Важность плановой вакцинации больных СД возросла в связи с пандемией коронавирусного заболевания 2019 г. (COVID-19).

Вакцинация является главным методом первичной профилактики COVID-19.

В Российской Федерации для специфической профилактики COVID-19 у взрослых лиц зарегистрированы следующие вакцины [16]:

В реестр вакцин против COVID-19, одобренных ВОЗ, входят вакцины против COVID-19 производства AstraZeneca, Moderna, Bharat Biotech, Serum Institute of India, BioNTech, Janssen, Beijing Institute of Biological Products, Sinovac и Novavax [17].

Как показали наблюдения, прогноз заболевания новой коронавирусной инфекцией и вероятность развития осложнений связаны с возрастом больных, наличием у них сопутствующих заболеваний. Пациенты с СД, особенно с коморбидными заболеваниями, относятсяк высокой группе риска, ассоциированной с тяжелым течением, более частым развитием осложнений, необходимостью в интенсивном уходе и повышенной смертностью от COVID-19, что делает их приоритетной группой населения при вакцинации [18–20]. При этом ­относительный риск смертности у молодых лиц с СД сопоставим с пожилыми, а значит, молодой возраст у больных СД не является исключающим фактором при стратификации риска и не исключает их из первой линии вакцинации [21][22].

Выявлены наиболее существенные факторы риска более тяжелого течения заболевания и летальных исходов COVID-19 у больных СД, к которым относятся неудовлетворительная компенсация диабета (гликированный гемоглобин (HbA1c) >9%), возраст старше 65 лет, наличие ожирения [23].

Одной из основных проблем, связанной с вакцинацией пациентов с диабетом от COVID-19, является эффективность иммунизации. Существует мнение, что СД снижает вероятность сероконверсии у пациентов с диагностированным COVID-19 [24], что может быть причиной реинфекции, а также снижения эффективности вакцинации. Авторы считают, что к механизмам развития данного состояния относятся снижение патоген-специфичного Т-клеточного ответа, нарушение функции B-клеток, сниженные уровни циркулирующих IgG и IgM, повышенные уровни sCD40L в плазме, гликирование циркулирующих иммуноглобулинов и нарушение активации комплемента. При этом главной причиной нарушенного гуморального иммунного ответа является декомпенсация углеводного обмена у пациентовс диабетом. Повышенный уровень глюкозы крови подавляет выработку антител IgM в ответ на стимуляцию вирусным антигеном [25]. Эффективность и безопасность вакцинации от COVID-19 у пациентов с СД активно изучаются [26–32]. В настоящее время имеются противоречивые данные в отношении влияния СД на иммуногенность вакцин.

Исследования с оценкой выработки антител у пациентов с СД после перенесенного COVID-19 не выявили каких-либо различий в сравнении с людьми без диабета. Так, проспективное наблюдательное исследование 509 пациентов с подтвержденным COVID-19, изкоторых 27,3% (139 чел.) имели СД, 72,7% не имели СД (из 139 пациентов с СД 90 чел. были с ранее имеющимся СД и 49 с недавно диагностированным СД), показало, что иммунологический (гуморальный) ответ пациентов с СД сопоставим с пациентами, неимеющими СД; IgG к домену, связывающему рецептор SARS-CoV-2, оказывали защитный эффект независимо от статуса диабета (относительный риск — ОР 0,37, р=0,013 (с диабетом); ОР 0,43, р=0,038 (без диабета)) [27].

Итальянское исследование, в котором приняли участие 150 участников, показало, что наличие диабета и гипергликемии не влияет на кинетику, длительность и количество выработки нейтрализующих антител [28]. Защитный иммунитет сохранялся не менее 6 месво время исследования с такими же титрами, как у пациентов без диабета [27].

Однако это противоречит другому исследованию, BNT162b2 (Pfizer), которое показало, что СД 2 типа (СД2) снижает эффективность вакцины (отношение шансов — ОШ 0,73; 95% ДИ 0,59–0,91) по сравнению с пациентами без диабета [29]. Аналогичные результаты были получены в исследовании, проведенном в Кувейте. В исследовании приняли участие 262 человека (81 — с СД и 181 — без СД), получивших две дозы вакцины мРНК BNT162b2 (Pfizer-BioNTech). Как у лиц с СД2, так и у лиц, не страдающих диабетом, наблюдался устойчивый ответ на вакцинацию, о чем свидетельствуют их высокие титры антител. Однако титры IgG SARS-CoV-2 и нейтрализующих антител были ниже у лиц с СД2. Возраст, пол, индекс массы тела и наличие артериальной гипертензии не оказывали существенного влияния на титры антител. Мониторинг уровней антител может быть показателем индивидуальной потребности в бустерной прививке для поддержания адаптивного иммунитета у вакцинированных против COVID-19 [30]. В другом исследовании, проведенном в Чили (56 261 участник), было показано, что титры антител IGG SARS-COV-2 были значительно ниже у мужчин, чем у женщин, а также у лиц с СД или другими хроническими заболеваниями, получивших вакцину CoronaVac, по сравнению с BNT162b2 (p<0,0001), а также у лиц ввозрасте 60 лет и старше по сравнению с людьми в возрасте 18–39 лет для обеих вакцин (p<0,0001), через 3–16 нед после второй дозы [31].

Невзирая на некоторую неопределенность, ВОЗ первоначально рекомендовала пациентам с СД получать вакцину Oxford-AstraZeneca (рекомбинантный ChAdOx1-S). Однако было установлено, что эта вакцина небезопасна из-за повышенного риска венозной тромбоэмболии, связанной с индуцированными антителами к фактору тромбоцитов 4 (Анти-PF4) [32].

В августе 2021 г. АDA и Центр по контролю и профилактике заболеваний выступили за то, чтобы уделять приоритетное внимание вакцинации пациентов с диабетом с целью свести к минимуму риски их заражения [33]. В настоящее время FDA одобрены три вакцины против COVID-19 производства Pfizer — BioNTech, Moderna и Johnson & Johnson’s Janssen [34]. Вакцины доказали свою высокую эффективность в предотвращении тяжелого заболевания и смерти.

Контроль гликемии и достижение оптимальных показателей углеводного обмена при СД должны быть приоритетными задачами как у пациентов, болеющих COVID-19, так и у лиц, планирующих вакцинацию.

В Российской Федерации официально опубликованных данных об эффективности вакцинации больных СД нет. Однако нам удалось провести анализ базы данных регистра больных СД (diaregidtry.ru), в которой имеются сведения о вакцинации 750 больных СД 1 типа (СД1) и 13 630 больных СД2. Результаты анализа показали, что вакцинация против COVID-19 (в большинстве случаев вакциной «Гам-КОВИД-Вак» — СПУТНИК-V) была ассоциирована со значимо более низкими рисками летальности (ОШ больных СД обоих типов: ОШ 0,07; 95% ДИ 0,03–0,20 при СД 1 типа и 0,19; 95% ДИ 0,17–0,22 при СД2). Статья находится на рассмотрении в журнале PLOS ONE [35].

Общими противопоказаниями к вакцинации являются следующие [36].

В январе 2021 г. была опубликована официальная позиция ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России о необходимости вакцинации больных СД против новой коронавирусной инфекции. Совет экспертов ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России принял решение о целесообразности проведения вакцинации от COVID-19 больных СД1 и СД2 и другими более редкими вариантами диабета (кроме гестационного диабета) с соблюдением противопоказаний и правил осторожности [37].

В феврале 2021 г. было опубликовано заявление Европейского общества эндокринологов (ESE) относительно вакцинации против COVID-19. Как представлено в этом документе, рекомендации по вакцинации COVID-19 у пациентов с эндокринными заболеваниями состабильным течением, такими как аутоиммунный тиреоидит, болезнь Грейвса, болезнь Аддисона, аденомы гипофиза, СД1 и СД2 и ожирение, не должны отличаться от рекомендаций для населения в целом. Пациенты с надпочечниковой недостаточностью должны быть проинформированы о том, что в случае побочных эффектов, таких как лихорадка, требуется увеличение дозы глюкокортикоидов [38]. В обновленном заявлении было подчеркнуто, что для лиц с СД и ожирением вопрос о вакцинации должен быть рассмотрен впервоочередном порядке [39].

Вакцинация против коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2, внесена в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям. Согласно календарю, выделены 3 уровня приоритета взрослых, а также рекомендована вакцинация детей от 12 до 17 лет (включительно) добровольно при наличии письменного заявления одного из родителей (или иного законного представителя) [9].

У больных СД респираторные инфекции могут быть как самостоятельными присоединившимися заболеваниями, так и осложнять течение коронавирусной инфекции.

Сезонный грипп — это острая респираторная вирусная инфекция, вызываемая различными серотипами вируса гриппа, которая может проявляться в виде как легкой, так и тяжелой респираторной инфекции, способной привести к вторичным бактериальным осложнениям и летальному исходу. Ежегодно во всем мире регистрируется от 3 до 5 млн случаев тяжелого течения и 290–650 тысяч смертей, связанных с респираторным синдромом [40].

Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и центром по контролю и профилактике заболеваний США (CDC — Centers for Disease Control and Prevention) были разработаны рекомендации, согласно которым лица, относящиеся к группе высокого риска, должны проходить сезонную вакцинацию от гриппа [41][42].

Все вакцины против гриппа производятся из актуальных штаммов вирусов А/H1N1, AH3N2 и В, рекомендуемых ежегодно ВОЗ. При вакцинации от гриппа типоспецифический иммунитет развивается через 14 дней после вакцинации, его продолжительность 6–12 мес, что требует ежегодного повторения прививок, даже если циркулирует прошлогодний штамм вируса. Вакцинация показана практически всем больным, страдающим хроническими заболеваниями, метаболическими нарушениями и ожирением, с иммунодефицитами [43].

Согласно Национальному календарю профилактических прививок, у взрослых рекомендована ежегодная вакцинация отдельных категорий граждан, в том числе лиц с хроническими заболеваниями, метаболическими нарушениями и ожирением [9].

СД является одним из критериев включения больных в группу высокого риска, так как он ассоциирован с более тяжелым течением гриппа, высокой вероятностью госпитализации, развитием осложнений и ­смерти [44][45].

Результаты систематических обзоров показали, что вакцинация больных диабетом от гриппа ассоциирована со значительным снижением риска госпитализации, осложненного течения заболевания и смерти от всех причин, особенно пожилых людей в возрасте ≥65 лет [46–48]. Вакцинация от гриппа снижает, в том числе, риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний [49].

Иммуногенность вакцин против сезонного гриппа у пациентов с диабетом сравнима с таковой у здоровых лиц или пациентов, не страдающих диабетом [50]. По результатам множества исследований было показано, что СД не оказывает существенного влияния насилу иммунного ответа при вакцинации от гриппа, независимо от возраста исследуемых [51–53].

Инфекционные заболевания нижних дыхательных путей являются частой причиной смертности, особенно у пожилых людей и иммунокомпрометированных пациентов. Наибольшую долю неблагоприятных исходов вызывает пневмококковая инфекция [54]. Внебольничная пневмония, значительная доля которой, как считается, вызвана S. pneumoniae (пневмококк), является значимой причиной заболеваемости и смертности взрослых во всем мире [55].

Наиболее тяжело внебольничные пневмонии протекают у лиц пожилого возраста, на фоне сопутствующих заболеваний (онкологические и гематологические заболевания, СД, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек и печени, хроническая обструктивная болезнь легких, алкоголизм, вирусные инфекции и другие) [56].

Диабет является независимым фактором риска (ОШ 1,67) развития бактериемии у пациентов с пневмококковой пневмонией, что, в свою очередь, связано со значительным увеличением смертности [57]. Пациенты с СД относятся к высокому риску инфицирования пневмококковой инфекцией и развития тяжелых форм заболевания и бактериальных осложнений [58]. В настоящее время в большинстве стран для иммунизации населения от пневмококковой инфекции используются 2 вакцины: 13-валентная конъюгированная (ПКВ13)и 23-валентная инактивированная (ППВ23) полисахаридные вакцины. В то время как ППВ23 используется при вакцинации взрослого населения, ПКВ13 назначается чаще детям и иммунокомпрометированным пациентам. В большинстве стран для иммунизации взрослого населения без отягчающих факторов риска используется «классическая» ППВ23 [59]. Для взрослых пациентов с СД одна доза полисахаридной пневмококковой вакцины (PPSV23) рекомендуется в возрасте от 19 до 64 лет, а вторая доза — в возрасте ≥65 лет (через 5 лет после первой) [60], для группы высокого риска более предпочтительной считается ПКВ13 [61]. Не исключается и возможность совместного использования ПКВ13 и ППВ23.

Взрослым с СД рекомендовано получить 1 дозу ПКВ13, если не вакцинировались ранее, затем следует другая доза ППВ23 с интервалом не менее 1 года после ПКВ13 и не менее 5 лет после последней инъекции ППВ23 [62].

Беременным женщинам с СД может быть рекомендована вакцинация ППВ23 при определенных состояниях, использование ПКВ13 не рекомендовано [63].

Сложность выбора вакцины для конкретных групп населения обусловлена особенностями иммунного ответа. ППВ23 охватывает большее количество серотипов, но имеет меньшую эффективность в сравнении с ПКВ13 [64–66].

В исследовании CAPiTA (The Community-Acquired Pneumonia Immunization Trial in Adults — «Иммунизация взрослого населения против внебольничной пневмонии») была проведена оценка эффективности антипневмококковых вакцин в предотвращении внебольничной вакциноподобной пневмококковой пневмонии среди взрослых, по результатам которой ПКВ13 доказала свою высокую эффективность (несмотря на иммунизацию от меньшего количества серотипов по сравнению с ППВ23) [67].

Особенности вакцинирования больных диабетом связаны с нарушением иммунного ответа и неоднозначностью в выборе вакцины [68]. В исследовании Butler и соавт. [69] ППВ23 была эффективна в 84% случаев среди больных диабетом, что не имело значимой разницы при сравнении с общей группой вакцинированных. Иммунизацию против пневмококковой инфекции можно проводить в течение всего года.

Если планируется организация программы массовой вакцинации против гриппа, то допустимо проведение одновременно с иммунизацией против пневмококковой инфекции перед началом сезона острых респираторных заболеваний и гриппа, что соответствует рекомендациям Всемирной организации здравоохранения.

Вакцина вводится внутримышечно в места, свободные от липодистрофий. При вакцинации коррекции дозы сахароснижающих пероральных препаратов или препаратов инсулина не требуется.

Согласно календарю прививок, по эпидемическим показаниям вакцинация против пневмококковой инфекции проводится у взрослых, относящихся к группам риска (лица, подлежащие призыву на военную службу, лица старше 60 лет, страдающие хроническими заболеваниями легких, лица старше трудоспособного возраста, проживающие в организациях социального обслуживания) [9].

Вирус гепатита В является возбудителем острого вирусного гепатита, который в 5% случаев переходит в хроническую фазу, приводящую к циррозу печени и гепатоцеллюлярной карциноме. В 2016 г. предположительное количество людей, инфицированных вирусом гепатита В, составляло 292 млн [70].

Вакцинация против гепатита В внедрена практически во всех странах — членах ВОЗ, вакцинация в 1-й день жизни проводится в 80% из них. Ликвидации этой инфекции препятствуют большое количество носителей вируса гепатита В (более 3 млн) и ежегодно выявляемых хронических больных, а также высокий риск вертикальной передачи инфекции новорожденным. Массовая вакцинация в России всех лиц до 55 лет снижает риск передачи инфекции, резервуаром которой является все еще большое число носителей HBsAgи больных хроническим гепатитом В, а также заболеваемость детей раком печени, хроническим гепатитом и циррозом печени [43].

Согласно Национальному календарю профилактических прививок, рекомендована вакцинация взрослых от 18 до 55 лет, не привитых ранее, по схеме 0–1–6 (1-я доза — в момент начала вакцинации, 2-я доза — через 1 мес после 1 прививки, 3-я доза — через 6 месот начала вакцинации) [9].

Патогенетически СД не является фактором риска инфицирования вирусом гепатита В и развития вирусного гепатита. Однако из-за особенностей процесса лечения больных СД и постоянного контроля гликемического профиля пациенты с диабетом относятся кгруппе повышенного риска инфицирования: вирус гепатита В имеет высокую вирулентность и способен сохранять ее достаточно долго на таких поверхностях, как иглы для подкожных инъекций и ланцеты для прокалывателей, используемые при измерении гликемии [71].

Согласно исследованиям CDC, заболеваемость острым вирусным гепатитом В среди взрослых больных диабетом в 2 раза выше, чем среди взрослых без СД [72]. Более того, СД может быть предиктором перехода острого гепатита в хронический, развития цирроза печени, гепатоцеллюлярной карциномы и смерти [73].

Благодаря массовому внедрению вакцинации как метода первичной профилактики вирусного гепатита В в ряде стран отмечалась значительная положительная динамика [72]. В настоящее время в большинстве стран вакцина от гепатита В входит в перечень обязательной вакцинации в виде трех инъекций в 0, 1 и 6 мес жизни. Вакцинация от гепатита В во взрослом возрасте рекомендована людям, имеющим повышенный риск инфицирования, — лицам с хроническими заболеваниями, иммунодефицитными состояниями. Количество анти-HBs антител, определяющих силу иммунного ответа, имеет тенденцию к снижению с возрастом, а также у лиц с ожирением, курящих, с иммунодефицитными и другими коморбидными состояниями, включая СД. В связи с этим всем взрослым пациентамс впервые диагностированным СД рекомендована вакцинация от гепатита В [74].

В ряде исследований было показано, что сила иммунного ответа на вакцину от гепатита В снижена только у пациентов с СД1 и у больных на заместительной почечной терапии [75][76]. Пациенты с СД2 имеют такую же силу иммунного ответа и профиль безопасности, как и лица без диабета [77]. В последние годы активно изучаются двухдозные HBsAg/CpG вакцины, продемонстрировавшие более высокий уровень серопротекции среди взрослых в сравнении с классической трехдозной HBsAg/alum вакциной [78].

С другой стороны, существует предположение, что вирусный гепатит играет роль в развитии СД2. Таким образом, профилактика вирусного гепатита с помощью вакцинации может снизить бремя диабета СД2 [79].

Центром по контролю и профилактике заболеваний (CDC) США для пациентов с СД рекомендованы вакцины от пневмококковой инфекции, гриппа, гепатита В, против дифтерии, столбняка и коклюша, а также вакцина против Herpes zoster [80]. В России также зарегистрирована вакцина для профилактики герпетических инфекций, которая включена в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям для профилактики ветряной оспы.

Американская диабетическая ассоциация (ADA) и CDC рекомендуют следующие прививки взрослых с СД:

Сравнение рекомендуемых вакцин для взрослых пациентов с СД в России и по данным CDC и ADA представлено в табл.1.

Вакцинация является главным методом профилактики инфекционных заболеваний. Помимо снижения частоты заболеваемости, госпитализации, развития осложнений и неблагоприятного исхода, массовая вакцинация компрометированных групп населения экономически выгодна и является технически простым методом. Необходимо стремиться к устранению предвзятого ­отношения к ­вакцинации, распространять информацию о преимуществах и доступности вакцинации, в том числе через СМИ, а также непосредственно врачами при общении с пациентами.

СД не является противопоказанием для вакцинации, в том числе от COVID-19, гепатита В, пневмококка и гриппа. Лицам с СД рекомендована вакцинация от данных заболеваний в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок для детей ивзрослых с установленным диагнозом СД.

В Российской Федерации в настоящее время во многих клинических рекомендациях отсутствует раздел об иммунопрофилактике. В связи с этим тактика проведения любой вакцинации у пациентов с хронической патологией остается неясной. При последующих пересмотрах клинических рекомендаций целесообразно проработать вопрос об иммунопрофилактике и включить данный раздел в обновленную версию клинических рекомендаций.

Источники финансирования. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Участие авторов. Никонова Т.В. — концепция и дизайн работы, сбор и анализ материала, написание и редактирование текста рукописи; Барышева В.О. — сбор и анализ материала, написание и редактирование текста рукописи; Шестакова М.В. — финальный анализ результатов и редактирование текста рукописи; Мокрышева Н.Г. — финальный анализ результатов и редактирование текста рукописи.

Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.