Цель. Выяснение особенностей диагностики ИБС у больных СД1 с явлениями кардиальной автономной нейропатии. Материалы и методы. Группы обследованных больных сформированы согласно критериям включения-исключения. Было отобрано 98 больных СД1 в возрасте от 30 до 62 лет с длительностью заболевания от 4 до 48 лет, находящихся на стационарном лечении или под амбулаторным наблюдением в ГУ ЭНЦ РАМН. После проведения тредмил-теста с субмаксимальной физической нагрузкой у 25 больных была диагностирована ИБС. Эти больные были включены в группу I - больные СД 1 с ИБС. У 32 больных тест на тредмиле был нерепрезентативен. Эти пациенты не достигли субмаксимальной частоты сердечных сокращений по возрасту на фоне нагрузки. Контрольную группу (группу II) составили 25 больных СД 1. у которых ИБС отсутствовала, которые не имели противопоказаний и изъявили желание к дальнейшему обследованию. Результаты. По результатам теста с субмаксимально й физической нагрузкой на тредмиле ИБС была выявлена у 25 из 98 обследованных пациенто в с СД 1, что составило 25,5%. У больных ИБС чаше встречались факторы риска ее развития. Пациенты без ИБС в основном имели не более 2 факторов риска ИБ С (64 и 28%), а больные с ИБ С ? 3 и более фактора риска ИБС (72 и 36%). Эти различия были достоверны. Средний уровень HbAl c составил 8,5?2,2 и 9,8?2.1% соответственно в группах с ИБС и без ИБС. У 5 пациентов был выявлен симпатический тип ДКАН , у 16 ? вагусный и у 9 ? смешанный тип ДКАН. Среди больных СД типа 1 чаше встречался вагусный (у 40,0 и 24,0%) и смешанный тип поражения. Выявленная нами высокая встречаемость нарушений автономной иннервации сердца у больных СД 1 с ИБС позволяет высказать следующие предположения. Длительност ь депресси и сегмент а ST отрицательно коррелировал а с показателями ?прикроватных? тестов, а именн о отношением 30/15. Выводы. Выраженные нарушения автономной нервной системы встречаются у 68% больных сахарным диабетом типа 1 с ИБС и у 28% у больных без ИБС. ?Прикроватные ? тесты обладают меньшей чувствительностью, чем оценк а ВРС по выявлению ДКАН . При этом с помощью ?прикроватных? тестов можно выявить только далеко зашедшие нарушения автономной иннервации сердца при СД 1. Показатели ДКАН, выявленные при оценке ВРС. статистически значимо влияют на показатели ишемического порога миокарда при тесте с субмаксимачьной физической нагрузкой на тредмиле. Снижени е симпатического тонуса (LF) ведет к достоверному нарастанию времени, требуемого для возникновения диагностически значимой депрессии сегмента ST. Изменения , выявленные при проведени и ?прикроватных? тестов, не коррелируют с показателями ишемическог о порога миокарда , однако удлиняют время восстановления миокарда после приступов ишемии.

Цель. Оценка уровня компенсации СД у детей и подростков с СД, качества самоконтроля заболевания и распространенности хронических осложнений в данном регионе в динамике, с учетом внедрения в практическое здравоохранение принципов СКЗ и новых подходов к диспансерному наблюдению больных. Материалы и методы. С целью изучения роли самоконтроля заболевания в профилактике хронических микрососудистых осложнений СД у детей и подростков в ЮАО Москвы кафедрой эндокринологии детского и подросткового возраста РМАПО проведено повторное исследование. Проводился скрининг диабетических повреждений органа зрения (ДПОЗ), диабетической нефропатии (ДН), периферической полиневропатии (ДПН), ограничения подвижности суставов кисти (ОПС). Для оценки уровня компенсации углеводного обмена определяли уровень HbA1c. Для диагностики ДПН использовали опросник по анализу жалоб по шкале TSS. неврологическое тестирование в рамках шкалы MSLL. Скрининг диабетической нефропатии включат исследование общего анализа мочи, двукратное исследование экскреции альбумина в ранней утренней порции мочи. Результаты. Хорошие и удовлетворительные показатели гликированного гемоглобина отмечены у 51% детей и у 38,5% подростков. У детей до пубертата распространенность хронических осложнений была существенно ниже по сравнению с подростками. Наиболее часто встречающимся хроническим диабетическим осложнением у детей и подростков была ДПН. Выводы. Помимо улучшения компенсации углеводного обмена мерой профилактики тяжелых форм хронических осложнений СД является скрининг их доклинических стадий. Хорошо организованный скрининг позволяет выяалять наиболее легкие нарушения, которые еще возможно подвергнуть обратному развитию и успешно лечить. Поэтому у детей и подростков с СД важную роль играет регулярность и качество проводимого обследования. Немаловажным условием повышения охвата больных скринингом яаляется организация его проведения непосредственно в районе проживания больного. Выяаленные хронические осложнения СД должны быть зарегистрированы в амбулаторной карте пациента с определением сроков индивидуального наблюдения, повторного обучения СКЗ и плана лечения.

Цель. Ультразвуковая оценка характера почечной гемодинамики у детей и подростков с ДН. Материалы и методы. В исследование было включено 108 детей и подростков в возрасте от 4 до 15 лет и 66 подростков и пациентов в возрасте от 15 до 26 лет. заболевших СД в детстве, с длительностью заболевания от 1 года до 23 лет. Критерием включения в обследование было отсутствие грубых аномалий развития и признаков активного воспалительного процесса со стороны мочевыводяшей системы. Контрольную группу составили 30 здоровых детей и подростков в возрасте от 5 до 15 лет. Для оценки компенсации углеводного обмена проводилось определение НЬА1с%. С целью верификации диабетического поражения органа зрения всем больным проводили комплексное обследование, включающее визометрию, рефрактометрию, офтальмоскопию на фоне медикаментозного мидриаза в обычном и бескрасном свете. Скрининг диабетической нефропатии включал исследование общего анализа мочи, двукратное исследование альбумина в ранней утренней порции мочи. Проводилось УЗИ почек. В зависимости от наличия диабетических микроангиопатий (ДМА) пациенты с СД разделены на 5 групп: 1-я и 2-я ? 101 больной с СД без ДМА группы 3-я и 4-я ? 73 больных с ДН, из них 62 на стадии МАУ и 11 на стадии протеинурии; 5-я ? 41 пациент с ДН в сочетании с ангиопатией сетчатки (АС) и диабетической ретинопатией (ДР) ? 18 больных мужского пола, 23 больных женского пола. Результаты. В группе больных СД без ДМА не отмечено существенных различий по индексу пульсационности и индексу резистентности на всех уровнях почечной артерии по сравнению с группой контроля. Однако по систоло-диастолическому соотношению в группе больных СД без ДМА на уровне магистральной, сегментарной и междолевой артерий отмечено умеренное повышение показателей, связанное с некоторым увеличением параметров кровотока выше нормальных значений. У больных с ДН в подгруппах с МАУ и протеинурией на уровне междолевой и дуговой артерий отмечено снижение средних показателей периферического сопротивления ниже нормальных значений. В группе больных с ДН в сочетании с поражением сосудов сетчатки на уровне магистральной и сегментарной артерий показатели периферического сопротивления были ниже, чем в группах контроля и СД без ДМА, однако наиболее выраженные изменения показателей кровотока фиксировались на уровне междолевой и дуговой артерий. Выводы. Полученные нами результаты не противоречат данным литературы. Повышение индексов сосудистого сопротивления на уровне магистральной почечной артерии отмечалось в 18% случаев в группе больных СД без ДМА. В группах больных с микроангиопатиями отмечалось достоверное снижение показателей периферического сопротивления преимущественно на междолевой и дуговой артериях. Таким образом, для полной характеристики почечного кровотока необходима его оценка на всех уровнях почечной артерии. Повышение показателей периферического сопротивления на уровне ствола почечной артерии у пациентов с СД без ДМА может служить предиктором развития осложнений. Результаты проведенного исследования показали, что метод дуплексного сканирования почек с ИДМ позволяет диагностировать минимальные нарушения характера кровотока в микроциркуляторном русле у детей, подростков и молодых пациентов с ДН.

Цель. Изучить особенности секреции инсулина и динамики антропометрических показателей при различных типах ожирения. Материалы и методы. В основу настоящей работы положен анализ данных комплексног о обследования 86 девочек в возрасте от 9 до 16 лет (средний возраст 12.87?0.19 лет), страдающих ожирением, проживающих в Москве и Московской области. Наблюдение за пациентками проводилос ь в течение 15 лет. Через 13 лет повторно обследованы 60 человек в возрасте от 21 года до 27 лет. Наличие ожирения оценивалось на основании ИМТ. С целью изучения особенностей течения пубертатного периода девочек, страдающих ожирением и имеющих различный тип распределения подкожного жирового слоя, пациентки были разделены на 2 группы: с андроидным характером распределения подкожного жирового слоя (гр. А) - эту группу составили пациентки с преимущественным отложением жира в верхней части туловища (абдоминальный, висцеральный, центральный, верхний тип ожирения), и гиноидным (гр. Г) - с преимущественным отложением жира в нижней части туловища (глютеофеморальный, ягодично-бедренный, нижний тип ожирения). Результаты. Выявлена высокая частота отягощенной наследственности по ожирению (94%; 92%) и сахарному диабету (СД) (33 и 21 % соответственно) среди родственников 1-й и 2-й степени родства у пациенто к с андроидным и гиноидным типами ожирения. Выяснилась существенная разница в определении родителями возраста начала заболевания. У 82% девочек гр. А началом заболевания родители считают возраст до 5 лет, в то время как в гр. Г этот возраст назывался только в 18%. К возрасту позднего пубертата (в 3-й возрастной подгруппе) у девочек с андроидным типом ожирения среднее значение уровней С-пептида (206,25+43,89 пмоль/л) было ниже , а среднее значение уровней инсулина (285,21+40,73 пмоль/л) выше предлагаемых нормативов, тогда как средние значения уровней С-пептида (330+165 пмоль/л ) и инсулина (175,79+46,64 пмоль/л) у девочек с гиноидным типом ожирени я в 3-й возрастной подгруппе были в пределах нормы. Выводы. У родственников 1-й и 2-й степени родства пациенток с андроидным типом ожирения сахарный диабет достоверно чаше протекал с потребностью в экзогенном инсулине. Андроидный тип ожирения у девочек характеризуется ранним (у 82% ? до 5 летнего возраста) началом ожирения. Морфотипы пациенто к с андроидным и гиноидным типами ожирени я характеризуютс я достоверно различными величинами антропометрических индексо в во всех возрастных подгруппах; ИМТ и антропометрические параметры, характеризующие андроидный тип ожирения , увеличиваясь с возрастом, становятся достоверно большими
в подгруппе взрослые? у пациенто к с андроидным типом ожирения. В позднем пубертатном периоде у девочек с андроидным типом ожирения величина индекса С-пептид/инсулин достоверно меньше по сравнению с девочками с гиноидным типом ожирения. При повторном УЗИ через 10-13 лет (гр. взрослые?) у 53% пациенто к с андроидным типом ожирения были выявлены проявления выраженной жировой инфильтрации печени.

Цель. Изучение влияние инсулина НовоРапид? на уровень гликированного гемоглобина НвА1с как показателя долговременного контроля гликемии, уровень базальной и постпрандиальной гликемии у детей различных возрастных групп. Материалы и методы. В исследование длительностью 12 нед. включено 36 детей. Все дети находились на интенсифицированной инсулинотерапии различными препаратами инсулина. В целях исследования всем пациентам используемый ранее короткий инсулин был заменен на ультракороткий инсулин НовоРапид?. По условиям исследования инсулин вводился непосредственно перед основными приемами пищи. Коррекция дозы инсулина осуществлялась в зависимости от показателей гликемии в условиях домашнего самоконтроля. Качество компенсации углеводного обмена оценивали по величине НвА1с. определяемого хроматографическим методом с использованием микроколонок, а также уровню базальной и постпрандиальной (через 2 ч после еды) гликемии. Физическое развитие детей оценивали по весо-ростовым характеристикам и индексу массы тела (ИМТ). Все исследования проведены до начала лечения инсулином НовоРапид? и через 3 мес после назначения препарата. Данные представлены в виде средних ? стандартное отклонение. Удовлетворенность лечением диабета оценивалась по специальным анкетам. Результаты. Проведенные исследования показали, что в 1-й группе пациентов степень компенсации углеводного обмена через 12 нед. использования инсулина Ново?Рапид? достоверно улучшилась по сравнению с исходными показателями. Уровень гликированного гемоглобина у исходно плохо компенсированных подростков достоверно снизился с 11,3?0.7 до 8,4?0,5%. Уровень базальной гликемии к концу исследования достоверно снизился с 10,9?0,7 до 9,3?0,9 ммоль/л. Суммарная суточная доза короткого инсулина через 12 нед. достоверно не изменилась , хотя отмечалась тенденция к некоторому уменьшению дозы. Значительно возросла удовлетворенность лечением с использованием препарата НовоРапид? по сравнению с предыдущим лечением. Использование инсулина НовоРапид? у детей всех возрастных групп приводит к существенному улучшению гликемического контроля. Улучшение степени метаболической компенсации у детей всех возрастных групп не сопровождается увеличением дозы инсулина НовоРапид? , но требуется коррекция дозы пролонгированного инсулина. Использование инсулина НовоРапид? у подростков значительно повышает удовлетворенность лечением, снижает частоту ощущений высокого уровня сахара, вызывает желание продолжить лечение инсулином НовоРапид? и рекомендовать его другим пациентам. У маленьких детей использование инсулина НовоРапид? повышает удовлетворенность лечением и школьную/социальную активность, вызывает желание продолжить данное лечение и рекомендовать его другим пациентам.

Устранение нагрузки на рану часто является ключевым фактором, способствующим заживлению трофической язвы при нейропатической, наиболе е частой форме синдрома диабетической стопы (СДС). Разгрузка стопы должна быть постоянной: даже несколько шагов в течение дня могут серьезно замедлить заживление нейропатической язвы. Существуют различные методы разгрузки конечности при СДС: строгий постельный режим, кресло-каталка, разгрузочный ?полу?башмак?, костыли и др. ?Оптимального для всех пациентов? метода разгрузки, видимо, не существует. Некоторые язвы не требуют разгрузки или заживают при минимальном уменьшении нагрузки на них. У части пациентов полное заживление трофической язвы может быть достигнуто с применением традиционных методов (?полубашмак?). Но в ряде случаев ИРП часто оказывается единственно приемлемым средством разгрузки. Эффективност ь ИРП выше , чем у других методов разгрузки конечности. Риск побочных эффектов невелик при правильном применении метода и соблюдении предосторожностей. В сравнительных исследованиях ИРП демонстрировала даже большую безопасность, чем ?полубашмак?, за счет более быстрого заживления раны.

Гликогенозы - нарушения, вызванные мутациями структурных или регуляторных генов, ответственных за синтез и активность различных ферментов обмена гликогена, приводят к его аномальному накоплению и/или изменению его структуры, особенно в печени и мышцах. В норме синтез и распад гликогена происходит в печени и мышцах. Описано несколько сотен случаев этого заболевания; в отечественной литературе описано около 40 случаев гликогеновой болезни (ГБ). В настоящее время для компенсации углеводного обмена таким пациентам рекомендуется использование ингибитора ?-глюкозидазы хля снижения постпрандиальной гликемии.

До настоящего времени исследования по коррекции дислипопротеинемий статинами включали небольшое количество больных и проводились в рамках вторичной профилактики ИБС у больных с установленной ИБС. К таким исследованиям относятся 4S, CARE, LIPID , в которых приняло участие 4444, 4159, 9014 больных, в том числе больных СД 201, 603 и 777 соответственно. Результаты этих рандомизированных плацебоконтролируемых исследований, соответствующих всем требованиям доказательной медицины, позволили сделать вывод о бесспорной необходимости лечения статинами больных СД, имеющих ИБС. Однако оставался ряд нерешенных вопросов: о целесообразности лечения статинами больных СД без документированной ИБС с целью первичной профилактики; о целевом уровне снижения липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП); о нежелательном чрезмерном снижении уровня ХС-ЛПНП из-за отсутствия дополнительной пользы и возможных побочных явлений, в том числе роста онкологических заболеваний; о безопасности и целесообразности применения статинов у лиц с поражением мозговых и периферических артерий при нормальном уровне ХС-ЛПНП у пожилых, женщин. Помимо элого, отсутствовала доказательная база целесообразности применения антиоксидантных витаминов (на практике широк о использующихся) для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Подтверждением важнейшей роли, особого места статинов в профилактике развития и прогрессирования ИБС и сосудистых осложнений, а также ответом на ряд вопросов стали результаты крупнейшего к настоящему времени проспективного исследования по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (Heart Protection Study), опубликованные в 2002 г. в журнале Lancet.

Заболеваемость раком молочной железы (РМЖ) во всем мире растет, в западных странах с высоким уровнем жизни частота этого заболевания примерно в 5 раз выше, чем в странах Азии. Данное различие особенно характерно для женшин в постменопаузе. В западных популяциях отмечается постоянное увеличение заболеваемости РМЖ с возрастом, в то время как в странах Азии заболеваемость РМЖ возрастает в возрасте 50 лет. а затем несколько снижается или остается неизменной. Однако при миграции этнических групп низкого риска РМЖ на Запад, заболеваемость прогрессивно возрастает в последующих поколениях, что доказывает огромное влияние условий внешней среды и образа жизни на увеличение заболеваемости РМЖ. Профилактика ожирения и СД типа 2 у женщин в пре- и постменопаузе вследствие уменьшения запасов абдоминальной жировой ткани, повышени я чувствительности к инсулину и уменьшени я гиперинсулинемии, а также снижения уровня половых стероидных гормонов способствует снижению риска развития постмено - паузального РМЖ.

Хорошая компенсация углеводного обмена и длительное ее поддержание с помошью инсулинотерапии у больных СД типа 2, безусловно, возможны. Эффективность инсулинотерапии во многом определяется компетентностью врачей в этой области, а также осведомленностью и мотивацией больных. Важна также продуктивность взаимодействия больных и медицинских работников: как организовано обучение, насколько адекватно складываются отношения врач-больной, принимается ли во внимание психологическое состояние больного, его индивидуальная ситуация и т.д. Если все эти факторы учтены, многие проблемы в данной непростой области решаются значительно легче. В частности, широко распространенная в рутинной практике проблема отказа больных от инсулинотерапии практически перестает существовать.

Диабетическая нефропатия (ДН) занимает одно из ведущих мест в структуре смертности больных сахарным диабетом (СД). Хроническая почечная недостаточность (ХПН) развивается у 30-50% больных СД типа 1 (СД 1) и у 5-10% больных СД типа 2 (СД 2). Известно, что значительная часть больных с ДН не доживает до стадии уремии и погибает от инфаркта миокарда, инсульта, жизненно опасных аритмий. Смертность от сердечно-сосудистых причин у больных с ДН на фоне СД 2 превышает среднепопуляционную в 9 раз. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является основной причиной смерти больных, находящихся на гемодиализе; даже минимальное повышение экскреции альбумина с мочой (ЭАМ) у больных СД является фактором риска развития ИБС и предиктором смерти от сердечно-сосудистых осложнений. Тесная взаимосвязь поражения почек и сердечно-сосудистой системы при СД позволяет рассматривать их формирование с единых патогенетических позиций как нефрокардиальный синдром. Накопленные к настоящему времени данные свидетельствуют о необходимости раннего выявления и коррекции модифицируемых факторов сердечнососудистого риска у пациентов с ДН. Только такой подход позволит замехтить прогрессирование поражения почек и крупных СОСУДОВ, уменьшить риск развития сердечно-сосудистых катастроф и увеличить продолжительность жизни больных.