На примере наиболее хорошо изученного, в том числе с точки зрения иммуногенетики человека, иммунозависимого заболевания – сахарного диабета 1 типа (СД1) разработан, апробирован и внедрен в клинику принципиально новый подход к установлению иммуногенетически обусловленной предрасположенности и устойчивости к заболеваниям аутоиммунного генеза. Подход основан на анализе не отдельных HLA-DRB1-гаплотипов, а целого HLA-DRB1-генотипа обследуемых лиц, результатом чего является более эффективное и персонализированное формирование групп риска развития иммунозависимых заболеваний, и в первую очередь СД1, за счет исключения из групп риска значительных контингентов населения.

В последние годы на фармацевтическом рынке появились препараты из класса инкретиномиметиков, или агонистов рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), которые доказали свою высокую эффективность в терапии сахарного диабета 2 типа. В настоящее время большое внимание уделяется плейотропным эффектам инкретиномиметиков. В ряде работ, как экспериментальных, так и клинических, продемонстрирован кардиопротективный эффект данной группы препаратов. В настоящем обзоре освещаются имеющиеся данные о нейропротективном эффекте агонистов рецептора ГПП-1 при ишемии головного мозга и при неишемических заболеваниях нервной системы, таких как диабетическая нейропатия и нейродегенеративные заболевания. Кроме того, обсуждаются возможные механизмы реализации нейропротективного эффекта, основными из которых являются антиоксидантное и противовоспалительное действие, антиапоптотический эффект, усиление дифференцировки нейронов.

Цель.

Оценить распространенность недиагностированного сахарного диабета 2 типа (СД2) среди пациентов с сердечно-сосудистой патологией.

Материалы и методы.

В период с 2013 по 2014 гг. было организовано скрининговое исследование по диагностике СД2 у лиц с сердечно-сосудистой патологией в нескольких городах России. В исследование включены пациенты (1001) ≥40 лет, не страдающие СД и имеющие артериальную гипертензию и/или доказанное атеросклеротическое поражение одного из сосудистых бассейнов, посетившие амбулаторный прием кардиолога. Диагностика СД проводилась на основании уровня глюкозы венозной плазмы натощак и/или гликированного гемоглобина (HbA1c) и/или результатов перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ). Также оценивался уровень артериального давления (АД), анамнез СД и сердечно-сосудистых заболеваний у родственников, биохимические показатели крови (общий холестерин, холестерин ЛПНП, холестерин ЛПВП, триглицериды).

Результаты.

Из 1001 наблюдения глюкоза плазмы натощак была оценена в 1000 (99,8%) случаях, уровень HbA1c в 623 (62,2%) случаях, ПГТТ проведен в 286 (28,6%) случаях. Распространенность СД по уровню глюкозы плазмы натощак составила 8%, по уровню HbA1c – 10,91% (среди имеющих результаты HbA1c), по результатам ПГТТ – 13,99% (среди имеющих результаты ПГТТ). Предиабетические нарушения углеводного обмена (нарушенная гликемия натощак и нарушенная толерантность к глюкозе) диагностировались в 14,4–36,4% случаев в зависимости от диагностического метода. Большинство пациентов с СД, выявленных в ходе выполнения ПГТТ, не достигали целевых значений АД и липидного спектра: 67,5% пациентов имели повышенное систолическое АД, 47,5% пациентов имели повышенное диастолическое АД, у 90,9% уровень холестерина ЛПНП превышал 1,8 ммоль/л, у 52,9% уровень триглицеридов превышал 1,7 ммоль/л.

Заключение.

Среди пациентов, с сердечно-сосудистой патологией отмечается высокая распространенность недиагностированного СД2 (от 8% до 13,99% по данным различных методов диагностики) и предиабетических нарушений углеводного обмена, что может определять необходимость активного скрининга СД у данной категории больных высокого риска.

Сахарный диабет (СД) и его осложнения являются одной из ведущих причин инвалидизации и смертности населения, в том числе трудоспособного возраста. По данным исследователей, во всем мире на СД затрачивается порядка 12% общего бюджета здравоохранения.

Цель.

Оценка на основании данных эпидемиологического исследования в Российской Федерации общих затрат, обусловленных СД, в расчете на 1 пациента и изучение факторов, их определяющих.

Материалы и методы.

Затраты на пациента с СД в год рассчитывались как сумма прямых медицинских затрат (амбулаторная помощь/посещение специалистов, стационарная помощь, скорая медицинская помощь, лекарственная терапия на этапе амбулаторного лечения), прямых немедицинских затрат (выплаты пособий в связи с временной утратой трудоспособности и выплаты пенсий по инвалидности), а также потерь валового внутреннего продукта (ВВП) в связи с временной утратой трудоспособности (непрямые затраты). Затраты на лекарственные препараты рассчитывались на основании цен, зарегистрированных в перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Затраты на медицинскую помощь были определены на основании нормативов финансирования, утвержденных в рамках Программы государственных гарантий в 2014 г. Прямые немедицинские затраты рассчитывались на основании данных, опубликованных Пенсионным фондом РФ и Фондом социального страхования; расчет недополученного ВВП основывался на данных Госкомстата.

Результаты.

Средние годовые затраты на пациента с CД 1 типа (СД1) составили 81,1 тыс. руб., а на пациента с CД 2 типа (СД2) – 70,8 тыс. руб. Хотя большинство пациентов с СД2 были старше 60 лет, почти 25% экономического бремени составили немедицинские и непрямые затраты: при СД1 на эти затраты пришлось 35% бремени. Показано, что структура медицинских затрат зависит от типа СД: при СД1 основную часть составили затраты, обусловленные лечением СД, при СД2 половина медицинских затрат была связана с лечением СД, а другая половина – с лечением осложнений СД. Затраты на медикаменты составили 69% медицинских затрат при СД1, а затраты на госпитализации – 22%. При СД2 доля затрат на оказание стационарной помощи (43%) была практически равна доле затрат на лекарственную терапию (46%). Средние затраты на пациентов с СД при наличии осложнений превосходили затраты на пациентов при отсутствии таковых; так, в случае СД2 наличие осложнений приводило к трехкратному увеличению медицинских затрат. Средние затраты на пациентов с СД, не достигающих целевых показателей HbА1с, были выше, чем на пациентов с адекватным контролем уровня глюкозы в крови вне зависимости от возраста или наличия осложнений. По данным регрессионного анализа, ведущими прогностическими факторами роста медицинских затрат при СД было число госпитализаций, наличие у пациента осложнений и использование инсулинотерапии. Также было показано, что средние медицинские затраты на пациента с СД2, получающего инсулин, при отсутствии осложнений составили 38,5 тыс. руб., тогда как затраты на пациента, получающего другую сахароснижающую терапию и имеющего осложнения, – 37,0 тыс. руб.

Заключение.

Затраты на пациентов с осложнениями СД значительно превосходят затраты на пациентов без осложнений. Таким образом, ключевым моментом, обеспечивающим контроль над экономическим бременем СД и сдерживание его роста, является замедление и предотвращение развития осложнений, что может быть достигнуто путем своевременной диагностики СД и адекватной сахароснижающей терапии.

Цель.

Оптимизация диагностики метаболического статуса, методики периоперационного ведения больных ишемической болезнью сердца (ИБС), страдающих сахарным диабетом 2 типа (СД2), для снижения риска периоперационных осложнений с использованием современных технологий непрерывного мониторирования глюкозы (НМГ).

Материалы и методы.

Обследовано 80 пациентов с ИБС, в возрасте от 39 лет до 71 года, все пациенты были разделены на 4 группы. Критериями разделения являлись наличие СД и метод реваскуляризации миокарда. Всем пациентам в интра- и раннем послеоперационном периодах проводилось суточное мониторирование гликемии системой CGMS Gold ММТ – 7102W (Medtronic, США), исследовалась глюкоза в сыворотке венозной крови глюкозооксидазным электрохимическим методом и в капиллярной крови портативным прибором OneTouch Ultra.

Результаты.

В исследовании сопоставляли средний уровень глюкозы крови по результатам измерений прибором НМГ на этапах операции и в раннем послеоперационном периоде у больных 4 групп. Мониторирование уровня глюкозы у больных СД во время реваскуляризации миокарда позволило выявить, что периоперационная гипергликемия у больных ИБС, оперированных в условиях искусственного кровообращения (ИК), отмечалась независимо от наличия у них нарушений углеводного обмена в дооперационном периоде. Наиболее значимые изменения глюкозы у этих больных наблюдались на этапе ИК, при этом у пациентов с СД2 гликемический ответ на вмешательство (даже при удовлетворительном предоперационном качестве компенсации углеводного обмена) более интенсивен и менее управляем по сравнению с оперированными пациентами, не страдающими СД. При операциях на работающем сердце интраоперационная гипергликемия наблюдалась чаще у больных с СД2 на этапе шунтирования, но показатели глюкозы были достоверно ниже, чем в группах больных СД2, перенесших операцию в условиях ИК.

Заключение.

Учитывая отсутствие значимых различий между показателями глюкозы, полученными в лаборатории, измерениями глюкометра и прибором НМГ, очевидно, что непрерывное мониторирование гликемии позволяет достоверно оценить наличие или отсутствие метаболических сдвигов в периоперационном периоде и таким образом уменьшить вероятность осложнений.

Аналоги глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) и ингибиторы дипептидилпептидазы 4 типа (ДПП-4) – новые классы сахароснижающих препаратов с многочисленными плейотропными эффектами. В обзоре суммированы данные о влиянии аналогов ГПП-1 и ингибиторов ДПП-4 на структурные и функциональные изменения в почках при сахарном диабете (СД). Растущий объем данных указывает на то, что почка является одним из локусов реализации эффекта и деградации ГПП-1. Выраженность эффектов ГПП-1 в почках при СД может быть снижена вследствие уменьшения экспрессии рецепторов ГПП-1 и/или усиления деградации гормона. В экспериментальных моделях диабетической нефропатии, а также поражений почек недиабетического генеза, аналоги ГПП-1 и ингибиторы ДПП-4 замедляют развитие фиброза почек и препятствуют снижению функции почек. Механизмы протективного действия включают уменьшение гипергликемии, увеличение экскреции натрия, подавление воспалительных и фиброгенных сигнальных путей, окислительного стресса и апоптоза в почках. В клинических исследованиях продемонстрировано снижение экскреции альбумина с мочой на фоне лечения аналогами ГПП-1 и ингибиторами ДПП-4 у больных СД 2 типа. Долгосрочное влияние данных препаратов на функцию почек при СД заслуживает дальнейших исследований.

Цель.

Изучение состояния ионорегулирующей и водовыделительной функций почек у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2) для возможности индивидуальной прогностической оценки реакции на терапию с применением эксенатида.

Материалы и методы.

В исследование включен 41 пациент с СД2 (80% с компенсированной сердечной недостаточностью и  20% – с субкомпенсированной), 12 мужчин и 29 женщин, у 34% диагностированы проявления нефропатии в стадии микроальбуминурии. Возраст обследуемых от 34 до 82 лет. Длительность СД2 составила 7±1 год, гликированный гемоглобин – 8,1±0,4 ммоль/л. Контрольная группа включала 16 практически здоровых женщин в возрасте от 24 до 36 лет. Ионорегулирующую и водовыделительную функции почек и уровень гликемии оценивали: 1) после водной нагрузки; 2) при действии эксенатида в дозе 5 мкг. Осмоляльность проб сыворотки крови и мочи измеряли на микроосмометре «Advanced Instruments 3300». Концентрацию глюкозы в капиллярной крови определяли с использованием тест-системы «Accu-Chek Go», мочевины, белка, креатинина, холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой и низкой плотности, аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы и катионов в сыворотке крови и моче – на биохимических анализаторах «Erba XL-200» и «Architect c8000», пламенном фотометре «Sherwood-420» и атомно-абсорбционном спектрофотометре «Shimadzu AA-6200».

Результаты.

Реабсорбция осмотически свободной воды при действии эндогенного вазопрессина у пациентов с СД2 не нарушена; показано, что образование осмотически свободной воды при водной нагрузке у пациентов с СД2 сопоставимо со здоровыми обследуемыми. При введении эксенатида найдена корреляция между изменением величины натрийуреза и снижением уровня гликемии (p<0,01). У пациентов с отеками возрастание диуреза после введения эксенатида зависит от повышения экскреции ионов натрия, ее величина коррелирует с исходными значениями у данных пациентов в ночных пробах мочи (p<0,001).

Заключение.

Полученные результаты указывают на прогностическое значение исходного функционального состояния почек для оценки их способности к выведению воды и ионов, а также их реакции на введение эксенатида.

Интенсификация сахароснижающего лечения у больных сахарным диабетом 2 типа (СД2), не достигающих удовлетворительного гликемического контроля на инсулинотерапии, представляет собой сложную клиническую задачу. В статье обобщены результаты многоцентровых исследований, изучавших эффекты использования ингибитора натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (НГЛТ-2 дапаглифлозина) у пациентов с СД2, получающих инсулин.

Феномен Сомоджи, или рикошетная гипергликемия, описывается в классической литературе как контррегуляторный ответ на асимптоматическую ночную гипогликемию, проявляющуюся гипергликемией натощак и в последующее утро [1]. Однако опубликованные результаты большинства клинических исследований не подтверждают данную теорию, и лишь немногие экспериментальные данные говорят в пользу существования патофизиологической связи между указанными явлениями [5]. Возможно, несоответствие результатов научных исследований связано с эволюцией методов мониторирования уровня глюкозы. С другой стороны, нельзя исключить, что результаты работ Майкла Сомоджи были неправильно поняты.

Актуальность.

В начале 2000-х гг. в практике лечения сахарного диабета 2 типа (СД2) появилось принципиально новое направление – препараты инкретинового ряда. Применение ингибиторов фермента дипептидилпептидазы 4 типа (иДПП-4) позволило повысить безопасность терапии СД2: снизить частоту развития эпизодов гипогликемии, риск развития сосудистых осложнений и увеличения веса. Появление на рынке нового российского препарата из данной группы позволит обеспечить наших пациентов современным эффективным и доступным лечением.

Цель.

Изучение эффективности и безопасности нового иДПП-4 госоглиптина в сравнении с вилдаглиптином в качестве монотерапии и в комбинации с метформином у пациентов с СД2, ранее не получавших лекарственной терапии.

Материалы и методы.

В исследовании SRX-1374-02 приняли участие 299 пациентов. 149 пациентов были рандомизированы в группу госоглиптина, 150 – в группу вилдаглиптина. Группы были сравнимы по исходным характеристикам. На первом этапе пациенты получали терапию одним из исследуемых препаратов в течение 12 недель. Затем решался вопрос о продолжении монотерапии или о добавлении метформина для лечения в течение последующих 24 недель.Титрация доз исследуемых препаратов и добавление метформина проводилось на основании показателей гликемии. Общая продолжительность терапии составляла 36 недель.

Результаты.

Через 12 недель монотерапии уровень НbА1с достоверно снизился на -0,93% в группе госоглиптина и на -1,03% в группе вилдаглиптина. После назначения комбинированной терапии снижение уровня НbА1спродолжилось и составило -1,29% в группе госоглиптин + метформин и -1,35% в группе вилдаглиптин + метформин по сравнению с исходными значениями. Разница в снижении НbА1с между группами на обоих этапах составила ≤0,1% (верхняя граница ДИ<0,4%), что позволило сделать заключение о неуступающей эффективности госоглиптина по сравнению с вилдаглиптином в монотерапии и в комбинации с метформином. Целевого уровня НbА1с≤7,0% к окончанию 36-недельного периода лечения достигли 56,4% пациентов в группе госоглиптина и 55,4% пациентов в группе вилдаглиптина (статистически значимые различия между терапевтическими группами не обнаружены, p=0,74).

Заключение.

Таким образом, результаты исследования показали, что госоглиптин является эффективным сахароснижающим препаратом из группы иДПП-4 и может быть рекомендован к применению пациентам с СД2 как в качестве монотерапии, так и в комбинации с метформином.