момента диагностики ХБП увеличилась: СД1 – 11,8→14,2 лет, СД 2 – 7,6→8,2 лет.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ. При общем увеличении распространенности ХБП в РФ в динамике 2013–2016 гг. отмечается улучшение качества диагностики осложнения на более ранних стадиях, в более позднем возрасте и при большей длительности СД. Успехи в ведении пациентов с СД в последние годы не снижают риск ХБП, но дают отсрочку в ее развитии. Выраженные межрегиональные различия в частоте регистрации ХБП в регистре указывают на проблемы диагностики ХБП в ряде регионов, где не выполняется стандарт обследования пациентов с СД с обязательной оценкой скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и альбуминурии не реже 1 раза в год.

170-177 140
Аннотация

ОБОСНОВАНИЕ. Изучение эпидемиологических характеристик синдрома диабетической стопы (СДС) представляет особую актуальность в связи с высоким риском ампутаций нижних конечностей у больных сахарным диабетом (СД).


ЦЕЛЬ. Оценить эпидемиологические характеристики развития СДС и ампутаций нижних конечностей у взрослых пациентов с СД 1 и 2 типа (СД1 и СД2) в РФ за период 2013–2016 гг.


МЕТОДЫ. Объектом исследования является база данных Федерального регистра СД – 81 региона РФ, включенных в систему онлайн-регистра. Оценивались показатели на 10 тыс. взрослых пациентов с СД (>18 лет).


РЕЗУЛЬТАТЫ. В 2016 г. распространенность СДС в РФ составила: СД1 – 4,7%, СД2 – 1,9%, с выраженными межрегиональными различиями – 0,15–19,9%, 0,07–10,3% соответственно. Распространенность СДС в РФ в динамике 2013→2016 гг. имеет тенденцию к снижению: СД1 – 506,3→473,6; СД2 – 214,60→194,8/10 тыс. взрослых. Динамика новых случаев СДС/год стабильна при СД1 – 20,8→20,4, отмечается рост при СД2 – 13,2→14,2. Средний возраст развития СДС увеличился на 2 года при обоих типах СД. Средняя длительность СД до манифестации СДС увеличилась: при СД1 – 15,4→19,0 лет, СД2 – 7,4→10,1 года. Соотношение различных форм СДС при СД1: нейропатическая с трофической язвой – 41,6%, нейропатическая (стопа Шарко) – 17,9%, нейроишемическая – 28,3%, ишемическая – 12,2%; СД2: 41,6%, 7,4%, 32,4%, 18,5% соответственно. Количество новых случаев ампутаций/год в динамике: СД1 – 10,5→12,4, СД2 – 9,6→10,9, с выраженной межрегиональной вариабельностью 0,13–2,9% при СД1, 0,04–6,0% при СД2. Средняя длительность СД до ампутации увеличилась: СД1 – 18,4→21,3 года, СД2 – 9,1→9,9 года. Средний возраст развития ампутаций: СД1 – 51,7 года, СД2 – 66,2 года. Отмечается уменьшение доли высоких ампутаций: СД1 – 43,6→37,0%, СД2 – 52,2→45,5% за счет перераспределения в пользу ампутаций в пределах одного пальца стопы: при СД1 – 4,0→10,0%, при СД2 – 2,8→ 9,1%.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Динамика частоты новых случаев СДС у взрослых пациентов в РФ стабильна при СД1, при СД2 имеет тенденцию к повышению. Выраженные межрегиональные различия в частоте СДС и ампутаций между регионами могут быть обусловлены различиями в качестве оказания специализированной помощи, отсутствием или нехваткой кабинетов диабетической стопы, лечением пациентов с СДС в условиях общей хирургической практики в ряде регионов, что признано менее эффективной стратегией. Отмечается отчетливая положительная динамика уменьшения доли высоких ампутаций, развития СДС в более старшем возрасте и при большей длительности СД, что отражает повышение эффективности мер профилактики поражения нижних конечностей при СД.

178-185 125
Аннотация

ОБОСНОВАНИЕ. Изучение низкоинтенсивного воспаления у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2) и атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями является актуальной проблемой, так как более глубокое понимание каскада воспалительных реакций, возможно, опосредующих тяжелое атеросклеротическое поражение различных сосудистых бассейнов у пациентов с СД, несет возможность внедрения в практику более совершенных диагностических и терапевтических подходов.


ЦЕЛЬ. Изучить показатели низкоинтенсивного воспаления и атеросклеротическое поражение периферических артерий в их взаимосвязи у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и СД2.


МЕТОДЫ. В исследование были включены 137 пациентов (77 мужчин и 60 женщин) с ИБС (средний возраст – 62,0 (57,0–66,0) лет). В первую группу были включены 67 пациентов с ИБС и СД2, во вторую – 70 с ИБС и без. Субклиническое воспаление оценивали по уровням высокочувствительного С-реактивного белка (вчСРБ), интерлейкинов (ИЛ): ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 и фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α). Всем пациентам проводили дуплексное сканирование сонных артерий и артерий нижних конечностей (АНК).


РЕЗУЛЬТАТЫ. Пациенты с ИБС и СД2 отличались статистически значимо большими значениями стенозирования артерий каротидного бассейна и АНК. Выявлены прямые корреляционные связи между маркерами воспаления и степенью стенозирования бедренных и берцовых артерий, а также толщиной комплекса интима-медиа сонных и бедренных артерий. В группе пациентов с СД2 значения ИЛ-1β составляли 2,04 (0,98–2,52) пг/мл, что было значимо меньше в сравнении с пациентами 2-й группы – 2,43 (1,84–3,19) пг/мл (p=0,010). Значения ИЛ-6 также были статистически значимо ниже в 1-й группе пациентов – 1,84 (0,73–4,41) пг/мл против 3,73 (2,27–10,2) пг/мл в 1-й и 2-й группах соответственно (p=0,008). Доза метформина обратно коррелировала с уровнем ИЛ-6 (r=-0,314; p=0,003).


ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Пациенты с ИБС и СД2 в сравнении с пациентами без СД отличались статистически значимо большими значениями стенозирования периферических артерий. Уровни ИЛ-1β и ИЛ-6 в группе пациентов с ИБС и СД2 были статистически значимо ниже в сравнении с пациентами без СД. Доза получаемого метформина обратно коррелировала с уровнем ИЛ-6.

186-192 143
Аннотация

ОБОСНОВАНИЕ. В настоящее время проблеме поражения ЦНС при сахарном диабете (СД) уделяется особое внимание. Активно изучается характер биоэлектрической активности головного мозга у пациентов с СД 1 типа (СД1). Единичные работы, посвященные изучению изменений биоэлектрической активности мозга в течение сна у детей с СД, проводились без связи с изменением уровня гликемии в реальном времени. В данном исследовании был проведен бифункциональный ночной мониторинг электроэнцефалографии (ЭЭГ) и гликемии.


ЦЕЛЬ. Изучить результаты ночного ЭЭГ-мониторинга у детей с СД1 в зависимости от уровня гликемии.


МЕТОДЫ. В исследование вошли 20 детей с СД1 в возрасте 10–17 лет. Всем обследованным были проведены: 1) непрерывное мониторирование гликемии с оценкой уровня и длительности гипо-, гипер- и оптимальной гликемии; 2) мониторирование ЭЭГ сна с последующей визуальной оценкой паттернов сна и автоматическим спектральным анализом.


РЕЗУЛЬТАТЫ. При визуальной оценке ЭЭГ отсутствие патологических изменений чаще отмечалось у пациентов с оптимальными показателями гликемии (n=9) в сравнении с пациентами с гипогликемией (n=0, Fisher-0,011) и гипергликемией (n=3, Fisher-0,001). Легкие пароксизмальные нарушения в виде высокоамплитудных билатеральных вспышек мономорф­ных тета-волн в 1–2 стадиях сна чаще регистрировались у пациентов в периоды гипогликемии (n=3) в сравнении с периодами оптимального уровня гликемии (n=1, Fisher-0,032). Гиперсинхронный ритм также чаще выявлялся у пациентов в периоды гипогликемии (n=3) по сравнению с оптимальным уровнем гликемии (n=1, Fisher-0,032); различий с периодами гипергликемии (n=5, Fisher-0,107) не выявлено. Потенциалы ЭКГ чаще регистрировались в состоянии гипогликемии (n=4) в сравнении с периодами оптимального уровня гликемии (n=2, Fisher-0,011) и гипергликемии (n=3, Fisher-0,005). Корреляционный анализ выявил взаимосвязь нарушений биоэлектрической активности мозга и показателей гликемии у пациентов на фоне гипогликемии (положительная корреляция) и при оптимальном уровне гликемии (отрицательная корреляция) при наибольшем значении коэффициента корреляции между экстраполярной ЭКГ (r=+0,61; р<0,05), гиперсинхронным ритмом (r=+0,40; р<0,05) и гипогликемией. При оценке спектрального анализа ЭЭГ статистически значимые различия между группами были получены в бета-диапазоне (увеличение амплитуды и индекса бета-ритма).


ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Показана взаимосвязь изменений ЭЭГ сна и уровня гликемии. Нарушения биоэлектрической активности мозга регистрировались преимущественно в гипогликемическом состоянии у пациентов с кардиоваскулярной автономной нейропатией и свидетельствовали о дисфункции вегетативно-регуляторных адаптационных механизмов, что может значительно увеличивать риск тяжелой гипогликемии.

Обзоры 

193-205 336
Аннотация

Недавно закончившиеся исследования кардиоваскулярной безопасности препаратов эмпаглифлозин и лираглутид продемонстрировали убедительное снижение сердечно-сосудистой смертности у больных сахарным диабетом 2 типа (СД2). Эти результаты вызвали множество вопросов, касающихся причин подобного феномена, поскольку данные препараты имеют абсолютно различные механизмы действия, а их сахароснижающее действие в обсуждаемых исследованиях было в лучшем случае умеренным. Однако общим свойством для эмпаглифлозина и лираглутида является их способность опосредованно улучшать чувствительность к инсулину, что во многих фундаментальных работах ассоциировалось со снижением кардиоваскулярного риска. Инсулинорезистентность, являющаяся патофизиологической основой для развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных с СД2 и станет предметом рассмотрения в данной статье. В настоящем обзоре мы обсудим различные подходы по влиянию на инсулинорезистентность, включая изменение образа жизни, медикаментозное лечение и метаболическую хирургию. При этом отдельно будут проанализированы свойства и особенности так называемых сахароснижающих кардиопротекторов – препаратов, которые в рандомизированных клинических исследованиях (UKPDS, PROactive, IRIS, LEADER, EMPA-REG OUTCOME) показали протективные эффекты в отношении сердечно-сосудистых исходов у больных СД2.


Анализ приведенных данных позволяет сделать вывод, что потенциал снижения кардиоваскулярного риска определяется не столько сахароснижающей эффективностью того или иного воздействия, сколько способностью уменьшать инсулинорезистентность, что в значительной степени меняет парадигму в терапии СД2.

Доказательная диабетология 

206-216 104
Аннотация

ОБОСНОВАНИЕ. В последние годы проведены многочисленные пилотные и клинические исследования с применением систем с закрытым контуром управления гликемией, в том числе с участием детей и подростков в условиях, максимально приближенных к реальной жизни пациентов.


ЦЕЛЬ. Сравнить эффективность и безопасность применения систем с замкнутым контуром управления гликемией у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа в условиях, максимально приближенных к реальной жизни, по сравнению с традиционной помповой инсулинотерапией (с непрерывным мониторированием гликемии или без) на основе результатов проведенных рандомизированных клинических исследований (РКИ).


МЕТОДЫ. В систематический обзор включены результаты 28 РКИ, опубликованные до 15 июня 2017 г. и проиндексированные в базе MEDLINE. Для сравнения эффективности оценивалось время нахождения гликемии в диапазоне от 3,9 до 10 ммоль/л, а также медиана гликемии и ее вариабельность по данным непрерывного мониторирования. Безопасность сравнивалась по продолжительности гипогликемий (времени нахождения гликемии в диапазоне <3,9 ммоль/л).


РЕЗУЛЬТАТЫ. Во всех исследованиях отмечалось значительное увеличение времени нахождения гликемии в целевом диапазоне в ночном интервале. В 3 РКИ при анализе всех суток показано снижение доли времени нахождения гликемии в целевом диапазоне. Только одно РКИ показало статистически значимое различие между моногормональной и бигормональной системой в отношении времени, проведенного в целевых значениях. Средняя гликемии и показатели вариабельности гликемии в исследованиях изменялись разнонаправленно как при оценке в ночном интервале времени, так и при оценке за все сутки. Продолжительность гипогликемий в ночное время в большинстве РКИ значимо снизилась, и только в 2 РКИ зафиксировано увеличение времени нахождения гликемии в диапазоне <3,9 ммоль/л, в одном РКИ не было отмечено различий с традиционной помповой инсулинотерапией. При оценке гликемии за сутки продолжительность гипогликемий в разных РКИ изменялась разнонаправленно. Различная методология оценки гликемического контроля и небольшая продолжительность РКИ не позволили провести метаанализ результатов и реализовать количественное их обобщение.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Большинство РКИ свидетельствуют о преимуществах систем с замкнутым контуром управления гликемией перед традиционной помповой инсулинотерапией в отношении эффективности и безопасности у детей с сахарным диабетом 1 типа в условиях повседневной жизни. Необходимо проведение более длительных РКИ с унифицированной оценкой эффективности и безопасности, а также анализом кумулятивных показателей (в том числе – HbA1c) для получения убедительных доказательств наличия или отсутствия преимуществ систем с замкнутым контуром управления гликемией перед традиционной помповой инсулинотерапией.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2072-0351 (Print)
ISSN 2072-0378 (Online)