ОБОСНОВАНИЕ. Неблагоприятные исходы хронического гепатита С (ХГС) и сахарного диабета 2 типа (СД2) определяют социально-экономическую значимость сочетанной патологии, поскольку приводят к преждевременной смерти. Доля больных СД2 с маркерами вирусных гепатитов (ВГ) в РФ неизвестна, что не позволяет оценить бремя для государства данной медицинской проблемы.

ЦЕЛЬ. Оценка распространенности сочетанной патологии гепатита С и СД2, а также доли в ее структуре тяжелого поражения печени, по данным анализа первичной медицинской документации 4 московских лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Проведены ретроспективный анализ медицинской документации пациентов с HCV-­инфекцией и СД, обращавшихся в различные периоды в 4 ЛПУ г. Москвы, а также тотальное обследование на наличие анти-HCV в ­крови всех пациентов с СД, поступавших за определенный промежуток времени в эндокринологическое отделение многопрофильного стационара. Дополнительно для определения доли больных с циррозом печени (ЦП) проведено дообследование пациентов с данной сочетанной патологией в соответствии со стандартами диагностики гепатита С.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Всего по данным 4 ЛПУ г. Москвы за определенный промежуток времени выявлено 2% (105/5298) больных СД с наличием анти-HCV в крови. Соотношение по полу — мужчины:женщины 54 (51%):51 (49%). Преобладали пациенты в возрасте 50–69 лет — 70% (74/105). Серопревалентность HCV в когортах больных СД2 по данным проведенного анализа в 3 ЛПУ: 0,9% (20/2196), 1,9% (8/432), 1,9% (28/1500). Выявлен существенный недостаток, не позволяющий оценить истинную серопревалентность HCV: не все пациенты госпитализировались с результатами обследования на ВГ и не всем среди них назначалось обследование на маркеры ВГ, если оно не было выполнено до госпитализации. Доля больных СД2 с наличием анти-HCV в крови по результатам тотального скрининга (3,7%; 16/432) стала сопоставимой с долей больных СД2 среди пациентов с ХГС, поступавших в инфекционный стационар (4,2%; 49/1170). Доля пациентов с ЦП, по данным анализа медицинской документации инфекционного стационара, — 65% (32/49), в группе больных эндокринологического профиля c проведенным дообследованием — 18% (13/71).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Впервые в РФ получены данные о распространенности HCV-инфекции в сочетании с СД2. Результаты исследования свидетельствуют о необходимости разработки эффективных скрининговых программ для выявления активной HCV-инфекции в группе больных СД, а также среди них пациентов с выраженным фиброзом печени для своевременного проведения высокоэффективной противовирусной терапии, что позволит предотвратить неблагоприятные исходы в отдаленной перспективе.

Обоснование. В установлении диагноза сахарный диабет 2 типа наблюдается тенденция к многократному увеличению с каждым годом, что является проблемой здравоохранения. Распространенность сахарного диабета с каждым годом неуклонно растет. Сегодня сахарный диабет является лидером по распространенности неинфекционных заболеваний после онкологических заболеваний, сердечно-сосудистых патологий, нередко приводя к инвалидизации и летальным исходам. Универсальными реакциями организма на патологический процесс являются оксидативный стресс с окислительной модификацией белков-ферментов и активация перекисного окисления липидов, что приводит к неконтролируемой активации протеиназ поджелудочной железы в условиях развития сахарного диабета и его осложнений. Предрасполагающим фактором активации протеиназ может быть нарушение функционирования α1-протеиназного ингибитора (серпина) из-за окисления метионина в активном центре и снижения его способности ограничивать активность протеиназ.

Цель. Изучить взаимосвязь оксидативного стресса и системы «протеиназы-ингибиторы» при сахарном диабете 2 типа.

Материалы и методы. Проведено обсервационное одноцентровое одномоментное выборочное исследование с участием пациентов с сахарным диабетом 2 типа и контрольной группы (практически здоровые лица). У всех обследуемых в плазме крови спектрофотометрическим методом определялись активность эластазо-, трипсиноподобных протеиназ, α1-протеиназного ингибитора, содержание битирозина как показателя окислительной модификации белков и состояние перекисного окисления липидов (ПОЛ): концентрация ТБК-активных продуктов и активность антиоксидантных ферментов — супероксиддисмутазы, каталазы.

Результаты. Показано, что при сахарном диабете 2 типа в 2,34 раза повышается содержание ТБК-активных продуктов (показатель ПОЛ) и в 7 раз возрастает концентрация битирозина — показателя окислительной модификации белков, которая находилась в отрицательной зависимости от активности α1-протеиназного ингибитора (-0,79; р=0,03). Снижение активности α1-протеиназного ингибитора сопровождалось возрастанием активности эластазо- и трипсиноподобных протеиназ в 1,2 и 2,3 раза соответственно по сравнению с практически здоровыми лицами. Активность антиоксидантных ферментов, супероксиддисмутазы и каталазы, возрастала соответственно в 8,2 и 6,4 раза.

Заключение. Увеличение оксидативного стресса и окислительной модификации белков сопровождается снижением активности α1-протеиназного ингибитора и возрастанием активности эластазо-, трипсиноподобных протеиназ, а также антиоксидантных ферментов.

Пандемия COVID-19 не обошла стороной и детей. Хотя в целом течение вирусной инфекции у детей происходит в легкой форме, остается актуальным вопрос об отдаленных последствиях COVID-19 в детском и подростковом возрасте, в частности, о возможном влиянии на бета-клетки поджелудочной железы.

Цель. Изучить клинические особенности сахарного диабета у детей, выявленного впервые после перенесенной COVID-19-инфекции.

Материалы и методы. В данной статье приведены предварительные результаты, полученные при обследовании детей и подростков в клинике РСНПМЦЭ с первые выявленным сахарным диабетом после перенесенной COVID-­инфекции, также представлены систематический обзор и подборка из 61 клинического случая (исследование серии случаев).

Результаты. Из 120 детей, госпитализированных в клинику РСНПМЦЭ с впервые выявленным диабетом, у 15 он был выявлен после перенесенной инфекции COVID-19, у всех в состоянии диабетического кетоацидоза. Только 20% детей знали о перенесенной инфекции COVID-19, течение было в легкой форме, у 80% детей инфекция протекала бессимптомно. У всех детей на момент выявления были высокий уровень гликированного гемоглобина — выше 10%, низкий уровень витамина D, высокие уровни антител к SARS-CoV-2 (IgG), потребность в инсулине выше средней.

Заключение. Вирус SARS-CoV-2 мог стать непосредственной причиной развития сахарного диабета у детей даже при бессимптомном течении вирусной инфекции. Однако остается открытым вопрос о точной классификации диабета, возникшего после COVID-19 у детей. Необходимо проводить информирование населения о первых признаках и симптомах сахарного диабета с целью своевременного обращения к врачу для диагностики заболевания.

С декабря 2019 г. в мире активно распространяется опасное вирусное заболевание — COVID-19, вызванное новым РНК-­коронавирусом SARS-COV-2. Основным проявлением этой болезни является двусторонняя пневмония, часто сопровождающаяся развитием острого респираторного синдрома и дыхательной недостаточностью. Пациенты с сахарным диабетом (СД) входят в категорию высокого риска инфицирования вирусом SARS-COV-2, тяжелого течения болезни и смертельного исхода. Поддержание целевого уровня гликемии является важнейшим фактором благоприятного исхода COVID-19 как при СД 1 типа, так и при СД 2 типа. Выбор антигипергликемической терапии у пациента с СД в остром периоде COVID-19 зависит от исходной терапии, выраженности гипергликемии, тяжести течения вирусной инфекции, клинического состояния пациента.

В статье представлены рекомендации совета экспертов Российской ассоциации эндокринологов по вопросам контроля гликемии и выбора антигипергликемической терапии у пациентов с СД 2 типа и COVID-19, а также при применении глюкокортикостероидов, используемых в лечении COVID-19 у пациентов с СД 2 типа.

Сахарный диабет (СД) является важной медицинской, экономической и социальной проблемой во всем мире. Инфекционные заболевания у лиц с СД, как правило, протекают более тяжело, с повышенной частотой ­госпитализаций и осложнений. Наличие хронической гипергликемии приводит к снижению иммунной функции и повышению предрасположенности к инфекции. Инфекция способствует поддержанию гипергликемии, которая, в свою очередь, еще больше ухудшает течение инфекции, таким образом, образуется порочный круг нарушений.

Массовая вакцинация с акцентом на людей, относящихся к группе повышенного риска, снижает количество инфицированных, госпитализированных, а также имеет явные экономические преимущества. Тем не менее во многих странах доля вакцинированных больных СД остается низкой.

Вакцинопрофилактика в России регламентируется рядом нормативных правовых актов, из которых основным является Федеральный закон от 17.09.1998 № 157-ФЗ (ред. от 02.07.2021) «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней». В каждой стране существуют Национальный календарь профилактических прививок, где приведена схема плановой вакцинации в конкретном возрасте от инфекций, которые имеют широкую распространенность и/или представляют серьезную опасность для здоровья и жизни, а также Национальный календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям. В России эти документы утверждены Приказом Минздрава РФ от 21 марта 2014 г. № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям».

В данной статье обсуждается вакцинация от наиболее социально значимых инфекций, ассоциированных с высокой распространенностью во всем мире и повышенными рисками среди лиц с СД, особое внимание уделено вакцинации против новой коронавирусной инфекции.

ОБОСНОВАНИЕ. Число пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2) в России увеличилось за 20 лет более чем в 2 раза — до 4,43 млн человек в 2020 г. и продолжает расти. СД2 является мощным фактором развития серьезных сердечно-сосудистых событий (MACE) и риска смертности. Препараты класса агонистов рецептора глюкагоноподобного пептида 1 (арГПП-1) имеют доказательную базу в отношении как снижения риска развития сердечно-сосудистых событий, так и улучшения показателей, отражающих состояние почечной функции у пациентов с нарушенной работой почек. Однако в российской практике частота назначения этих препаратов крайне низка, по данным регистра сахарного диабета Российской Федерации, арГПП-1 в настоящее время получают лишь 0,1% пациентов с СД2.
ЦЕЛЬ. Проведение анализа результатов рандомизированных клинических исследований (РКИ) препаратов класса арГПП-1 и оценка целевой популяции пациентов на основе данных регистра СД с целью профилактики первичных и вторичных сердечно-сосудистых событий при назначении арГПП-1.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Обзор исследований, посвященных оценке сердечно-сосудистой безопасности арГПП-1, зарегистрированных и применяющихся в реальной клинической практике в мире и в России. Это РКИ, результаты которых были опубликованы на 01.12.2020: ELIXA, EXSCEL, LEADER, SUSTAIN-6, REWIND, а также метаанализы, включающие вышеперечисленные РКИ. Изучались критерии включения пациентов в исследования, основные клинические характеристики пациентов, результаты эффективности и безопасности. Анализ данных Регистра СД выполнен с целью отбора целевой когорты пациентов, соответствующих клиническому профилю пациентов, включенных в РКИ, получающих потенциальные преимущества от назначения арГПП-1.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Оригинальные РКИ показали статистически значимое (р<0,05) снижение риска развития MACE на терапии лираглутидом (относительный риск — ОР 0,87; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,78–0,97), семаглутидом (OP 0,74; 95% ДИ 0,58– 0,95), дулаглутидом (ОР 0,88; 95% ДИ 0,79–0,99). Метаанализы, объединившие 6 РКИ препаратов арГПП-1 и 56 004 пациента с СД2, подтвердили статистически значимое снижение риска развития MACE на 12%. Также было выявлено снижение риска развития комбинированных почечных исходов на 17% (ОР 0,83; 95% ДИ 0,78−0,89; р<0,0001). Популяция пациентов из Регистра СД, соответствующая критериям включения и профилю пациентов в РКИ, составляет в случае с исследованием REWIND 538,6 тыс. человек, LEADER и SUSTAIN-6 — 432,4 тыс. человек. Основное отличие пациентов из Регистра СД от таковых в РКИ заключалось в значимо большей доле женщин, что обусловлено общей демографической ситуацией в РФ. Количество пациентов из Регистра СД, имеющих, помимо СД2, установленное сердечно-­сосудистое заболевание (ССЗ), составляет 26%, что в большей степени соответствует профилю пациентов исследования REWIND (31,5%). Количество пациентов, у которых интенсификация терапии происходит посредством назначения инъекционного препарата (базального инсулина), по данным Регистра СД, составляет 7612 человек в год, что соответствует потенциальной когорте альтернативного старта инъекционной терапии с арГПП-1.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Препараты арГПП-1 имеют преимущества по снижению частоты сердечно-сосудистых и почечных осложнений и высокий профиль безопасности, в том числе в отношении низкого риска развития гипогликемий. Снижение частоты сердечно-сосудистых исходов доказано как в популяции пациентов с установленными ССЗ, так и до их развития, на стадии множественных факторов риска. Препаратами класса арГПП-1, доступными в РФ и продемонстрировавшими наиболее убедительные результаты с позиций доказательной медицины, являются лираглутид, семаглутид и дулаглутид. В РФ целевая популяция пациентов с СД2, имеющих потенциальные преимущества от назначения арГПП-1, составляет более полумиллиона человек, из них не менее чем у 7,5 тыс. пациентов ежегодно происходит интенсификация терапии посредством назначения инсулина с целью улучшения гликемического контроля, но без учета сердечно-сосудистых рисков. В настоящее время в условиях реальной клинической практики РФ количество пациентов, получающих арГПП-1, несопоставимо ниже расчетных данных (менее 1%), что требует пересмотра подходов к их назначению в соответствии с современными клиническими рекомендациями, позиционирующими профилактику сердечно-сосудистых исходов в качестве главного приоритета при интенсификации терапии.

Гестационный сахарный диабет (ГСД) характеризуется как гипергликемия, впервые обнаруженная во время беременности, но не соответствующая критериям «манифестного» сахарного диабета. ГСД — одно из самых распространенных гестационных осложнений. Данная патология связана со многими неблагоприятными исходами беременности как со стороны матери, так и плода. Проблема выявления ГСД приобрела особую актуальность и значимость для системы здравоохранения в настоящий момент в связи с неуклонным ростом распространенности таких факторов риска ГСД, как ожирение и поздняя беременность. История скрининга и диагностики ГСД за непродолжительное время претерпела ряд существенных изменений. На сегодняшний день разные клинические рекомендации предлагают неодинаковые подходы к скринингу ГСД, таким образом, до сих пор не был сформулирован и принят унифицированный подход к выявлению данной патологии. Целью этого обзора стали изучение наиболее популярных подходов к выявлению ГСД на 24–28-й неделе беременности, в том числе в историческом контексте их возникновения и развития, описание данных подходов, а также критическая оценка с обсуждением основных достоинств и недостатков каждого из них.

Мутации в GLI-подобном 3 (GLIS3) гене, кодирующем фактор транскрипции GLIS3, являются причиной редкой синдромальной формы неонатального сахарного диабета (НСД), протекающего с врожденным гипотиреозом (ВГ), врожденной глаукомой, фиброзом печени и другими аномалиями. Данное заболевание в зарубежной литературе получило название NDH-синдром (Neonatal Diabetes and Hypothyroidism syndrome).

В сообщении мы представляем подробное клиническое описание пациентки с данным синдромом. Ребенок был рожден от близкородственного брака, преждевременных родов с низкими весо-ростовыми показателями. Диагноз НСД был установлен на 2-е сутки жизни на основании глюкозурии, стойкого повышения гликемии до 40 ммоль/л. С 3-го дня жизни инициирована инсулинотерапия в микроструйном режиме. На 5-й день жизни по результатам неонатального скрининга верифицирован ВГ: тиреотропный гормон 1242 мМЕ/л, свободный тироксин 2,1 пмоль/л. ­Назначена заместительная терапия левотироксином натрия в стартовой дозе 25 мкг/cут.

Учитывая сочетание НСД, ВГ, задержку внутриутробного развития, был заподозрен NDH-cиндром. В 2 мес жизни ребенку было проведено молекулярно-генетическое исследование.

В 5 экзоне гена GLIS3 (NM_001042413.2) выявлен гомо(геми)зиготный вариант c.1836delT, p.Ser612ArgfsTer33 — ­делеция 1 нуклеотида в 1836 положении, приводящая к сдвигу рамки считывания и преждевременной терминации трансляции.

В настоящее время период наблюдения за пациенткой составил 3 года. Сохраняется задержка роста, психомоторного и речевого развития. ВГ и НСД субкомпенсированы на фоне заместительной терапии. Другие компоненты синдрома не выявлены.

MODY10 — это редкий подтип MODY-диабета, развитие которого обусловлено гетерозиготными мутациями в гене инсулина INS. В литературе имеются единичные описания семей с MODY-INS или MODY10, клиническое течение его мало изучено. Мы представляем случай MODY10 у мальчика с отягощенной наследственностью по сахарному диабету (СД) в трех поколениях (у отца и бабушки по отцовской линии). СД у пробанда был диагностирован в возрасте 7 лет. Уровень глюкозы крови при манифестации заболевания 10,2 ммоль/л, гликированного гемоглобина — 7,6%, антитела к островковым клеткам (ICA), инсулиновые (IAA), к глутаматдекарбоксилазе (GADA) и к тирозинфосфатазе (IA2) не обнаружены. По результатам перорального глюкозотолерантного теста отмечалось повышение уровня глюкозы крови натощак до 6,5 ммоль/л, на 120-й минуте — до 10,3 ммоль/л, что соответствовало диагнозу «нарушение толерантности к глюкозе». Рекомендовано соблюдение диеты с ограничением легкоусвояемых углеводов, затем в терапию добавлен гликлазид, который пробанд получал в течение 3 лет. С 10-летнего возраста стало отмечаться ухудшение показателей углеводного обмена, потребовавшее назначения инсулинотерапии. При обследовании в возрасте 12 лет выявлено снижение секреции С-пептида. У отца ребенка аналогичный фенотип — медленно прогрессирующие нарушения углеводного обмена с 6 лет, с 10 лет — инсулинотерапия. При молекулярно-генетическом исследовании у ребенка и его отца выявлена ранее не описанная гетерозиготная мутация в гене инсулина INS p.C31W. Таким образом, в нашем клиническом случае MODY10 характеризовался более мягким, чем СД 1 типа, течением, однако приводящим со временем к развитию потребности в инсулине, что отличает его от наиболее распространенных форм MODY. В настоящее время не существует специфической терапии, и выявление мутации в гене INS не оказывает влияния на терапевтическую тактику, однако правильный генетический диагноз позволяет прогнозировать течение диабета и проводить генетическое консультирование семьи.