Preview

Сахарный диабет

Расширенный поиск
Том 19, № 3 (2016)
https://doi.org/10.14341/DM20163

Вопросы патогенеза 

190-198 445
Аннотация
Ключевую роль в регуляции и поддержании стабильного уровня глюкозы в крови играет печеночная ткань. В связи с этим именно печень как основной орган глюконеогенеза находится под постоянным гормональным контролем, определяющим метаболическую программу в гепатоцитах. Хотя гормональные сигналы и запускают множественные посттрансляционные регуляторные механизмы, изменяющие активность ключевых ферментов обмена глюкозы, важнейшую роль в долговременном контроле процессов продукции и распада глюкозы играет претрансляционная регуляция на уровне экспрессии генов метаболических ферментов. Появляется все больше данных, что именно эта регуляция, реализуемая через контроль активности транскрипционных факторов, обеспечивает постоянную подстройку организма под меняющиеся внешние условия, и именно ее нарушение приводит к развитию метаболических заболеваний, связанных с инсулиновой резистентностью. Таким образом, изучение транскрипционных факторов, регулирующих обмен глюкозы в печени, и поиски механизмов их контроля приобретают важное биомедицинское значение в контексте поиска путей лечения метаболических заболеваний.

Генетика 

199-203 43
Аннотация

Цель. Определить в выборках больных латентным аутоиммунным диабетом взрослых (LADA) и здоровых индивидов частоты аллелей и генотипов полиморфного маркера rs7903146 гена TCF7L2. Провести сравнительный анализ распределения аллелей и генотипов, изучить ассоциацию с развитием болезни.

Материалы и методы. Обследовано 96 пациентов (46 женщин и 50 мужчин) с LADA-диабетом

и 201 человек из группы контроля. Проведено количественное определение аутоантител GADA, ICA, IA-2A и ZnT8 в сыворотке крови пациентов LADA. Всем испытуемым провели типирование rs7903146 гена TCF7L2.

Результаты. При сравнении частот аллелей и генотипов rs7903146 гена TCF7L2 обнаружено увеличение частоты Т аллеля и генотипа Т+ у пациентов с LADA-диабетом с низкими концентрациями аутоантител по сравнению с группой пациентов с высокими концентрациями и с контролем. Установлена ассоциация аллеля Т и генотипа Т+ с LADA-диабетом с низкими концентрациями аутоантител (р=0,02; OR=1,85; CI (95%)=1,10–3,13 и р=0,04; OR=2,14; CI (95%)=1,01–4,53 для аллеля Т и генотипа Т+).

Заключение. Результаты исследования позволяют предполагать, что пациенты с LADA с низкими концентрациями аутоантител имеют генетически обусловленное сходство с СД2.

204-211 60
Аннотация

Цель. Оценить выраженность индивидуального ответа на терапию статинами и показатели функции эндотелия (ФЭ) в зависимости от полиморфизма потенциальных генов-кандидатов развития атеросклероза у больных сахарным диабетом 2 типа (СД2).

Материалы и методы. Протокол исследования завершили 97 пациентов с СД2, с впервые назначенной терапией статинами. До начала терапии и через 12 мес лечения определялись показатели липидного спектра и проводилась проба с реактивной гиперемией с измерением постокклюзионного прироста амплитуды сигнала (ПАС). Генотипирование проводилось методом ПЦР в режиме реального времени, с использованием TaqMan зондов. 

Результаты. Были выявлены следующие достоверные различия в зависимости от распределения генотипов:
1) большее снижение ХС и ЛПНП у носителей Pro/Pro гена PPARG2 по сравнению с Pro/Ala и Ala/Ala: процент снижения ХС: -20,74% против -4,6% и -5,61%, p=0,04; процент снижения ЛПНП: -26,00% против -6,11% и -7,32%; p=0,029; большее снижение ХС и ТГ при генотипе Е4/Е4 гена APOE по сравнению с носителями других генотипов: процент снижения ХС: -46,25% для Е4/Е4 против +33,33% для Е4/Е2, +5,73% для Е3/Е2, +11,80% для Е3/Е4, -10,92% для Е3/Е3, р=0,01; ТГ: -56,52% против +24,43%, +19,63%, +8,05%, -20,0% соответственно, р=0,04; 
2) прирост ПАС у носителей GG маркера G(308)A гена TNF-α по сравнению со снижением у носителей GA: динамика ПАС +8,16% против -0,93%, р=0,04; аналогичные изменения ПАС у носителей GA по сравнению с GG маркера G (238)A: +44% против -4,4%, p=0,004.

Заключение. Выраженность гиполипидемического эффекта и динамика эндотелиальной функции на терапии статинами генетически детерминированы и ассоциированы с полиморфизмом генов (Pro12Ala гена PPARG2, E2/E3/E4 гена APOE), G(308)A и G(238)A гена TNF-α), модулирующих ключевые факторы развития и прогрессирования сосудистых осложнений при СД – липидный обмен, инсулинорезистентность и процессы воспаления. Данная панель генетических маркеров в перспективе может быть использована для персонализации терапии статинами на основе индивидуального генотипирования пациентов.

Кардиология 

212-220 54
Аннотация

Актуальность. Сочетание хронической венозной недостаточности (ХВН) и сахарного диабета 2 типа (СД2) встречается достаточно часто, особенно у людей старшего возраста. При этом выраженность СД2 и его осложнений может ухудшать не только течение ХВН, но и определяет лечебную тактику.

Цель. Комплексная оценка влияния СД2 на поражение нижних конечностей у пациентов с ХВН.

Материалы и методы. Обследовано 80 пациентов с ХВН, 40 из них с сопутствующим СД2  – основная группа, 40 пациентов без СД – контрольная группа. Всем пациентам проведено: общеклиническое обследование, клинические и  биохимические анализы, ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) вен и артерий нижних конечностей, электронейромиография (ЭНМГ) нижних конечностей. У 15 пациентов основной и 15 пациентов контрольной группы исследовали состояние микроциркуляторного русла с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ).

Результаты. Установлено отягощающее влияние СД2 на течение ХВН, что клинически характеризуется большей выраженностью трофического (р=0,0001) и отечного (р=0,03) синдромов. Выявлено, что морфо-функциональные изменения венозного кровотока у больных СД2 с ХВН характеризуются двусторонним поражением (р=0,03), чаще определяются несостоятельность сафено-феморального соустья (СФС) (р=0,02) и перфорантных вен голени (р=0,0004). Показано, что в патогенезе такого отягощения играют роль такие специфические для сахарного диабета факторы, как гипергликемия (НbА1с>10%), длительность СД2 более 10 лет, наличие диабетической микроангиопатии нижних конечностей. Выявлена особая роль диабетических полинейропатии и макроангиопатии, ассоциированных с нарушением морфо-функциональных характеристик венозной системы и нарушением микроциркуляции в нижних конечностях, способствующих усугублению отечного и трофического синдромов. Одновременно наличие диабетической полинейропатии может маскировать симптоматику ХВН за счет уменьшения болевого синдрома (р=0,0004).

Заключение. Отягощающее влияние СД на течение ХВН обусловлено плохим контролем гликемии (HbA1с>10%), большой длительностью диабета (>10 лет) и наличием макроангиопатии нижних конечностей. Диабетическая сенсомоторная нейропатия нижних конечностей и диабетическая микроангиопатия являются важнейшими факторами отягощения венозной патологии через нарушение микроциркуляции и трофики нижних конечностей.

221-228 54
Аннотация

Применение современных методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в том числе фармакологической терапии, увеличивает продолжительность и улучшает качество жизни пациентов как с нормальным углеводным обменом (НУО), так и с сахарным диабетом 2 типа (СД2). В статье представлен обзор научных публикаций, посвященных контролю гликемии и выбору тактики сахароснижающей терапии у больных СД2, имеющих ССЗ. Агрессивная тактика снижения гликемии у больных СД2 с уже имеющимися ССЗ приводит к увеличению частоты сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и сердечно-сосудистой смертности (ССС), что связано с гипогликемией (ГГ). Для предупреждения развития ГГ, согласно последним рекомендациям, целевым уровнем гликированного гемоглобина (HbA1c) считается величина менее 7,0%, у пожилых пациентов ее устанавливают на уровне 7,5–8,0%. Рекомендуемый целевой уровень глюкозы крови составляет 7,7–10,0 ммоль/л. Результаты рандомизированных клинических исследований (РКИ) показали неблагоприятные эффекты производных сульфонилмочевины (СМ) второго поколения в виде развития частых эпизодов ГГ, повышения частоты ССО и летальности. В сравнении с препаратами СМ второго поколения и инсулином, метформин снижает риск ССЗ. Тиазолидиндионы у больных с ССЗ в настоящее время не применяются. Безопасность аналогов глюкагоноподобного пептида 1 типа (ГПП-1) и ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (SGLT-2) продолжает изучаться. При неэффективности терапии метформином в качестве дополнительного антигипергликемического (АГГ) средства целесообразно назначение ингибиторов дипептидилпептидазы 4 типа (ДПП-4). Метформин противопоказан больным с тяжелой хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и острым инфарктом миокарда (ОИМ) из-за риска развития лактатацидоза при тканевой гипоксии. Инсулин остается основным препаратом коррекции сахара крови у больных ССЗ с хронической болезнью почек (ХБП), тяжелой ХСН и острыми клиническими состояниями.

229-236 71
Аннотация

Исследования по сердечно-сосудистой безопасности новых антидиабетических препаратов возбудили большой интерес к проблеме сердечной недостаточности (СН) у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2). Связано это с тем, что были получены противоречивые данные по показателю частоты госпитализаций, связанных с СН в группе пациентов, получающих лечение препаратами из группы ингибиторов дипептидилпептидазы 4 (иДПП-4) по сравнению с плацебо. СН до недавнего времени не входила даже в перечень так называемых сосудистых или хронических осложнений СД. Хотя известно, что пациенты с СД2 в целом подвержены более высокому риску развития СН, да и риск летальности при наличии СН при диабете значительно выше, чем у лиц без нарушений углеводного обмена. Вместе с этим имеет место и обратная зависимость: среди пациентов с СН значительно чаще, чем в популяции, выявляется гипергликемия, требующая назначения антидиабетической терапии. В связи с этим представляется важным рассмотрение этой проблемы как с точки зрения патогенетических аспектов развития СН при СД2, влияния контроля гликемии и его динамики, так и способов его достижения, в том числе выбора тех или иных видов антидиабетических препаратов.

Офтальмология 

237-241 55
Аннотация

Цель. Сравнить эффективность дренажа «Глаутекс» и клапана Ahmed при вторичной неоваскулярной глаукоме у пациентов с сахарным диабетом (СД).

Материал и методы. Под наблюдением находились 28 пациентов (28 глаз) с вторичной неоваскулярной глаукомой на фоне пролиферативной диабетической ретинопатии. Возраст пациентов варьировал от 40 до 65 лет, в среднем составил 56,61±1,43 лет (11 мужчин и 17 женщин). В зависимости от применяемых дренажей и дренажных устройств пациенты были разделены на две группы. Первую группу составили 13 пациентов (13  глаз), которым при выполнении антиглаукомной операции нами был использован дренаж «Глаутекс». Вторую группу составили 15 пациентов (15 глаз), которым имплантировали клапан Ahmed модели FP7 (New World Medical, Inc., США).

Результаты. В нашем исследовании абсолютный гипотензивный эффект (нормализация внутриглазного давления (ВГД) без применения медикаментозных препаратов) через 1 год после операции составил соответственно в I группе 46,1% (6/13) и во II группе – 60% (9/15). Относительный гипотензивный эффект (нормализация офтальмотонуса на фоне применения антиглаукомных препаратов) спустя 1 год после хирургического вмешательства составил в I группе 53,8% (7/13) и во II группе – 80% (12/15). Из осложнений: гифема в раннем послеоперационном периоде отмечена в I группе в 30,7% (4/13) случаев, во II группе – в 26,6% (4/15) случаев. Гипотония с формированием отслойки сосудистой оболочки установлена в I группе в 23,1% (3/13) случаев, во II группе – в 13,3% (2/15) случаев. Миграция трубки в слои склеры после имплантации клапана Ahmed установлена в 6,6% (1/15) случаев.

Заключение. Проведенный сравнительный анализ результатов хирургического лечения вторичной неоваскулярной глаукомы у пациентов с СД показал, что наиболее эффективным методом снижения ВГД является имплантация клапана Ahmed – в 80% случаев. Клапан способствует продолжительному сохранению зрительных функций в сроки наблюдения до 1 года и обладает незначительным количеством неудачных исходов – 20% случаев.

Гипотензивный эффект синустрабекулэктомии с дренажом «Глаутекс» установлен в 53,8% случаев, при этом отмечалось прогрессирующее снижение зрительных функций и необходимость повторных хирургических вмешательств – в 46,1% случаев.

Доказательная диабетология 

242-250 66
Аннотация

Начало и последующая интенсификация инсулинотерапии для большинства пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2) является важным этапом лечения. В клинической практике терапии пациентов с СД2 используются различные варианты инсулинотерапии: базальный инсулин в сочетании с пероральной сахароснижающей терапией, базально-болюсный режим и терапия готовыми смесями инсулина. Каждый из данных вариантов имеет свои преи­мущества и недостатки. Предварительно смешанные аналоги инсулин лизпро микс 25 (25% инсулина лизпро и 75% протаминовой суспензии инсулина лизпро) и инсулин лизпро микс 50 (50% инсулина лизпро и 50% протаминовой суспензии инсулина лизпро), которые содержат компоненты быстродействующего и средней продолжительности действия в разных соотношениях, недавно были включены в Российскую национальную программу льготного лекарственного обеспечения, что расширило возможности для выбора вариантов инсулинотерапии для пациентов с СД2. В данном обзоре представлена актуальная информация об эффективности и безопасности применения инсулина лизпро, с акцентом на готовые смеси инсулина лизпро в терапии пациентов с СД2.

251-259 93
Аннотация

В соответствии с современными требованиями, для подтверждения биоподобности генно-инженерных препаратов человеческого инсулина и аналогов инсулина человека необходимо доказать, что они по своему качеству, фармакокинетическому и фармакодинамическому профилям, безопасности и иммуногенности не отличаются от препарата сравнения. При проведении клинических исследований с целью подтверждения биоподобности препаратов необходимо придерживаться поэтапного подхода, начиная их с исследования фармакокинетики и фармакодинамики. В соответствии с современными подходами, оценка фармакокинетики и фармакодинамики биоподобных генно-инженерных препаратов человеческого инсулина и аналогов инсулина человека проводится в рамках двойного слепого рандомизированного перекрестного эугликемического гиперинсулинемического клэмп-исследования.

В статье рассмотрены основные подходы к оценке фармакокинетических и фармакодинамических параметров генно-инженерных препаратов человеческого инсулина и аналогов инсулина человека при проведении эугликемического гиперинсулинемического клэмп-исследования. Представлена методология проведения клэмп-исследования, включающая описание требований к выбору исследуемой популяции, дизайну и условиям проведения исследования, методам подавления эндогенного инсулина; рекомендации по дозам препаратов, длительности исследования, выбору основных и дополнительных конечных фармакокинетических и фармакодинамических показателей биоподобных препаратов инсулина в зависимости от длительности их действия.

Фармакоэкономика 

260-272 145
Аннотация

Проведено сравнительное фармакоэпидемиологическое исследование (ФЭИ) динамики потребления сахароснижающих препаратов при сахарном диабете 2 типа (СД2) на основании информационной базы данных Государственного регистра больных сахарным диабетом (ГРСД) и других источников.

Цель. Изучить частоту назначения пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП) и инсулинов при СД2 в г. Москве в 2014 г. в условиях амбулаторно-поликлинической практики лечения, а также рассчитать средневзвешенную стоимость сахароснижающей терапии на одного человека в год и сравнить с аналогичным показателем за 2011 г.

Материалы и методы. Ретроспективное сплошное когортное аналитическое ФЭИ проведено на основании информационной базы данных ГРСД, в которой на 31 декабря 2014 г. в г. Москве всего было зарегистрировано 270 073 больных в возрасте от 18 лет и старше с диагнозом СД2. Изучение потребления ПССП выполнено в соответствии с  международной методологией ATХ/DDD, с расчетом средней назначенной суточной дозы (PDD) и ее соотношения с установленной суточной дозой (DDD). Проведен расчет средневзвешенной стоимости сахароснижающей терапии 1 человека/год.

Результаты. Сравнительный анализ потребления сахароснижающих лекарственных средств (ЛС) в 2014 г. у больных СД2 показал, что за прошедшие 3 года, на фоне расширения терапевтических возможностей лечения заболевания в связи с появлением новых сахароснижающих препаратов, основные подходы к терапии СД2 существенно не изменились (результаты ФЭИ за 2011 г. опубликованы в журнале «Сахарный диабет», 2015, С. 32–46 [1]): наиболее часто назначаемыми ПССП были производные сульфонилмочевины (ПСМ) (49%) и метформин (40%) в виде монотерапии или в виде их совместной (фиксированной) комбинации (8,5%), а также в сочетании с базальным инсулином (7,4%). Положительной тенденцией стало увеличение числа больных СД2, получающих лечение инсулином, с 10% до 19,2% в 2014 г. Увеличение доли потребления менее затратных генерических препаратов российского производства по сравнению с 2011 г. позволило существенно сократить расходы на сахароснижающую терапию.

Заключение. Основными тенденциями, характеризующими подходы к лечению больных СД2 в 2014 г., стали более редкое назначение комбинированной терапии метформином и ПСМ и более частое их применение в виде монотерапии или в комбинациях с инсулином. Несмотря на появление в арсенале врача-эндокринолога новых групп сахароснижающих ЛС, их доля в общей структуре потребления в 2014 г. не превышала 5%. Средневзвешенная стоимость сахароснижающей терапии, использующейся для лечения 1 больного СД2 в 2014 г. в г. Москве, составила 7 727 руб./год.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2072-0351 (Print)
ISSN 2072-0378 (Online)