Существует мнение, что несоблюдение пациентами врачебных рекомендаций при СД2 является следствием недостаточно эффективной системы обучения и неэффективного взаимодействия врача и пациента, наряду с низкой мотивацией больных в отношении изменения образа жизни и пожизненного приема большого числа медикаментов. Другими причинами низкой приверженности лечению являются личностные и психологические особенности пациентов, клинические особенности заболевания, характер проводимого лечения, социально-экономические факторы и особенности организации медицинской помощи в различных странах [5, 6].

Современная медицинская литература насчитывает большое число научных публикаций, посвященных изучению причин низкой приверженности лечению. Наиболее часто используется термин «барьеры», под которым понимают ряд факторов различного свойства и рода, влияющих отрицательным образом на способность пациента в надлежащем порядке придерживаться врачебных рекомендаций. Данный термин впервые был введен социальными психологами Hochbaum, Rosenstock, Kegels в 1950-х гг. при описании поведенческой модели Health Belief Model (HBM) [7].

Существенный рост интереса специалистов к проблеме низкой приверженности лечению отмечается в течение последних 15 лет. Учитывая многообразие существующих барьеров, препятствующих соблюдению врачебных рекомендаций, и отсутствие единой общепринятой классификации, в соответствии с мнением пяти ведущих специалистов в табл. 1 представлены основные причины низкой приверженности среди пациентов, страдающих хроническими заболеваниями.

Таблица 1. Барьеры, препятствующие выполнению врачебных рекомендаций

В 2009 г. Gellad и соавт. в своей работе разделили причины неприверженности лечению на основные, дополнительные и медицинские, уделив отдельное внимание проблеме удовлетворенности пациента проводимым лечением [8].

Taha и соавт. более подробно изучали финансовые, физические и психологические барьеры, препятствующие соблюдению диеты и физической нагрузки, выполнению рекомендаций по медикаментозному лечению и проведению диагностических исследований [9].

White в своей работе провел анализ психологических и социальных причин неприверженности лечению [10].

Большой интерес вызывают работы Jin и соавт. [11] и Delamater [12], которые предложили структурированный подход к описанию существующих барьеров, разделив их на пять основных категорий: социально-демографические; психологические; обусловленные заболеванием и его лечением; экономические; связанные с системой здравоохранения.

Некоторые из перечисленных барьеров являются «немодифицируемыми», такие как демографические и социальные особенности пациента (пол, возраст, национальность, принадлежность к этническому меньшинству, семейное положение, низкий социально-экономический статус, низкий уровень образования), включая факторы, связанные с самим заболеванием и особенностями его лечения (характер заболевания, степень тяжести, очевидность или неочевидность симптомов заболевания) [13].

В то же время существует большое число «модифицируемых» факторов, которые можно устранить, что приведет к повышению приверженности лечению. Достижения современной медицины позволяют во многих случаях улучшить приверженность, предложив пациенту более удобный способ лечения; изменить (по возможности) его продолжительность, использовать более эффективные терапевтические стратегии; минимизировать в некоторых случаях побочные эффекты проводимой терапии [12].

Известно, что наличие физических проблем у пациента и нарушение когнитивных функций, особенно среди лиц пожилого и старческого возраста, также могут оказывать существенное влияние на приверженность лечению [11]. В подобных ситуациях крайне важны помощь окружающих и организация специализированного индивидуального медицинского ухода для такой категории больных.

Отдельного рассмотрения заслуживают барьеры, связанные с системой здравоохранения, которые во многом определяются организацией медицинской помощи в различных странах. Наиболее значимыми из них являются финансовые барьеры (необходимость оплаты пациентом части или всех затрат на лечение, не покрытых полисом медицинского страхования), недостаточная доступность медикаментов и врачебной и сестринской помощи; наличие трудностей при получении лекарств по рецепту; время ожидания консультации врача или обследований; неудовлетворенность пациента врачебной консультацией.

Еще одним важным фактором, оказывающим влияние на приверженность лечению и, в конечном счете, на эффективность проводимой терапии, является наличие депрессии. Своевременная диагностика данного состояния и устранение ее проявлений позволяют улучшить прогноз течения основного заболевания [14].

Таким образом, среди всех существующих барьеров, выявление и преодоление модифицируемых факторов могло бы приводить к существенному улучшению приверженности лечению.

Изучение психологических особенностей пациента является предметом пристального внимания специалистов. По мнению Delamater, психологические барьеры включают различные аспекты психосоциального поведения человека: понимание задач проводимой терапии и эффективности рекомендаций; уверенность в том, что результаты лечения оправдают затраты на его проведение; убежденность, что он в состоянии справиться с предписанным режимом лечения [12]. Также большое значение имеют информированность пациента о состоянии своего здоровья и понимание характера и серьезности заболевания.

В конце XX в. специалистами были изучены различные модели поведения больных и разработаны стратегии преодоления низкой приверженности лечению.

В 1980 г. Ajzen и Fishbein представили «Теорию запланированного поведения» (The Theory of Planned Behaviour), основанную на утверждении, что поведение пациента определяется его отношением к самому лечению (ожидаемая ценность терапии), его субъективным пониманием существующих норм и своих возможностей придерживаться надлежащего поведения [14].

Rosenstock и соавт. изучали основные подходы к изменению поведения населения в медицинских профилактических программах США [15]. Авторы разработали «Модель убеждений о здоровье» (Health Beliefs Model), согласно которой, на поведение больного оказывают влияние четыре фактора:

Prochaska и соавт. предложили свою «Транстеоретическую модель изменения поведения» (The Transtheoretical Model/Тhe Stages Of Change model (SOC)), в которой были выделены пять последовательных стадий изменения поведения больного [16]:

1-я стадия: незаинтересованность (возможность изменения поведения в течение ближайших 6 мес отсутствует);

2-я стадия: заинтересованность (рассмотрение изменения поведения в течение ближайших 6 мес);

3-я стадия: подготовка (планирование изменить поведение в течение следующих 30 дней);

4-я стадия: действие (текущее изменение поведения);

5-я стадия: поддержание (успешное изменение поведения в течение, по меньшей мере, 6 мес).

Определение стадии, на которой находится пациент, позволяет сразу перейти к наиболее эффективным стратегиям изменения поведения с целью повышения приверженности лечению и избежать одновременного использования всех инструментов воздействия (информирование, консультации, напоминания, самоконтроль, семейная терапия, поддержка). Модель SOC также описывает различные эмпирические и поведенческие стратегии, которые ассоциируются с успешным переходом от одной стадии к другой. Эмпирические стратегии отражают когнитивное, оценочное и эмоциональное изменение поведения, в то время как поведенческие стратегии заключаются в использовании напоминаний или поощрений при соблюдении врачебных рекомендаций.

Также авторы выделили основные психологические установки, характеризующие пациента с позиции степени его готовности к изменению поведения. Баланс принятия решения состоит из «за» и «против» изменения в поведении и является идеальным показателем готовности пациента двигаться дальше от исходной стадии незаинтересованности.

В основе «Модели саморегуляции» (Тhe Self Regulation Model) лежит утверждение, что реакция пациента на болезнь зависит от его собственной оценки этого заболевания, основанной на его знаниях [17]. Центральным звеном этой теории является понимание того, что болезнь (опыт плохого состояния здоровья) отличается от заболевания (состояние, представляющее диагностированную патологию).

Болезнь представляет собой субъективный опыт, который может или не может ассоциироваться с физической патологией (заболеванием). При столкновении с угрозой здоровью пациент должен сформировать для себя личное представление о болезни. Это когнитивное восприятие заболевания идет параллельно с генерированием и обработкой сопутствующих эмоциональных реакций [18].

В дальнейшем при разработке поведенческих моделей особое внимание авторы уделяли изучению стратегий и методов преодоления барьеров неприверженности лечению.

В поведенческой модели SIMPLE авторы разработали подробные инструкции для врача с целью улучшения приверженности лечению в зависимости от тех барьеров, с которыми сталкивается каждый пациент в процессе лечения [19]. Ниже приводим подробное описание рекомендаций для медицинских работников, которые могут помочь при работе с пациентами в клинической практике.

S (Simplifying regimen characteristics) – Упрощение режима

I (Imparting knowledge) – Передача знания

Приверженность повышается, когда пациент понимает свое состояние и преимущества лечения, но передача знания должна комбинироваться с упрощением режима.

M (Modifying patient beliefs) – Изменение убеждения пациента и его поведения.

P (Patient communication) – Установление общения и доверия.

L (Leaving the bias) – Преодолеть предубеждение.

Многое доказывает, что этнические и социально-экономические различия влияют на результат лечения повсеместно. Пациенты в этом случае ощущают меньше внимания и, как следствие, меньше времени для общения с врачом. Для того чтобы преодолеть этнические и социальные барьеры, врачу стоит:

E (Evaluating adherence) – Оценить приверженность.

Важно отметить, что для практического применения данной модели и проведения мотивирующего интервью необходимо обучение врача методологии, используемой в ходе беседы с пациентом, целью которой является осознание пациентом своих проблем, а также его активное участие в их разрешении, и/или привлечение дополнительного специалиста-психолога. Кроме того, применение данной методики в рутинной практике ведения больных с хроническими заболеваниями требует дополнительного времени и связанных с этим материальных расходов.

В заключение данной части обзора следует отметить недавно разработанную «Модель Информирование-Мотивация-Стратегия» (Information-Motivation-Behavioural Skills Model) [20], которая рассматривает влияние когнитивных, психологических и социальных факторов на взаимодействие врача и пациента и предлагает три подхода к достижению взаимопонимания: информирование, мотивацию и разработку стратегии поведения, которые могут быть применены врачом индивидуально для каждого пациента. Информирование представляет собой знания о терапевтических/медицинских аспектах развития болезни, ожидаемом курсе лечения, эффективных стратегиях по ее лечению. Врачу необходимо эффективно доносить информацию до пациента; построить доверительные отношения; поощрять пациента к активному участию в процессе принятия решений; воспринимать его в качестве партнера при назначении лечения; внимательно слушать пациентов, рассказывающих о возникающих проблемах в ходе проводимой терапии. Мотивация включает личное отношение пациента к приверженности, субъективные нормы пациента и его представления о должном поведении. Врачу необходимо помочь пациенту поверить в эффективность лечения; выявлять, слушать и обсуждать любое негативное отношение к лечению. Важно помочь пациенту сформировать ответственное отношение к приверженности и вселить в него уверенность в том, что он способен придерживаться назначенного курса лечения. Стратегия. Поведенческие навыки пациента включают в себя его уверенность в том, что он обладает специфическими знаниями и возможностями, необходимыми для выполнения рекомендаций по лечению, например, возможностью заручиться социальной поддержкой. Врач должен помогать преодолевать выявленные барьеры, стоящие на пути к эффективному выполнению курса лечения; привлекать людей, которые могут предоставить практическую помощь, помогать в поиске ресурсов предоставления финансовой помощи или скидки на лечение (льготу); давать письменные инструкции/напоминания по режиму назначенного курса терапии; подписывать «поведенческое соглашение»; связываться с группами поддержки пациентов с подобными заболеваниями; обеспечивать, по возможности, электронными напоминаниями или телефонными звонками.

Таким образом, рассмотрев различные модели изменения поведения пациентов, можно заключить, что все предложенные стратегии улучшения приверженности можно разделить на три группы: психолого-педагогические, поведенческие и когнитивно-поведенческие.

Если опираться только на рассмотренные выше модели, то общая схема повышения приверженности строится следующим образом. Первый шаг в сторону улучшения приверженности пациента включает оценку того, следуют ли пациенты рекомендованному им лечению. Точная оценка приверженности больных непроста, и полное понимание того, какое решение примет пациент и какова его приверженность, часто иллюзорно. Врачи, как правило, плохо информированы о приверженности их пациентов, и полагаются на собственную интуицию или на попытки «поймать» пациентов на нарушениях режима лечения, что может быть довольно проблематично. Пациенты, в свою очередь, правдиво рассказывают о своем соблюдении режима лечения только тогда, когда они не стесняются признавать наличие трудностей в вопросе приверженности лечения, что бывает только в случае отсутствия риска критики со стороны врача и в контексте реального сотрудничества с ним [21, 22]. Определение степени приверженности зависит в значительной степени от наличия доверия между пациентом и лечащим врачом, и наиболее простая система оценки, вероятно, позволяет получить наиболее честные и точные ответы [21, 42].

Реалистичная оценка знаний пациентов и понимание ими схемы лечения, их вера в нее, будет способствовать более эффективному выявлению потенциальных проблем приверженности. Многие факторы, необходимые для проведения такой оценки, являются теми элементами, которые способствуют взаимодействию и сотрудничеству при визите к врачу. Пациенты должны иметь возможность рассказать свою историю [23–27] и изложить свою точку зрения врачу. При этом врач получает много информации об убеждениях, отношении, субъективных нормах, культурном контексте, социальной поддержке, эмоциональных проблемах, связанных со здоровьем пациента (например, депрессии). Данные элементы имеют центральное значение для оценки приверженности и должны обсуждаться при общении с пациентом. Идеальное взаимопонимание не всегда достижимо, и на самом деле может не всегда быть желательным. Наличие различных точек зрения у врача и пациента может быть полезно для эффективного обсуждения вариантов лечения и способов их соблюдения [28, 29]. Признание различий – это важная часть построения уважительных и доверительных отношений между врачами и их пациентами.

В связи с тем, что СД2 является хроническим прогрессирующим заболеванием, для достижения терапевтических целей лечения от пациента требуется пожизненное соблюдение большого числа врачебных рекомендаций, что предопределило возникновение понятия «поведение, связанное с диабетом» [30], которое объединяет в себе не только необходимость ежедневного регулярного приема сахароснижающих лекарственных препаратов, но и соблюдение рекомендаций по сбалансированному питанию и физической активности, проведение регулярного самостоятельного мониторинга уровня глюкозы в крови, соблюдение правил ухода за ногами, регулярное обследование у специалистов. Отсутствие в течение длительного времени оптимального гликемического контроля приводит к развитию и прогрессированию поздних осложнений СД, что еще больше усложняет лечение больных и ухудшает качество жизни, связанное со здоровьем. Кроме того, учитывая высокую распространенность сердечно-сосудистых заболеваний, пациентам с СД2 показан пожизненный прием гиполипидемических лекарственных средств, а также, при наличии показаний, – гипотензивных и других препаратов наряду с регулярным контролем уровня артериального давления, ряда биохимических показателей. Все компоненты комплексного терапевтического подхода являются залогом успеха проводимого лечения с позиции доказательной медицины, однако лишь осознанное и мотивированное поведение пациента, а также его высокая степень информированности о важности соблюдения рекомендаций позволяют достичь желаемых результатов лечения [25].

По мнению большинства исследователей, при СД2 наблюдается неудовлетворительная (низкая) приверженность лечению, что является причиной прогрессирования осложнений (например, сердечно-сосудистых заболеваний, ретинопатии, нейропатии, нефропатии) и приводит к увеличению частоты госпитализаций и к повышению уровня смертности [28].

Низкую приверженность («неприверженность») лечению принято дифференцировать на «пассивную» и «активную» [20, 31–34].

Под «пассивной» неприверженностью лечению понимают:

Под «активной» неприверженностью лечению понимают осознанное решение пациента отклониться от назначенного курса терапии после того, как он самостоятельно оценил риски и побочные эффекты лечения в сравнении с его преимуществами.

В Кохрановском систематическом обзоре в 2005 г. был проведен анализ 21 рандомизированного клинического исследования (РКИ), посвященного проблеме повышения приверженности лечению у людей с СД2 при амбулаторном и стационарном лечении [35]. Во многих работах утверждается, что краеугольным камнем всей системы управления СД является обучение. В публикациях описываются различные структурированные программы обучения, но при этом до конца остается нерешенным вопрос, какой аспект обучения или какая комбинация компонентов обучения являются определяющими для улучшения приверженности. По мнению авторов обзора, необходимо понять, оказывают ли меры долгосрочный длительный эффект или обучение должно время от времени повторяться. В анализируемых работах по изучению приверженности также отсутствовал экономический анализ. В результате авторы пришли к выводу, что существующие модели по улучшению приверженности лечению у пациентов с СД2 не имеют каких-либо значительных результатов, но и не приносят вреда, и вопрос о том, способствует ли какая-нибудь стратегия повышению приверженности лечению, до сих пор остается открытым.

Haynes и соавт. также провели анализ 182 РКИ, посвященных изучению различных методов повышения приверженности лечению при СД2 [36]. По мнению авторов систематического обзора, результаты исследований противоречили друг другу, и только в некоторых из них наблюдалось одновременное улучшение приверженности и клинических результатов лечения. Предложенные в анализируемых работах методы улучшения приверженности при лечении хронических заболеваний очень сложны для реализации в рутинной клинической практике и недостаточно эффективны. Необходимы дальнейшие исследования и разработка реальных долгосрочных мероприятий по улучшению приверженности для получения статистически значимых доказательств положительного влияния приверженности на эффективность проводимой терапии.

Учитывая проблему ограниченного времени, которое может уделить врач для проведения консультации, авторы обзора предлагают, при наличии возможности, медсестрам и фармацевтам брать на себя вопросы по преодолению выявленных барьеров низкой приверженности лечению, считая это экономически эффективной стратегией. Помимо этого, значительную роль может сыграть участие в процессе лечения близкого окружения пациентов, так как социальная атмосфера крайне важна в процессе оптимизации лечения. При определении и разработке мер, способствующих повышению приверженности, эксперты рекомендуют учитывать три фактора.

В заключение авторы систематического обзора рекомендуют всем исследователям, которые занимаются данной проблемой, перестать заново изобретать «плохо вращающиеся колеса мероприятий, повышающих приверженность» [36].

В нашей стране одним из ведущих специалистов в области биомедицинских и психосоциальных аспектов СД является проф. Е.Г. Старостина, которая утверждает, что «…традиционная модель оказания диабетологической помощи в своей основе имеет попытки врачей убедить пациента принять некие цели лечения, важные с медицинской точки зрения, и в соответствии с ними изменить свой образ жизни и принимать многочисленные медикаменты. Однако чаще всего в представлениях пациента, в его реальной "сиюминутной" жизни эти цели лечения не имеют такого значения, какое им придает врач. Многие больные СД не придают своему заболеванию достаточной важности, поскольку субъективная симптоматика у них нередко отсутствует, осложнения длительно протекают бессимптомно, и поэтому они испытывают особые трудности в принятии диагноза и выполнении рекомендаций, сопряженных с пожизненной терапией и изменением образа жизни. Гораздо чаще складывается обратная картина: психика пациента не выдерживает высокого уровня тревоги (по сути, созданного врачом), и после короткого периода строгого соблюдения рекомендаций происходят вытеснение неприятной информации из сознания пациента и возвращение к низкой комплаентности» [1].

В связи с этим, «…необходима новая модель взаимодействия врача и пациента, когда от больного требуется активное участие в оказании самопомощи, а врач становится для них экспертом по самоведению, помогает приобрести знания, необходимые для принятия информированных терапевтических решений, может научить методикам, необходимым для самопомощи, обеспечить социальную и эмоциональную поддержку, предложить варианты изменения поведения и стратегий совладающего поведения» [37].

К сожалению, как в нашей стране, так и в мировой практике проведение углубленного анализа индивидуальных барьеров, препятствующих выполнению рекомендаций по лечению и изменению образа жизни, может быть ограничено временем, отведенным на консультацию пациента при амбулаторном приеме. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 19 декабря 2016 года N 973н «Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача-стоматолога-терапевта», на прием эндокринолога выделяется всего 19 минут [38]. За это время специалисту предлагается не только выяснить жалобы, оценить соматический статус пациента и провести скрининг на наличие поздних осложнений СД и сопутствующих заболеваний, но и проанализировать дневник больного СД, обсудить принципы диетотерапии и модификации образа жизни, подобрать соответствующую терапевтическую схему лечения, объяснив больному правила приема ССП, а также гипотензивных и гиполипидемических препаратов, выписать рецепт на льготное получение медикаментов и, наконец, занести данные пациента в электронную историю болезни и в Государственный регистр больных сахарным диабетом.

При оказании специализированной помощи больным СД2 в стационарных условиях у врача имеется возможность разобраться не только в клинических, но и в психологических особенностях пациента, что, без сомнения, способствует формированию более высокой приверженности лечению у пациента после выписки из стационара. Однако данный вид оказания помощи является дорогостоящим и не может быть оказан всем больным с СД. Кроме того, во многих регионах имеется дефицит квалифицированных специалистов-диабетологов, а лечением больных с диабетом занимается врач общей практики.

Результатом такого подхода к лечению является сохраняющаяся высокая частота поздних осложнений СД2 в нашей стране, отсутствие компенсации углеводного обмена у 30–40% больных на фоне низкой приверженности лечению [39].

Таким образом, по мнению большинства экспертов, ни одна из существующих интервенционных стратегий (моделей поведения) не может улучшить приверженность лечению среди всех пациентов [40–42]. Успех зависит от индивидуального подхода, течения болезни и выбранного режима ведения пациента [43]. Врач должен учитывать индивидуальные психологические особенности каждого человека. Гибкость мышления, творческий подход к выбору стратегии лечения являются несомненным достоинством специалиста. Однако именно партнерские отношения врача и пациента лежат в основе достижения высокой приверженности пациента лечению. Активное участие больного в обсуждении терапевтических мероприятий, привлечение родственников, переговоры, а иногда – способность пойти на компромисс расширяют возможности для выбора варианта оптимального лечения, в ходе которого пациент берет на себя ответственность за соблюдение рекомендаций врача. Такие доверительные взаимоотношения способствуют формированию большей удовлетворенности пациентов лечению, улучшению приверженности и, в конечном счете, оказывают влияние на эффективность лечения и клинические исходы [44]. В то же время необходимо совершенствование организации специализированной медицинской помощи больным СД2, число которых с каждым годом стремительно растет и определяет бремя неинфекционной пандемии XXI в.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. Калашникова М.Ф. – разработка дизайна, формирование базы данных, анализ и интерпретация результатов, написание текста; Лиходей Н.В. – разработка дизайна, набор материала, формирование базы данных, анализ и интерпретация результатов, написание текста; Лиходей Е.М. – участие в разработке дизайна исследования, набор материала, анализ и интерпретация результатов, формирование базы данных, написание текста; Фадеев В.В. – редактирование, финальное утверждение рукописи.