Хроническая болезнь почек (ХБП) у больных сахарным диабетом (СД) остается ведущим микрососудистым осложнением. В связи с тяжестью, недостаточной эффективностью и высокой стоимостью лечения терминальных стадий ХБП актуальность изучения эпидемиологических характеристик данной патологии приобретает ключевое значение.

Определение ХБП, первоначально сформулированное KDOQI (NKF, 2002) (National Kidney Foundation) [1] и впоследствии дополненное KDIGO (KDIGO, 2012) (Kidney Disease Improving Global Outcomes) [2], обобщает повреждение почек или снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин/1,73 м², персистирующее в течение более 3 мес, независимо от первичного диагноза. Это определение, принятое нефрологическим сообществом, хорошо служит общественному здравоохранению. Определение ХБП требует 2-кратного измерения СКФ или альбуминурии (АУ) или двух показателей в течение как минимум 3 мес. Для надзора системы здравоохранения за ХБП одиночные измерения креатинина и АУ у пациентов в стабильных амбулаторных условиях представляются приемлемым компромиссом, обеспечивающим реалистическую оценку, несмотря на изменчивость этих показателей под влиянием ряда факторов (питание, физическая активность, состояние гидратации и др.). Следует обратить особое внимание на то, что популярные формулы расчета СКФ (Кокрофта-Голта, MDRD, CKD-EPI) имеют ограничения для очень пожилых людей, лиц с низкой мышечной массой, при крайних размерах тела (индекс массы тела менее 18 кг/м2 и более 40 кг/м2).

Для стабилизации числа пациентов с выраженными стадиями ХБП крайне важно раннее выявление больных с начальными стадиями и повсеместное внедрение в практику их лечения методов современной нефропротекции. Это снимает большие обременения заместительной почечной терапии (ЗПТ), необходимой на терминальной стадии ХБП.

Оценить эпидемиологические характеристики развития ХБП у взрослых пациентов с СД 1 типа (СД1) и СД 2 типа (СД2) в динамике за период 2013–2016 гг.

Дизайн исследования

Объектом исследования является база данных Федерального регистра СД (ФРСД) 81 региона РФ, включенных в систему онлайн-регистра. Оценивались показатели распространенности и заболеваемости (новые случаи/год) на 10 тыс. взрослых больных СД (>18 лет) за 2013–2016 гг.

Анализ структуры терапии при ХБП проводился за 2017 г. (так как данные поля были введены в 2015 г.) по данным 10 лучших регионов по качеству ведения регистра. Данный подход использован с целью снижения влияния на полученные результаты фактора ведения регистра, поскольку поле антигипертензивной и другой сопутствующей терапии не позиционировалось в качестве обязательного и заполнялось качественно только в отдельных регионах.

Данные регистра позволили оценить не только уровень АУ, но и провести автоматический расчет СКФ по формуле CKD-EPI, что позволяет установить диагноз ХБП в соответствии с современными стандартами диагностики.

Согласно концепции ХБП, оценка стадии почечной патологии осуществляется по величине СКФ, признанной в качестве параметра, наиболее полно отражающего" количество и суммарный объем работы нефронов, в том числе связанной с выполнением неэкскреторных функций (табл. 1).

Таблица 1. Стадии хронической болезни почек по уровню скорости клубочковой фильтрации [2]

Методом количественной оценки АУ, не подверженным влиянию гидратации, служит измерение отношения альбумин/креатинин (А/Кр) в нефиксированном по времени произвольном образце мочи. Предпочтительна первая утренняя порция мочи, наилучшим образом коррелирующая с 24-часовой экскрецией белка. Выделяют три категории АУ (табл. 2).

Таблица 2. Классификация хронической болезни почек по уровню альбуминурии [2]

Примечания: *включая нефротический синдром (СЭА >2200 мг/24 ч  [А/Кр>2200 мг/г; >220 мг/ммоль])

Этическая экспертиза

Протокол исследования № 20 от 14 декабря 2016 г. был рассмотрен этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» МЗ РФ, принято положительное ре­шение.

В 2016 г. частота регистрации ХБП (все стадии) в базе ФРСД в среднем по России составила 23% при СД1 и 6,9% при СД2, при этом отмечались выраженные межрегиональные различия в частоте регистрации ХБП от 1,5% до 49,9% при СД1 и от 0,6% до 23,5% при СД2 (рис. 1 и 2).

Рис. 1. Распространенность хронической болезни почек в регионах Росийской Федерации (на 10 тыс. взрослых пациентов с сахарным диабетом 1 типа), данные Федерального регистра сахарного диабета, 81 регион Российской Федерации, 2016 г.

Рис. 2. Распространенность хронической болезни почек в регионах Росийской Федерации (на 10 тыс. взрослых пациентов с сахарным диабетом 2 типа), данные Федерального регистра сахарного диабета, 81 регион Российской Федерации, 2016 г.

Динамика распространенности диабетической нефропатии, ХБП по данным ФРСД за 2016 г. по сравнению с данными, полученными в период осуществления подпрограммы «Сахарный диабет» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями 2007–2012 гг.» (ФЦП), представлена на рис. 3.

Рис. 3. Динамика распространенности диабетической нефропатии, хронической болезни почек (% пациентов) при сахарном диабете 1 и 2 типа по данным Федеральной целевой программы в 2007 г., 2012 г. и Федерального регистра сахарного диабета в 2016 г.

Динамика осложнения, представленная на рис. 4, показывает рост распространенности ХБП в РФ в 1,1 раза при СД1 и в 1,3 раза при СД2 за последние 4 года по данным ФРСД.

Рис. 4. Распространенность хронической болезни почек (на 10 тыс. взрослых пациентов) при сахарном диабете 1 и 2 типа в 2013–2016 гг. по данным Федерального регистра сахарного диабета (81 регион Российской Федерации).

Частота регистрации новых случаев (заболеваемости) ХБП в ФРСД значимо возросла в 2016 г. по сравнению с 2013 г.: в 2 раза при СД1 и в 3,7 раза при СД2 (рис. 5).

Рис. 5. Частота новых случаев хронической болезни почек в год на 10 000 взрослых пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа в динамике 2013–2016 гг., данные Федерального регистра сахарного диабета, 81 регион Российской Федерации.

При общем росте распространенности ХБП анализ распределения по стадиям указывает на улучшение диагностики осложнения – более раннее выявление на начальных стадиях ХБП С1–2 (почти в 2 раза) и значительно реже – на терминальной стадии (рис. 6).

Рис. 6. Распределение по стадиям хронической болезни почек (новые случаи в год, % пациентов) у взрослых с сахарным диабетом 1 и 2 типа в 2013–2016 гг. по данным Федерального регистра сахарного диабета, 81 регион Российской Федерации.

Распределение ХБП по стадиям у пациентов с наличием АУ уровня А3 (более 300 мг/сут или 200 мг/л или соотношение альбумин/креатинин в порции мочи более 300 мг/г) представлено на рисунке 7, также указывает на сокращение доли терминальной стадии С5 за последние 4 года.

Установлена зависимость распространенности ХБП от длительности диагноза СД. При длительности СД1 <5 лет ХБП развивается у 5,1% пациентов, при длительности СД1 >30 лет – у 48,0%, для пациентов с СД2: 3,5% и 20,3% соответственно (рис. 8).

Рис. 7. Распределение по стадиям хронической болезни почек у пациентов с уровнем альбуминурии А3 (новые случаи в год, % пациентов) у взрослых с сахарным диабетом 1 и 2 типа в 2013–2016 гг. по данным Федерального регистра сахарного диабета, 81 регион Российской Федерации.

Рис. 8. Распространенность хронической болезни почек в зависимости от длительности сахарного диабета 1 и 2 типа, по данным Федерального регистра сахарного диабета, 81 регион Российской Федерации.

Средний возраст дебюта ХБП у лиц с СД1 увеличился на 4,3 года до 40,4 года (в 2013 г. – 36,1), с СД2 – на 2,4 года до 66,9 года (64,5→66,9 лет). Средняя длительность СД1 до развития ХБП возросла с 11,8 до 14,2 года, длительность СД2 до момента диагностики ХБП увеличилась с 7,6 до 8,2 года (рис. 9).

Рис. 9. Средний возраст и длительность сахарного диабета у пациентов до развития хронической болезни почек в 2013–2016 гг. по данным Федерального регистра сахарного диабета, 81 регион Российской Федерации.

В структуре ХБП в динамике с 2013 г. до 2016 г. выявлено увеличение доли пациентов с низким и умеренным комбинированным риском сердечно-сосудистых событий и терминальной почечной недостаточности (ТПН) по критериям KDIGO [2] с начальными стадиями ХБП С1–2, А1–2 – с 12,0% до 46,8% при СД1, с 10,0% до 50,4% при СД2. И напротив, доля пациентов с очень высоким риском (стадии ХБП С3–5, А2–3) прогрессивно снижается: с 13,4% до 6,7% при СД1, с 11,3 до 4,4% – при СД 2 (рис. 10).

Рис. 10. Распределение пациентов с хронической болезнью почек (новые случаи/год, % пациентов) по критериям KDIGO риска сердечно-сосудистых событий и терминальной почечной недостаточности у взрослых пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа в 2013–2016 гг. по данным Федерального регистра сахарного диабета, 81 регион Российской Федерации.

Регистр располагает сведениями о применении препаратов нефропротективной направленности (для лечения артериальной гипертензии (АГ), дислипидемии, коррекции анемии) (табл. 3). В настоящее время данные поля в регистре не являются обязательными для заполнения, поэтому в анализ включены данные 10 регионов РФ, ведущих по качеству ввода данных в ФРСД.

Таблица 3. Структура антигипертензивной, гиполипидемической, антиагрегантной и антианемической терапии, 2017 г., 10 регионов Российской Федерации

Примечание: *ХБП высоких градаций – А2 или А3 и/или С3–5

АГ является наиболее значимым осложнением ХБП и лидирующим фактором ее прогрессирования. Распределение по уровню АД в зависимости от наличия ХБП у пациентов с СД1 и СД2 в 81 регионе по данным ФРСД в динамике 2013–2017 гг. представлено в табл. 4. Градация АД была проведена в соответствии с рекомендуемым целевым уровнем для пациентов с наличием ХБП (<130/85 мм рт.ст.), стандартным целевым уровнем у пациентов с СД (<140/85 мм рт.ст.) и неудовлетворительным контролем АГ (≥140 /85 мм рт.ст.).

Таблица 4. Распределение по уровню артериального давления (мм рт.ст.) в зависимости от наличия хронической болезни почек при сахарном диабете 1 и 2 типа (% пациентов) в 81 регионе по данным Федерального регистра сахарного диабета

При анализе динамики распространенности ХБП в период 2013–2016 гг. следует учитывать несколько факторов, важнейшим из которых является изменение парадигмы диагностики осложнения. Именно в данный период произошел переход от оценки АУ в качестве классического маркера диабетической нефропатии к учету уровня СКФ для верификации ХБП как наднозологического состояния [3]. Огромный пул пациентов со снижением СКФ при нормоальбуминурии, который не учитывался в диагнозе диабетической нефропатии, увеличил численность лиц с этим осложнением по критериям ХБП. С этим может быть связан существенный рост показателя распространенности ХБП за последние 4 года при отсутствии истинного повышения частоты развития осложнения, на что указывает сравнительный анализ с данными ФЦП 2007–2012 гг. [4].

Кроме того, изменение ряда технических параметров регистра, а именно внедрение расчета СКФ по формуле CKD-EPI вместо формулы Кокрофта-Голта (завышающей результат), которое произошло в 2015 г., позволило более точно оценивать наличие и стадию ХБП. Для определенных категорий лиц оценка СКФ расчетными методами, имеющими ограничения при морбидном ожирении, возрасте более 85 лет, дефиците массы тела, трансплантированной почке, могло повлиять на данные статистики, поскольку в этих случаях расчетная СКФ, как правило, ниже ее истинных значений.

Тем не менее выраженные межрегиональные различия в частоте диагностики осложнения могут свидетельствовать о сохраняющихся проблемах скрининга ХБП в ряде регионов, где не выполняется стандарт обследования пациентов с СД с обязательной оценкой СКФ и АУ не реже 1 раза в год [5, 6]. Наиболее ярко это проявляется в явно заниженной диагностике ХБП при СД2 (6,3% в среднем по РФ), особенно по сравнению с результатами клинико-эпидемиологических исследований с активным скринингом, где этот показатель достигал 40–60% [4, 7].

Особого внимания заслуживает факт нормоальбуминурии при сниженной СКФ у большого числа пациентов, особенно при СД2. Возможно, изменилось «лицо» диабетической нефропатии, и мы уходим от альбуминцентрических представлений, рассматривающих АУ в качестве показателя манифестации патологического процесса, ведущего к протеинурии, последующему снижению СКФ и, в конечном итоге, к ТПН. Показательны данные США с 1988 по 2014 гг. среди 6251 взрослых пациентов с СД старше 20 лет – участников программы NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey), у которых определялись АУ и снижение СКФ <60 и 30 мл/мин/1,73 м2 [8]. Распространенность ХБП значимо не менялась (с 28% до 26%), при этом распространенность АУ прогрессивно снижалась с годами с 20% до 15,9% (p<0,001), в то время как снижение СКФ возрастало с 9% до 14%, особенно <30 мл/мин/1,73 м2. Снижение частоты АУ оказалось характерным для лиц моложе 65 лет и белых, для СКФ зависимости от возраста и расы не обнаружено. В случае АУ эти результаты можно объяснить улучшением контроля гликемии, АД, липидов, широким использованием блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). В случае снижения СКФ этих объяснений недостаточно. Возраст пациентов существенно не менялся, но увеличивалась длительность СД. В определенной степени, увеличение продолжительности жизни пациентов в комбинации со снижением смертности от кардиоваскулярных заболеваний и других осложнений диабета дают возможность и время для развития прогрессивных повреждений в почках.

Учитывая современные тенденции, представляется важным оценивать среднюю СКФ по годам, особенно у пациентов в возрасте старше 60 лет, поскольку в этой возрастной группе отмечается наибольшая распространенность ХБП. Так, средняя СКФ для лиц старше 60 лет в США по данным USRDS (United States Renal Data System) составляет 25 мл/мин/1,73 м2, что ниже, чем средняя СКФ для всей выборки с ХБП [9].

Данные ФРСД показали, что успехи в ведении пациентов с СД в последние годы не снижают риск ХБП, но дают отсрочку в ее развитии. Характерно увеличение возраста и длительности заболевания к моменту диагностики осложнения. К сожалению, мы не располагаем точными данными о лечении терминальных стадий, поэтому достаточно сложно оценить показатели Российского регистра заместительной почечной терапии, согласно которым, в структуре причин ТПН у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом, перитонеальным диализом и с функционирующим почечным трансплантатом пациенты с СД составляют 13,8%, 14,6% и 5,8% соответственно [10].

Эпидемиологическое исследование Pittsburgh Epi­demiology of Diabetes Complications (Pittsburgh EDC), оценившее 50-летний риск развития почечных осложнений у 932 пациентов с дебютом СД1 в детском возрасте в 1950–1980 гг., показало, что этот риск не снижается (независимо от пола) при наиболее низком среди лиц, заболевших в раннем детском возрасте (до 6 лет) [11]. Результаты исследования показали влияние длительного течения СД1 на риски выраженных стадий ХБП. При длительности СД1 более 40 лет показаны обнадеживающие данные о снижении частоты терминальной стадии ХБП на 45% при росте микроальбуминурии на 3% и стабильной частоте макроальбуминурии. Эти результаты, как считают эксперты, отражают улучшение подходов к лечению ХБП и, как следствие, ведут к более медленному прогрессированию осложнения, но не предупреждают его развитие. Таким образом, увеличение продолжительности жизни пациентов с СД1 и патологией почек ставит в полный рост вопросы профилактики, ориентированной не только на гликемический контроль, но и на управление другими факторами риска (дислипидемией, гипертонией), а также поиск дополнительных целей терапевтического воздействия.

Данные национального норвежского регистра детского диабета свидетельствуют о возрастающей частоте развития ТПН среди 7871 пациентов с дебютом СД1 в детском возрасте: 0,7% при длительности заболевания 20 лет, 2,9% – 30 лет, 5,3% – 40 лет. Риск развития был ниже у женщин, чем у мужчин (0,62; 95% ДИ 0,41–0,91) [12].

Близкие данные получены в когортном исследовании в Финляндии, включавшем 29 906 пациентов с диагнозом СД1 в возрасте до 30 лет в 1965–2011 гг. с наблюдением до начала ЗПТ, смерти или завершения исследования в 2013 г. ТПН развилась у 2,2% пациентов после 20 лет и у 7% – после 30 лет длительности заболевания [13].

Несомненно, особого внимания требуют лица с дебютом СД в период пубертата. По данным упомянутого норвежского регистра, имеется более высокий риск развития ТПН у лиц с дебютом СД в возрасте 10–14 лет, по сравнению с возрастом дебюта до 10 лет (1,29; 95% ДИ 1,06–1,56) [12].

Пубертат – период, когда чрезвычайно сложна задача достижения компенсации. В это время многочисленные факторы конкурируют за внимание к ним, а вопросы контроля СД занимают весьма скромное место в списке приоритетов [14], что может способствовать раннему развитию осложнений до стандартного времени первичной диагностики.

Обращает на себя внимание факт развития ХБП по данным ФРСД у 5,1% взрослых пациентов при длительности СД1 менее 5 лет. Возможно, стоит изменить общепринятый стандарт начала обследования через 5 лет от дебюта СД1, чтобы не упустить эти 5,1% пациентов? С другой стороны, под маской диабетической болезни почек может скрываться другая почечная патология, прежде всего, мочевая инфекция.

Регистрация заболеваемости ХБП у взрослых пациентов, по данным ФРСД, значимо возросла в 2016 г. по сравнению с 2013 г.: в 2 раза при СД1 и в 3,7 раза при СД2. При общем росте распространенности ХБП анализ распределения по стадиям указывает на улучшение диагностики осложнения. ХБП – «немое» заболевание на начальных стадиях, и немногие пациенты догадываются о его развитии на стадиях 1–3. Для уменьшения количества пациентов, прогрессирующих до выраженных стадий ХБП, крайне важно раннее выявление больных с начальными стадиями и повсеместное внедрение в практику их лечения методов современной нефропротекции. Следует отметить более раннюю диагностику осложнения на стадии 2 (почти в 2 раза)и значительное снижение на терминальной стадии ХБП. Значительно реже это происходит на терминальной стадии ХБП. Такая положительная динамика должна повлиять на численность пациентов с СД, начинающих диализ с поздней диагностикой ТПН, пройдя жизнеспасающую терапию в реанимации [10].

Заболеваемость с учетом АУ уровня А3, свидетельствующей о развитии выраженной ХБП и ее поздней диагностике у лиц с более низкой функцией почек, в динамике с 2013 г. по 2016 г. пока не снижается, что должно стать предметом особого внимания и анализа. С другой стороны, это может отражать долю истинной диабетической нефропатии с преимущественным поражением почечного фильтра в структуре ХБП, диагностированной по новым стандартам.

В регистр поступают сведения о применении препаратов нефропротективной направленности (для лечения АГ, дислипидемии, коррекции анемии). Пока нет сведений о медикаментах для лечения минеральных и костных нарушений при ХБП. Регистр содержит только обобщенные данные, однако даже в таком варианте сведения о лекарственной терапии пациентов позволяют оценить текущую практику лечения важных клинических синдромов. Данные показывают более частое назначение при наличии ХБП антигипертензивной терапии и преобладание в ее структуре препаратов нефропротективного ряда (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)), что указывает на клиническую значимость данного состояния для назначения терапии и ее выбора. ИАПФ и БРА являются опорой нефропротективной терапии. При этом их использование, особенно при ХБП высоких градаций (А2 или А3 и/или С3–5), к сожалению, далеко от стандарта – не превышает 50% при СД2 и 22,3% при СД1 (табл. 3). Такая же тенденция отмечается и в отношении другой органопротективной терапии (гиполипидемической, антианемической). Учет назначений данной терапии стал возможен только с 2015 г. после включения в онлайн-регистр соответствующих полей. Остается надеяться, что сведения о нефропротективной терапии пока не внесены в регистр. Поэтому представленные данные о частоте назначения препаратов могут не в полной мере отражать реальную клиническую практику.

АГ, являясь наиболее значимым осложнением ХБП, играет ключевую роль в ее прогрессировании, как и в развитии макроваскулярной патологии, что требует оптимизации контроля АД. По мере прогрессирования ХБП роль метаболических факторов снижается и возрастает роль гемодинамических. Анализ данных распределения по уровню АД (целевой для пациентов с наличием ХБП, стандартный для пациентов с СД и неудовлетворительный) показал позитивные тенденции: рост числа пациентов с ХБП, включая высокие градации, достигших уровня АД менее 130/85 мм рт. ст., признанного безопасным [5] для дальнейшего прогрессирования поражения почек. К сожалению, основная часть пациентов остается вне целевого диапазона, особенно при СД2. Остаются актуальными рекомендации KDIGO, предлагающие индивидуализировать целевой уровень АД для пациентов с ХБП в зависимости от возраста, имеющейся сердечно-сосудистой патологии, сопутствующих заболеваний, риска прогрессирования ХБП, наличия или отсутствия ретинопатии и толерантности к проводимой терапии [2]. Тем не менее классически безопасным порогом АД для пациентов с ХБП является показатель <130/85 мм рт. ст. [5].

По ранее опубликованным данным ФРСД среди причин смерти пациентов с СД в РФ ведущие позиции продолжает занимать сердечно-сосудистая патология при обоих типах СД: суммарно хроническая сердечно-сосудистая недостаточность, нарушения мозгового кровообращения, инфаркт миокарда и острые сердечно-сосудистые нарушения являются причиной смерти 31,9% пациентов с СД1 и 49,5% пациентов с СД2, что подтверждает приоритет ранней диагностики и терапевтических подходов, направленных на коррекцию сердечно-сосудистых рисков у пациентов с СД [15].

ХБП была определена как независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. Среди пациентов с ХБП смерть от кардиоваскулярной патологии происходит гораздо чаще, чем прогрессирование до терминальной стадии почечной недостаточности [16]. Сложные взаимоотношения между кардиоваскулярной патологией и заболеванием почек базируются на общности популяционных факторов риска. Наряду с традиционными факторами риска в условиях снижения почечной функции нетрадиционные (анемия, гиперпаратиреоз, дефицит витамина D, гипоальбуминемия, гиперфосфатемия, снижение СКФ, АУ и др.) ускоряют развитие сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому патофизиология последних представляется многогранной и уникальной в условиях прогрессирующей почечной дисфункции.

В структуре ХБП в динамике с 2013 г. до 2016 г. выявлено увеличение доли пациентов с низким и умеренным комбинированным риском сердечно-сосудистых событий и ТПН по критериям KDIGO, т.е. с начальными стадиями ХБП (С1–2, А1–2) и, напротив, прогрессивное снижение доли пациентов с очень высоким риском (стадии ХБП С3–5, А2–3). Несмотря на такое достижение, врачи должны оставаться бдительными к симптомам кардиоваскулярной дисфункции и быть готовыми к применению современных методов диагностики и лечения.

Что еще может представить ФРСД в перспективе?

При общем увеличении распространенности ХБП в Российской Федерации в динамике 2013–2016 гг. отмечается улучшение качества диагностики осложнения на более ранних стадиях с низким риском сердечно-сосудистых событий и ТПН, в более позднем возрасте и при большей длительности СД. Успехи в ведении пациентов с СД в последние годы не снижают риск ХБП, но дают отсрочку в ее развитии. Выраженные межрегиональные различия в частоте регистрации ХБП в ФРСД указывают на проблемы диагностики в ряде регионов, где не выполняется стандарт обследования пациентов с СД с обязательной оценкой СКФ и альбуминурии не реже 1 раза в год. Постоянный мониторинг региональных баз данных, повышение качества заполнения регистра позволят повысить качество получаемой информации и тем самым улучшить не только диагностику, но и перспективы лечения пациентов с данной патологией.

Источник финансирования. Работа проведена в рамках выполнения Государственного задания Министерства здравоохранения Российской Федерации No АААА-А18-118051590061-9.

Конфликт интересов. Исаков М.А. является сотрудником ЗАО «Астон Консалтинг», обеспечивающего техническое сопровождение Федерального регистра сахарного диабета в on-line формате (кампания ЗАО «Астон Консалтинг» не являлась спонсором исследования, не принимала участие в анализе данных, их интерпретации и подготовке статьи, не состояла в финансовых отношениях с другими членами авторского коллектива). Остальные авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов: все авторы внесли значимый вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию текста перед публикацией.

Благодарности. ЗАО «Астон Консалтинг» за техническое сопровождение регистра СД в онлайн-формате. Всем медицинским специалистам (врачам, медицинским сестрам, регистраторам данных), ведущим активную работу по заполнению базы данных регистра СД.