В обзоре рассмотрен современный взгляд на проблему низкой приверженности лечению среди пациентов, страдающих хроническими заболеваниями, в частности сахарным диабетом 2 типа (СД2). Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, «приверженность лечению» – это степень соответствия поведения пациента назначениям врача в отношении приема лекарственных препаратов, выполнения рекомендаций по питанию и/или изменения образа жизни. Современная медицинская литература насчитывает большое число научных публикаций, посвященных изучению различных факторов, обуславливающих низкую приверженность лечению. Для их обозначения наиболее часто используется термин «барьеры». В первой части работы проведен анализ основных факторов, препятствующих соблюдению рекомендаций врача, включающих социально-экономические, психологические (личностные), барьеры, связанные с самим заболеванием, особенностями его лечения, с организацией медицинской помощи (системой здравоохранения).

Во второй части обзора рассматриваются различные теоретические модели поведения пациентов и стратегии, способствующие улучшению приверженности лечению. По мнению большинства исследователей, при СД2 наблюдается неудовлетворительная (низкая) приверженность лечению, и ни одна из существующих интервенционных стратегий не может улучшить приверженность лечению среди всех пациентов. Краеугольным камнем всей системы управления СД является обучение больных в рамках разработанных структурированных программ. С другой стороны, успех зависит от индивидуального подхода, течения болезни и обязательного учета индивидуальных психологических особенностей каждого человека. Установление партнерских доверительных взаимоотношений между врачом и пациентом способствует формированию большей удовлетворенности пациентов лечением, улучшению приверженности и, в конечном счете, оказывает влияние на эффективность лечения и клинические исходы.

Многочисленные исследования показали высокую эффективность бариатрической хирургии у пациентов, страдающих ожирением 2–3 степени и сахарным диабетом 2 типа (СД2). В настоящее время хирургическое лечение ожирения является одним из наиболее действенных способов снижения и долгосрочного удержания массы тела и управления СД2. При этом особый интерес вызывает выраженное положительное влияние бариатрических оперативных вмешательств (БОВ) на нарушения углеводного обмена у прооперированных больных, приводящее не только к улучшению течения СД2, но и в значительном числе случаев к его ремиссии. В настоящем обзоре освещены механизмы, связанные с улучшением гликемического контроля у больных ожирением после БОВ, проведен сравнительный анализ различных БОВ на течение СД2, приведены причины постбариатрических гипогликемий, а также предикторы послеоперационного прогноза эффективности бариатрических операций в отношении метаболического контроля у пациентов с ожирением и СД2.

До недавнего времени основной массив исследований результатов БОВ касался только пациентов с СД2 и ожирением 2–3 степени, однако особое внимание в статье уделено пациентам с индексом массы тела (ИМТ) от 30 до 35 кг/м2. Накопленный опыт демонстрирует убедительную эффективность БОВ во влиянии на течение СД2 у больных ожирением 1 степени, что позволяет серьезно расширить круг пациентов, которым может быть показан тот или иной вариант оперативного лечения. Вместе с тем приводятся данные, касающиеся хирургических и метаболических осложнений БОВ, что определяет необходимость взвешенного подхода к выбору оперативной стратегии лечения.

Обоснование. Остеопороз и сахарный диабет 2 типа (СД2) – частые коморбидные состояния у женщин в постменопаузе. Важную роль в ремоделировании костей в период постменопаузы могут играть цитокины и матриксные металлопротеиназы (MMPs). Показано, что аллельные варианты в полиморфных позициях генов цитокинов и MMPs влияют на экспрессию продуктов данных генов в нормальных и патологических условиях.

Цель. Определить ассоциации вариантов генотипов в промоторах генов цитокинов (TNFA, IL1B, IL4, IL6, IL10, VEGFA) и MMPs (MMP2, MMP3, MMP9) с минеральной плотностью костной ткани (МПК) у женщин с СД2, находящихся в постменопаузе.

Материалы и методы. Обследовано 197 женщин с СД2, европеоидного происхождения, от 50 до 70 лет. Исследование МПК в позвоночнике, проксимальных отделах бедра и предплечье осуществляли с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии. Исследовано 13 точек полиморфизма, локализованных в промоторных регионах генов TNFА: -238 A/G (rs361525), -308 A/G (rs1800629) и -863 C/A (rs1800630), IL1В: -31 C/Т (rs1143627), IL4: -590 С/Т (rs2243250), IL6: -174 C/G (rs1800795), IL10: -592 C/A (rs1800872) и -1082 A/G (rs1800896), VEGFA: -2578 С/A (rs699947) и +936 C/Т (rs3025039), MMP2: -1306 C/T (rs243865), ММР3: -1171 5A/6A (rs3025058), MMP9: -1562 C/T (rs3918242).

Результаты. Семьдесят три женщины имели нормальную МПК, 90 – остеопению, 34 – остеопороз. Возраст, ИМТ и курение были наиболее значимыми предикторами МПК в многофакторном регрессионном анализе (р<0,0001, p=0,003 и p=0,01 соответственно). В аддитивной модели аллель С и генотип СС в позиции -1562 MMP9 были ассоциированы с низкой МПК (ОШ 2,16, 95% ДИ 1,29–3,6, р=0,0007 и ОШ 2,02, 95% ДИ 1,08-3,79, р=0,0008 соответственно). Ассоциация полиморфизма в гене MMP9 с МПК оставалась значимой после учета клинических факторов риска (р<0,001). При биоинформационном анализе выявлено 12 комбинаций генотипов, положительно ассоциированных с низкой МПК (все р<0,005). В составе этих комбинаций наиболее часто встречался гомозиготный генотип CC в позиции -1562 MMP9, генотип СС в позиции -863 TNFА, генотип GG в позиции -308 TNFА и генотип AA в позиции -1082 IL10.

Заключение. Вариабельность в промоторах генов цитокинов и ММРs может вносить вклад в предрасположенность к остеопорозу у женщин с СД2, находящихся в постменопаузе.

Обоснование. Cубклинический гипотиреоз (СГТ) и гестационный сахарный диабет (ГСД) ассоциированы с рисками для здоровья матери и ребенка. Встречаемость СГТ зависит от популяции и принятых референтных значений тиреотропного гормона (ТТГ). Вместо универсальных фиксированных референтных значений ТТГ во время беременности в настоящее время предложено использовать нормы ТТГ, специфичные для каждой популяции и триместра беременности. Специфичные для беременных женщин Северо-Запада России нормы ТТГ в настоящее время не определены. Данные относительно взаимосвязи функции щитовидной железы и ГСД противоречивы и требуют уточнения.

Цель. Определение референтных значений для уровня ТТГ и свободного тироксина (св.Т4) в первом триместре беременности у женщин, проживающих в г. Санкт-Петербурге, а также оценка взаимосвязи между тиреоидным статусом в I триместре беременности и риском развития ГСД.

Методы. У 503 женщин на сроке беременности до 14 нед был определен уровень ТТГ, св.Т4 и антител к тиреопероксидазе (АТ к ТПО). На сроке 24–28 нед участницам исследования был выполнен пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) для скрининга на ГСД. Оценена взаимосвязь между функцией щитовидной железы, маркерами аутоиммунного процесса в щитовидной железе и выявленным ГСД.

Результаты. Были определены референтные значения для ТТГ (0,07–4,40 мМЕ/л) и для св.Т4 (11,7–20,3 пмоль/л). Распространенность СГТ составила 16,9% исходя из диагностического критерия ТТГ>2,5 мМЕ/л в I триместре и 3,8% при использовании рассчитанного в ходе исследования референтного интервала. Гипотироксинемия встречалась у 5,3% женщин при учете референтных значений для св. Т4, предложенных производителем наборов, и у 2,8% женщин при использовании рассчитанных нами референтных значений св.Т4. ГСД был выявлен у 23,5% женщин, пришедших на ПГТТ. Анализ логистической регрессии выявил связь ГСД с гипотироксинемией [ОШ=7,39; p=0,026; 95% ДИ 1,27–42,93] и с повышенным уровнем АТ к ТПО [ОШ=2,02; р=0,047; 95% ДИ 1,01–4,04], значимую после переоценки с учетом возраста и ИМТ.

Заключение. В ходе исследования были получены референтные значения ТТГ в I триместре беременности для женщин, проживающих в Санкт-Петербурге, выявлена взаимосвязь риска ГСД с повышенным уровнем антиТПО и гипотироксинемией.

Обоснование. Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа (АПС 1 типа) – редкое наследственное аутоиммунное заболевание, возникающее в результате мутаций в гене аутоиммунного регулятора (AIRE) и характеризующееся полиорганной дисфункцией. Сахарный диабет (СД) является одним из компонентов этого заболевания.

Цель. Определение частоты СД среди пациентов с АПС 1 типа в России, выявление клинических и иммунологических особенностей его течения.

Методы. В исследование были включены 113 пациентов с АПС 1 типа, 16 человек из которых имели нарушения углеводного обмена. Исследование антител к глутаматдекарбоксилазе (GAD), цинковому транспортеру-8 (ZnT8), тирозинфосфатазе (IA2), инсулину (IAA) и островковым клеткам поджелудочной железы (ICA) было проведено 30 пациентам с АПС 1 типа без СД и 11 пациентам с АПС 1 типа и СД. Исследование уровня антител проводилось при помощи иммуноферментного анализа.

Результаты. Частота СД в группе пациентов с АПС 1 типа в России составила 14,1% (16/113). Медленно-прогрессирующее течение СД имели 19% пациентов (3/16). При исследовании отмечено, что методы исследования антител к IAA и ICA обладают низкой специфичностью и чувствительностью для диагностики СД при АПС 1 типа. Методы исследования антител к IA2 и ZnT8 обладают высокой специфичностью (100% и 97%), но низкой чувствительностью (42% и 33,3%). Метод определения антител к GAD менее специфичен (70%), а чувствительность его также низкая (58,3%).

Заключение. Частота СД у пациентов с АПС 1 типа в России высокая по сравнению с данными авторов из других стран. Около 20% пациентов с АПС 1 типа и СД в России имеют медленно-прогрессирующее течение. Наибольшей специфичностью по отношению к СД у пациентов с АПС 1 типа обладают антитела к IA2 и ZnT8, однако чувствительность их низкая.

Обоснование. Эффективность лечения сахарного диабета 1 типа (СД1) можно значительно повысить при использовании искусственной поджелудочной железы (ИПЖ) – устройства или технологии, позволяющей автоматически управлять гликемией. В основе ИПЖ лежит управляющий алгоритм, задачей которого является регуляция доз вводимого пациенту инсулина в зависимости от информации об уровне глюкозы в крови таким образом, чтобы эффективно удерживать концентрацию глюкозы у пациента в заданном интервале. К настоящему времени разработан ряд теоретических моделей функционирования таких устройств, часть из них уже проходят клинические или экспериментальные испытания.

Цель. В этой работе мы оценивали эффективность работы контроллера для управления автоматической доставкой инсулина в ИПЖ, конструкция которого создана на основе пропорционально-интегрально-дифференциального (ПИД) алгоритма, используя фармакокинетические параметры инсулина при его интраперитонеальном (ИП) введении.

Методы. Оценка работы контроллера проводилась в виртуальной среде InSilico (при помощи математического моделирования, без участия живых участников) с использованием метаболического тренажера UVA/Padova на 10 пациентах. Схема контроллера использовала параметры фармакокинетики и фармакодинамики инсулина при условии введения его в ИП-пространство и основывалась на ПИД-контроллере с обратной связью для обеспечения безопасной и эффективной доставки инсулина.

Результаты. Предложенная конструкция контроллера позволила достигать виртуальным пациентам 83% времени в пределах гликемического диапазона 70–140 мг/дл (3,9–7,8 ммоль/л) при полном отсутствии эпизодов гипогликемии.

Заключение. Полученные результаты могут служить обоснованием для проведения исследований разработанного контроллера с участием живых объектов in vivo для оценки его эффективности и безопасности.

Синдром Уолкотта-Раллисона является редким аутосомно-рецессивным заболеванием, характеризующимся неонатальным сахарным диабетом в сочетании с остеодисплазией и печеночной недостаточностью. Данное заболевание является наиболее частой причиной неонатального сахарного диабета у детей, родившихся от близкородственных браков. Синдром Уолкотта-Раллисона ассоциирован с мутациями в гене EIF2AK3, кодирующем трансмембранный белок PERK (pancreatic endoplasmic reticulum kinase – панкреатическая киназа эндоплазматического ретикулума), подавляющий синтез белков в случае нарушения фолдинга в эндоплазматическом ретикулуме. Помимо основных симптомов, у пациентов возможно развитие полиорганной патологии в виде острой печеночно-почечной недостаточности, низкорослости, экзокринной недостаточности поджелудочной железы, неврологических нарушений, гипотиреоза, анемии, нейтропении, рецидивирующей гипогликемии. Заболевание характеризуется высокой летальностью, более 50% пациентов погибают в результате фульминантной печеночной недостаточности. Информированность о синдроме Уолкотта-Раллисона крайне низка в связи с редкостью его выявления, однако, учитывая тяжесть заболевания и неблагоприятный прогноз, пациентам с данным синдромом требуется своевременная диагностика и организованная работа слаженной команды специалистов.