Синдром диабетической стопы (СДС) объединяет ряд поражений стоп, представляющих потенциальный риск ампутации нижних конечностей. Среди всех терминальных осложнений сахарного диабета (СД) язвенные дефекты стоп являются наиболее частыми. В целом, СДС развивается более чем у 15% больных на протяжении всего периода течения заболевания. Ежегодная частота новых случаев образования язвенных дефектов стоп в популяции пациентов с СД составляет от 1 до 4%, а распространенность данной разновидности СДС – 4–10% [
В Европейских странах на долю больных с СДС приходится более 20% всех госпитализаций и 45% от всего количества койко-дней. Следует отметить, что в странах Западной Европы госпитализация пациента с СД проводится только при наличии конкретных показаний для стационарного лечения. Таким образом, данный показатель является одним из критериев оценки качества оказания помощи больным с СДС. В РФ, как правило, причинами госпитализации больного СД могут быть необходимость улучшения контроля заболевания или проведения обследования пациента, перевода на инсулинотерапию при СД2. К сожалению, не редкость так называемые «профилактические» госпитализации. В связи с этим использование данного показателя не может учитываться в анализе ситуации по рассматриваемой проблеме. Вместе с тем поскольку больные СД с серьезными поражениями стоп, в основном, по-прежнему концентрируются в отделениях гнойной хирургии, соответственно анализ структуры оказываемой медицинской помощи в этих отделениях может иметь определенное значение. Большой проблемой остается крайняя запущенность пациентов при поступлении в хирургические стационары, включая тяжелую инфекцию, критическую ишемию конечности и тяжесть общего состояния больного. Это является основной причиной огромного числа высоких ампутаций (на уровне голени, бедра) и случаев летального исхода у данной категории больных. Более 50% высоких ампутаций, выполняемых ежегодно, производится у больных СД, при этом более 50% из них погибают в течение первых 3-х лет после операции. Такая высокая смертность может быть сопоставима лишь с самыми запущенными формами онкологических заболеваний. Анализ, проведенный экспертами в разных странах, показал, что изменение ситуации с высокой частотой ампутаций у больных СД возможно при должной организации процесса оказания специализированной медицинской помощи. При этом важно отметить, что имеющийся международный опыт лечения СДС, в частности международные рекомендации [
Согласно принятым международным и национальным стандартам оказания специализированной помощи больным СД с СДС она должна включать высокотехнологичные методы диагностики, лечения и реабилитации больных. Второе звено специализированной помощи больным с поражениями нижних конечностей должно быть представлено специализированными клиниками, обладающими возможностями мультидисциплинарной диагностической и лечебной помощи (табл. 2). К сожалению, муниципальные учреждения (отделения гнойной и/или сосудистой хирургии), в которых проводится лечение больных СД с тяжелыми формами СДС, не располагают в полной мере всеми перечисленными компонентами высокотехнологичной помощи, что в большинстве случаев не позволяет достигать оптимальных результатов лечения. К современным методам диагностики больных СД с СДС относятся: дуплексное сканирование артерий нижних конечностей, транскутанная оксиметрия, КТ или МРТ ангиография, рентгеновская ангиография, компьютерная педобарография. В ряде случаев сроки от момента обращения до верификации диагноза и начала комплексного лечения имеют определяющее значение с точки зрения прогноза жизни пациента и снижения вероятности ампутации конечности или развития необратимых изменений костного скелета стопы, потери ее опорной функции. Например, состояние критической ишемии в сочетании с тяжелой инфекцией или острая фаза диабетической остеоартропатии. В обоих случаях необходима экстренная госпитализация пациента и высокотехнологичная помощь, предусмотренная стандартами лечения данной категории больных.
Особое значение при лечении больных с СДС имеет достижение стабильного гликемического контроля, нормализация артериального давления, устранение дислипидемии, диагностика и лечение других хронических осложнений СД (диабетическая ретинопатия, нефропатия), сопутствующих заболеваний. Это, в целом, улучшает прогноз жизни больного, уменьшает вероятность развития терминальных состояний, связанных с микро- и макрососудистыми осложнениями СД. Частота наличия сопутствующих хронических осложнений СД у больных с СДС составляет более 90%, причем более чем в 70% случаев пациенты нуждаются в специализированном лечении (лазеркоагуляция сетчатки, витрэктомия, заместительная почечная терапия гемодиализом и т.д.). В связи с этим комплексное лечение больных с поражениями нижних конечностей должно осуществляться в условиях специализированных многопрофильных лечебных учреждений, обладающих необходимыми диагностическими и лечебными возможностями (табл. 3).
Междисциплинарный подход ведения больных с синдромом диабетической стопы создан и в течение нескольких лет успешно работает на базе отделения терапевтических и хирургических методов лечения диабетической стопы ФГУ Эндокринологического научного центра Росмедтехнологий. Он включает совместную работу команды специалистов по диабетической стопе, эндокринологов, хирургов, специалиста по рентгенохирургии, ортопеда и специалиста-техника по ортопедическим изделиям, медицинских сестер, специализирующихся в области подиатрии. Наличие офтальмологического, кардиологического, нефрологического отделения и полноценной лабораторно-диагностической базы в Центре позволяет комплексно решать проблемы диагностики и лечения сопутствующих осложнений сахарного диабета. Ежегодно стационарное лечение в отделении получают более 300 больных с различными формами СДС, из них более 50% – хирургическое лечение, направленное на устранение длительно имеющихся раневых дефектов, полное их закрытие с использованием элементов пластической хирургии, сохранение опорной функции стопы с учетом особенностей ее биомеханики (см. статью Митиш В.А. и соавт.). Данная модель организации специализированной высокотехнологичной помощи больным СД с поражениями нижних конечностей является оптимальной, что подтверждают недавние публикации (рис. 2).
Согласно имеющимся на сегодняшний день данным, удается снизить частоту высоких ампутаций на 62% (с 7,4 до 2,8 на 100 тыс. человек в общей популяции) [
С 2006 г. СДС включен в перечень высокотехнологичных видов медицинской помощи (ВМП). ВМП – это государственная гарантия оказания гражданам РФ бесплатной медицинской высокоспециализированной помощи. На декабрь 2008 г. ВМП включала 20 разделов по 142 видам медицинской помощи. Диабетическая стопа относится к разделу 20 – Эндокринология № 132. Следует отметить необходимость дальнейшего развития системы ВМП, поскольку на сегодняшний день удовлетворение в ВМП населению составляет около 25%. В отношении диабетической стопы необходимо отметить, что средства, выделенные по ВМП для лечения одного пациента на 2008 год составляли порядка 43 000 рублей, в то время как реальная стоимость лечения некоторых форм СДС превышает 150 000 рублей. Как видно из табл. 4 средне-профильный норматив финансовых затрат (СПФЗ) ВМП с 2006 г. возрос практически вдвое, в то же время по диабетической стопе этот показатель значительно уступает СПФЗ по всем другим видам медицинской помощи. Необходим пересмотр данного показателя, обоснованный с точки зрения фармакоэкономических расчетов, возможно с дифференцированным подходом в выделении средств, в зависимости от формы и тяжести поражения. Тем не менее, на наш взгляд, развитие модели организации высокотехнологичной медицинской помощи больным с СДС имеет огромные перспективы, поскольку в основу планирования и оказания ВМП положен принцип выделения средств по каждому пролеченному пациенту, а не объему медицинской помощи в целом, как это было ранее [
Современный уровень диагностических средств, возможностей консервативной терапии, эндоваскулярных методов восстановления кровотока, использования элементов элективной и профилактической хирургии может существенным образом изменить ситуацию в отношении благоприятного прогноза жизни пациентов СД, в направлении значительного существенного сокращения общего числа и сведения до минимума частоты высоких ампутаций. Однако все это может быть реализовано лишь при условии оптимальной организации лечебно-диагностического процесса, обеспечения эффективных мер профилактики образования язвенных дефектов и развития хронических осложнений сахарного диабета в целом.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.