Оценка распространенности сочетанной патологии HCV-инфекции и СД2, а также доли в ее структуре тяжелого поражения печени, по данным анализа первичной медицинской документации 4 московских ЛПУ.

Дизайн исследования

Выполнено ретроспективное наблюдательное многоцентровое выборочное исследование. Для реализации поставленной цели дополнительно проведены обсервационные проспективные выборочные исследования.

Место и время проведения исследования

Исследование проводилось в следующих ЛПУ г. Москвы:- ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница №1» ДЗ г. Москвы (ИКБ №1): с 01.01.2014 по 31.12.2014;- ГБУЗ «Городская клиническая больница №52» ДЗ г. Москвы (ГКБ №52) — с 01.01.2014 по 31.08.2016; 2017–2018 гг.;- ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России (НМИЦЭ): с 01.07.2014 по 31.08.2015;- ГБУЗ «Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова» ДЗ г. Москвы (МКНЦ им. А.С. Логинова): с 15.12.2016 по 24.03.2017; 2017–2018 гг.

Способ формирования изучаемой популяции

Формирование исследуемой группы строилось путем сплошного включения наблюдений, согласно критериям соответствия и исключения.

Критерии соответствия

Критерии включения: взрослые пациенты женского и мужского пола старше 18 лет с наличием маркеров вирусных гепатитов в крови, СД1 и СД2.

Критерии исключения: наличие ВИЧ-инфекции.

Описание исследования

Исследование состояло из нескольких этапов.

На первом этапе работы проведен ретроспективный анализ первичной медицинской документации пациентов, обращавшихся в различные периоды за медицинской помощью в 4 ЛПУ г. Москвы. В инфекционном стационаре проанализирована первичная документация всех пациентов, которые обратились за определенный период времени по поводу обследования и лечения хронических вирусных гепатитов (ХВГ) с различными стадиями фиброза печени (F0–F4). Проанализированы истории болезни с последующим изучением амбулаторных карт выявленных пациентов с сочетанной патологией (ХВГ+СД), состоявших на учете в консультативно-диагностическом отделении «Центр по лечению хронических вирусных гепатитов» ИКБ №1 (ГЦ ИКБ №1). В медицинских учреждениях эндокринологического профиля изучалась медицинская документация пациентов, у которых поводом для обращения за медицинской помощью явились СД1 и СД2. Параллельно в группе пациентов с сочетанной патологией, СД2 и хронической HСV-инфекцией, оценивалась тяжесть поражения печени (стадия фиброза печени). В ГКБ №52 и МКНЦ им. А.С. Логинова изучались истории болезни пациентов с СД, поступавших в отделение эндокринологии, в НМИЦЭ — анализировались амбулаторные карты больных с СД.

Проанализировав первичную медицинскую документацию ГКБ №52 и НМИЦЭ, было принято решение в отделении эндокринологии МКНЦ им. А.С. Логинова параллельно с анализом историй болезни провести тотальное скрининговое обследование на наличие анти-HCV в крови всех пациентов с СД, поступавших в анализируемый период времени (с 15.12.2016 по 24.03.2017).

На заключительном этапе исследования для определения доли больных с тяжелым поражением печени пациентам с СД2 и сопутствующей HCV-инфекцией, госпитализированным в отделения эндокринологии в МКНЦ им. А.С. Логинова и ГКБ №52 в 2017–2018 гг., было рекомендовано явиться на консультацию к сотрудникам кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Критерии исключения пациентов на этом этапе исследования: возраст <18 лет, наличие HBVи ВИЧ-инфекции. После анализа медицинской документации при отсутствии результатов исследований, позволяющих диагностировать активную HCV-инфекцию, для установления точного диагноза проводилось дообследование в соответствии со стандартами диагностики гепатита С (выявление РНК HCV в крови, при ее наличии — определение генотипа HCV с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени (Real-Time PCR); неинвазивная диагностика стадии фиброза печени с помощью транзиентной фиброэластометрии (ТФ)). Определение стадии фиброза печени выполнено аппаратом Fibroscan FS-502 (Ehochosens, Франция) с помощью ультразвуковых датчиков (M+ probe применялся у пациентов с окружностью грудной клетки от 75 см до 110 см; XL+ probe — у лиц с избыточным весом/ожирением и окружностью грудной клетки >110 см).

Основной исход исследования

Оценка распространенности СД среди пациентов с вирусными гепатитами и маркеров HCV-инфекции в группе больных СД.

Дополнительный исход исследования

Определение доли больных с тяжелым поражением печени среди пациентов с СД2 и сопутствующей хронической HCV-инфекцией.

Этическая экспертиза

Данное исследование не нуждалось в проведении этической экспертизы (ретроспективно анализировалась первичная медицинская документация пациентов, части пациентов проведены рутинные исследования для выявления и уточнения диагноза (вирусного поражения печени), дополнительного медикаментозного вмешательства не было).

Статистический анализ

Статистический анализ выполнен с использованием программных пакетов Microsoft Office 2010, MacChiSquare 1.2.0.0 (Marley W. Watkins, США). Для описания и сравнения полученных результатов исследования в различных группах использовались следующие статистические показатели: абсолютные значения, средние значения, процентное распределение. Оценку различий между группами проводили при помощи критерия χ2 с поправкой Йейтса. Различия между сравниваемыми показателями считали статистически достоверными при р<0,05.

Первый этап исследования

Результаты анализа первичной медицинской документации 4 стационаров г. Москвы представлены в табл. 1.

Доля пациентов с сочетанной патологией (вирусный гепатит + СД) оказалась выше (4,4%, 52/1170) в когорте больных, поступавших в инфекционный стационар для обследования и лечения вирус-индуцированного хронического заболевания печени (ХЗП), и была обусловлена в основном HCV-инфекцией (94%, 49/52; HBV-инфекция — 6%, 3/52, р<0,001).

Всего по данным 4 ЛПУ г. Москвы за определенный промежуток времени выявлено 2% (105/5298) больных СД с наличием только анти-HCV в крови. Соотношение по полу было сопоставимо (мужчины:женщины 54 (51%):51 (49%), р>0,05). Более низкий средний возраст зарегистрирован у пациентов в НМИЦЭ, куда чаще (53%) обращались больные СД1, минимальный возраст которых был ниже по сравнению с группой пациентов с СД2. Для стратификации пациентов по возрасту был выбран интервал 10 лет. В целом когорта пациентов с сочетанной патологией, СД2 + HCV-инфекция, была представлена преимущественно (70%) пациентами в возрасте 50–59 (37%, 39/105) и 60–69 лет (33%, 35/105) (рис. 1).

Анализ историй болезни больных ХГС с сопутствующим СД2, поступавших в инфекционный стационар, показал:

давность обнаружения анти-HCV в крови отмечена в 92% (n=45) случаев, из них на учете в ГЦ ИКБ №1 состояли 35 (71%) человек: у большинства пациентов (96%,47/49) анти-HCV в крови выявлены при случайном обследовании (в том числе, перед плановой госпитализацией или во время беременности); у остальных — во время госпитализации по поводу гепатита неясной этиологии (2%, n=1) и при обследовании по поводу повышения активности аланинаминотрансферазы/аспартатаминотрансферазы (АлАТ/АсАТ) в крови (2%, n=1); в анамнезе данные о парентеральных вмешательствах и переливаниях крови — у 5 (10%) человек; длительность выявления антител к HCV — от 2 до 22 лет; в течение ≥10 лет — у 26 (53%) человек; генотип HCV указан только у 8 (16%) человек; результаты анализируемых лабораторных показателей крови: средние значения активности АлАТ — 122 Ед/л, АсАТ — 98 Ед/л, протромбинового индекса — 90%; тромбоцитопения, являющаяся гематологическим проявлением ЦП, диагностирована у 57% (28/49) пациентов (из них в 7% (2/28) случаев показатель тромбоцитов был <50×109/л); уровень альфа-фетопротеина определен у 61% (30/49) пациентов, среди них в 33% (10/30) случаев его уровень был выше 10 МЕ/мл (максимальный уровень — 3000 МЕ/мл; при дополнительном обследовании у 1 пациента выявлена ГЦК, еще у одного — подозрение на ГЦК); результаты инструментального обследования: УЗИ органов брюшной полости выполнено в 94% (46/49) случаев, по результатам которого у 74% (34/46) пациентов диагностирован жировой гепатоз; по данным эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), проведенной в 71% (35/49) случаев, варикозное расширение вен пищевода (ВРВП) различной степени, одно из основных проявлений синдрома портальной гипертензии, выявлено в 51% (18/35) случаев (из них у 55% (10/18) — ВРВП 3-й степени); стадия фиброза печени указана у 49% (24/49) пациентов, среди них ЦП, по данным УЗИ органов брюшной полости и ЭГДС, диагностирован у 75% (18/24) человек.

Анализ амбулаторных карт выявленных пациентов с сочетанной патологией в инфекционном стационаре позволил получить дополнительную информацию об особенностях течения HCV-индуцированного ХЗП в группе пациентов с сопутствующим СД2. В целом генотип HCV определен у 63% (31/49) больных. Доминировало инфицирование генотипами 1 и 3 HCV, при этом достоверно выше была доля пациентов (55%, 17/31), инфицированных генотипом 1 (нетипированный генотип 1 — 3%/1; генотип 1а — 3%/1; генотип 1b — 49%/15) по сравнению с группами пациентов, инфицированных генотипом 3, — 19%/6 (нетипированный генотип 3 — 6%/2; генотип 3а — 13%/4), генотипом 2 — 10%/3 (нетипированный генотип 2 — 7%/2; генотип 2а — 3%/1) и микст-генотипами — 16%/5 (генотип 1a/1b — 10%/3; генотип 3a/1b — 3%/1; генотип 3a/3b — 3%/1); р=0,0038, р=0001, р=0,0014 соответственно.

Комплексный анализ результатов проведенного обследования больных ХГС, протекающим на фоне СД2, в целом позволил в 65% (32/49) случаев диагностировать ЦП (клинически — 56% (18/32); ТФ — 22% (7/32); пункционная биопсия печени — 22% (7/32)). Распределение стадий ЦП по шкале Чайлда–Пью среди диагностированных случаев: класс А — 53% (n=17), класс В — 28% (n=9), класс С — 19% (n=6).

Таким образом, проведенный ретроспективный анализ первичной медицинской документации в инфекционном стационаре выявил ряд дефектов при ее оформлении. Истинную долю пациентов с тяжелым поражением печени среди больных ХГС и сопутствующим СД2, поступавших в инфекционный стационар для лечения и обследования по поводу вирус-индуцированного ХЗП, удалось установить только при комплексном анализе результатов обследования, отраженных в историях болезни и амбулаторных картах. Существенная доля (43%; 14/32) больных ЦП была выявлена при проведении ТФ и пункционной биопсии печени, до дебюта клинико-лабораторных проявлений тяжелого поражения печени.

Далее был проведен ретроспективный анализ медицинской документации пациентов с СД2 и наличием анти-HCV в крови, поступавших с клинической картиной субкомпенсации или декомпенсации СД2 в различные периоды в эндокринологические отделения 2 многопрофильных стационаров г. Москвы (ГКБ №52 (n=20) и МКНЦ им А.С. Логинова (n=8)), который показал:

у большинства пациентов анти-HCV в крови выявлены во время текущей госпитализации (75%, 15/20 и 62,5%, 5/8), у остальных — ранее в различных ЛПУ г. Москвы, причем только у 1 пациента по данным анамнеза известно о наблюдении в ГЦ ИКБ №1; данные эпидемиологического анамнеза пациентов с наличием антител к HCV в крови в медицинской документации 2 стационаров эндокринологического профиля не отражены; среди 8 пациентов с наличием анти-HCV в крови, выявленных ранее в других ЛПУ, генотип HCV (3а/3b) указан только у 1-го пациента, который был определен во время обследования в ГЦ ИКБ №1 в 2011 г.; проводилось ли определение РНК HCV в крови у остальных 7 пациентов — неизвестно; результаты анализируемых лабораторных показателей крови по данным ГКБ №52 и МКНЦ им А.С. Логинова: средние значения активности АлАТ — 76 Ед/л и 72 Ед/л, АсАТ — 70 Ед/л и 49 Ед/л; протромбинового индекса — 91 и 84% соответственно; тромбоцитопения выявлена в 60% (12/20) случаев (количество тромбоцитов <50×109/л не зарегистрировано) и в 25% (2/8) случаев (количество тромбоцитов <100×109/л не зарегистрировано) соответственно; результаты инструментального обследования: в подавляющем большинстве (80% (16/20) и 87,5% (7/8)) случаев выполнено УЗИ органов брюшной полости, в результатах которого указание на наличие жирового гепатоза было у 31% (5/16) и 43% (3/7) пациентов соответственно; ЦП был диагностирован у 10% (2/20) пациентов: у одного пациента — по данным УЗИ органов брюшной полости и ЭГДС при обследовании во время текущей госпитализации; у второго пациента — по данным ТФ (F4 — 26 кПа) во время обследования в ГЦ ИКБ №1 и объемное образование печени по данным УЗИ во время текущей госпитализации; у остальных пациентов стадии фиброза печени неизвестны; консультация узкого специалиста (гастроэнтеролога, гепатолога) по поводу вирусного гепатита в истории болезни — у 15% (3/20) и 37,5% (3/8) человек соответственно.

Ретроспективный анализ медицинской документации больных СД2, обращавшихся за медицинской помощью в НМИЦЭ, позволил выявить группу пациентов с указаниями на сопутствующий вирусный гепатит С в амбулаторной карте. К сожалению, статус HCV-инфекции (реконвалесценция в исходе острого гепатита С или формирование хронического гепатита С) определить не удалось, т.к. отсутствовала информация об особенностях ее клинического течения и результатах лабораторно-инструментальных исследований.

Таким образом, при анализе первичной медицинской документации 3 ЛПУ эндокринологического профиля обращало на себя внимание, что у пациентов с различным течением СД2 в подавляющем большинстве антитела к HCV выявлены во время госпитализации в эндокринологическое отделение. Существенным недостатком оформления медицинской документации являлось отсутствие указаний на эпидемиологический анамнез в случае, если антитела к HCV в крови были впервые выявлены при обследовании во время текущей госпитализации (в частности, данные о наличии/отсутствии факта переливания крови, выявлении маркеров вирусных гепатитов ранее в течение жизни и др.). У пациентов с ранее выявленными анти-HCV в крови в основном отсутствовали данные о наблюдении и обследовании в каком-либо специализированном учреждении по поводу вирус-индуцированного ХЗП. Нередко в карте пациента вообще отсутствовали результаты исследования крови на наличие/отсутствие маркеров вирусных гепатитов (ни по данным анамнеза жизни, ни как результат исследования крови во время текущей госпитализации).

Второй этап исследования

Безусловно, не вызывает сомнения тот факт, что часть больных с сопутствующим ХГС в популяции пациентов с СД остается недообследованной. Корректно оценить долю больных СД2, инфицированных HCV, можно только при проведении тотального скрининга всех поступающих в стационар за определенный промежуток времени. В связи с чем было решено провести определение анти-HCV в крови у всех пациентов, поступавших в отделение эндокринологии МКНЦ им. А.С. Логинова на протяжении 4 мес. По результатам тотального скринингового исследования доля больных СД2, инфицированных HCV, составила 3,7% (16/432), что вдвое больше доли (1,9%, 8/432) HCV-позитивных пациентов, которая была выявлена при анализе первичной документации больных СД, поступавших в отделение эндокринологии МКНЦ им. А.С. Логинова за этот промежуток времени.

Третий этап исследования

Анализируя клинико-лабораторные данные пациентов с СД2 и обнаружением анти-HCV в крови, внимание было обращено на наличие тромбоцитопении у значительного числа больных с различными изменениями в печени по данным УЗИ органов брюшной полости и в ряде случаев без указаний на формирование ЦП. Кроме того, для диагностики ХЗП, ассоциированного с активной HCV-инфекцией, недостаточно иметь данные только о наличии антител к HCV в крови. Совершенно очевидно, что эта категория пациентов нуждается в дообследовании для уточнения диагноза, поэтому на заключительном этапе исследования пациентам с СД2 и наличием анти-HCV в крови, проходившим стационарное обследование и лечение в эндокринологических отделениях 2 лечебных учреждений ДЗ г. Москвы в 2017–2018 гг., было рекомендовано обратиться на кафедру инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова для дообследования в соответствии с национальными клиническими рекомендациями «Хронический вирусный гепатит С у взрослых»: определение РНК HCV в крови методом ПЦР (при ее наличии — генотип HCV) и стадии фиброза печени с помощью ТФ.

Проанализирована медицинская документация 71 больного. Соотношение мужчины/женщины составило 40 (56%)/31 (44%), средний возраст — 55,5±1,6 года (от 31 до 83 лет). Поводом для госпитализации больных в большинстве случаев являлась декомпенсация СД. Инсулинотерапию получали треть (31%, 22/71) пациентов.

Для углубленного обследования всего обратились 45% (32/71) больных. В первую очередь был проведен сбор эпидемиологического анамнеза. Факторы риска инфицирования HCV выявлены у 75% (24/32) пациентов за ≥12 мес до момента обнаружения анти-HCV в крови, у остальных они отсутствовали. В подавляющем большинстве (94%, 30/32) случаев определение РНК HCV и генотипа вируса выполнено впервые в рамках данного исследования. Чаще выявлялся генотип 1 HCV — в 60% (18/30) случаев, реже генотип 3 (27%/8) и генотип 2 (13%/4), p=0,0069. РНК HCV в крови не выявлена только у 2 (6%) пациентов. Повышение уровня альфа-фетопротеина зафиксировано у 12% (4/32, от 0,5 до 130 МЕ/мл).

Согласно данным выписных эпикризов из историй болезни, ХГС с исходом в ЦП диагностирован в 11% (8/71) случаев стандартными лабораторно-инструментальными методами (общий и биохимический анализ крови, коагулограмма, УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС). По данным выписного эпикриза 39 человек, не явившихся на углубленное обследование, еще у 8 (21%) пациентов имелась тромбоцитопения без иных клинико-лабораторных признаков ЦП. Всем 32 больным была выполнена ТФ, при этом стадия фиброза печени F4 дополнительно диагностирована у 16% (5/32) больных, из которых только у 1 пациента в сочетании с тромбоцитопенией. В целом ЦП выявлен в 18% (13/71) случаев. После проведенного обследования пациентам рекомендовано обратиться в специализированные профильные учреждения (т.к. не все пациенты являлись жителями г. Москвы) для лечения ХГС и последующего наблюдения.

Распространенность многообразной HCV-инфекции во всем мире варьирует и в среднем колеблется в пределах 2–3% [11]. Данные по частоте встречаемости маркеров HCV-инфекции значительно различаются в регионах РФ. Так, в 2017 г. опубликованы исследования по серопревалентности HCV в различных возрастных группах условно здорового населения ряда регионов России. Маркеры вирусного гепатита С выявлены практически во всех возрастных группах взрослого населения РФ. Антитела к HCV в крови выявлены в 2,6% (126/4764) случаев, доля пациентов с наличием РНК HCV в крови — в 1,1% (50/4764) случаев. В Московской области доля лиц с наличием анти-HCV в крови составила 1,7% [12]. При изучении интенсивности циркуляции HCV на территории Хабаровского края средняя распространенность анти-HCV в крови среди обследованных лиц составила 9,3% (87/940), а доля лиц с активной HCV-инфекцией среди них — 4,2% (39/940) [13]. Как видно, распространение HCV в обследуемых регионах значимо различается, что необходимо учитывать при разработке скрининговых программ в субъектах РФ.

Эпидемиологические исследования, посвященные оценке распространенности хронической HCV-инфекции в популяции больных СД2, в России ранее не проводились. В проведенной работе впервые показано, что частота выявления основного скринингового маркера вирусного гепатита С (анти-HCV в крови) в группе пациентов с СД2, которые обращались за эндокринологической помощью в профильные медицинские учреждения, колебалась от 0,9% до 1,9%. В то же время тотальное скрининговое обследование за определенный промежуток времени позволило практически в 2 раза (3,7%) увеличить число выявленных больных СД2 с серологическим маркером HCV-инфекции. Доля больных СД2 с наличием анти-HCV в крови по результатам тотального скрининга стала примерно сопоставима с долей больных СД2 среди пациентов с ХГС, поступавших в инфекционный стационар для обследования и лечения HCV-индуцированного поражения печени (4,2%, см. табл. 1).

В проведенном исследовании среди госпитализированных в инфекционный стационар доминировали (79%) пациенты с HCV-индуцированным ХЗП, что еще раз подтверждает ведущую роль HCV в этиологической структуре ХЗП. У большинства пациентов с ХГС и сопутствующим СД2 диагностировано тяжелое поражение печени, и практически у половины из них поводом для госпитализации была декомпенсация ЦП, что свидетельствует о существенном социально-экономическом бремени данной сочетанной патологии. Суммарная доля пациентов с сочетанной патологией (HCV-инфекция + СД2) оказалась сопоставимой с ранее проведенными зарубежными эпидемиологическими исследованиями, показавшими значимую распространенность антител к HCV у больных СД2 [14]. Так, по данным эпидемиологического исследования, опубликованного еще в 1999 г., распространенность антител к HCV у больных СД2 составила 4,2% по сравнению с 1,6% в группе контроля (пациенты с заболеваниями щитовидной железы) [15].

Один из важных аспектов при наблюдении пациента — установление точного диагноза. Хотелось бы напомнить о том, что наличие анти-HCV в крови свидетельствует как о текущей, так и о ранее перенесенной инфекции. И выявления только специфических антител к HCV недостаточно для постановки окончательного диагноза. Как известно, ХГС диагностируется при наличии данных эпидемиологического анамнеза, свидетельствующих о наличии маркеров активной HCV-инфекции более 6 мес, в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза и результатами лабораторно-инструментальных исследований. Для установления активности инфекционного заболевания требуется обязательное исследование крови на наличие РНК HCV в крови (или core Ag HCV).

Проведенное дообследование в рамках данного исследования позволило диагностировать преимущественно активную HCV-инфекцию, а также выявить небольшую часть пациентов, у которых, по данным молекулярно-генетического исследования, РНК HCV в крови не обнаружена. Это могут быть спонтанные реконвалесценты ранее перенесенного острого гепатита С или пациенты с ложноположительным тестом при проведении скрининга. При отсутствии в крови РНК HCV методом ПЦР, анти-HCV в крови при проведении повторного скринингового теста и однократного подтверждающего теста методом ИФА первичный скрининговый тест, анти-HCV «+», необходимо расценивать как ложноположительный. В случае положительного результата подтверждающего теста, определяющего антитела к HCV в крови, в дальнейшем не реже 1 раза в 6 мес в течение 2 лет проводится динамическое лабораторное обследование на наличие/ отсутствие РНК HCV в крови. Через 2 года при наличии специфических антител и отсутствии РНК HCV в крови пациенты считаются реконвалесцентами гепатита С: они не подлежат дальнейшему диспансерному наблюдению и им не требуется проведение противовирусной терапии (ПВТ).

Следует помнить и о том, что, согласно санитарно-эпидемиологическим правилам, касающимся профилактики вирусного гепатита С, в случае первичного обнаружения анти-HCV в крови в стационаре пациента должен осмотреть врач-инфекционист в течение 24 ч с момента выявления маркера вирусного гепатита, а подтверждение диагноза должно быть проведено в течение первых 14 календарных дней. В рамках проведенного анализа медицинской документации стационаров эндокринологического профиля выявлено отсутствие в 100% случаев осмотра врача-инфекциониста при первичном выявлении анти-HCV в крови у больных СД2, а это необходимо для корректной трактовки полученного результата лабораторного исследования и проведения в дальнейшем определенных лечебно-диагностических и профилактических мероприятий.

Бремя СД неуклонно растет, преимущественно за счет СД2, на долю которого приходится >90% всех случаев. Проведенный национальный клинико-статистический анализ по данным регистра СД на 01.01.2021 г. показал, что за последние 5 лет снижается доля умерших вследствие причин, непосредственно связанных с СД. В 2020 г. отмечается значительное увеличение доли умерших от других установленных причин смерти до 15,3% при СД2, что во многом обусловлено пандемией COVID-19. В то же время с 2016 г. увеличились доли умерших, которые учитывались в таких рубриках структуры других установленных причин смерти при СД2, как «заболевания печени, поджелудочной железы, органов ЖКТ» с 0,88 до 2,89% и «инфекции, сепсис» с 0,37 до 0,86% [16]. Вероятно, определенный вклад в динамику структуры смертности вносит и сочетание СД2 с ХГС, так как их взаимное влияние увеличивает риск формирования ЦП и рака печени.

В настоящее время врачи общей практики, а также узкие специалисты недооценивают степень риска для пациента при наличии этой сочетанной патологии. Как показало данное исследование, не всем пациентам с СД выполняется обследование на наличие маркеров вирусных гепатитов как на амбулаторном этапе, так и при стационарном обследовании. Хотя согласно ранее действующим (СП 3.1.3112-13 «Профилактика вирусного гепатита С») и новым Санитарно-эпидемиологическим правилам (приложение 17 к СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней»), к контингентам, подлежащим обязательному обследованию на наличие анти-HCV в сыворотке (плазме) крови, относятся больные с хроническими заболеваниями, в том числе с поражениями печени. Это обследование необходимо проводить в процессе первичного клинико-лабораторного обследования. Кроме того, в большинстве случаев больным СД2 и хронической HCV-инфекцией своевременно не проводится должный объем диагностических исследований в соответствии с национальными стандартами обследования больных гепатитом С, что не позволяет определить показания для проведения ПВТ.

Для выбора оптимальной схемы противовирусной терапии при выявлении хронической HCV-инфекции необходимо знать генотип HCV и стадию фиброза печени. Роль генотипа HCV в развитии СД2 не ясна. Ряд исследований демонстрирует высокую частоту сочетанной патологии при инфицировании генотипом 3 HCV [10][17], в других исследованиях ХГС в сочетании с СД2 чаще регистрировался у пациентов, инфицированных генотипом 2а HCV [15], или, как и в нашем исследовании, при инфицировании пациентов генотипом 1 HCV [18]. Возможно, генотип HCV не оказывает значимого влияния на формирование данной сочетанной патологии.

Хорошо известно, что ХГС в основном протекает без клинической симптоматики, поэтому ведущую роль в постановке диагноза играют результаты лабораторно-инструментального обследования. Объем лечебно-диагностических мероприятий целиком и полностью зависит от точности диагноза. По данным ретроспективного анализа первичной медицинской документации 4 стационаров г. Москвы у значимой части больных ХГС, протекающим на фоне СД2, диагностировано тяжелое поражение печени, являющееся показанием для безотлагательного проведения высокоэффективной противовирусной терапии, а в ряде случаев — для трансплантации печени. Благодаря проведенному дообследованию в рамках настоящей НИР в группе больных СД2 с наличием анти-HCV в крови показания для назначения противовирусной терапии больным ХГС с различными стадиями фиброза печени выявлены у 94% (28/30), а безотлагательное ее проведение требовалось 17% (5/30) пациентов с формированием ЦП в исходе ХГС.

Отсутствие проведения противовирусной терапии ввиду неадекватного обследования является одной из ведущих причин развития тяжелого поражения печени (ЦП) у значимой части больных СД2, инфицированных HCV. Это необходимо учитывать при оценке риска развития тяжелых осложнений и летальных исходов. В настоящее время лечение гепатита С противовирусными препаратами с прямым противовирусным действием снижает смертность от осложнений этих 2 заболеваний, поскольку эрадикация HCV ведет к уменьшению риска развития цирроза и рака печени, что, в свою очередь, улучшает углеводный обмен. Проведенные исследования демонстрируют, помимо регресса фиброза печени, снижение уровня гликированного гемоглобина у пациентов с достижением устойчивого вирусологического ответа (выздоровление после проведенного лечения). Нормализация уровня гликемии и отказ от гипогликемических препаратов у большей части пациентов являются вескими аргументами в пользу существенной роли HCV в развитии СД у больных HCV-индуцированным заболеванием печени [19]. Значительно снижается и риск развития ГЦК через 2 года после достижения устойчивого вирусологического ответа [20].

В настоящее время ХГС излечим практически у всех пациентов при проведении, чаще короткими курсами, противовирусной терапии препаратами с прямым противовирусным действием. Для достижения одной из целей глобальной стратегии ВОЗ по вирусному гепатиту (к 2030 г. выявление 90% случаев и снижение на 65% смертности от HCV-инфекции) крайне важно сосредоточиться на выявлении имеющихся случаев заболевания, что позволит снизить темпы распространения HCV, и пациентов с прогрессирующим течением ХГС для проведения эффективной противовирусной терапии. Своевременное выявление выраженного фиброза/цирроза печени и ранняя диагностика ГЦК значимо снижают вероятность неблагоприятного исхода заболевания в долгосрочной перспективе.

Эпидемиологическое исследование серопревалентности HCV в когорте больных СД, проведенное впервые в РФ, показало значимость тотального скрининга пациентов СД на маркеры вирусных гепатитов для определения истинной распространенности хронической HCV-инфекции в этой группе. Имеющиеся данные только частично отражают реальную картину распространенности HCV. Необходима разработка эффективных скрининговых программ для выявления HCV-инфицированных лиц в группе пациентов с СД и другими метаболическими расстройствами, а также пациентов с выраженным фиброзом печени для проведения высокоэффективной противовирусной терапии. Риск развития неблагоприятных исходов зависит от стадии заболевания, что определяет важность своевременной диагностики прогрессии фиброза печени. Нередко ХГС впервые дебютирует при декомпенсации ЦП, в связи с чем регулярный скрининг, направленный на выявление инфекционного процесса и определение стадии фиброза печени, позволит диагностировать заболевание на более ранних его стадиях. Медико-социальные проблемы, обусловленные развитием неблагоприятных исходов хронической HCV-инфекции, протекающей на фоне СД2, требуют срочного проведения комплексных мер, направленных на снижение ущерба от данной сочетанной патологии.

Финансирование работы. Работа выполнена по инициативе авторов и осуществлена за счет бюджетных средств учреждений.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Участие авторов. Белый П.А., Дудина К.Р., Знойко О.О., Ющук Н.Д. — идея и концепция статьи; Белый П.А., Дудина К.Р., Знойко О.О., Ющук Н.Д — дизайн исследования; Белый П.А., Дудина К.Р., Знойко О.О., Маркова Т.Н., Морозова И.А., Блохина Н.П., Нурмухаметова Е.А. — сбор и обработка материала, анализ данных; Белый П.А., Дудина К.Р., Ющук Н.Д. — написание и редактирование текста.

Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.

Благодарности. Авторы благодарят за оказанную помощь при проведении данного исследования руководителей ГБУЗ г. Москвы «Инфекционной клинической больницы №1 ДЗМ», «Городской клинической больницы №52 ДЗМ», «Московского клинического научно-практического центра им. А.С. Логинова ДЗМ» и ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» МЗ РФ.