Цель исследования. Представить результаты комплексного хирургического лечения ишемической формы синдрома диабетической стопы,осложненной гнойно-некротическим процессом. Показать, что использование современных методов диагностики и выбор правильнойтактики лечения позволяют значительно уменьшить количество высоких ампутаций нижних конечностей.
Материалы и методы.
Под наблюдением с 2004 по 2008 гг. находились 140 пациентов с сахарным диабетом и критической ишемией нижнихконечностей. У всех больных были гнойные и/или некротические поражения тканей стопы. При обследование всех пациентов использовали:рентгенографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографии стоп; дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей;определение транскутанного РО2; ангиографию артерий таза и нижних конечностей.
Результаты.
Была разработана стратегия хирургического лечения в зависимости от общего состояния больного, характера и степенивыраженности гнойно-некротических процессов на стопе и объема поражения магистральных сосудов нижней конечности.
Заключение.
Сочетание эндоваскулярной хирургии с различными методами пластического закрытия ран позволяют расширить границыкурабельности пациентов высокого риска?, каковыми являются больные с гнойно-некротическими поражениями нейроишемическойформы синдрома диабетической стопы. Все это позволяет существенно уменьшить процент больших ампутаций нижних конечностей иулучшить качество жизни больных этой категории.

В последние годы отмечен определенный прогресс в лечении больных с синдромом диабетической стопы (СДС). Это обусловлено, в первую очередь, усовер- шенствованием системы длительного наблюдения за больны- ми сахарным диабетом (СД), открытием сети отделений и кабинетов диабетическая стопа?, внедрением в широкую практику новых методов лечения, в первую очередь, хирурги- ческих методов реваскуляризации. Вместе с тем проблема оказания помощи больным с поражениями стоп сохраняет свою актуальность. Это обусловлено, на наш взгляд, значи- тельным числом диагностических ошибок на начальных эта- пах лечения пациентов с СД и поражениями нижних конечно- стей, что влечет за собой ошибочный выбор терапевтической тактики, несвоевременную коррекцию лечения и, как след- ствие, развитие тяжелых осложнений и вынужденную ампу- тацию конечности. Все перечисленное препятствует сниже- нию числа инвалидов, повышает периоперационную смерт- ность лиц с СД, существенным образом увеличивает расходы здравоохранения и социального обеспечения.

Цель исследования. Сравнить эффективность, безопасность и стоимость разных режимов лечения.
Материалы и методы.
В исследовании участвовали 40 пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа, трофическими язвами стоп и голеней встадии грануляции I-II ст. по Wagner, без признаков раневой инфекции. Пациенты были рандомизированы на лечение в течение 2 мес.повязкой Biatain (Coloplast, Дания) - группа 1, или стандартным методом (атравматичная сетчатая повязка) - группа 2. Смена повязкиBiatain производилась каждые 2-4 дня (до 5), а при стандартной практике лечения - ежедневно. Группы были сопоставимы по полу, возрасту,давности и размеру, типам язв, длительности антиби оти ко терапии до лечения и на его фоне, показателям гликемии и др. (p>0,05).
Результаты.
За 2 мес. язвы зажили у 70,0% пациентов 1-й группы и у 53,3% 2-й, но различия эти не были достоверны (p=0,48). Достоверныхразличий по другим параметрам эффективности (медиана времени заживления, сравнение кривых выживания?), а также по безопасностилечения, не было. Несмотря на более высокую стоимость повязки Biatain, за счет экономии материалов для вторичной повязки и болеередких перевязок различия в стоимости двух методов лечения нивелируются, а в случае, если все смены повязок производятся вмедицинском учреждении (а не пациентом или родственниками на дому), лечение с помощью Biatain оказывается в 1,75 раз дешевле.
Заключение.
Эффективность высокотехнологичных перевязочных материалов сопоставима с традиционными. Различий в безопасностиизученных материалов выявлено не было. Реальное соотношение стоимости лечения высоко технологичными и простыми перевязочнымиматериалами значительно меньше, чем соотношение их розничных цен, а в ситуации, когда все перевязки выполняются в медучреждении,применение высокотехнологичных повязок экономически выгоднее, чем применение традиционных.

Синдром диабетической стопы (СДС) является одним из инвалидизирующих осложнений сахарно- го диабета. В 1989 г. принята Сан-Винсентская декларация, в которой была поставлена задача снижения частоты ампутаций у больных сахарным диабетом (СД) в 2 раза. С начала 90-х гг. в России предпринимались попытки организации специализированных подразделений по лече- нию СДС ? кабинетов диабетическая стопа?. Начало соз- данию специализированной службы по лечению СДС в Санкт-Петербурге было положено в 1996 г., когда был открыт кабинет диабетической стопы (КДС) в СПб Территориальном диабетологическом центре. В дальней- шем были созданы аналогичные кабинеты при трех других городских диабетологических центрах, а также в одной из районных поликлиник. Кабинеты работают, как правило,

Цель исследования. Изучить систему OPG /RANKL у пациентов с сахарным диабетом, медиакальцинозом и облитери рующим атеросклерозомартерий нижних конечностей.
Материалы и методы.
Обследовано 79 человек. Из них 20 пациентов с выраженной диабетической нейропатией (ДН) и медиакальцинозомартерий нижних конечностей (группа 1). 29 пациентов с сахарным диабетом (СД) и клиническими проявлениями облитерирующего атерос-клероза артерий нижних конечностей (группа 2). Группу контроля составили 30 человек без нарушения углеводного обмена (3 группа). В каче-стве маркеров костеобразования в сыворотке крови иммуноферментным методом определяли уровень активности костного изоферментащелочной фосфатазы (КЩФ), OPG и RANKL, наборами Alkphase-B, Metra biosystems, США; Osteoprotegerin, Biomedica, Австрия; sRANKL,Biomedica, Австрия, соответственно. Пациентам проводилась цифровая рент генография пораженных суставов в прямой и боковой проекци-ях на аппарате ?Axiom Iconos R 200? (Siemens, Германия). Для изучения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) проводилось денси-тометрическое исследование с помощью двойной энергетической рентгеновской абсорбциометрии (аппарат ?Expert 1188?, Lunar, США).Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий нижних конечностей проводилось на аппарате ?Sonos-5500? (Agilent, США).
Результаты.
Выявлено достоверное повышение OPG у пациентов с СД по сравнению с группой контроля (р<0,0001). Содержание OPGобратно коррелировало с RANKL (r=-0,68; р<0,001) у пациентов 1 группы. Повышение уровня общего холестерина (ХС) отмечалось у паци-ентов с СД по сравнению с группой контроля (р<0,05). Выявлена корреляция значений ХС (r=0,3; р<0,0003) и ТГ (r=0,2; р<0,001) с значения-ми OPG в группах больных СД. Выявлена обратная корреляция между значениями МПКТ и уровнем OPG в 1 группе (r= -0,6; р<0,002).Выявлена корреляционная связь между значениями КЩФ и значениями OPG (r=0,2; р<0,01) и RANKL (r=0,21; р<0,01) у больных СД.
Заключение.
Система OPG/RANKL принимает участие в формировании медиакальциноза и кальцификации внутренней оболочки артерийнижних конечностей.

Цель исследования. Изучить содержание эндотелиальных факторов - метаболитов оксида азота (NOx), эндотелина-1 (ET-1) и основно-го фактора роста фибробластов (bFGF) у детей и подростков, страдающих сахарным диабетом (СД) с учетом формирования у них диа-бетической периферической нейропатии (ДПНП).
Материалы и методы.
Обследованы 130 детей и подростков с СД1. Длительность заболевания от 3 месяцев до 14 лет. Контрольную груп-пу составили 20 детей и подростков, не имевших СД и неврологической патологии. Для оценки субъективных проявлений ДПНП исполь-зовали стандартизированный опросник Neuropathy Symptom Score (NSS). Для оценки объективных изменений применяли шкалу нейропа-тического дисфункционального счета (НДС). Для определения содержания метаболитов NOx использовали реактив Грисса (?AldrichChemical CO?, USA). Уровень ET-1 и bFGF в сыворотке крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа наборамифирмы DRG (США) и CYTIMMUNE (США) соответственно.
Результаты.
У всех детей и подростков с СД1 выявлено снижение уровня NOx и bFGF относительно контроля. Содержание ET-1 у боль-ных СД1 было в 3,5 раза выше по сравнению с контролем. Более выраженная дисфункция эндотелия была определена у больных СД1 сДПНП по сравнению с контролем и больными СД1 без ДПНП. Пациенты с гиперпродукцией NOx имели длительность заболевания более10 лет. Сумма баллов по шкале НДС при этом значимо была выше по сравнению с остальными пациентами.
Заключение.
Эндотелиальная дисфункция у детей и подростков с СД1 прогрессирует по мере формирования ДПНП. Истощение резерв-ных возможностей эндотелия определяет неблагоприятное течение ДПНП.

Цель исследования. Оценить эффективность реализации областной программы ?Сахарный диабет? в Тюменской области.
Материалы и методы.
Проанализированы данные регионального регистра ?Сахарный диабет? за период с 1999 по 2007 годы.
Результаты.
Заболеваемость сахарным диабетом (СД) 1 возросла с 6,6 до 8,16 на 100 тыс. населения, СД 2 - с 97,3 до 216,96 на 100 тыс. населения. Среди больных СД1и СД2 зарегистрировано уменьшение в 2 раза первичного выхода на инвалидность. Уменьшилась группа больных СД, имеющих тяжелые осложнения: слепота в 1,3 раза,ампутации в 1,8 раза. Частота диабетических ком снизилась в 2 раза. Организованы и функционируют 35 школ диабета?. Увеличилась средняя продолжительностьжизни больных СД1 с 49,55?5,43 до 50,11?2,96 лет (р=0,0001); СД2 - с 68,00?1,79 до 71,52?0,39 лет (р=0,0001). Смертность среди больных СД1 уменьшилась в 5 раз, средибольных СД2 - в 3 раза. Все больные СД получают только современные формы инсулинов: доля аналогов составляет 39,5%, остальные - человеческиегенноинженерные. В терапии СД2 снизилась доля секретагогов с 84,8% до 49,1% (р=0,0001), увеличилась доля метформина с 6,8 до 28% (р=0,0001) и инсулинотерапии.
Заключение.
Разработка и внедрение программы позволило снизить частоту диабетических ком, слепоты и ампутаций среди больных СД1 и СД2; увеличитьпродолжительность их жизни, обеспечить высококачественными сахароснижающими препаратами.

Цель исследования. Оценить сонографические параметры общих сонных артерий у подростков с сахарным диабетом (СД) 1 в зависимости от продолжительности заболевания и наличия хронических осложнений.
Материалы и методы.
Обследовали 56 больных СД1 подросткового возраста с различной продолжительностью заболевания. Исследованы общие сонныеартерии (ОСА) в систолу и диастолу минимум в трех сердечных циклах. Оценивали диаметр ОСА, толщину комплекса ?интима-медиа? (ТИМ), расчетныекоэффициенты растяжимости, жесткости и модуль Юнга. Контрольную группу составили 16 здоровых подростков.
Результаты.
Зарегистрирована значимо большая ТИМ с обеих сторон у больных с длительностью СД более 5 лет. Коэффициент жесткости и модуль Юнга непоказали существенных различий между группами различной продолжительности заболевания. Коэффициент растяжимости был ниже у пациентов спродолжительностью заболевания более 10 лет (5, 38; 95% ДИ: 4,82-5,8) в сравнении с болеющими менее 3 лет (5,82; 95% ДИ: 5,63-7,38; р=0,04). Выявлена корреляционнаясвязь альбуминурии с ТИМ (r=0,32; p=0,03), индексом жесткости (r=0,43; p=0,001), растяжимости (r=-0,48; p<0,001), модулем Юнга (r=0,32; p=0,01). При длительности диабета свыше 5 лет дислипидемия отмечена почти у половины пациентов. ТИМ при наличии гиперлипидемии была значимо больше, чем при нормальных значениях липи-дов (0,58 и 0,5 мм, р=0,013). ТИМ увеличивалась при наличии дистальной нейропатии.
Заключение.
Оценка состояния ОСА установила увеличение ТИМ при наличии дислипидемии, протеинурической стадии нефропатии и дистальной нейропатии уподростков с СД1 при длительности заболевания более 5 лет. Расчетные индексы, отражающие сосудистое сопротивление и эластичность артериальной стенки, были связаны с уровнем альбуминурии.

Течение и исходы беременности при СД1 зависят от компенсации СД. Наиболее эффективным методом достижения целевой гликемии при беременности является интенсивная, в том числе помповая, инсулинотерапия с использованием аналога инсулина ультракороткого действия ? новорапида. Применение инсулина ультракороткого действия позволяет также значительно снизить частоту гипогликемических состояний.

В клинической практике имеется эффективный сахароснижающий препарат Амарил, обеспечивающий хороший контроль гликемии при однократном приеме, способствующий снижению массы тела, не имеющий побочных действий, обладающий экстрапанкреатическим инсулинсберегающим действием, безопасный при назначении лицам с сердечно-сосудистыми заболеваниями с большим диапазоном дозировок. Наличие инсулинсберегающего эффекта отличает Амарил от других производных сульфонилмочевины, поскольку именно это предохраняет пул бета-клеток от апоптоза и способствует более продолжительному сохранению их секреторной функции. Данный препарат может быть препаратом выбора при медикаментозной терапии впервые выявленного СД2.

Материалы и методы. Специально разработанную анкету заполнили 745 больных (232 мужчины), средний возраст - 60,3?10,4 лет, длительность заболевания -6,4?5,4 лет, средний уровень HbA_1c - 7,7?1,1%.
Результаты.
52,8% обследованных пациентов сообщили о нарушениях режима приема медикаментов. Наиболее часто были отмечены изменение времени ипропуск приема препаратов (42,7% и 42,2% соответсвенно). Основной причиной этих нарушений пациенты назвали забывчивость (71,2% случаев), другиепричины (30,8%) определяются неверными представлениями о режиме медикаментозной терапии или боязнью возможного вреда от лекарств. В группемонотерапии препаратом глибомет (n=277) отмечены меньшая частота нарушений терапевтического режима, более низкие показатели HbA_1c на фоне прие-ма меньшего количества таблеток в сутки, по сравнению с пациентами, получавшими другие сахароснижающие препараты (7,0?1,0 vs 7,3?1,3%, p<0,05).
Заключение.
Значительная часть пациентов с сахарным диабетом 2 типа нарушает рекомендованный режим приема медикаментов. Этот факт требуетопределенных усилий со стороны врача в направлении обучения больных и оказания им помощи в организации лечебного процесса. Использование комбинир-ванных препаратов может способствовать повышению приверженности медикаментозному режиму.

Цель исследования. Изучение гомоцистеинемии у детей и подростков с сахарным диабетом (СД)1, как независимого фактора риска в развитии диабетическойнефро- и ретинопатии (ДН, ДР).
Материалы и методы.
Обследовано 29 подростков (19 девочек и 10 мальчиков) с СД1. Диагностика ДН и ДР была осуществлена согласно стандартамоказания медицинской помощи пациентам СД1. Для определения уровня гомоцистеина в плазме использовали метод ИФА.
Результаты.
Уровень гомоцистеина в плазме у больных с ДН было выше (6,4?1,6, n=10 ) по сравнению с группой ДР (5,3?1,7, n=9) и контрольной группой (5,6?1,8,n=10). Пациенты исследуемых групп были сопоставимы по возрасту, длительности заболевания, уровню HbA1с.
Заключение.
Выявленный более высокий уровень гомоцистеина в плазме крови у пациентов с ДН по сравнению ДР и группой контроля позволяет рассматри-вать этот показатель как независимый фактор риска наряду с основными в патогенезе диабетических микроангиопатий (главным образом, нефропатии).Определение у подростков с СД1 повышения уровня гомоцистеина в плазме крови требует дополнительной коррекции специфическими препаратами.Effect of homocysteinemia on the development of diabetic nephro- and retinopathy in adolescentsZh.V. Shutskaya, E.B. Bashnina, O.V. Mochkin, T.A. Dubinina, T.Yu.TryasovaAim.
To consider homocysteinemia in children and adolescents with diabetes mellitus (DM1) as an independent risk factor of diabetic nephro- and retinopathy (DN and DR).
Materials and methods.
Twenty nine adolescents (19 girls and 10 boys) with DM1 were examined. DN and DR were diagnosed in conformity with medical aid standards for DM1patients. Plasma homocysteine level was measured by IEA.
Results.
Plasma homocysteine level in DN patients was higher (6.4?1.6, n=10) than in DR group (5.3?1.7, n=9) and controls (5.6?1.8, n=10). Patients of all study groups werecomparable in terms of age, DM duration, and HbA_1c level.
Conclusion.
Plasma homocysteine level in DN patients was higher than in DR and control groups. It gives reason to consider this parameter as an independent risk factor alongwith some others in pathogenesis of diabetic microangiopathies (in the first place, nephropathy). Adolescents with DM1 and elevated plasma homocysteine level need additionalcorrection by specific medicines.

Невропатическая боль при сахарном диабете имеет сложный характер и вызывается в отличие от ноцицептив- ной боли ? нарушениями как в периферической, так и центральной нервной системе. Накапливается все больше данных, свидетель- ствующих о целом спектре нарушений, включая изменения струк- туры и функции спинного мозга, тала мическую нейрональную дисфунк цию, снижение ингибиторного влияния нисходящих невро- нальных путей. Прогресс в изучении патогенеза невропатии открывает новые пути поиска препаратов, оказывающих непо- средственное влияние на патофизиологические механизмы боли. Применение у больных сахарным диабетом дулоксетина (симбал- ты) ? сбалансированного селективного двойного ингибитора обратного захвата серотонина и норадреналина, занимает важное место в комплексном лечении болевой диабетической невропатии

Данные о распространенности ДОАП среди больных СД в литературе разноречивы и варьируют в преде- лах от 0,1 до 55%. Как правило, ДОАП диагностируется у пациентов с длитель- ностью течения СД более 15 лет и неудовлетворительным контролем заболевания. Манифестация заболевания часто захватывает суставы одной стопы. Однако в 5,9?39,3% случаев встречаются билатеральные поражения. Данные о частоте гнойных осложнений, ампутаций, а также долгосрочных результатов реконструктивных оперативных вмешательств у данной категории больных или отсутствуют или носят противоречивый характер. В связи с этим представляется интересным приводимое ниже клиническое наблюдение за больным, которому была выполнена неудачная попытка хирургической стабилизации суставов, осложнившаяся развитием гнойно-воспалительного очага. Больной Ф., 55 лет поступил в отделение хирургических и терапевтических методов лечения диабетической стопы Эндокринологического научного центра Росмедтехнологий в марте 2008 года с жалобами на отечность и деформацию стопы и области голеностопного сустава справа, изменение цвета кожных покровов в этой же области, на наличие длительно незаживающей раны с гнойным отделяемым на внутренней поверхности той же стопы, повышение температуры тела до 38?39°С в течение 9 дней

Диагностика типа сахарного диабета при классическом дебюте заболевания обычно не вызывает затруднений. Однако в последнее время все чаще встречаются формы сахарного диабета (СД), которые сразу сложно отнести к 1 или 2 типу СД. По международной статистике около 30% больных в дебюте заболевания остаются неклассифицированными. Открытие и возможность использовать в диагно- стике определения аутоантител к глютаматдекарбоксилазе (ГДК) изменили картину. Latent autoimmune diabetes in adults (LADA) определяется в 5?10% всех случаев СД по наличию аутоантител к ГДК и возрасту начала болезни после 35 лет. LADA также называют медленно прогрессирующим СД1, так как заболевание развивается медленнее типичного СД1 и приходит к инсулиновой зависимости значительно позднее. Представляет интерес типичный клинический случай позднего аутоиммунного начала СД1 у взрослых.

По данным эпидемиологических исследований ампутации выполняются пациентам с СД в 10?15 раз чаще, чем в общей популяции, на их долю приходится от 50 до 70% всех выполненных оперативных вмешательств. Таким образом, можно говорить о существенном медико-социальном значении этого заболевания. Даже в том случае, когда радикального хирургического вмешательства удается избежать, длительное и крайне дорогостоящее лечение трофических нарушений мягких тканей стоп и голеней ведет к огромным затратам как материальных средств, так и времени медицинского персонала. У 15% больных СД диагностируются трофические язвы нижних конечностей. Исследования последних лет посвящены таким важным аспектам изучения этого вопроса, как ранняя диагностика поражений мягких тканей конечностей у лиц с СД, разработка методов лечения, направленных на предотвращение ампутаций, облегчение последующей реабилитации пациентов. Одним из новых методов лечения раневых дефектов, в том числе и у пациентов с синдромом диабетиче- ской стопы является вакуум-терапия.

?Стандарты оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом?, рекомендуемые Американской диабетической ассоциацией (АДА), являются одним из основных документов, регламентирующих деятельность медицинских специалистов по диагностике и лечению данного заболевания и ассоциированных с ним состояний и осложнений. Пересмотр ?Стандартов...? проводится ежегодно. Изменения, как правило, заключаются в обновлении существующих или включении новых положений в связи с пересмотром критериев диагности- ки, стандартов лечения и/или целевых показателей эффективности терапии, а также измененем их уровня доказательности. В настоящей статье кратко представлены наиболее значи-
мые изменения ?Стандартов..? в пересмотре 2009 года.