Preview

Сахарный диабет

Расширенный поиск
Том 21, № 2 (2018)
https://doi.org/10.14341/DM20182

Оригинальные исследования 

74-83 276
Аннотация

Обоснование. Тесты на антитела к антигенам β-клеток (АТ) – важнейший инструмент дифференциальной диагностики сахарного диабета (СД), позволяющий отличить СД 1 типа (СД1) от неаутоиммунных форм СД. Для правильного выбора тестов надо знать, насколько убедительно они доказывают наличие или отсутствие СД1. Главным индикатором доказательности тестов служат коэффициенты правдоподобия (КП) их результатов. Чем больше КП положительного результата (КП+), тем убедительнее тест подтверждает СД1, чем меньше КП отрицательного результата (КП−), тем убедительнее тест исключает СД1.


Цель. Сравнить доказательность одиночных и комбинированных тестов на антитела к островковым клеткам (ICA), глутаматдекарбоксилазе (GADA) и тирозинфосфатазе (IA-2A) и оценить посттестовые вероятности СД1 при его разных претестовых вероятностях.


Методы. Одновременные тесты на ICA, GADA и IA-2A провели у 169 детей и подростков с впервые выявленным СД1 и у 169 людей без этого заболевания. ICA определяли иммунофлюоресцентным методом, GADA и IA-2A – радиоиммунным и иммуноферментным методами соответственно. КП рассчитывали с помощью программы MedCalc, посттестовые вероятности СД1 – по формуле, основанной на теореме Байеса.


Результаты. Среди одиночных тестов наиболее доказательным как при подтверждении, так и при исключении СД1 является тест на ICA, поскольку он имеет наибольший КП+ и наименьший КП−. Среди комбинаций тестов при подтверждении СД1 наиболее доказательна комбинация ICA и GADA, поскольку ее КП+ больше, чем у всех других комбинаций. При исключении СД1 наиболее доказательна комбинация из трех тестов, поскольку ее КП− меньше, чем у всех других тестов.


Заключение. При дифференциальной диагностике СД для подтверждения СД1 рекомендуется применять комбинацию ICA и GADA. При обоих положительных результатах эта комбинация обеспечивает наибольшие посттестовые вероятности СД1. Для исключения СД1 лучше всего подходит комбинация ICA, GADA и IA-2A. При всех отрицательных результатах эта комбинация обеспечивает наименьшие посттестовые вероятности СД1.

84-91 287
Аннотация

Обоснование. Гипогликемия у больных сахарным диабетом 1 типа (СД1) вследствие коррекции гипергликемии может являться фактором риска развития сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений. Одной из причин этих осложнений может быть активация тромбоцитарного и плазменного звена гемостаза при недостаточности физиологических антикоагулянтов.


Цель. Оценка влияния контролируемого перехода от гипергликемии к эугликемии и затем к гипогликемии на индуцированную агрегацию тромбоцитов, активность физиологических антикоагулянтов и фактора Виллебранда у пациентов с СД1 без макро- и микрососудистых осложнений.


Методы. Обследовано 11 пациентов с СД1: 6 мужчин и 5 женщин (возраст 23,7±5,6 лет, длительность СД 11,7±2,2 года; уровень НbА1с 9,12±2,19%). Показатели индуцированной агрегации тромбоцитов, физиологические антикоагулянты (протеин S, протеин С, AT III) и фактор Виллебранда (фВб) были изучены в ходе гиперинсулинемического (1 мЕд/кг/мин) гипогликемического клэмпа. Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программы SPSS 22.0.


Результаты. В период гипогликемии агрегация тромбоцитов на индукторы повышалась по сравнению с показателями на фоне гипергликемии и эугликемии, при этом на этапе эугликемии достоверной активации тромбоцитов не отмечалось, а повышение агрегации наблюдалось только при гипогликемии. Повышение агрегационной активности на фоне гипогликемии от исходной гипергликемии составило 23,9% для тромбина, 30,6% и 30,9% – для АДФ и арахидоновой кислоты и 69,4% и 70,8% – для коллагена и ристоцетина. При этом агрегация на коллаген, АДФ и арахидоновую кислоту оставалась в пределах верхних границ нормы, агрегация на тромбин превышала верхние границы нормы, а агрегация на ристоцетин оставалась достоверно ниже нижней границы нормы. Активность протеина S была выше в условиях гипогликемии по сравнению с эугликемией (р=0,046) и гипергликемией (р=0,046). Концентрация АТ-III на фоне гипергликемии была значительно выше нормы, затем достоверно снижалась при достижении эугликемии и сохранялась на этом уровне при гипогликемии (достоверно выше верхней границы нормы). Активность протеина С и фВб не менялись достоверно при переходе от гипергликемии к эугликемии и к гипогликемии.


Заключение. У пациентов с СД1 контролируемый переход от гипергликемии к эугликемии и затем к гипогликемии сопровождается достоверным повышением агрегации тромбоцитов и увеличением активности протеина S. Основное значение в повышении активности тромбоцитов имело быстрое развитие гипогликемии, а не собственно процесс снижения уровня глюкозы. Повышение активности свободного протеина S является компенсаторной реакцией, нивелирующей повышенную агрегацию тромбоцитов.

92-98 381
Аннотация

Обоснование. Гестационный сахарный диабет (ГСД), обусловленный мутациями в гене глюкокиназы (GCK), является наиболее частой моногенной формой диабета, дебютирующей во время беременности. В отличие от остальных моногенных форм, назначение инсулинотерапии беременным с мутациями в гене GCK должно базироваться на генотипе плода, который до рождения, как правило, неизвестен. В настоящем исследовании мы оценили влияние инсулинотерапии на показатели веса и роста детей при рождении в зависимости от наличия или отсутствия у них аналогичной мутации.


Цель. Изучить особенности весо-ростовых показателей детей, рожденных от матерей с ГСД, обусловленным мутациями в гене глюкокиназы, в зависимости от терапии.


Методы. В исследование было включено 38 пациенток с ГСД, обусловленным мутациями в гене GCK, и 45 их детей. Молекулярно-генетическое исследование беременных проведено с помощью метода высокоэффективного параллельного секвенирования (панель «Сахарный диабет»). Поиск аналогичных мутаций у детей проводился методом прямого секвенирования Сэнгера. Пациентки были разделены на 3 группы в зависимости от генотипа детей и получаемой во время беременности терапии. Проводилось сравнение весо-ростовых показателей детей при рождении с последующей оценкой влияния на них инсулинотерапии.


Результаты. Мы выявили статистически значимые отличия показателей роста (р=0,04) и веса (р=0,031) новорожденных детей в зависимости от генотипа ребенка и терапии матери. Показано, что риску развития макросомии подвержены младенцы, не унаследовавшие материнскую мутацию. Получено достоверное снижение показателей веса у детей с мутациями в гене GCK, чьи матери получали инсулинотерапию во время беременности. Однако оно укладывается в диапазон допустимых значений и не опосредует риски, связанные с гипотрофией новорожденного.


Заключение. При отсутствии возможности проведения пренатального молекулярно-генетического исследования назначение инсулинотерапии пациенткам с ГСД, обусловленным мутациями в гене GCK, способно предотвратить развитие макросомии у ребенка без аналогичной мутации и не приводит к патологическому снижению массы тела новорожденного, унаследовавшего материнскую мутацию. Важно придерживаться более мягкой тактики в достижении целевых показателей гликемии в отличие от пациенток с ГСД, обусловленным иными причинами.

99-104 77
Аннотация

Обоснование. Неактивная стадия диабетической нейроостеоартропатии (ДНОАП) характеризуется отсутствием асептического воспаления и наличием необратимых деформаций стопы. Однако в настоящее время остается неясным, изменяются ли форма пораженной стопы и ее биомеханика в отдаленные сроки наблюдения.


Цель. Изучить изменения распределения нагрузки под пораженной стопой у больных с неактивной стадией ДНОАП.


Методы. Обработаны результаты повторных компьютерных педографий (платформа emed AT, novel GmbH) у 27 больных (8 мужчин и 19 женщин) с односторонней неактивной ДНОАП. Пиковое давление (ПД) рассчитывалось в процентах к исходному и отдельно для периодов наблюдения: до 24 мес, 24–48 мес, более 48 мес.


Результаты. Прирост ПД в конце наблюдения: под большим пальцем на 50%, под 1-м плюснефаланговым суставом (ПФС) – на 30,7%, под 2-м пальцем – на 20%, под 2-м ПФС – на 6%, под средним отделом – на 9%. Под 3, 4, 5-м пальцами ПД снизилось на 67%. Достоверные изменения в первые 24 мес наблюдения отмечены только под 3, 4, 5-м пальцами: ПД уменьшилось на 62%, далее только на 9%. Увеличение нагрузки в других областях появилось в первые 24 мес, однако достоверным стало при сроках наблюдения до 48 мес. Максимальных значений показатели ПД в сравнении с исходными достигли в сроки более 48 мес. Наибольшее увеличение нагрузки выявлено под большим и 2-м пальцами, 1, 2, 3-й плюсневыми головками, средним отделом.


Заключение. В неактивную стадию ДНОАП происходит постепенное перераспределение нагрузки под стопой, что указывает на изменение ее формы. Давление увеличивается под большим и 2-м пальцами, 1–3 ПФС, средним отделом и снижается под 3–5-м пальцами. Эти изменения нарастают со временем, становясь наиболее выраженными через 4 и более лет наблюдения. Полученные данные могут быть полезны при дифференцированном обеспечении больных с неактивной ДНОАП сложной ортопедической обувью.

105-112 687
Аннотация

Обоснование. Проблема коморбидности сахарного диабета 2 типа (СД2) и ишемической болезни сердца как двух наиболее распространенных неинфекционных патологий является одной из важнейших в современной медицинской науке и практике, учитывая их взаимное негативное влияние на прогноз и качество жизни больных.


Цель. Изучить влияние СД2 на отдаленный прогноз постинфарктных пациентов в различных возрастных категориях на основании популяционного Регистра острого инфаркта миокарда.


Методы. Основным источником информации, обеспечивающим популяционный масштаб исследования, явился Регистр острого инфаркта миокарда, функционирующий в г. Томске более 30 лет. В исследование включены 862 пациента с острым инфарктом миокарда. Наблюдение за больными осуществлялось на протяжении 5 лет. Регистрировалась первичная конечная точка – смерть пациентов от любых причин в течение периода наблюдения.


Результаты. Исследуемая когорта была разделена на 2 группы в зависимости от возраста больных: 1 группу (n=358) составили пациенты старше трудоспособного возраста, 2 группу (n=504) – больные трудоспособного возраста. В представленной когорте у 208 пациентов было диагностировано сочетание ишемической болезни сердца и СД2, которое явилось прогностически неблагоприятным у пациентов пожилого и старческого возраста, приводя к существенному увеличению уровня летальности в течение 5 лет постинфарктного периода (p=0,0003). Вместе с тем у  больных, перенесших инфаркт миокарда в трудоспособном возрасте, факт наличия СД2 не оказал самостоятельного негативного влияния на отдаленный прогноз заболевания. Тогда как длительность СД значительно усугубляла течение постинфарктного периода в когорте трудоспособных больных (p=0,004).


Заключение. Полученные клинические результаты по поводу неоднозначного прогностического влияния СД2 у пациентов разных возрастных групп, перенесших инфаркт миокарда, тесно перекликаются с экспериментальными данными, полученными в исследованиях на лабораторных животных. Необходим дальнейший комплексный анализ клинических и экспериментальных данных в изучаемой области для обеспечения персонификации и оптимизации терапевтических подходов в лечении коморбидных пациентов, страдающих СД2 и ишемической болезнью сердца.

113-117 74
Аннотация

Цель. Оценить краткосрочные эффекты программы для контроля гликемического и липидного профиля в стационарных условиях у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2).


Методы. Данная работа представляет собой квази-экспериментальное исследование, проведенное в период с октября 2013 г. по июнь 2015 г. В него были включены поступившие в больницу пациенты с СД2 старше 35 лет и при уровне HbA1c >7%. Во время пребывания в больнице экспериментальная группа три раза до выписки прошла курс расширенной программы контроля, тогда как в отношении контрольной группы проводились стандартные мероприятия по  уходу за пациентами с СД2. Вес всех пациентов, уровень HbA1c, холестерина ЛПВП и ЛПНП оценивали через 3 и 6 мес после выписки. Все результаты сравнивались между контрольной и экспериментальной группами.


Результаты. В исследовании участвовали 57 пациентов с СД2, из которых 27 были в экспериментальной группе и  30 – в контрольной группе. В экспериментальной группе были значительно более высокие уровни HbA1c, чем в контрольной группе (10,3% vs. 8,0%, р<0,001). После выписки средние уровни HbA1c и холестерина ЛПНП в экспериментальной группе были значительно ниже, чем в контрольной группе через 3 и 6 месяцев, тогда как через 6 месяцев средний уровень холестерина ЛПВП в экспериментальной группе был значительно выше, чем в контрольной группе (1,54 vs. 1,29 ммоль/л, р<0,001). Средний индекс массы тела в экспериментальной группе также был значительно ниже, чем в контрольной группе через 6 мес (22,74 vs. 25,54 кг/м2, р=0,016).


Заключение. Индивидуальная расширенная программа контроля позволила улучшить краткосрочные показатели гликемии и липидов у поступивших пациентов с сахарным диабетом.

118-127 132
Аннотация

Обоснование. В современной медицине существует несколько заболеваний, которые требуют междисциплинарного подхода, и к числу таких болезней, несомненно, относится сахарный диабет 2 типа (СД2), который можно рассматривать как изначально коморбидную патологию. Как известно, высокий уровень коморбидности меняет картину заболевания и затрудняет диагностику, увеличивает тяжесть течения и ухудшает прогноз. Для пациентов с СД2 значимым критерием прогрессирования заболевания является формирование инсулиновой потребности. Дальнейшего изучения требует вопрос о взаимном влиянии качества компенсации и уровня коморбидности, эффективности самоконтроля.


Цель. Оценить влияние качества метаболического контроля и уровня коморбидности на риск формирования инсулиновой потребности у больных СД2.


Методы. Были обследованы 166 пациентов с СД2, разделенных на две группы. Основным критерием для распределения пациентов в группы был вариант получаемой сахароснижающей терапии: пероральные сахароснижающие средства или инсулинотерапия. Диагностический комплекс включал регулярный контроль гликемии и оценку уровня коморбидности.


Результаты. Установлена связь между качеством компенсации СД2 и уровнем коморбидности; уровень индекса CIRS выше 14 баллов снижал эффективность проводимой терапии и являлся основанием для назначения более интенсивного гликемического контроля. Получены данные о влиянии качества гликемического контроля и показателей коморбидности на риск формирования инсулиновой потребности у пациентов с СД2.


Заключение. Высокий уровень значений CIRS у пациентов с СД2 уменьшал перспективы достижения целевых показателей гликемического контроля и требовал более интенсивного самоконтроля (не менее 4 раз в течение дня), а также повышал в 1,5 раза риск формирования инсулиновой потребности.

Клинический случай 

128-134 448
Аннотация

При хронической болезни почек уменьшение количества действующих нефронов вызывает каскад осложнений, включая дефицит витамина D, гиперфосфатемию, изменение функции кальций-чувствительного рецептора, увеличение синтеза паратиреоидного гормона и гипертрофию с гиперплазией клеток околощитовидных желез. На начальных стадиях хронической болезни почек основным патогенетическим звеном минерально-костных нарушений является снижение концентрации кальцитриола. По основным клиническим рекомендациям цели лечения вторичного гиперпаратиреоза у пациентов с хронической болезнью почек направлены на предотвращение прогрессирования заболевания и подавление активности околощитовидных желез с помощью модуляции рецепторов к витамину D. Основные эффекты кальцитриола осуществляются посредством взаимодействия c рецептором витамина D, обладающим высокой аффинностью и специфичностью. Однако, наряду с неоспоримыми положительными эффектами, кальцитриол повышает сывороточные концентрации кальция и фосфора. Парикальцитол, в отличие от неселективных активных метаболитов витамина D, реже приводит к гиперфосфатемии и гиперкальциемии. Применение парикальцитола ассоциировано также с ингибированием синтеза ренина, снижением протеинурии, артериального давления, что является важным положительным эффектом, особенно у пациентов с сахарным диабетом (CД).


В статье представлен результат собственного наблюдения по коррекции вторичного гиперпаратиреоза у пациента с СД 2-го типа (СД2) и хронической болезнью почек 3–4 стадии. Обсуждаются эффекты применения селективного активатора рецепторов витамина D – парикальцитола на примере клинического случая. Продемонстрирована компенсация вторичного гиперпаратиреоза без риска развития гиперкальциемии и гиперфосфатемии, с эффективным дополнительным нефропротективным действием препарата.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2072-0351 (Print)
ISSN 2072-0378 (Online)