Оценка распространенности недиагностированного СД2 у пациентов с ССЗ.

Данное исследование являлось скрининговой программой, предполагающей сбор данных для выявления нарушений углеводного обмена у пациентов в Российской Федерации (5 центров в Москве, Рязани, Ижевске, Екатеринбурге, Тюмени).

В исследование включались пациенты ≥40 лет, не страдающие СД, посетившие амбулаторный прием кардиолога и имеющие одно или более из приведенных ниже заболеваний:

Пациенты исключались из исследования при следующих условиях: беременность или кормление грудью; анамнез носительства вируса иммунодефицита человека; лечение от тяжелого аутоиммунного заболевания; хроническое лечение (>30 последовательных дней) пероральными стероидами; тест функции печени, >3 раз превышающий норму, на основании недавно измеренного и документально подтвержденного измерения за последние 6 месяцев, если имелись данные. Все включенные пациенты подписали форму информированного согласия.

У включенных пациентов оценивались антропометрические характеристики (рост, вес, индекс массы тела (ИМТ)), семейный анамнез, анамнез ССЗ и СД2. При осмотре определялся уровень систолического и диастолического артериального давления (АД). Однократно исследовались биохимические показатели натощак (ряд исследуемых показателей мог быть пропущен): уровень глюкозы венозной плазмы, общего холестерина, холестерина ЛПНП, холестерина ЛПВП, триглицеридов, гликированного гемоглобина (HbA1c).

Диагностика СД проводилась на основании уровня глюкозы венозной плазмы натощак и/или гликированного гемоглобина и/или результатов перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ). ПГТТ проводился в случаях, если: 1) по результатам уровня глюкозы плазмы натощак и гликированного гемоглобина пациент мог быть отнесен к различным группам нарушения углеводного обмена или 2) при нормальных значениях гликемии натощак врач на основании жалоб пациента мог подозревать СД.

Анализ демографических характеристик участников исследования, кардиоваскулярного диагноза, семейного анамнеза СД и сердечно-сосудистых заболеваний, лабораторных параметров липидного профиля и гликемии, результатов теста толерантности к глюкозе производился в системе статистического анализа и извлечения информации SAS-методами с помощью описательных числовых характеристиких исследуемых переменных (результаты представлены в виде средних и стандартных оклонений, абсолютных и относительных частот).

Всего в программу был включен 1001 пациент. Все пациенты удовлетворяли критериям включения и не имели критериев исключения, а также подписали информированное согласие на участие в исследовании.

Демографическая характеристика участников исследования представлена в табл. 1.

Таблица 1. Демографическая характеристика участников исследования (M±SD)

Среди обследованных больных 66% составляли мужчины и 34% женщины, демографические характеристики, а также распространенность СД2 у мужчин и женщин значимо не отличались.

На рис. 1 представлена распространенность курения и ССЗ у включенных в исследование пациентов.

Семейный анамнез СД2 отмечался у 8,5% мужчин и 13,2% женщин. СД2 у детей включенных пациентов зарегистрирован не был. Семейный анамнез ССЗ имели 45,5% мужчин и 44,3% женщин. ССЗ у детей пациентов наблюдались у 5,3% мужчин и 4,1% женщин, прошедших скрининг.

Большинство пациентов имели результаты определения липидного профиля (табл. 2). Отсутствие данных у ряда пациентов допускал дизайн исследования.

Таблица 2. Лабораторные показатели липидного профиля (M±SD)

n – количество участников, которым проведено исследование

Распространенность СД2 среди обследуемых пациентов с имеющимися ССЗ оценивалась по трем критериям: глюкоза венозной плазмы натощак, гликированный гемоглобин, ПГТТ. Из 1001 наблюдения глюкоза плазмы натощак была оценена в 1000 (99,8%) случаях. Так как исследование проводилось в рутинной клинической практике, то уровень HbA1c был измерен только в 623 (62,2%) случаях. У 286 (28,6%) пациентов был проведен ПГТТ. По результатам обследования были выделены следующие группы: без нарушений углеводного обмена (норма), с нарушенной гликемией натощак (НГН), с нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ), с впервые выявленным СД2. Диагностика нарушений углеводного обмена проводилась в соответствии с диагностическими критериями ВОЗ 1999–2013 гг. [1]. Выделение группы риска по уровню гликированного гемоглобина проводилась по критериям Американской диабетической ассоциации 2013 г. [8]. Результаты представлены в табл. 3.

Таблица 3. Результаты диагностики нарушений углеводного обмена; n (%; 95% ДИ)

Распространенность СД по уровню глюкозы плазмы натощак составила 8%, по уровню HbA1c – 10,91% (среди имеющих результаты HbA1c), по результатам ПГТТ – 13,99% (среди имеющих результаты ПГТТ). Предиабетические нарушения углеводного обмена (НГН и НТГ) диагностировались в 14,4–36,4% случаев в зависимости от диагностического метода.

Среди пациентов с проведенным ПГТТ уровень HbA1c был определен в 80,1% случаев (у 128 лиц без нарушений углеводного обмена; 9 с НГН, 65 с НТГ и 27 с СД). На рис. 2 приведено распределение уровней HbA1c среди пациентов, имеющих результат ПГТТ. Обращает на себя внимание тот факт, что в группах НГН и СД2 HbA1c был измерен в 45% и 68% случаев соответственно, что затрудняет интерпретацию результатов.

Наличие избыточной массы тела и ожирения у пациентов с проведенным ПГТТ, определенных на основании подсчета ИМТ, представлена на рис. 3.

Среди пациентов с СД, диагностированным по результатам ПГТТ, высокий уровень ЛПНП (≥1,8 ммоль/л) наблюдался в 90,9% случаев. Сопоставимое количество пациентов с уровнем ЛПНП≥1,8 ммоль/л было в группах НГН и НТГ (86,7% и 90,2% соответственно). Уровень триглицеридов был измерен у 826 (82,5%) пациентов, причем у 315 из них (38,1%) он оказался ≥1,7 ммоль/л (у 52,9% больных СД2, у 55,6% больных с НГН и 50% больных с НТГ).

Практически у всех пациентов, у которых имелись результаты ПГТТ, был подтвержден диагноз артериальной гипертензии вне зависимости от типа нарушения углеводного обмена (рис. 4). Следует отметить, что изолированной систолической артериальной гипертензии не было выявлено ни в одной из групп, и в основном преобладала артериальная гипертензия III степени.

СД2 представляет собой опасное заболевание с тяжелыми сердечно-сосудистыми последствиями. В связи с длительным бессимптомным его течением и прогнозом интенсивного роста заболеваемости, вопрос о необходимости проведения скрининга СД2 поднимался неоднократно. В исследовании ELSA (English Longitudinal Study of Ageing), проведенном в 2004–2005 гг. в Великобритании среди пациентов с СД 52–79 лет (возрастная категория, схожая с данным исследованием), общая распространенность СД2 составила 9,1%, среди них 1,7% впервые диагностированных в ходе исследования [9]. В этом исследовании факторами, ассоциировавшимися с наибольшим риском развития СД, были мужской пол, высокий ИМТ, увеличение окружности талии, уровень АД и триглицеридов. В нашем исследовании, фокусировавшемся на пациентах высокого риска развития СД2 (а именно с ССЗ в анамнезе), распространенность впервые выявленного СД, по данным различных методов, составила от 8% до 13,99%. Следует учесть, что распространенность СД2 по России в общей популяции в возрастной группе от 20 до 79 лет, по данным крупного Российского эпидемиологического исследования NATION, направленного на активный скрининг СД, составляет 5,44% [10]. Таким образом, распространенность недиагностированного СД2 среди лиц с ССЗ выше, чем в общей российской популяции.

Эффективность скрининга в отношении снижения смертности и инвалидизации от СД в нашем исследовании не оценивалась. В рандомизированных исследованиях попытки скрининга СД2 в общей популяции к снижению смертности не привели [4, 5]. Однако необходимо учесть, что распространенность недиагностированного СД2 в исследовании ADDITION-Cambridge составляла 3% [4], а в исследовании Ely – 4,5% [11]. Можно предположить, что в популяции лиц с более высокой распространенностью невыявленного СД, к которым относятся пациенты с ССЗ, эффективность скрининга в отношении снижения смертности может быть выше.

К отрицательным сторонам скрининга можно отнести психологический вред от появления нового диагноза. Так, в исследовании ADDITION-Cambridge 116 участников в опросниках указывали на появление психологического дискомфорта в связи с диагностикой у них СД2. В то же время исследования, продолжавшиеся более 1 года, не обнаруживали негативного психологического эффекта проведения скрининга или постановки диагноза СД2 [12, 13].

В нашем исследовании получены различные результаты распространенности впервые выявленного СД по результатам различных диагностических методик. Следует отметить, что прямое сопоставление заболеваемости СД по критериям глюкозы плазмы натощак, уровню гликированного гемоглобина и результатам ПГТТ в данном исследовании не может быть корректным в связи с наличием результатов определения гликированного гемоглобина у 62,3% участников и результатов ПГТТ только у 28,6% участников.

Большинство пациентов с СД, по данным ПГТТ, не достигали целевых значений АД и липидного спектра: 67,5% пациентов имели повышенное систолическое АД, 47,5% пациентов имели повышенное диастолическое АД, у 90,9% уровень холестерина ЛПНП превышал 1,8 ммоль/л, у 52,9% уровень триглицеридов превышал 1,7 ммоль/л.

Данная скрининговая программа имеет ряд ограничений: не была проанализирована зависимость распространенности впервые выявленного СД2 от длительности анамнеза ССЗ, а также состава и длительности применения антигипертензивной, гиполипидемической, антитромбоцитарной и иной терапии.

Исследование продемонстрировало высокую распространенность недиагностированного СД2 среди пациентов с сердечно-сосудистой патологией, что может определять необходимость активного скрининга СД у данной категории больных.

Рабочая группа исследования: Калашников В.Ю. (Москва), Якушин С.С. (Рязань), Ополонский Д.В. (Ижевск), Архипов М.В. (Екатеринбург), Шалаев С.В. (Тюмень), Галстян Г.Р. (Москва), Майоров А.Ю. (Москва), Жернакова Ю.В. (Москва), Мельникова О.Г. (Москва)

Исследование проведено при финансовой поддержке компаний «АстраЗенека Фармасьютикалз» и «Бристол-Майерс Сквибб».

Авторы декларируют отсутствие иных явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведением исследования и публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов: Шестакова М.В., Чазова И.Е. – координация проекта, редактирование и финальное утверждение рукописи; Шестакова Е.А. – анализ результатов исследования, написание текста.