Preview

Сахарный диабет

Расширенный поиск

Российское многоцентровое скрининговое исследование по выявлению недиагностированного сахарного диабета 2 типа у пациентов с сердечно-сосудистой патологией

https://doi.org/10.14341/DM7765

Полный текст:

Аннотация

Цель.

Оценить распространенность недиагностированного сахарного диабета 2 типа (СД2) среди пациентов с сердечно-сосудистой патологией.

Материалы и методы.

В период с 2013 по 2014 гг. было организовано скрининговое исследование по диагностике СД2 у лиц с сердечно-сосудистой патологией в нескольких городах России. В исследование включены пациенты (1001) ≥40 лет, не страдающие СД и имеющие артериальную гипертензию и/или доказанное атеросклеротическое поражение одного из сосудистых бассейнов, посетившие амбулаторный прием кардиолога. Диагностика СД проводилась на основании уровня глюкозы венозной плазмы натощак и/или гликированного гемоглобина (HbA1c) и/или результатов перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ). Также оценивался уровень артериального давления (АД), анамнез СД и сердечно-сосудистых заболеваний у родственников, биохимические показатели крови (общий холестерин, холестерин ЛПНП, холестерин ЛПВП, триглицериды).

Результаты.

Из 1001 наблюдения глюкоза плазмы натощак была оценена в 1000 (99,8%) случаях, уровень HbA1c в 623 (62,2%) случаях, ПГТТ проведен в 286 (28,6%) случаях. Распространенность СД по уровню глюкозы плазмы натощак составила 8%, по уровню HbA1c – 10,91% (среди имеющих результаты HbA1c), по результатам ПГТТ – 13,99% (среди имеющих результаты ПГТТ). Предиабетические нарушения углеводного обмена (нарушенная гликемия натощак и нарушенная толерантность к глюкозе) диагностировались в 14,4–36,4% случаев в зависимости от диагностического метода. Большинство пациентов с СД, выявленных в ходе выполнения ПГТТ, не достигали целевых значений АД и липидного спектра: 67,5% пациентов имели повышенное систолическое АД, 47,5% пациентов имели повышенное диастолическое АД, у 90,9% уровень холестерина ЛПНП превышал 1,8 ммоль/л, у 52,9% уровень триглицеридов превышал 1,7 ммоль/л.

Заключение.

Среди пациентов, с сердечно-сосудистой патологией отмечается высокая распространенность недиагностированного СД2 (от 8% до 13,99% по данным различных методов диагностики) и предиабетических нарушений углеводного обмена, что может определять необходимость активного скрининга СД у данной категории больных высокого риска.

Для цитирования:


Шестакова М.В., Чазова И.Е., Шестакова Е.А. Российское многоцентровое скрининговое исследование по выявлению недиагностированного сахарного диабета 2 типа у пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Сахарный диабет. 2016;19(1):24-29. https://doi.org/10.14341/DM7765

For citation:


Shestakova M.V., Chazova I.E., Shestakova E.A. Russian multicentre type 2 diabetes screening program in patients with cardiovascular disease. Diabetes mellitus. 2016;19(1):24-29. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/DM7765

Сахарный диабет (СД) и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) взаимно отягощают друг друга. Согласно российским и западным рекомендациям, у пациентов с СД общий сердечно-сосудистый риск признается «высоким», а в случае развития поражения органов-мишеней или наличия факторов риска – «очень высоким» [1, 2]. Более 50% связанной с СД смертности опосредовано сердечно-сосудистой патологией [3], что требует от врачей эндокринологов и кардиологов совместной работы.

Высокая распространенность недиагностированного СД 2 типа (СД2), относительно большое число пациентов с имеющимися осложнениями на момент постановки диагноза, длительная бессимптомная фаза заболевания являются весомыми аргументами для проведения скрининга. Однако высокая распространенность заболевания не всегда означает эффективность проведения скрининговых программ.

В крупных рандомизированных клинических исследованиях, проведенных с целью оценки эффективности скрининга СД2 как в общей популяции (исследование Ely, 4936 человек), так и у лиц с высоким риском СД (исследование ADDITION-Cambridge, 16 047 человек) [4, 5], распространенность недиагностированного СД2 составила от 3% до 4,5%. Оба исследования в ходе 10-летнего наблюдательного периода не продемонстрировали снижения как общей смертности, так и смертности от ССЗ или СД у лиц с проведенным скринингом по сравнению с отсутствием скрининга [6].

Тем не менее, скрининг СД может быть оправдан в конкретных популяциях высокого риска, как, например, у женщин с гестационным СД в анамнезе. Как национальные, так и международные клинические рекомендации обозначают необходимость проведения обследования для реклассификации типа СД в послеродовом периоде [1, 7].

Пациенты с CCЗ также представляют группу высокого риска по развитию СД2. Цель нашего исследования заключалась в оценке распространенности недиагностированного СД2 среди пациентов с кардиологической патологией в рутинной клинической практике.

Цель

Оценка распространенности недиагностированного СД2 у пациентов с ССЗ.

Материалы и методы

Данное исследование являлось скрининговой программой, предполагающей сбор данных для выявления нарушений углеводного обмена у пациентов в Российской Федерации (5 центров в Москве, Рязани, Ижевске, Екатеринбурге, Тюмени).

В исследование включались пациенты ≥40 лет, не страдающие СД, посетившие амбулаторный прием кардиолога и имеющие одно или более из приведенных ниже заболеваний:

  • артериальную гипертензию (АГ) I–III степени;
  • и/или ИБС (стабильная стенокардия I–IV функционального класса (верифицированная), инфаркт миокарда, чрескожное коронарное вмешательство, операция коронарного шунтирования в анамнезе);
  • и/или коронарный атеросклероз (объективные данные (коронароангиография) о поражении коронарных артерий ≥50%);
  • и/или острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе;
  • и/или верифицированное атеросклеротическое поражение периферических артерий;
  • и/или реваскуляризацию артерий нижних конечностей в анамнезе или ампутацию ноги в связи с атеросклеротическим поражением артерий.

Пациенты исключались из исследования при следующих условиях: беременность или кормление грудью; анамнез носительства вируса иммунодефицита человека; лечение от тяжелого аутоиммунного заболевания; хроническое лечение (>30 последовательных дней) пероральными стероидами; тест функции печени, >3 раз превышающий норму, на основании недавно измеренного и документально подтвержденного измерения за последние 6 месяцев, если имелись данные. Все включенные пациенты подписали форму информированного согласия.

У включенных пациентов оценивались антропометрические характеристики (рост, вес, индекс массы тела (ИМТ)), семейный анамнез, анамнез ССЗ и СД2. При осмотре определялся уровень систолического и диастолического артериального давления (АД). Однократно исследовались биохимические показатели натощак (ряд исследуемых показателей мог быть пропущен): уровень глюкозы венозной плазмы, общего холестерина, холестерина ЛПНП, холестерина ЛПВП, триглицеридов, гликированного гемоглобина (HbA1c).

Диагностика СД проводилась на основании уровня глюкозы венозной плазмы натощак и/или гликированного гемоглобина и/или результатов перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ). ПГТТ проводился в случаях, если: 1) по результатам уровня глюкозы плазмы натощак и гликированного гемоглобина пациент мог быть отнесен к различным группам нарушения углеводного обмена или 2) при нормальных значениях гликемии натощак врач на основании жалоб пациента мог подозревать СД.

Анализ демографических характеристик участников исследования, кардиоваскулярного диагноза, семейного анамнеза СД и сердечно-сосудистых заболеваний, лабораторных параметров липидного профиля и гликемии, результатов теста толерантности к глюкозе производился в системе статистического анализа и извлечения информации SAS-методами с помощью описательных числовых характеристиких исследуемых переменных (результаты представлены в виде средних и стандартных оклонений, абсолютных и относительных частот).

Результаты

Всего в программу был включен 1001 пациент. Все пациенты удовлетворяли критериям включения и не имели критериев исключения, а также подписали информированное согласие на участие в исследовании.

Демографическая характеристика участников исследования представлена в табл. 1.

Таблица 1. Демографическая характеристика участников исследования (M±SD)

Показатель

Мужчины, n=660

Женщины, n=341

Всего, n=1001

Раса, n (%)

   

европеоидная

651 (98,6)

338 (99,1)

989 (98,8)

другая

9 (1,4)

3 (0,9)

12 (1,2)

Возраст, лет

61,47±10,598

67,28±11,403

63,46±11,220

Индекс массы тела, кг/м2

28,78±4,867

29,50±5,063

29,03±4,944

Окружность талии, см

96,70±13,590

90,38±13,782

94,55±13,974

Среди обследованных больных 66% составляли мужчины и 34% женщины, демографические характеристики, а также распространенность СД2 у мужчин и женщин значимо не отличались.

На рис. 1 представлена распространенность курения и ССЗ у включенных в исследование пациентов.

Семейный анамнез СД2 отмечался у 8,5% мужчин и 13,2% женщин. СД2 у детей включенных пациентов зарегистрирован не был. Семейный анамнез ССЗ имели 45,5% мужчин и 44,3% женщин. ССЗ у детей пациентов наблюдались у 5,3% мужчин и 4,1% женщин, прошедших скрининг.

Большинство пациентов имели результаты определения липидного профиля (табл. 2). Отсутствие данных у ряда пациентов допускал дизайн исследования.

Таблица 2. Лабораторные показатели липидного профиля (M±SD)

Показатель

Мужчины, n=660

Женщины, n=341

Всего, n=1001

Общий холестерин, ммоль/л (n)

5,12±1,284 (654)

5,54±1,357 (341)

5,27±1,324 (995)

ХС ЛПНП, ммоль/л (n)

3,05±1,062 (488)

3,02±1,038 (240)

3,04±1,053 (728)

ХС ЛПВП, ммоль/л (n)

1,10±0,358 (494)

1,31±0,360 (248)

1,17±0,372 (742)

ХС ЛПОНП, ммоль/л (n)

0,72±0,457 (185)

0,70±0,640 (39)

0,71±0,492 (224)

Триглицериды, ммоль/л (n)

1,77±1,089 (563)

1,66±1,008 (263)

1,74±1,065 (826)

n – количество участников, которым проведено исследование

Распространенность СД2 среди обследуемых пациентов с имеющимися ССЗ оценивалась по трем критериям: глюкоза венозной плазмы натощак, гликированный гемоглобин, ПГТТ. Из 1001 наблюдения глюкоза плазмы натощак была оценена в 1000 (99,8%) случаях. Так как исследование проводилось в рутинной клинической практике, то уровень HbA1c был измерен только в 623 (62,2%) случаях. У 286 (28,6%) пациентов был проведен ПГТТ. По результатам обследования были выделены следующие группы: без нарушений углеводного обмена (норма), с нарушенной гликемией натощак (НГН), с нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ), с впервые выявленным СД2. Диагностика нарушений углеводного обмена проводилась в соответствии с диагностическими критериями ВОЗ 1999–2013 гг. [1]. Выделение группы риска по уровню гликированного гемоглобина проводилась по критериям Американской диабетической ассоциации 2013 г. [8]. Результаты представлены в табл. 3.

Таблица 3. Результаты диагностики нарушений углеводного обмена; n (%; 95% ДИ)

Глюкоза плазмы натощак (n=1000)

Гликированный гемоглобин (n=623)

Результаты ПГТТ (n=286)

Норма (<6,1 ммоль/л)

776 (77,6; 74,89–80,15)

Норма (<5,7%)

328 (52,65; 48,64–56,63)

Норма

151 (52,8; 46,83–58,7)

НГН (6,1–6,9 ммоль/л)

144 (14,4; 12,28–16,73)

Группа риска

(5,7–6,4%)

227 (36,44; 32,65–40,35)

НГН

20 (6,99; 4,32–10,59)

НТГ

75 (26,22; 21,22–31,73)

СД (≥7,0 ммоль/л)

80 (8; 6,39–9,86)

СД (≥6,5%)

68 (10,91; 8,58–13,63)

СД

40 (13,99; 10,18–18,55)

Распространенность СД по уровню глюкозы плазмы натощак составила 8%, по уровню HbA1c – 10,91% (среди имеющих результаты HbA1c), по результатам ПГТТ – 13,99% (среди имеющих результаты ПГТТ). Предиабетические нарушения углеводного обмена (НГН и НТГ) диагностировались в 14,4–36,4% случаев в зависимости от диагностического метода.

Характеристика пациентов с проведенным ПГТТ

Среди пациентов с проведенным ПГТТ уровень HbA1c был определен в 80,1% случаев (у 128 лиц без нарушений углеводного обмена; 9 с НГН, 65 с НТГ и 27 с СД). На рис. 2 приведено распределение уровней HbA1c среди пациентов, имеющих результат ПГТТ. Обращает на себя внимание тот факт, что в группах НГН и СД2 HbA1c был измерен в 45% и 68% случаев соответственно, что затрудняет интерпретацию результатов.

Наличие избыточной массы тела и ожирения у пациентов с проведенным ПГТТ, определенных на основании подсчета ИМТ, представлена на рис. 3.

Среди пациентов с СД, диагностированным по результатам ПГТТ, высокий уровень ЛПНП (≥1,8 ммоль/л) наблюдался в 90,9% случаев. Сопоставимое количество пациентов с уровнем ЛПНП≥1,8 ммоль/л было в группах НГН и НТГ (86,7% и 90,2% соответственно). Уровень триглицеридов был измерен у 826 (82,5%) пациентов, причем у 315 из них (38,1%) он оказался ≥1,7 ммоль/л (у 52,9% больных СД2, у 55,6% больных с НГН и 50% больных с НТГ).

Практически у всех пациентов, у которых имелись результаты ПГТТ, был подтвержден диагноз артериальной гипертензии вне зависимости от типа нарушения углеводного обмена (рис. 4). Следует отметить, что изолированной систолической артериальной гипертензии не было выявлено ни в одной из групп, и в основном преобладала артериальная гипертензия III степени.

Обсуждение

СД2 представляет собой опасное заболевание с тяжелыми сердечно-сосудистыми последствиями. В связи с длительным бессимптомным его течением и прогнозом интенсивного роста заболеваемости, вопрос о необходимости проведения скрининга СД2 поднимался неоднократно. В исследовании ELSA (English Longitudinal Study of Ageing), проведенном в 2004–2005 гг. в Великобритании среди пациентов с СД 52–79 лет (возрастная категория, схожая с данным исследованием), общая распространенность СД2 составила 9,1%, среди них 1,7% впервые диагностированных в ходе исследования [9]. В этом исследовании факторами, ассоциировавшимися с наибольшим риском развития СД, были мужской пол, высокий ИМТ, увеличение окружности талии, уровень АД и триглицеридов. В нашем исследовании, фокусировавшемся на пациентах высокого риска развития СД2 (а именно с ССЗ в анамнезе), распространенность впервые выявленного СД, по данным различных методов, составила от 8% до 13,99%. Следует учесть, что распространенность СД2 по России в общей популяции в возрастной группе от 20 до 79 лет, по данным крупного Российского эпидемиологического исследования NATION, направленного на активный скрининг СД, составляет 5,44% [10]. Таким образом, распространенность недиагностированного СД2 среди лиц с ССЗ выше, чем в общей российской популяции.

Эффективность скрининга в отношении снижения смертности и инвалидизации от СД в нашем исследовании не оценивалась. В рандомизированных исследованиях попытки скрининга СД2 в общей популяции к снижению смертности не привели [4, 5]. Однако необходимо учесть, что распространенность недиагностированного СД2 в исследовании ADDITION-Cambridge составляла 3% [4], а в исследовании Ely – 4,5% [11]. Можно предположить, что в популяции лиц с более высокой распространенностью невыявленного СД, к которым относятся пациенты с ССЗ, эффективность скрининга в отношении снижения смертности может быть выше.

К отрицательным сторонам скрининга можно отнести психологический вред от появления нового диагноза. Так, в исследовании ADDITION-Cambridge 116 участников в опросниках указывали на появление психологического дискомфорта в связи с диагностикой у них СД2. В то же время исследования, продолжавшиеся более 1 года, не обнаруживали негативного психологического эффекта проведения скрининга или постановки диагноза СД2 [12, 13].

В нашем исследовании получены различные результаты распространенности впервые выявленного СД по результатам различных диагностических методик. Следует отметить, что прямое сопоставление заболеваемости СД по критериям глюкозы плазмы натощак, уровню гликированного гемоглобина и результатам ПГТТ в данном исследовании не может быть корректным в связи с наличием результатов определения гликированного гемоглобина у 62,3% участников и результатов ПГТТ только у 28,6% участников.

Большинство пациентов с СД, по данным ПГТТ, не достигали целевых значений АД и липидного спектра: 67,5% пациентов имели повышенное систолическое АД, 47,5% пациентов имели повышенное диастолическое АД, у 90,9% уровень холестерина ЛПНП превышал 1,8 ммоль/л, у 52,9% уровень триглицеридов превышал 1,7 ммоль/л.

Данная скрининговая программа имеет ряд ограничений: не была проанализирована зависимость распространенности впервые выявленного СД2 от длительности анамнеза ССЗ, а также состава и длительности применения антигипертензивной, гиполипидемической, антитромбоцитарной и иной терапии.

Заключение

Исследование продемонстрировало высокую распространенность недиагностированного СД2 среди пациентов с сердечно-сосудистой патологией, что может определять необходимость активного скрининга СД у данной категории больных.

Дополнительная информация

Рабочая группа исследования: Калашников В.Ю. (Москва), Якушин С.С. (Рязань), Ополонский Д.В. (Ижевск), Архипов М.В. (Екатеринбург), Шалаев С.В. (Тюмень), Галстян Г.Р. (Москва), Майоров А.Ю. (Москва), Жернакова Ю.В. (Москва), Мельникова О.Г. (Москва)

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование проведено при финансовой поддержке компаний «АстраЗенека Фармасьютикалз» и «Бристол-Майерс Сквибб».

Авторы декларируют отсутствие иных явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведением исследования и публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов: Шестакова М.В., Чазова И.Е. – координация проекта, редактирование и финальное утверждение рукописи; Шестакова Е.А. – анализ результатов исследования, написание текста.

Список литературы

1. Дедов И.И., Шестакова М.В., Галстян Г.Р., и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой (7-й выпуск) // Сахарный диабет. – 2015. – Т. 18. – №1S – C. 1-112. [Dedov II, Shestakova MV, Aleksandrov AA, et al. Standards of specialized diabetes care. Edited by Dedov II, Shestakova MV (7th edition). Diabetes mellitus. 2018;18(1S):1-112. (In Russ)] doi: 10.14341/DM20151S

2. ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal. 2013;34(28):2159-2219. doi: 10.1093/eurheartj/eht151

3. Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К. Государственный регистр сахарного диабета в Российской Федерации: статус 2014 г. и перспективы развития // Сахарный диабет. – 2015. – Т. 18. – №3 – C. 5-22. [Dedov II, Shestakova MV, Vikulova OK. National register of diabetes mellitus in Russian Federation. Diabetes mellitus. 2015;18(3):5-22. (In Russ)] doi: 10.14341/DM201535-22

4. Simmons RK, Echouffo-Tcheugui JB, Sharp SJ, et al. Screening for type 2 diabetes and population mortality over 10 years (ADDITION-Cambridge): a cluster-randomised controlled trial. The Lancet. 2012;380(9855):1741-1748. doi: 10.1016/s0140-6736(12)61422-6

5. Simmons RK, Rahman M, Jakes RW, et al. Effect of population screening for type 2 diabetes on mortality: long-term follow-up of the Ely cohort. Diabetologia. 2010;54(2):312-319. doi: 10.1007/s00125-010-1949-8

6. Waugh NR, Shyangdan D, Taylor-Phillips S, et al. Screening for type 2 diabetes: a short report for the National Screening Committee. Health Technol Assess. 2013;17(35). doi: 10.3310/hta17350

7. Diabetes in Pregnancy: Management of Diabetes and Its Complications from Preconception to the Postnatal Period. London 2008.

8. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2013. Diabetes Care. 2013;36(Suppl 1):S11-S66. doi: 10.2337/dc13-S011

9. Pierce MB, Zaninotto P, Steel N, Mindell J. Undiagnosed diabetes-data from the English longitudinal study of ageing. Diabet Med. 2009;26(7):679-685. doi: 10.1111/j.1464-5491.2009.02755.x

10. Dedov II, Shestakova MV, Galstyan GR, et al. Study design and methodology of an epidemiological survey to assess the prevalence of type 2 diabetes in Russia: NATION. IDF 2015. Poster 619.

11. Williams DRR, Wareham NJ, Brown DC, et al. Undiagnosed Glucose Intolerance in the Community: the Isle of Ely Diabetes Project. Diabet Med. 1995;12(1):30-35. doi: 10.1111/j.1464-5491.1995.tb02058.x

12. Rahman M, Simmons RK, Hennings SH, et al. Effect of screening for Type 2 diabetes on population-level self-rated health outcomes and measures of cardiovascular risk: 13-year follow-up of the Ely cohort. Diabet Med. 2012;29(7):886-892. doi: 10.1111/j.1464-5491.2012.03570.x

13. Paddison CAM, Eborall HC, French DP, et al. Predictors of anxiety and depression among people attending diabetes screening: A prospective cohort study embedded in the ADDITION (Cambridge) randomized control trial. Br J Health Psychol. 2011;16(1):213-226. doi: 10.1348/135910710x495366


Об авторах

Марина Владимировна Шестакова
ФГБУ Эндокринологический научный центр; ГБОУ ВПО Первый государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Россия

д.м.н., проф., чл.-корр. РАН, директор Института диабета ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, заведующая кафедрой эндокринологии и диабетологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова



Ирина Евгеньевна Чазова
ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс
Россия
д.м.н., проф., чл.-корр. РАН, директор Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова


Екатерина Алексеевна Шестакова
ФГБУ Эндокринологический научный центр
Россия
к.м.н., научный сотрудник отделения интервенционной кардиологии
Конфликт интересов: отсутствие


Для цитирования:


Шестакова М.В., Чазова И.Е., Шестакова Е.А. Российское многоцентровое скрининговое исследование по выявлению недиагностированного сахарного диабета 2 типа у пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Сахарный диабет. 2016;19(1):24-29. https://doi.org/10.14341/DM7765

For citation:


Shestakova M.V., Chazova I.E., Shestakova E.A. Russian multicentre type 2 diabetes screening program in patients with cardiovascular disease. Diabetes mellitus. 2016;19(1):24-29. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/DM7765

Просмотров: 237


ISSN 2072-0351 (Print)
ISSN 2072-0378 (Online)