Preview

Сахарный диабет

Расширенный поиск

Анализ влияния агонистов рецептора глюкагоноподобного пептида 1 на сердечно-сосудистые исходы у пациентов с сахарным диабетом 2 типа: обзор исследований и оценка целевой популяции по данным регистра сахарного диабета Российской Федерации

https://doi.org/10.14341/DM12803

Полный текст:

Аннотация

ОБОСНОВАНИЕ. Число пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2) в России увеличилось за 20 лет более чем в 2 раза — до 4,43 млн человек в 2020 г. и продолжает расти. СД2 является мощным фактором развития серьезных сердечно-сосудистых событий (MACE) и риска смертности. Препараты класса агонистов рецептора глюкагоноподобного пептида 1 (арГПП-1) имеют доказательную базу в отношении как снижения риска развития сердечно-сосудистых событий, так и улучшения показателей, отражающих состояние почечной функции у пациентов с нарушенной работой почек. Однако в российской практике частота назначения этих препаратов крайне низка, по данным регистра сахарного диабета Российской Федерации, арГПП-1 в настоящее время получают лишь 0,1% пациентов с СД2.
ЦЕЛЬ. Проведение анализа результатов рандомизированных клинических исследований (РКИ) препаратов класса арГПП-1 и оценка целевой популяции пациентов на основе данных регистра СД с целью профилактики первичных и вторичных сердечно-сосудистых событий при назначении арГПП-1.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Обзор исследований, посвященных оценке сердечно-сосудистой безопасности арГПП-1, зарегистрированных и применяющихся в реальной клинической практике в мире и в России. Это РКИ, результаты которых были опубликованы на 01.12.2020: ELIXA, EXSCEL, LEADER, SUSTAIN-6, REWIND, а также метаанализы, включающие вышеперечисленные РКИ. Изучались критерии включения пациентов в исследования, основные клинические характеристики пациентов, результаты эффективности и безопасности. Анализ данных Регистра СД выполнен с целью отбора целевой когорты пациентов, соответствующих клиническому профилю пациентов, включенных в РКИ, получающих потенциальные преимущества от назначения арГПП-1.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Оригинальные РКИ показали статистически значимое (р<0,05) снижение риска развития MACE на терапии лираглутидом (относительный риск — ОР 0,87; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,78–0,97), семаглутидом (OP 0,74; 95% ДИ 0,58– 0,95), дулаглутидом (ОР 0,88; 95% ДИ 0,79–0,99). Метаанализы, объединившие 6 РКИ препаратов арГПП-1 и 56 004 пациента с СД2, подтвердили статистически значимое снижение риска развития MACE на 12%. Также было выявлено снижение риска развития комбинированных почечных исходов на 17% (ОР 0,83; 95% ДИ 0,78−0,89; р<0,0001). Популяция пациентов из Регистра СД, соответствующая критериям включения и профилю пациентов в РКИ, составляет в случае с исследованием REWIND 538,6 тыс. человек, LEADER и SUSTAIN-6 — 432,4 тыс. человек. Основное отличие пациентов из Регистра СД от таковых в РКИ заключалось в значимо большей доле женщин, что обусловлено общей демографической ситуацией в РФ. Количество пациентов из Регистра СД, имеющих, помимо СД2, установленное сердечно-­сосудистое заболевание (ССЗ), составляет 26%, что в большей степени соответствует профилю пациентов исследования REWIND (31,5%). Количество пациентов, у которых интенсификация терапии происходит посредством назначения инъекционного препарата (базального инсулина), по данным Регистра СД, составляет 7612 человек в год, что соответствует потенциальной когорте альтернативного старта инъекционной терапии с арГПП-1.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Препараты арГПП-1 имеют преимущества по снижению частоты сердечно-сосудистых и почечных осложнений и высокий профиль безопасности, в том числе в отношении низкого риска развития гипогликемий. Снижение частоты сердечно-сосудистых исходов доказано как в популяции пациентов с установленными ССЗ, так и до их развития, на стадии множественных факторов риска. Препаратами класса арГПП-1, доступными в РФ и продемонстрировавшими наиболее убедительные результаты с позиций доказательной медицины, являются лираглутид, семаглутид и дулаглутид. В РФ целевая популяция пациентов с СД2, имеющих потенциальные преимущества от назначения арГПП-1, составляет более полумиллиона человек, из них не менее чем у 7,5 тыс. пациентов ежегодно происходит интенсификация терапии посредством назначения инсулина с целью улучшения гликемического контроля, но без учета сердечно-сосудистых рисков. В настоящее время в условиях реальной клинической практики РФ количество пациентов, получающих арГПП-1, несопоставимо ниже расчетных данных (менее 1%), что требует пересмотра подходов к их назначению в соответствии с современными клиническими рекомендациями, позиционирующими профилактику сердечно-сосудистых исходов в качестве главного приоритета при интенсификации терапии.

Для цитирования:


Викулова О.К., Галстян Г.Р., Шестакова М.В. Анализ влияния агонистов рецептора глюкагоноподобного пептида 1 на сердечно-сосудистые исходы у пациентов с сахарным диабетом 2 типа: обзор исследований и оценка целевой популяции по данным регистра сахарного диабета Российской Федерации. Сахарный диабет. 2022;25(1):61-71. https://doi.org/10.14341/DM12803

For citation:


Vikulova O.K., Galstyan G.R., Shestakova M.V. Effects of GLP-1RAs on cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus: review of real-world data on target populations from diabetes registry in Russian Federation. Diabetes mellitus. 2022;25(1):61-71. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/DM12803

В Российской Федерации, как и во многих странах мира, продолжается рост распространенности сахарного диабета (СД): с 2000 г. численность пациентов с СД увеличилась более чем в 2 раза [1]. На 01.01.2021 количество пациентов с СД достигло 4,8 млн человек (рис. 1).

Рисунок 1. Рост количества пациентов с сахарным диабетом
в Российской Федерации, 2000–2020 гг.

СД 2 типа (СД2) является независимым фактором риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), которые встречаются в среднем в 2–4 раза чаще, чем в популяции пациентов без диабета [2]. Так, риск развития инсульта и инфаркта миокарда выше в 4 раза, а выживаемость после острых сердечно-сосудистых событий в 2–3 раза ниже, особенно среди пациентов старшей возрастной группы [3][4]. ССЗ являются основной причиной смерти пациентов с СД2 — более 53% смертей приходится наинсульт, инфаркт, сердечную недостаточность, острые сердечно-сосудистые нарушения (тромбоэмболия легочной артерии, шок, тромбозы) [1]. На этом фоне основным направлением в лечении СД2 является многофакторный контроль заболевания с целью снижения риска ССЗ. При этом особое внимание следует уделять именно пациентам без ССЗ в анамнезе, но имеющим множественные факторы риска: возраст (старше 50 лет), ожирение или избыточный вес, артериальную гипертензию (АГ), дислипидемию, как группе, наиболее перспективной с точки зрения первичной профилактики.

Согласно стандартам медицинской помощи Американской диабетической ассоциации (ADA) 2021 г., пациентам с установленными ССЗ или факторами высокого риска ССЗ рекомендуется назначать ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (НГЛТ-2) или агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида 1 (арГПП-1), которые также рекомендованы к назначению в качестве 1-й линии инъекционной терапии [5].

Влияние препаратов арГПП-1 на макро- и микрососудистые исходы было изучено в различных рандомизированных клинических исследованиях (РКИ), систематических обзорах и метаанализах, которые показали значимое снижение MACE и комбинированных почечных исходов как преимущество класса препаратов арГПП-1.

Тем не менее в реальной клинической практике частота назначения препаратов класса арГПП-1 значительно ниже, чем существующая потребность в первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых и почечных событий среди пациентов с СД2. Согласно данным регистра сахарного диабета, на конец 2020 г. препараты арГПП-1 были назначены чуть более 5 тыс. пациентов, что составляет 0,1% общего числа пациентов с СД2.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведение анализа результатов РКИ сердечно-сосудистой безопасности препаратов класса арГПП-1 и оценка целевой популяции пациентов с СД2 в Российской Федерации, имеющих потенциальные преимущества от назначения арГПП-1 с целью профилактики ССЗ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Объектами исследования стали:

  1. РКИ, целью которых было изучение влияния терапии препаратами арГПП-1 на MACE (Major Adverse Cardiovascular Events) — серьезные сердечно-сосудистые события. Пул исследований был ограничен зарегистрированными в России препаратами на момент старта данного исследования (01.12.2020):
    • ликсисенатид — Evaluation of Lixisenatide in Acute coronary syndrome (ELIXA) [6];
    • эксенатид (инъекции 1 раз в неделю) — Exenatide Study of Cardiovascular Event Lowering Trial (EXSCEL) [7];
    • лираглутид — Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results (LEADER) [8];
    • семаглутид — Trial to Evaluate Cardiovascular and Other Long-term Outcomes With Semaglutide in Subjects With Type 2 Diabetes (SUSTAIN-6) [9];
    • дулаглутид — Researching Cardiovascular Events With a Weekly Incretin in Diabetes (REWIND) [10];
  2. метаанализы, объединившие результаты данных РКИ препаратов арГПП-1: L. Kristensen и соавт. (2019) и F. Marsico и соавт. (2020) [11][12];
  3. база данных регистра СД Российской Федерации (http://sd.diaregistry.ru/).

В рамках обзора РКИ и метаанализов оценивались: 1) критерии включения; 2) клинический профиль популяции пациентов в исследованиях и 3) результаты исследований по первичным и вторичным конечным точкам. Источники данных: протоколы исследований истатьи, доступные на сайтах ClinicalTrials и PubMed.

На первом этапе для оценки популяции пациентов были проанализированы все критерии включения и исключения в анализируемых РКИ (прил. 1, табл. 1), из них были выбраны критерии только тех исследований, которые получили статистически значимые результаты в отношении снижения риска сердечно-сосудистых и ренальных исходов: LEADER, SUSTAIN-6, REWIND (табл. 2).

Таблица 2. Критерии включения пациентов

Параметры

LEADER

SUSTAIN-6

REWIND

1. Возраст, лет

≥50

2. HbA1c

7%≤HbA1c<11%*

6,5%≤HbA1c≤9,5%*

3. Текущая терапия

любая, за исключением терапии арГПП-1,
как текущей, так и в анамнезе

4. ИМТ

≥23 кг/м2

5. Исключались пациенты с

ХСН IV класса NYHA

рСКФ <15 мл/мин/1,73 м2

6. Наличие сердечно-сосудистых или почечных осложнений

7. Наличие сердечно-сосудистых рисков (возраст ≥60 лет, ИМТ≥30 кг/м2 и артериальная гипертензия и/или дислипидемия)

*критерий уровня HbA был дополнен исследователями нижней границей диапазона HbA
в группе REWIND и верхней границей в группе LEADER/SUSTAIN-6.

Исследования LEADER и SUSTAIN-6, имеющие похожие критерии включения и исключения, были объединены в 1-ю аналитическую группу, исследование REWIND составило 2-ю группу.

На момент старта данного исследования количество пациентов с СД2 в регистре СД составило 4,43 млн чел., в том числе получающих терапию арГПП-1 — 5180 чел. Пациенты были стратифицированы в зависимости от соответствия критериям включения в РКИ: REWIND (n=2,13 млн чел.) и LEADER/SUSTAIN-6 (n=1,35 млн чел.). Из них были выделены когорты пациентов, соответствующие диапазонам HbA1c в этих РКИ: REWIND — 6,5%≤HbA1c≤9,5% (n=538 620 чел.); LEADER/SUSTAIN-6 — 7%≤HbA1c<11% (n=432 437 чел.), суммарное количество пациентов с учетом частичного пересечения диапазонов гликированного гемоглобина (7%≤HbA1c≤9,5%) составило n=575 526. Когорты REWIND и LEADER/SUSTAIN-6 были стратифицированы на подгруппы с наличием предшествующих ССЗ (инфаркт миокарда, инсульт, ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность (ХСН)); хронической болезни почек (ХБП), в том числе с расчетной скоростью клубочковой фильтрации (рСКФ, CKD-EPI) <60 мл/мин/1,73 м2 и подгруппу сердечно-сосудистых рисков, имеющих 3 и более фактора риска (наличие АГ и/или дислипидемии, возраст ≥60 лет, ИМТ≥30 кг/м2). Дизайн формирования популяции пациентов из базы данных Регистра СД представлен на рис. 2.

Рисунок 2. Дизайн анализа популяции пациентов из регистра сахарного диабета,
соответствующих критериям рандомизированных клинических исследований.

Для оценки целевой когорты пациентов с точки зрения старта инъекционной терапии с препаратов арГПП-1 была сформирована еще одна выборка, в нее были включены пациенты, соответствовавшие критериям включения в РКИ, которым впервые была назначена базальная инсулинотерапия в 2019 и 2020 гг. (n=89 596).

Для статистического анализа использовались описательные методы статистики: средние арифметические значения (mean), среднеквадратическое отклонение (SD). Расчеты производились с помощью программного обеспечения Microsoft Excel 2016.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Этап 1. Обзор РКИ и метаанализов

Исходные характеристики пациентов, принявших участие в РКИ, имели ряд отличий (табл. 3).

Таблица 3. Исходные характеристики пациентов
в рандомизированных клинических исследованиях

 

ELIXA

EXSCEL

LEADER

SUSTAIN-6

REWIND

ликсисенатид

эксенатид1 раз в неделю

лираглутид

семаглутид

дулаглутид

Ссылка на сайт ClinicalTrials.gov

NCT01394952

NCT01720446

NCT01179048

NCT01144338

NCT01147250

Число пациентов, n

6068

14752

9341

3297

9901

Возраст, лет: mean ± SD

60,2±9,6

62 (56; 68)*

64,3±7,2

64,6±7,4

66,2±6,5

≥65 лет, n (%)

2043 (33,7)

5939 (40,3)

     

Женщины, %

30,7

38

35

39,3

46,4

Мужчины, %

69,3

62

65

60,7

53,6

Длительность диабета, лет:
mean ± SD

9,3±8,2

12 (7; 17)*

12,8±8,0

13,9±8,1

10,5±7,2

HbA1c, %: mean±SD

7,65±1,3

8 (7,3; 8,9)*

8,7±1,55

8,7±1,4

7,3±1,1

ИМТ, кг/м2: mean±SD

30,15±5,7

31,8 (28,2; 36,2)*

32,5±6,3

32,8±6,2

32,3±5,7

ИМТ≥30 кг/м2, n (%)

 

9239 (62,6)

     

Табакокурение, n (%)

709 (11,7)

7512 (50,9)

5467 (58,5)

1804 (54,7)

1407 (14,2)

Предшествующие ССЗ, n (%)

6068 (100)

10782 (73)

7598 (81,3)

2735 (83,0)

3114 (31,5)

инфаркт миокарда, n (%)

5014 (82,6)

 

2864 (30,7)

1072 (32,5)

1600 (16,2)

инсульт, n (%)

331 (5,5)

2509 (17)

1507 (16,1)

491 (14,9)

526 (5,3)

нестабильная стенокардия, n (%)

1042 (17,2)

     

587 (5,9)

ИБС, n (%)

 

7794 (52,8)

3290 (35,2)

1994 (60,5)

 

реваскуляризация, n (%)

4586 (75,6)

 

3638 (38,9)

 

1787 (18,1)

ХСН, n (%)

1358 (22,4)

2389 (16,2)

1667 (17,8)

777 (23,6)

852 (8,6)

ХБП, n (%)

1010 (16,6)

 

2307 (24,7)

442 (13,4)

 

рСКФ <60 мл/мин/1,73 м2, n (%)

1407 (23,2)

3191 (21,6)

2158 (23,1)

939 (28,5)

2199 (22,2)

Артериальная гипертензия, n (%)

4635 (76,3)

   

3059 (92,8)

9224 (93,2)

Антигипертензивная терапия, n (%)

 

13323 (90,3)

8550 (91,5)

3082 (93,5)

 

Гиполипидемическая терапия, n (%)

 

11370 (77)

 

2521 (76,5)

 

*в РКИ данные представлены медианными значениями (IQR — интерквартильный размах);
mean — среднее значение; SD — Standard Deviation (стандартное отклонение);
ИМТ — индекс массы тела; ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания;
ИБС — ишемическая болезнь сердца; СКФ — скорость клубочковой фильтрации;
ХБП — хроническая болезнь почек; ХСН — хроническая сердечная недостаточность.

  • Профиль пациентов в отношении предшествующих ССЗ: в исследовании REWIND доля пациентов, имеющих ССЗ в анамнезе, составила 31,5%, в остальных РКИ — от 73% до 100%.
  • Уровень HbA1c: в соответствии с критериями включения исходный уровень HbA1c в исследовании REWIND был самым низким среди изучаемых РКИ, в исследованиях SUSTAIN-6 и LEADER — значимо более высоким, что потребовало дополнительной стратификации выборки из регистра для объективной оценки исходов.
  • Средний возраст пациентов находился в диапазоне 60–66 лет, в исследование REWIND включались пациенты более старшего возраста среди всех анализируемых РКИ.
  • Средний ИМТ пациентов во всех исследованиях превышал 30 кг/м2, что говорит о значительной доле пациентов с СД2 с сопутствующим ожирением.
  • Гендерное распределение: во всех РКИ мужчин было больше, чем женщин, при этом в исследовании REWIND доля женщин оказалась самой высокой.

Во всех исследованиях в качестве первичной конечной точки оценивался 3-компонентный MACE: смерть от сердечно-сосудистых причин, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт, в исследование ELIXA включена также нестабильная стенокардия. Также были оценены отдельные компоненты MACE и другие вторичные исходы, среди которых: реваскуляризация артерий, госпитализация вследствие сердечной недостаточности, смерть от всех причин, ретинопатия и показатели, отражающие динамику течения ХБП.

В табл. 4 приведены данные по тем исходам, в отношении которых коэффициент отношения рисков (HR — hazard ratio) имел статистически значимый результат (p<0,05) как минимум в одном из анализируемых исследований арГПП-1. Статистически значимое снижение рисков первичных комбинированных исходов MACE было получено в 3 исследованиях препаратов: лираглутид (ОР 0,87; 95% ДИ 0,78–0,97), семаглутид (OP 0,74; 95% ДИ 0,58– 0,95), дулаглутид (ОР 0,88; 95% ДИ 0,79–0,99). Наиболее длительное исследование клинического эффекта было проведено по препарату дулаглутид, медиана наблюдения — 5,4 года. Отдельно по компонентам первичной комбинированной точки и вторичным исходам статистически значимый результат был получен в отношении снижения рисков развития инсульта, инфаркта миокарда, смерти от ССЗ и всех причин, реваскуляризации и ХБП.

Таблица 4. Результаты рандомизированных клинических исследований
в отношении снижения риска сосудистых исходов

 

ELIXA

EXSCEL

LEADER

SUSTAIN-6

REWIND

ликсисенатид

эксенатид

лираглутид

семаглутид

дулаглутид

Доза

20 мкг/день

2 мг/неделю

1,8 мг/день

0,5 или 1 мг/неделю

1,5 мг/неделю

Число пациентов

6068

14 752

9341

3297

9901

Медиана наблюдения, лет

2,1

3,2

3,8

2,1

5,4

Предшествующие ССЗ, %

100

73

81,3

83,0

31,5

Отношение рисков (ОР), 95% ДИ

Первичные комбинированные исходы*

1,02 (0,89–1,17)

0,91 (0,83−1,00)

0,87 (0,78–0,97)

0,74 (0,58–0,95)

0,88 (0,79–0,99)

Смерть от ССЗ

0,98 (0,78–1,22)

0,88 (0,76−1,02)

0,78 (0,66–0,93)

0,98 (0,65–1,48)

0,91 (0,78–1,06)

Смерть от всех причин

0,94 (0,78–1,13)

0,86 (0,77−0,97)

0,85 (0,74–0,97)

1,05 (0,74–1,50)

0,90 (0,80–1,01)

Инфаркт миокарда

1,03 (0,87–1,22)

0,97 (0,85−1,10)

0,86 (0,73–1,00)

-

0,96 (0,79–1,15)

нефатальный ИМ

-

-

0,88 (0,75–1,03)

0,74 (0,51–1,08)

0,96 (0,79–1,16)

Инсульт

1,12 (0,79–1,58)

0,85 (0,70−1,03)

0,86 (0,71–1,06)

-

0,76 (0,62–0,94)

нефатальный инсульт

-

-

0,89 (0,72–1,11)

0,61 (0,38–0,99)

0,76 (0,61–0,95)

Реваскуляризация

-

-

0,91 (0,80–1,04)

0,65 (0,50–0,86)

-

Ретинопатия

-

-

1,15 (0,87–1,52)

1,76 (1,11–2,78)

1,24 (0,92–1,68)

ХБП (комбинированный ренальный исход)

-

-

0,78 (0,67–0,92)

0,64 (0,46–0,88)

0,85 (0,77–0,93)

серым цветом выделены ячейки, где результат ОР статистически значим (p<0,05)

*смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, нефатальный инфаркт миокарда,
нефатальный инсульт, в исследование ELIXA включена также нестабильная стенокардия.

Метаанализы подтвердили данный результат — снижение риска развития MACE на 12% в сравнении с группой плацебо [11][12]. Метаанализ L. Kristensen и соавт. (2019) показал статистически значимое снижение риска комбинированных почечных исходов на 17% (ОР 0,83; 95% ДИ 0,78−0,89; р<0,0001) и общий профиль безопасности в отношении риска развития тяжелой гипогликемии. Не подтвердились опасения по поводу риска развития панкреатита, рака поджелудочной железы и щитовидной железы, не было выявлено иувеличения неблагоприятных исходов со стороны органов зрения, хотя они отмечались в отдельных РКИ [11]. Метаанализ F. Marsico и соавт. (2020) показал статистически значимое снижение риска развития MACE на терапии арГПП-1 в обеих подгруппах: как упациентов с предшествующими ССЗ, так и без, но при наличии у пациентов множественных факторов риска [12].

Анализ популяции Регистра СД

Количество пациентов в Регистре СД, соответствующих критериям включения в РКИ (REWIND, LEADER, SUSTAIN-6), составило 575 526 человек. Сравнительная клиническая характеристика профиля пациентов в РКИ и Регистре СД представлена в табл. 5.

Таблица 5. Клинико-демографическая характеристика пациентов
с сахарным диабетом в Федеральном регистре сахарного диабета,
соответствующих критериям анализируемых рандомизированных клинических исследований

Характеристики

Пациенты РКИ

Пациенты Регистра СД

REWIND

LEADER

SUSTAIN-6

REWIND

LEADER/

SUSTAIN-6

Число пациентов, n

9901

9341

3297

538 620

432 437

Возраст, лет: mean ± SD

66,2±6,5

64,3±7,2

64,6±7,4

68,3±8,7

68,0±8,7

Мужчины, %

53,6

65

60,7

27,9

28,6

Женщины, %

46,4

35

39,3

72,1

71,4

Длительность диабета, лет:
mean ± SD

10,5±7,2

12,8±8,0

13,9±8,1

9,36±7,0

8,6±6,6

HbA1c, %: mean±SD

7,3±1,1

8,7±1,55

8,7±1,4

7,5±0,7

8,0±0,9

ИМТ, кг/м2: mean±SD

32,3±5,7

32,5±6,3

32,8±6,2

32,4±5,3

31,2±4,8

Предшествующие ССЗ, (%)

3114 (31,5)

7598 (81,3)

2735 (83)

141 538 (26,3)

117 467 (27,2)

инфаркт миокарда (ИМ), n (%)

1600 (16,2)

2864 (30,7)

1072 (32,5)

32 814 (6,1)

27 722 (6,4)

инсульт, n (%)

526 (5,3)

1507 (16,1)

491 (14,9)

36 733 (6,8)

31 130 (7,2)

ИБС, n (%)

 

3290 (35,2)

1994 (60,5)

90 192 (16,7)

74 190 (17,2)

ХСН, n (%)

852 (8,6)

1667 (17,8)

777 (23,6)

23 964 (4,4)

20 346 (4,7)

ХБП, n (%)

 

2307 (24,7)

442 (13,4)

210 598 (39,1)

176 010 (40,7)

рСКФ <60 мл/мин/1,73 м2, n (%)

2199 (22,2)

2158 (23,1)

939 (28,5)

142 623 (26,5)

117 113 (27,1)

Артериальная гипертензия, n (%)

9224 (93,2)

 

3059 (92,8)

432 285 (80,3)

348 414 (80,6)

Антигипертензивная терапия, n (%)

 

8550 (91,5)

3082 (93,5)

   

Дислипидемия, n (%)

     

253 868 (47,1)

207 593 (48,0)

Гиполипидемическая терапия, n (%)

   

2521 (76,5)

   

Сердечно-сосудистые риски (без предшествующих ССЗ)

Артериальная гипертензия и/или дислипидемия, n (%)

347 240 (64,5)

297 131 (68,7)

+ возраст ≥60 лет, n (%)

305 405 (56,7)

240 489 (55,6)

+ ИМТ≥30 кг/м2, n (%)

242 018 (44,9)

193 369 (44,7)

+возраст ≥60 лет + ИМТ≥30 кг/м2, n (%)

193 921 (36,0)

154 486 (36)

число пациентов, имеющих данные как минимум по одному из следующих ССЗ:
инфаркт миокарда, инсульт, ИБС, ХСН;
mean — среднее значение; SD — Standard Deviation (стандартное отклонение);
ИМТ — индекс массы тела; ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания;
ИБС — ишемическая болезнь сердца; СКФ — скорость клубочковой фильтрации;
ХБП — хроническая болезнь почек; ХСН — хроническая сердечная недостаточность.

При анализе пациентов в популяции Регистра СД выявлено, что спектр клинико-демографических характеристик в большей степени соответствовал профилю пациентов в исследовании REWIND. Так, доля пациентов с предшествующими ССЗ в исследовании REWIND составила 31,5%, в исследованиях LEADER и SUSTAIN-6 — более 81%. При наложении критериев РКИ на популяцию пациентов в регистре в среднем 26% пациентов имели ССЗ в анамнезе, из них состоявшиеся исходы инфаркта миокарда в среднем — 6%, инсульта — 7%, ИБС — 16%, ХБП — 39% (см. табл. 5). При этом большая часть пациентов в Регистре СД и исследовании REWIND относилась к категории лиц с наличием множественных факторов сердечно-сосудистого риска (см. табл. 5). Основное отличие пациентов Регистра СД от РКИ заключалось в половозрастных характеристиках: пациенты в регистре были старше и в большей доле представлены женщинами, что прежде всего обусловлено общей демографической ситуацией в России. Статистическая значимость различий между характеристиками пациентов в РКИ и Регистра СД не оценивалась ввиду несопоставимости размера выборок.

По данным Регистра СД за 2019–2020 гг., ежегодно базальный инсулин впервые назначался в среднем 45 тыс. пациентов с СД2, из них соответствуют ключевым критериям РКИ: 7612 человек в год — без учета уровня HbA1c и 2688 человек в год — при учете исходного уровня HbA1c в диапазоне РКИ (ввиду низкой заполняемости значения HbA1c в картах пациентов регистра) (см. рис. 1). Таким образом, проведенный анализ позволяет потенциально оценить когорту пациентов, соответствующих критериям назначения препаратов арГПП-1, но получающих в качестве старта инъекционной терапии инсулины, т.е. вариант интенсификации терапии с позиций улучшения гликемического контроля, но без учета возможности управления сердечно-сосудистыми рисками. При оценке размера целевой популяции пациентов Регистра СД существенную роль могло оказать качество заполнения данных, поскольку большинство значимых для анализа параметров не являются обязательными для заполнения и значительно варьируются в зависимости отактивности региона в работе с регистром. В связи с данным фактором важно понимать, что реальное число пациентов, соответствующих профилю пациентов в РКИ и имеющих потенциальные преимущества от старта инъекционной терапии препаратами арГПП-1, может быть значительно больше.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Препараты класса арГПП-1 имеют преимущества в снижении частоты сердечно-сосудистых и почечных осложнений и высокий профиль безопасности, в том числе в отношении низкого риска развития гипогликемий. Снижение частоты сердечно-сосудистых исходов показано как в популяции пациентов с установленными ССЗ, так и до их развития, на стадии множественных факторов риска. Препаратами класса арГПП-1, доступными в РФ и продемонстрировавшими наиболее убедительные результаты с позиций доказательной медицины, являются лираглутид, семаглутид и дулаглутид.

В РФ целевая популяция пациентов с СД2, имеющих потенциальные преимущества от назначения арГПП-1, составляет более полумиллиона человек. Не менее чем у 7,6 тыс. пациентов, имеющих ССЗ или факторы риска, ежегодно происходит интенсификация терапии посредством назначения инсулина, в то время как с позиций улучшения сердечно-сосудистых рисков в соответствии с клиническими рекомендациями им показано назначение арГПП-1.

Высокая стоимость терапии арГПП-1 относится к одному из наиболее серьезных ограничений использования этой группы препаратов в реальной клинической практике, при этом исследования по оценке фармакоэкономической эффективности с учетом стоимости затрат, связанных со снижением риска развития МАСЕ по сравнению с традиционной сахароснижающей терапией, не проводились. С этих позиций целесообразно изучить влияние препаратов арГПП-1 на сердечно-сосудистые и почечные исходы с точки зрения их клинико-экономической эффективности.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Финансирование работы. В исследовании использованы деперсонифицированные выборки Регистра СД, курируемого ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, для анализа целевой популяции СД высокого сердечно-сосудистого риска в рамках государственного задания 122012100183-1.

Благодарности. Авторы выражают благодарность компаниям ОА «Астон Консалтинг» и ООО «Лилли Фарма» за техническую поддержку при подготовке статьи.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Участие авторов. Викулова О.К., Галстян Г.Р. — обзор и анализ данных, интерпретация результатов исследования, написание текста статьи; Шестакова М.В. — финальный анализ результатов и редактирование текста рукописи. Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Таблица 1. Критерии включения/исключения пациентов в РКИ

 

ELIXA

EXSCEL

LEADER

SUSTAIN-6

REWIND

Возраст, лет

≥30

≥18

≥50

≥50

≥50

HbA1c

Исключаются пациенты при HbA1c <5,5% или >11,0%

≥6,5% и ≤10,0%

≥7,0%

≥7,0%

≤9,5%

ГПН/ПГТТ

ГПН≥7,0 ммоль/л (126 мг/дл) или ПГТТ≥11,1 ммоль/л (200 мг/дл)

       

Текущая терапия

Исключаются пациенты, принимающие: любой арГПП-1, любой иДПП-4 за 90 дней до скрининга

0–3 пероральных ПССП (разрешено одновременное применение ингибиторов DPP-4) ± инсулиновая терапия, отдельно или в комбинации с двумя ± 0–2 ПССП (использование базальных и прандиальных инсулинов разрешено в любой комбинации индивидуальных или предварительно смешанных инсулинов)

ПССП, или человеческий инсулин НПХ, или аналог инсулина длительного действия, или предварительно приготовленный инсулин, отдельно или в комбинации с ПССП; исключаются пациенты, принимающие: любой арГПП-1, прамлинтид в течение 90 дней до скрининга, любой иДПП-4 в течение 30 дней до скрининга, любой инсулин, кроме базального, НПХ, аналога инсулина пролонгированного действия или предварительно приготовленного инсулина в течение 90 дней до скрининга

Стабильная доза 0–2 ПССП ± человеческий НПХ инсулин, или аналог инсулина пролонгированного действия, или предварительно смешанный инсулин, оба типа инсулина либо отдельно, либо в сочетании с одним или двумя ПССП; исключаются пациенты, принимающие: любой арГПП-1, прамлинтид в течение 90 дней до скрининга, любой иДПП-4 в течение 30 дней до скрининга, любой инсулин, кроме базального, НПХ, аналога инсулина пролонгированного действия или предварительно приготовленного инсулина в течение 90 дней до скрининга

Стабильная доза 0–2 ПССП ± базального инсулина в течение ≥3 мес; исключаются пациенты с терапией аГПП-1 в анамнезе

ИМТ

       

≥23 кг/м2

Наличие / отсутствие ССЗ

Пациенты с ССЗ (100%):

Пациенты с ССЗ в анамнезе (≈70% пациентов):

≥50 лет и наличие ССЗ в анамнезе:

≥50 лет и наличие клинических признаков ССЗ:

≥50 лет и ССЗ:

инфаркт миокарда; нестабильная стенокардия; клинические проявления, соответствующие острому коронарному синдрому, которые привели к госпитализации в течение 180 дней после события и до скрининга

инфаркт миокарда, предшествующая реваскуляризация; стеноз > 50% при ангиографии; инсульт; подтверженное заболевание сонных артерий в анамнезе; подтвержденное атеросклеротическое заболевание периферических артерий, ЛПИ (лодыжечно-плечевой индекс) <0,99, ЧКВ

инфаркт миокарда; инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА); предшествующая реваскуляризация коронарных, сонных или периферических артерий; стеноз >50% при ангиографии или визуализации коронарных артерий; наличие в анамнезе симптоматической ИБС, подтвержденной положительным стресс-тестом, или любое изображение сердца или нестабильная стенокардия с изменениями ЭКГ; подтвержденная бессимптомная ишемия сердца; ХСН II–III класса (NYHA); ХПН (рСКФ<60 мл/мин/1,73 м2)

инфаркт миокарда; инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА); предшествующая реваскуляризация коронарных, сонных или периферических артерий; стеноз >50% при ангиографии или визуализации коронарных артерий; наличие в анамнезе симптоматической ИБС, подтвержденной положительным стресс-тестом, или любое изображение сердца или нестабильная стенокардия с изменениями ЭКГ; подтвержденная бессимптомная ишемия сердца; ХСН II–III класса (NYHA); ХПН (рСКФ<60 мл/мин/1,73 м2)

инфаркт миокарда; инсульт; предшествующая реваскуляризация; нестабильная стенокардия + изменения на ЭКГ; ЧКВ; ишемия миокарда, подтвержденная методами визуализации

≥55 лет и субклиническое поражение сосудов:

ишемия миокарда подтвержденная стресс-тестом/методами визуализации; стеноз >50%, ЛПИ (лодыжечно-плечевой индекс) <0,9; рСКФ<60 мл/мин/1,73 м2; артериальная гипертензия + ГЛЖ; альбуминурия

пациенты с любым уровнем CC-риска (≈30% пациентов)

≥60 лет и отсутствие ССЗ в анамнезе:

≥60 лет и субклинические признаки ССЗ:

≥60 лет и 2 фактора СС-риска:

стойкая микроальбуминурия или протеинурия; артериальная гипертензия и гипертрофия левого желудочка по данным ЭКГ или визуализации; систолическая или диастолическая дисфункция левого желудочка по данным визуализации; ЛПИ (лодыжечно-плечевой индекс) <0,9

стойкая микроальбуминурия (30–299 мг/г) или протеинурия; артериальная гипертензия и гипертрофия левого желудочка по данным ЭКГ или визуализации; систолическая или диастолическая дисфункция левого желудочка по данным визуализации; ЛПИ (лодыжечно-плечевой индекс) <0,9

табакокурение; гиполипидемическая терапия; ХС-ЛПНП ≥3,4 (130 мг/дл); для мужчин: ХС-ЛПВП<1,0 (40 мг/дл) для женщин: ХС-ЛПВП<1,3 (50 мг/дл); или ТГ≥2,3 (200 мг/дл); прием ≥1 гипотензивного препарата, или САД≥140, или ДАД≥95 мм рт. ст.; соотношение: талия: бедра >1,0 для мужчин и >0,8 для женщин

Исключаются пациенты, у которых:

СД1 типа; кетоацидоз за 6 мес до скрининга, операция АКШ в анамнезе; ЧКВ в течение 15 дней до скрининга; запланированная реваскуляризация в течение 90 дней после скринингового визита;СКФ <30 мл/мин/1,73 м2

СД1 типа; кетоацидоз в анамнезе; ≥2 эпизодов тяжелой гипогликемии в течении 1 года; запланированная реваскуляризация; СКФ <30 мл/мин/1,73 м2

СД 1 типа; острая декомпенсация гликемического контроля (в т.ч. кетоацидоз), требующая немедленной интенсификации лечения; острое коронарное или цереброваскулярное событие в течение предыдущих 14 дней; запланированная реваскуляризация; ХСН IV класса по NYHA; хронический диализ

СД 1 типа; острая декомпенсация гликемического контроля (в т.ч. кетоацидоз), требующая немедленной интенсификации лечения; острое коронарное или цереброваскулярное событие в течение предыдущих 14 дней; запланированная реваскуляризация; ХСН IV класса по NYHA; хронический диализ

неконтролируемый диабет, требующий немедленной терапии; тяжелая гипогликемия в течение 1 года; терапия аГПП-1; коронарное или цереброваскулярное событие в предшествующие 2 мес или запланированная реваскуляризация; СКФ <15 мл/мин/1,73 м2 или на хроническом диализе

Список литературы

1. Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К., и др. Атлас регистра сахарного диабета Российской Федерации. Статус 2018 г. // Сахарный диабет. — 2019. — Т. 22. — №2S. — C. 4-61. doi: https://doi.org/10.14341/DM12208

2. Ворожцова И.Н., Будникова О.В., Афанасьев С.А. Влияние сахарного диабета 2-го типа на миокард пациентов с ишемической болезнью сердца // Сибирский медицинский журнал (г. Томск). — 2018. — Т. 33. — №1. — C. 14-20. doi: https://doi.org/10.29001/2073-8552-2018-33-1-14-20

3. Аметов А.С., Демидова Т.Ю., Кочергина И.И. Эффективность препаратов метформина в лечении сахарного диабета 2-го типа // Медицинский совет. — 2016. — №3. — C. 30-37.

4. Богданов А.Н., Добрынина И.Ю., Добрынин Ю.В. Ишемический инсульт при сахарном диабете 2-го типа (обзор литературы) // Наука 21 века: вопросы, гипотезы, ответы. — 2014. — №4. — C. 43-52.

5. American Diabetes Association. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes — 2021. Diabetes Care. 2021;44(S. 1):S111-S124. doi: https://doi.org/10.2337/dc21-S009

6. Pfeffer MA, Claggett B, Diaz R, et al. Lixisenatide in Patients with Type 2 Diabetes and Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med. 2015;373(23):2247-2257. doi: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1509225

7. Holman RR, Bethel MA, Mentz RJ, et al. Effects of Once-Weekly Exenatide on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2017;377(13):1228-1239. doi: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1612917

8. Steven P. Marso, Gilbert H. Daniels, Kirstine Brown-Frandsen, et al. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. New England Journal of Medicine. 2016; 375: 311-22. doi: 10.1056/NEJMoa1603827

9. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016;375(4):311-322. doi: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1603827

10. Gerstein HC, Colhoun HM, Dagenais GR, et al. Dulaglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes (REWIND): a double-blind, randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2019;394(10193):121-130. doi: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31149-3

11. Kristensen SL, Rørth R, Jhund PS, et al. Cardiovascular, mortality, and kidney outcomes with GLP-1 receptor agonists in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of cardiovascular outcome trials. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019;7(10):776-785. doi: https://doi.org/10.1016/S2213-8587(19)30249-9

12. Marsico F, Paolillo S, Gargiulo P, et al. Effects of glucagon-like peptide-1 receptor agonists on major cardiovascular events in patients with Type 2 diabetes mellitus with or without established cardiovascular disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Heart J. 2020;41(35):3346-3358. doi: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa082


Об авторах

О. К. Викулова
Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии
Россия

Викулова Ольга Константиновна – кандидат медицинских наук, доцент; eLibrary SPIN: 9790-2665.

117036, Москва, ул. Дм. Ульянова, д. 11


Конфликт интересов:

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи



Г. Р. Галстян
Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии
Россия

Галстян Гагик Радикович - доктор медицинских наук, проф. ; eLibrary SPIN: 9815-7509.

Москва


Конфликт интересов:

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи



М. В. Шестакова
Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии
Россия

Шестакова Марина Владимировна - доктор медицинских наук, проф., акад. РАН; eLibrary SPIN: 6823-5049.

Москва


Конфликт интересов:

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи



Дополнительные файлы

1. Рисунок 1. Рост количества пациентов с сахарным диабетом в Российской Федерации, 2000–2020 гг.
Тема
Тип Материалы исследования
Посмотреть (168KB)    
Метаданные
2. Рисунок 2. Дизайн анализа популяции пациентов из регистра сахарного диабета, соответствующих критериям рандомизированных клинических исследований
Тема
Тип Материалы исследования
Посмотреть (426KB)    
Метаданные

Рецензия

Для цитирования:


Викулова О.К., Галстян Г.Р., Шестакова М.В. Анализ влияния агонистов рецептора глюкагоноподобного пептида 1 на сердечно-сосудистые исходы у пациентов с сахарным диабетом 2 типа: обзор исследований и оценка целевой популяции по данным регистра сахарного диабета Российской Федерации. Сахарный диабет. 2022;25(1):61-71. https://doi.org/10.14341/DM12803

For citation:


Vikulova O.K., Galstyan G.R., Shestakova M.V. Effects of GLP-1RAs on cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus: review of real-world data on target populations from diabetes registry in Russian Federation. Diabetes mellitus. 2022;25(1):61-71. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/DM12803

Просмотров: 226


ISSN 2072-0351 (Print)
ISSN 2072-0378 (Online)