Контроль гликемии и сахароснижающая терапия у больных сахарным диабетом 2 типа с сердечно-сосудистыми заболеваниями (обзор многоцентровых рандомизированных клинических исследований)

Актуальность

В статье в хронологическом порядке представлен обзор многоцентровых рандомизированных клинических исследований (РКИ) с 1970 по 2015 гг. по выбору целевых уровней гликемии и назначению сахароснижающих препаратов (ССП), оказывающих антигипергликемический эффект и кардиопротективное действие. Нормогликемия является идеалом лечения, так как при ней минимальны риски микро- и макро­ангио­патий. Сложность достижения нормогликемии при использовании ССП объясняется опасностью развития гипогликемических (ГГ) состояний и побочных эффектов при сопутствующей патологии (ХБП, ХСН и ОИМ), поэтому обсуждается выбор целевого уровня гликемии. С позиций эффективности и безопасности сопоставлены стратегии применения инсулина, препаратов сульфонилмочевины, бигуанидов, тиазолидиндионов, а также аналогов глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1), ингибиторов дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4), ингибиторов переносчика глюкозы SGLT-2.

Стратегия контроля уровня гликемии

Первое время акцент делался на достижении целевых уровней гликемии путем интенсивной инсулинотерапии (DIGAMI [1, 2]) и назначения пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП) – DIGAMI-2 [3, 4], PROactiv [5], ADVANCE [6, 7]). В мета-анализе Turnbull FM и соавт. (2009) [8], обобщившем результаты РКИ ACCORD [7], ADVANCE [6], VADT [9] и UKPDS [10], показано, что интенсивная стратегия контроля гликемии уменьшила общее число ССО на 9%, риск ОИМ – на 15%, однако частота эпизодов ГГ возросла в 2,48 раза. Исследование ADVANCE [6] показало, что интенсивный контроль гликемии при достижении целевого уровня HbA1c менее 6,5% статистически достоверно снизил частоту микроваскулярных осложнений, в особенности нефропатии – на 21%. Частота макроваскулярных осложнений достоверно не изменилась. Интенсивность контроля гликемии достоверно не повлияла на смертность от ССЗ и общую летальность (р<0,32). Эпизоды ГГ были чаще в группе пациентов с интенсивным контролем уровня гликемии. В исследовании ACCORD [11, 12] интенсивная антигипергликемическая (АГГ) терапия с целью достижения уровня HbA1c 6,0% и ниже сопровождалась снижением числа нефатальных ОИМ, острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), а также смертности от ССЗ. Одновременно общая смертность выросла на 22%, что вряд ли может считаться положительным результатом. Похожий вывод содержится в  опубликованном в 2011 г. мета-анализе Boussageon R и соавт. [13] результатов 13 исследований, где при интенсивной стратегии АГГ-терапии частота ОИМ и микроальбуминурии соответственно составила 0,85 и 0,90 от уровней при стандартном лечении, а число опасных для жизни случаев ГГ увеличилось в 2,33 раза. В исследовании Zoungas S и соавт. [14] наличие в анамнезе эпизодов ГГ со снижением глюкозы крови ниже 2,8 ммоль/л повышало риск макроваскулярных осложнений в 2,88 раза, микроваскулярных осложнений – в 1,81 раза, смерти от ССЗ — в 2,68 раза, общей смертности – в 2,69 раза. Таким образом, агрессивная тактика снижения гликемии у больных сахарным диабетом 2 типа (СД2) с уже имеющимися ССЗ приводит к увеличению частоты ССО и ССС, что связано с ГГ.

Частоту ГГ можно снизить путем оптимизации питания и усиления контроля уровня глюкозы в крови. В исследовании READ [15], проведенном среди мусульман, соблюдающих режим питания во время поста Рамадан, разъяснение сущности рисков, связанных с ГГ, обучение навыкам контроля гликемии и разъяснение необходимости соблюдать режим приема АГГ-препаратов привело к снижению на 55,6% числа эпизодов ГГ. Напротив, в контрольной группе число эпизодов выросло в 4 раза.

Согласно последним рекомендациям 2015 г., для профилактики ССЗ целевым уровнем HbA1c считается величина менее 7,0%, у пожилых пациентов – 7,5–8,0%, учитывая риск ГГ ввиду невозможности строгого самоконтроля, когнитивных, психологических особенностей у пожилых людей [16]. Предпочтительный целевой уровень глюкозы крови для большинства пациентов составляет 7,7–10 ммоль/л – уровень доказательности А [17].

Рандомизированные клинические исследования инсулина

В исследовании DIGAMI [2, 18] изучено влияние инсулина на смертность при ОИМ у лиц с СД2. Пациентам вводили внутривенно в течение 24 часов глюкозо-инсулиновую смесь, а затем в течение 3 месяцев – инсулин подкожно. В первые 24 часа гликемия у пациентов, получавших инсулин, снизилась с 15,4 до 9,6 ммоль/л (в контрольной группе – с 15,7 до 11,7 ммоль/л). Смертность за год снизилась с 26,1% до 18,6%. Наибольшим снижение было у пациентов, не получавших ранее инсулин и имевших низкий риск ССЗ (на 52% за год) [1, 19]. В исследовании DIGAMI-2 сравнивалась эффективность трех стратегий лечения СД2 у больных с ОИМ: 1) введение глюкозо-инсулиновой смеси в острую фазу и лечение инсулином в последующем периоде; 2) введение глюкозо-инсулиновой смеси в острую фазу и лечение ПССП в последующее время; 3) лечение ПССП в течение всего заболевания. Включены 1263 пациента (средний возраст 68 лет, 67% мужчин) с СД2. Средняя длительность наблюдения составила 2,1 года. Гликемия на момент поступления в стационар составила в первой группе 12,8 ммоль/л; во второй и третьей – 12,5 и 12,9 ммоль/л соответственно. Гликемия через 24 часа существенно снижалась в группах 1 и 2, составив 9,1 ммоль/л в обеих, и менее существенно – в 3 группе (10,0 ммоль/л). К концу периода наблюдений заметного снижения гликемии не было ни в одной из групп (8,0; 8,3 и 8,6 ммоль/л в группах 1, 2 и 3 соответственно, при целевом уровне 5–7 ммоль/л). Показатели смертности к концу наблюдений различались недостоверно (23,4; 22,6 и 19,3%), как и частота повторных ОИМ и ОНМК, а также концентрация HbA1c. В ходе расширенного наблюдения за когортой DIGAMI-2 [4] в течение 4,1 лет средняя смертность составила 31% (по трем группам: 34%, 32% и 32%), причем на ССЗ пришлось 72%. Применение инсулина в 1 и 2 группах было связано с более частым выявлением новообразований [3]. Отношение риска возникновения опухолей между группами 1 и 2 составило 1,77, а между группами 2 и 3 — 3,60. При использовании инсулина в группе 1 чаще наблюдались нефатальные ОИМ и приступы стенокардии, и реже – фатальные ОИМ. Применение метформина уменьшало смертность и частоту возникновения опухолей (соответствующие отношения рисков равны 0,65 и 0,25) [3, 4].

В РКИ Hi-5 [20] сравнивалась эффективность лечения ОИМ у больных СД2 инсулин-декстрозной смесью и ПССП. Применение инсулина не привело к снижению смертности в госпитальном периоде, а также не уменьшило ее в течение 6 месяцев. Зарегистрировано лишь уменьшение частоты эпизодов ХСН, а также повторных ОИМ в течение 3 месяцев с момента первого инфаркта.

В исследовании 4T [21, 22] оценивались три схемы введения инсулина: дважды в день, трижды в день перед едой, инсулин пролонгированного действия один раз в день. Во всех группах были достигнуты сопоставимые значения HbA1c (7,1; 6,8; 6,9 ммоль/л соответственно), однако в 1-й группе число пациентов с уровнем HbA1c<6,5% оказалось меньше, чем во 2-й и 3-й. Число эпизодов ГГ составило 3,0; 5,7 и 1,7% соответственно. Авторами был сделан вывод, что назначение инсулина пролонгированного действия снижает частоту эпизодов ГГ. В исследовании Gan RM и соавт., 2009 г. [23] у пациентов, получавших внутривенно инсулин, наблюдалось удлинение корригированного интервала QT, что свидетельствует о повышении риска возникновения фатальных аритмий. При этом летальный исход и частота нарушений ритма наступали значительно чаще у пациентов при госпитализации с уровнем гликемии выше 8,0 ммоль/л. В исследовании HEART 2D [24] сравнивались базальная и прандиальная стратегии инсулинотерапии. В РКИ BARI 2D [25] сопоставлялись стратегии инсулинотерапии, а также комбинации препаратов СМ и тиазолидиндионов. В этих исследованиях не выявлено разницы в частоте достижения связанной с ССЗ первичной композитной конечной точки, включающей смерть от любой причины, а также нефатальный ОИМ или инсульт. В РКИ ORIGIN (2012) [26], проведенном с целью оценки безопасности и эффективности инсулина длительного действия гларгин, за период 6,2 года были выявлены сопоставимая частота ССО в группе, где применялся инсулин гларгин и в группе со стандартным лечением: 2,94% и 2,85% соответственно. Число эпизодов ГГ при использовании гларгина составило 1,00 на 100 человеко-лет (0,31 на 100 человек-лет при стандартном лечении). При использовании гларгина в течение 6 лет с целью достижения нормальных значений уровня глюкозы натощак не отмечено негативного воздействия на уровень ССО и частоту новообразований. В то же время установлено, что инсулинотерапия гларгином повышает частоту ГГ и увеличивает массу тела [26].

В 2014 г. опубликованы результаты исследования DIGAMI, средний срок наблюдения которого составил 7,3 года [18]. За это время в группе пациентов, получавших глюкозо-инсулиновую смесь, смертность составила 89%, в контрольной группе – 91%. Среднее время жизни после ОИМ составило в опытной группе 7,0 лет, а в контрольной – 4,7 лет. Эффект интенсивного контроля уровня гликемии прослеживался до 8 лет, увеличивая продолжительность жизни на 2–3 года.

Результаты исследований DIGAMI и DIGAMI-2 не противоречат друг другу. Снижение смертности в результате интенсивной инсулиновой терапии в исследовании DIGAMI можно объяснить совместным проявлением трех возможных эффектов: уменьшением гликемии, коррекцией метаболизма липидов, прямым воздействием инсулина на миокард [27]. На наш взгляд, применением производных СМ второго поколения, которые входили в план «традиционного» лечения исследования DIGAMI-2, объясняется отсутствие различий в уровнях смертности с интенсивной длительной инсулинотерапией.

Результаты наиболее часто цитируемых исследований

Поскольку терапия инсулином «в чистом виде» не смогла снизить летальный риск у пациентов с СД2, поиск был продолжен среди препаратов класса бигуанидов, представителем которых является метформин. Он влияет на патогенез СД2 путем снижения инсулинорезистентности (ИР). В 1998 г. опубликованы результаты исследования UKPDS [10], целью которого была оценка эффективности и безопасности различных методов лечения СД2. Из числа первоначально набранных 5102 пациентов, 4209 были случайным образом распределены на две группы. Пациенты 1-й группы (1138 человек) находились только на диете. Их переводили на АГГ-терапию только если уровень глюкозы в плазме крови превышал 15 ммоль/л. Остальные 3867 пациентов изначально получали АГГ-терапию одним препаратом: инсулином (1156 человек), СМ (1573 человек) и метформином (342 человек). Метформин в исследовании UKPDS назначался только если «идеальная» масса тела была превышена на 20% и более. В дальнейшем эти пациенты переводились на терапию двумя и более препаратами, если гликемия превышала 15 ммоль/л. После завершения исследования разница в уровнях HbA1c между группами исчезла уже через год. После 10 лет наблюдения (UKPDS post-trial follow-up) [28] среди пациентов, получавших инсулин и препараты СМ, риск возникновения микрососудистых осложнений снизился на 24%. В этих же группах частота ОИМ снизилась на 15% по сравнению с контролем, а общая смертность – на 13%. Авторы связывают это с ранним началом интенсивной АГГ-терапии, так как в группе пациентов, находившихся на диете, такого эффекта не было. Среди пациентов с избыточной массой тела, получавших метформин, риск фатального и нефатального ОИМ снизился на 33%, а общая смертность – на 27%. В исследовании UKPDS выявлена бóльшая, по сравнению с другими препаратами, эффективность метформина, но только среди пациентов с избыточной массой тела. Также сделан вывод о необходимости одновременного контроля гликемии и АД у пациентов с СД2 [29, 30]. Вероятность достижения любой конечной точки, связанной с СД2 (ОИМ, ССС, ОНМК, ХБП, ампутации нижней конечности, смерти от заболевания периферических сосудов, гипергликемии или ГГ, ХСН, а также кровоизлияния в стекловидное тело глаза, оперативного лечения катаракты или отслойки сетчатки глаза), повышалась, если действовали сразу оба фактора: артериальная гипертензия и ГГ. При наименьших уровнях двух показателей: HbA1c<6,0% и сАД<130 мм рт. ст. частота достижения конечной точки, связанной с СД2, составила 15 на 1000 в год, а при максимальных уровнях этих показателей (HbA1c>8%, сАД>150 мм рт. ст.) – 82 на 1000 в год. Обосновано достижение целевого уровня гликемии 6,0 ммоль/л и снижения АД менее 150/85 мм рт. ст., что уменьшало смертность примерно на треть.

В мета-анализе Monami М и соавт. (2013) [31] обобщены результаты 115 исследований длительностью более 6 месяцев, где сравнивались эффекты препаратов СМ второго поколения (глибенкламид) и других средств – инсулина, метформина, ингибиторов дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4). В 62 исследованиях учитывалось число ССО, а в 30 было зарегистрировано минимум одно осложнение. Отношения рисков для ОИМ и ОНМК составили 0,88 и 1,28 соответственно. Летальный риск при применении препаратов СМ второго поколения возрастал (отношение рисков 1,22).

По данным трехлетнего исследования по национальной регистрационной базе данных Великобритании Clinical Practice Research Datalink (2014) [32], применение глибенкламида было связано с 1,6-кратным увеличением смертности и 1,2-кратным увеличением частоты основных ССО, в сравнении с метформином. В многоцентровом исследовании [33] сопоставлялась эффективность глимепирида и глибенкламида. Ранее получавшим глибенкламид пациентам назначался глимепирид в дозировке 1 мг (524 пациентов) или глибенкламид в дозировке 2,5 мг (520 пациентов). Затем дозы обоих препаратов пошагово увеличивали до 8 мг глимепирида и до 20 мг глибенкламида, пока уровень гликемии не достигал 8,3 ммоль/л. Через год после начала исследования не было выявлено достоверных различий в уровне глюкозы и HbA1c. Однако уровень инсулина и С-реактивного белка был достоверно ниже у пациентов, которые получали глимепирид. У пациентов из этой же группы была ниже частота эпизодов ГГ. При анализе Украинского национального регистра [34], включившего 64 288 пациентов, получавших глибенкламид, глимепирид или гликлазид, отмечено достоверное снижение риска смертности от ССЗ в группе гликлазида по сравнению с глибенкламидом: отношение рисков 0,29 (95% доверительный интервал 0,21–0,38; р<0,001). Таким образом, производные СМ (глимепирид и гликлазид) входят в число перспективных препаратов [35], а глибенкламид не рекомендуется в качестве стартового перорального препарата, поскольку ассоциирован с наиболее высоким риском ГГ. Из препаратов производных СМ предпочтительно назначение гликлазида МВ или глимепирида.

В исследовании PROactive [5] оценивали эффективность пиоглитазона в сравнении с плацебо в дополнение к традиционной терапии. Отмечен незначимый (p=0,095) тренд снижения частоты негативных событий, обусловленных ССЗ (10% за 34,5 месяцев). Выявлено увеличение эпизодов ХСН, переломов костей конечностей у женщин, а также рака желудка и мочевого пузыря при использовании пиоглитазона. В 2008 г. испытания росиглитазона выя­вили увеличение смертности в постинфарктном периоде (отношение рисков 1,43) и смертности от всех ССЗ (отношение рисков 1,64) [36, 37]. В исследовании RECORD [38] возросла частота ХСН при использовании росиглитазона. В РКИ TIDE [39] сопоставлялись эффективность и безопасность росиглитазона и пиоглитазона. Оно было прервано из-за опасений в небезопасности всех тиазолидиндионов и замечаний со стороны регулятора пищевой и фармацевтической отрасли США FDA (US Food and Drug Administration), который ужесточил требования к клиническим испытаниям АГГ-средств с целью определения их кардиоваскулярной безопасности.

Результаты рандомизированных клинических исследований последних лет

Новые подходы к лечению СД2 [40, 41] основаны на модификации эффекта гормонов, регулирующих метаболизм глюкозы. К этому классу относятся аналоги ГПП-1: эксенатид, лираглутид и др., а также ингибиторы ДПП-4: алоглиптин, саксаглиптин и др. Их действие основано на «инкретиновом эффекте», сопровождаемом 3–4-кратным увеличением секреции инсулина и снижением секреции глюкагона. Гормоны-инкретины повышают чувствительность рецепторов глюкозы и увеличивают выброс инсулина. Другой подход основан на ингибировании Na+-зависимого транспортера глюкозы SGLT-2 в канальцах почек, что увеличивает глюкозурию за счет снижения ее реабсорбции, уменьшает уровень гликемии и HbA1c. Коррекция метаболизма глюкозы приводит к уменьшению массы тела, при этом систолическое АД снижается на 4–6 мм рт. ст., а диастолическое АД – на 2 мм рт. ст. Ингибиторы SGLT-2 блокируют реабсорбцию натрия в проксимальных канальцах, вследствие чего его приток к плотному пятну (macula densa) возрастает, приносящие артериолы клубочков спазмируются, фильтрационное давление и объем первичной мочи снижаются, что ведет к уменьшению протеинурии на 30–40% [42, 43]. Представители класса – канаглифлозин, дапаглифлозин и эмпаглифлозин. По данным обзора 2014 г. [40], их применение уменьшало частоту ГГ, устраняло эндотелиальную дисфункцию, снижало уровень липидов крови и АД, усиливало сократимость миокарда. В мета-анализе Scheen AJ (2015) [44] отмечено, что ингибиторы SGLT-2 существенно снижают гликемию и HbA1c, повышают чувствительность к инсулину при минимальном риске развития ГГ. При приеме аналогов рецептора ГПП-1 у пациентов со снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 45 мл/мин/1,73 м2 отмечались эпизоды острой почечной недостаточности, что ограничивает их применение при ХБП.

В 2013 г. опубликованы результаты исследований EXAMINE [45] и SAVOR–TIMI 53 [46], в которых оценивались эффективность и безопасность ингибиторов ДПП-4 алоглиптина и саксаглиптина. Саксаглиптин достоверно увеличил число госпитализаций по поводу ХСН на 27% по сравнению с контролем. При использовании алоглиптина на фоне глимепирида [47] не было выявлено увеличения частоты ССО. Исследование K. Aziz [48] продемонстрировало безопасность и низкий риск ГГ на фоне приема вилдаглиптина. Результаты 18 исследований ингибиторов ДПП-4 (алоглиптина, датоглиптина, линаглиптина, саксаглиптина, ситаглиптина, вилдаглиптина) обобщены в мета-анализе Patil HR и соавт. (2012) [49]. При использовании этих препаратов общий риск ССО и риск нефатального ОИМ снижаются (отношения рисков 0,48 и 0,40 соответственно). Наиболее безопасным препаратом оказался ситаглиптин. Это особенно заметно в РКИ TECOS (2015) [50], где пациенты, изначально получавшие базисную антигипергликемическую терапию, были рандомизированы на две группы, в которых назначался ситаглиптин или плацебо. Средний период наблюдений составил 3 года. За это время не было отмечено достоверных различий в частоте достижения первичной композитной конечной точки, включавшей смерть от ССЗ, нефатальный ОИМ или инсульт, а также госпитализацию по поводу нестабильной стенокардии (11,4% и 11,6%). Достоверно не различалась частота госпитализации по поводу сердечной недостаточности, острого панкреатита и опухолей поджелудочной железы. Таким образом, ситаглиптин оказался безопасным препаратом из группы ингибиторов ДПП-4, не осложняющим течение ССЗ при СД2.

В 2014 г. опубликованы результаты исследования [51], в котором наиболее безопасной в отношении снижения смертности после ОИМ была комбинация «метформин + ингибитор ДПП-4». Отобраны 40 028 пациентов, получавших метформин. К базисной терапии метформином у 25 092 пациентов были добавлены препараты СМ, у 11 138 – ингибитор ДПП-4, у 4345 – аналог ГПП-1 и у 6858 – инсулин. Соответственно, в этих группах частота осложнений была 18, 10, 8 и 21 на 1000 человеко-лет (наименьшая при терапии ГПП-1). Приняв за основу сравнения комбинацию «метформин + препараты СМ», авторы подсчитали, что при добавлении к метформину ингибитора ДПП-4 отношения риска для общей смертности, обусловленной ССЗ, соответственно составили 0,65 и 0,57. Для комбинации «метформин + аналог ГПП-1» эти величины составили 0,77 и 0,89 соответственно. В исследовании Morgan CL и соавт. (2014) [52] комбинация «метформин + ингибитор ДПП-4» была безопаснее, чем сочетание «метформин + препараты СМ» (отношение летальных рисков 0,74). На рис. 1 представлен сравнительный анализ летального риска при использовании некоторых новых видов АГГ-препаратов, по данным многоцентровых РКИ последних лет. Согласно рекомендациям 2015 г. [16], ингибиторы ДПП-4 безопасны у больных с ССЗ, однако требуется осторожность у больных с ХСН II–IV ФК по NYHA.

В 2015 г. представлены результаты многоцентрового исследования EMPA-REG OUTCOME, где изучались эффективность и безопасность эмпаглифлозина, ингибитора SGLT-2 [53]. Отобранные для участия в исследовании 7020 пациентов были случайно распределены по трем группам: получавшие эмпаглифлозин в дозировке 10 и 25 мг/сутки (1-я и 2-я группы) и получавшие плацебо (3-я группа) на фоне базисной терапии (80% принимали блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, 75% – статины, 60% – β-адреноблокаторы). Первичная композитная конечная точка регистрировалась при наступлении одного из следующих событий: смерть от ССЗ, нефатальный ОИМ или нефатальный инсульт. Средний срок наблюдений составил 3,1 года. Первичная конечная точка была достигнута 480 пациентами из 4687 (10,5%), получавшими эмпаглифлозин (группы I и II), и 282 пациентами из 2333 (12,15%) контрольной группы (отношение рисков 0,86). Между группами не выявлено различий по частоте наступления ОИМ или инсульта. Смертность от ССЗ среди пациентов, получавших эмпаглифлозин, была меньше на 38% (3,7% и 5,9% соответственно); частота госпитализации по поводу ХСН – на 35% меньше (2,7% и 4,1% соответственно); общая смертность – меньше на 32% (5,7%  и 8,3% соответственно). Эмпаглифлозин улучшал исходы ССЗ: частота госпитализации или смерти вследствие ХСН составила в основной и контрольной группах 5,7% и 8,5% соответственно (отношение рисков 0,66) – данные 2016 г. [54]. Различий между группами по частоте госпитализации в связи с нестабильной стенокардией не выявлено, равно как не выявлено различий по частоте смерти от ССЗ, ОИМ или инсульта между группами пациентов, получавших разные дозировки эмпаглифлозина (10 и 25 мг). Авторы обзоров (2016) [43, 55] предполагают, что уменьшение летальности от ССЗ при использовании эмпаглифлозина связано с его способностью предотвращать развитие жизнеугрожающих аритмий.

Заключение

Агрессивная тактика снижения гликемии у больных СД2 с уже имеющимися ССЗ приводит к увеличению частоты ССО и смертности, что связано с ГГ. Согласно рекомендациям от 2015 г., с целью профилактики ССЗ при СД2 целевой уровень HbA1c следует поддерживать менее 7,0%. У пожилых пациентов для предотвращения ГГ HbA1c должен быть 7,5–8,0%, учитывая невозможность строгого самоконтроля, когнитивные, психологические особенности. Рекомендуемый целевой уровень глюкозы крови для больных с  ССЗ составляет 7,7–10 ммоль/л. Результаты РКИ выявляли неблагоприятные эффекты про­из­вод­ных СМ второго поколения в виде частых эпизодов ГГ и повышения ССО, смертности. Метформин снижает риск ССЗ, оказывает гипогликемическое действие, не вызывая ГГ, свойственной производным СМ и инсулину. Среди всех испытанных в ходе РКИ препаратов наилучшую оценку на настоящий момент имеет метформин. Его применение позволяет эффективно контролировать уровень гликемии, причем увеличения числа ССО и новообразований пока не зафиксировано. Тиазолидиндионы у больных с ССЗ в настоящее время не применяются. Безопасность аналогов ГПП-1, ингибиторов SGLT-2 продолжает изучаться. При неэффективности терапии метформином в качестве дополнительного АГГ-средства целесообразно назначение ингибиторов ДПП-4. Следует помнить, что метформин противопоказан больным с ХБП III–V стадий, ХСН III–IV ФК (NYHA) и ОИМ из-за риска развития лактатацидоза при тканевой гипоксии. Инсулин остается основным препаратом коррекции углеводного обмена у больных ССЗ с выраженными стадиями ХБП, тяжелой ХСН и острыми клиническими состояниями, однако в исключительных случаях допускается назначение метформина в режиме off-label (комиссионное назначение с нарушением предписаний утвержденной инструкции). Таким образом, ведение пациентов с СД2 и ССЗ представляет сложность как для эндокринолога, так и для кардиолога, так как требует знания смежных дисциплин.

Дополнительная информация

Сокращенные названия исследований

• DIGAMI: Diabetes Mellitus Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction.

• PROactiv: PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events.

• ADVANCE: Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation.

• ACCORD: Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes.

• VADT: Veteran's Affairs Diabetes Trial.

• UKPDS: UK Prospective Diabetes Study.

• READ: Ramadan Education and Awareness in Diabetes.

• HI-5: The Hyperglycemia: Intensive Insulin Infusion In Infarction (HI-5) Study.

• 4T: Treating To Target in Type 2 diabetes.

• BARI 2D: The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes.

Информация о конфликте интересов

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Информация о финансировании

Поисково-аналитическая работа по подготовке статьи выполнена авторами на собственные средства.

Участие авторов: авторы внесли равный вклад в проведение поисково-аналитической работы и написание статьи.