Preview

Сахарный диабет

Расширенный поиск

Результаты ранней панретинальной лазеркоагуляции у пациентов с сахарным диабетом 1 типа

https://doi.org/10.14341/2072-0351-6025

Полный текст:

Аннотация

Цель.
Изучить результаты проведения панретинальной лазеркоагуляции на стадии тяжелой непролиферативной и начальной проли-феративной диабетической ретинопатии (ДР) у пациентов с сахарным диабетом 1 типа (СД1).
Материалы и методы.
Обследовано 58 пациентов с СД1 с начальной пролиферативной и с тяжелой непролиферативной ДР. Всем па-циентам выполняли панретинальную лазеркоагуляцию (ПЛК) с предварительным однократным введением триамцинолона в дозе 40 мгв субтеноновое пространство под эхографическим контролем.
Результаты.
При проведении ПЛК у больных на стадии тяжелой непролиферативной ДР в 35% случаев отмечалась стабилизация тече-ния ДР, в 30% - обратное развитие ДР с рассасыванием отека и кровоизлияний в сетчатку, нормализацией калибра вен, повышениемостроты зрения. В 35% случаев непролиферативной ДР, в которых была проведена ПЛК, неоваскуляризация развилась в течение1,6+0,9 года. При проведении ПЛК у больных на стадии начальной тяжелой ДР стабилизация течения ДР у пациентов отмечена в 46,3%случаев, обратное развитие ДР наблюдалось значительно реже, чем у пациентов с непролиферативной ДР - 14,6%. Кровоизлияния встекловидное тело происходили более часто у пациентов с начальной пролиферацией, чем у тех, кому ПЛК была выполнена по поводутяжелой непролиферативной ДР (12 случаев из 41 и 2 из 40 соответственно, p=0,0007). Была выявлена достоверная тенденция к умень-шению потребности в проведении витрэктомий после ПЛК у пациентов с тяжелой непролиферативной ДР по сравнению с таковымис начальной пролиферацией (1 случай из 40 и 6 из 41 соответственно, p=0,052).
Выводы.
Полученные результаты доказывают необходимость проведения ранней ПЛК у пациентов с СД1.

Для цитирования:


Атарщиков Д.С., Евграфов В.Ю., Батаманов Ю.Е. Результаты ранней панретинальной лазеркоагуляции у пациентов с сахарным диабетом 1 типа. Сахарный диабет. 2010;13(1):112-115. https://doi.org/10.14341/2072-0351-6025

For citation:


Atarshchikov D.S., Evgrafov V.Yu., Batmanov Yu.E. Results of early panretinal laser coagulation in patients with type 1 diabetes mellitus. Diabetes mellitus. 2010;13(1):112-115. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/2072-0351-6025

В настоящее время среди офтальмологов нет единого мнения по поводу проведения ранней панретинальной лазеркоагуляции (ПЛК). Ряд авторов не рекомендуют проводить панретинальную лазеркоагуляцию у пациентов с непролиферативной стадией диабетической ретинопатии (ДР), так как она в течение длительного срока может иметь стабильное течение [1, 2]. В публикациях других исследователей делается вывод о необходимости выполнения ПЛК в случае выявления обширных ишемических зон при флуоресцентной ангиографии даже в отсутствие пролиферации [3]. Хорошо известно, что у пациентов с тяжелой непролиферативной ДР, в тех случаях, когда лазеркоагуляция не проводится, существует повышенный риск формирования пролиферации высокого риска [1, 4, 5]. Проведение ПЛК позволяет в этих случаях стабилизировать рост пролиферации, однако острота зрения стабилизируется только у пациентов со 2 типом диабета (СД2) [6]. У этих пациентов после ранней ПЛК на 50% снижается риск потери зрения в отличие от пациентов с 1 типом сахарного диабета (СД1), у которых частота потери зрения оставалась прежней. Причиной этого является развитие осложнений, прежде всего макулярного отека, гемофтальмов и преретинальных кровоизлияний. В связи с этим весьма перспективным представляется использование субтенонового введения кеналога при ранней лазеркоагуляции, особенно у пациентов с СД1.

Материалы и методы

В исследование были включены 58 пациентов с СД1, из них 30 пациентов (41 глаз) – с начальной пролиферативной ДР и 28 пациентов (40 глаз) – с тяжелой непролиферативной ДР. Средний возраст пациентов составлял 34,7 8,9 лет. Среди обследованных пациентов было 38 женщин и 20 мужчин. У большей части пациентов отмечена декомпенсация углеводного обмена. Уровень гликированного гемоглобина составил в среднем по группе 9,2+2,5%. Средний уровень АДсист. составил 139+14 мм рт.ст., АДдиаст – 79+8 мм рт.ст. Всем пациентам выполняли ПЛК с предварительным однократным введением триамцинолона в дозе 40 мг в субтеноновое пространство под эхографическим контролем. Всем пациентам определяли остроту зрения, проводили биомикроскопию с бесконтактной линзой +78 Д, фотографирование глазного дна, по показаниям – флуоресцентную ангиографию и оптическую когерентную томографию.

Обследования выполняли до проведения лечения, а также в сроки 1, 3, 6, 12 и 24 мес. Средняя длительность периода наблюдения была одинаковой в обеих группах: 2,1+0,6 года – у пациентов с тяжелой непролиферативной ДР и 2,2+0,4 года – у пациентов с пролиферативной ДР без признаков высокого риска. Длительность исследования, таким образом, была увеличена до 2-х лет для уточнения характера течения заболевания после проведения лазерного лечения. К концу периода наблюдения для каждого пациента выносили заключение о регрессе ДР, стабилизации ее течения или прогрессировании. Регистрировали возникновение осложнений, таких как частичная заднегиалоидная отслойка и витреоретинальные тракции, преретинальные кровоизлияния и гемофтальм, возникновение или прогрессирование макулярного отека.

Обработку статистических материалов проводили с использованием методов вариационной статистики, расчетом средних арифметических величин и их ошибок. Расчет статистических параметров производился на персональном компьютере с использованием программы Excel (Microsoft Office 2003), определением средних величин и их квадратичных отклонений. Различия средних величин определяли с использованием коэффициента Стьюдента.

Результаты и их обсуждение

На рисунке 1 представлены данные об исходах ранней ПЛК у больных тяжелой непролиферативной ДР. В 35% случаев (14 из 40 глаз) после ПЛК отмечалась стабилизация течения ДР, в 30% (12 случаев) – обратное развитие ДР с рассасыванием отека и кровоизлияний в сетчатку, нормализацией калибра вен, повышением остроты зрения. В 35% случаев непролиферативной ДР (14/40 глаз), в которых была проведена ПЛК, неоваскуляризация развилась в течение 1,6+0,9 года. В большинстве этих случаев к концу периода наблюдения отмечались признаки высокого риска (согласно определению Diabetic Retinopathy Study Group, 1981 [7]).

Рисунок 2 отражает исходы ранней ПЛК у больных начальной пролиферативной ДР. Стабилизация течения ДР у пациентов, которым ПЛК была выполнена на стадии начальной пролиферации, отмечена в 46,3% случаев (19 глаз из 41), обратное развитие ДР наблюдалось значительно реже, чем у пациентов с непролиферативной ДР – в 6 случаях из 41 (14,6%). В таблице 1 представлены данные о частоте развития осложнений у больных ДР после проведения ранней ПЛК. Кровоизлияния в стекловидное тело происходили более часто у пациентов с начальной пролиферацией, чем у тех, кому ПЛК была выполнена по поводу тяжелой непролиферативной ДР (12 случаев из 41 и 2 из 40 соответственно, p=0,0007) (рис. 3). Причем в группе с начальной неоваскуляризацией в 3-х случаях из 6 мы наблюдали развитие частичной заднегиалоидной отслойки в течение первого года после коагуляции, приводившей к витреоретинальным тракциям и развитию гемофтальма. В среднем промежуток между окончанием ПЛК и развитием кровоизлияния в стекловидное тело составил 0,9+0,3 года.

Была выявлена достоверная тенденция к уменьшению потребности в проведении витрэктомий после ПЛК у пациентов с тяжелой непролиферативной ДР по сравнению с таковыми с начальной пролиферацией (1 случай из 40 и 6 из 41 соответственно, p=0,052).

В большинстве случаев (80% – 32 глаза из 40) тяжелой непролиферативной ДР и начальной пролиферативной ДР (68% случаев – 28 глаз из 41) был выявлен фокальный/диффузный отек, и в этих случаях мы проводили предварительное субтеноновое введение триамцинолона в дозе 40 мг. Следует отметить, что резистентные к лазерному лечению случаи развивались значительно чаще у пациентов с пролиферацией на глазном дне, вероятно, вследствие большей площади ишемических зон. Ни в одном случае в течение всего периода наблюдения не развилось отслойки сетчатки или неоваскулярной глаукомы.

Риск формирования пролиферации высокого риска у пациентов с тяжелой непролиферативной ДР в тех случаях, когда лазеркоагуляция не проводится, составляет, по данным ETDRS, 44% в течение 3-х лет [1]. В нашей серии наблюдений, несмотря на проведение панретинальной лазеркоагуляции уже на стадии тяжелой непролиферативной ДР, в 35% этих случаев появились новообразованные сосуды, а среди них в 57,1% были выявлены признаки пролиферации высокого риска. Это существенно больше, чем по данным ETDRS, согласно которым в 20% случаев после ПЛК развивается пролиферация высокого риска и отражает прогрессирующий характер течения тяжелой непролиферативной ДР и риск снижения зрения вследствие развития кровоизлияний в стекловидное тело. Причина этого, возможно, состоит в суб- и декомпенсированном характере углеводного обмена у значительной части наших пациентов.

Частота развития кровоизлияний в стекловидное тело у пациентов с пролиферативной ДР после лазеркоагуляции аналогична ранее опубликованным данным [8]. Чаще всего кровоизлияния в стекловидное тело развивались в первые 6 мес. после лазеркоагуляции, а затем риск их возникновения существенно снижался. Кровоизлияние в стекловидное тело является наиболее частой причиной потери зрения [9]. Наши данные убедительно показывают, что проведение ранней лазеркоагуляции на стадии непролиферативной ДР, несмотря на развитие нео­васкуляризации, позволяет существенно уменьшить риск развития гемофтальма у этих пациентов в отдаленной перспективе.

В ранее проведенных исследованиях, где сравнивали результаты ранней ПЛК у пациентов с СД1 и СД2, было показано, что она наиболее эффективна у пациентов с СД2 [6]. У этих пациентов после ранней ПЛК на 50% снижался риск потери зрения, в отличие от пациентов с СД1, у которых частота потери зрения оставалась прежней. В нашей серии наблюдений ранняя лазеркоагуляция у пациентов с СД1 достоверно улучшала течение заболевания. Полученные данные, по крайней мере отчасти, могут быть объяснены тем, что у всех пациентов до ПЛК проводили лечение отечной макулопатии. В серии наблюдений ETDRS у пациентов, которым ПЛК не проводили, не выполняли также и фокальную лазеркоагуляцию при макулярном отеке до тех пор, пока не были опубликованы данные ETDRS [10] о возможности купирования макулярного отека с помощью лазеркоагуляции. Кроме того, в нашем исследовании пациенты с тяжелой непролиферативной ДР и ранней пролиферативной ДР были отнесены к разным группам, а в исследовании ETDRS были объединены в одну.

По данным ETDRS, возможность проведения ранней ПЛК следует учитывать, но ее не следует проводить немедленно вследствие развития побочных эффектов, таких как нарушения периферического и ночного зрения [11, 12]. В случаях, когда у пациентов с тяжелой непролиферативной ДР выбрана выжидательная тактика, рекомендуется ограничить длительность периода наблюдения 2-3 месяцами. Результаты нашего исследования указывают на целесообразность более активной тактики, а именно проведения ранней лазеркоагуляции у пациентов с СД1.

Выводы.

  1. Проведение панретинальной лазеркоагуляции у пациентов с сахарным диабетом I типа позволяет значительно чаще добиться стабилизации течения или обратного развития диабетической ретинопатии.
  2. Проведение ранней панретинальной лазеркоагуляции позволяет уменьшить частоту развития кровоизлияний в стекловидное тело и потребность в витрэктомии у пациентов с сахарным диабетом I типа.

Список литературы

1. Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report number 9. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group // Ophthalmology. - 1991. - Vol. 98. - P. 766-785.

2. Folk J.C., Pulido J. Laser Photocoagulation of the Retina and Choroid. N.Y.: American Academy of Ophthalmology, 1997. - P. 221.

3. Frank R.N. Treating diabetic retinopathy by inhibiting growth factor pathways // Curr. Opin. Investig. Drugs. - 2009. - Vol. 10. - P. 327-335.

4. Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy: The second report of Diabetic Retinopathy Study findings // Ophthalmol. - 1978. - Vol. 85. - P. 82- 106.

5. Early treatment diabetic retinopathy study group: fundus photographic risk factors for progression of diabetic retinopathy: ETDRS report №12 // Ophthalmology. - 1991. - Vol. 98. - P. 823-833.

6. Ferris E. Early photocoagulation in patients with either Type I or Type II diabetes // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. - 1996. - Vol. 94. - P. 505- 537.

7. Diabetic Retinopathy Study Research Group Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy: clinical applications of Diabetic Retinopathy Study (DRS) findings. DRS Report №8 // Ophthalmology. - 1981. Vol. 88. - P. 583-600.

8. Vander J.F., Duker J.S., Benson W.E., Brown G.C., McNamara J.A., Rosenstein R.B. Longterm stability and visual outcome after favourable initial response of proliferative diabetic retinopathy to panretinal photocoagulation // Ophthalmology. - 1991. - Vol. 98. - P. 1575-1579.

9. ETDRS Research Group 1999 [Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group Causes of severe visual loss in the Early Treatment Diabetic Retinopathy Study. ETDRS Report №24] // Am. J. Ophthalmol. - 1999. - Vol. 127. - P. 137-141.

10. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1 // Arch. Ophthalmol. - 1985. - Vol. 103. - P. 1796-1806.

11. Buckley S.A., Jenkins L., Benjamin L. Fields, DVLC and panretinal photocoagulation // Eye. - 1992. - Vol. 6. - P. 623-625.

12. Frank R.N. Visual fields and electroretinography following extensive photocoagulation // Arch. Ophthalmol. - 1975. - Vol. 93. - P. 591-596.


Об авторах

Дмитрий Сергеевич Атарщиков
ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва; ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет, Москва


Владимир Юрьевич Евграфов
ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет, Москва


Юрий Евгеньевич Батаманов
ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет, Москва


Для цитирования:


Атарщиков Д.С., Евграфов В.Ю., Батаманов Ю.Е. Результаты ранней панретинальной лазеркоагуляции у пациентов с сахарным диабетом 1 типа. Сахарный диабет. 2010;13(1):112-115. https://doi.org/10.14341/2072-0351-6025

For citation:


Atarshchikov D.S., Evgrafov V.Yu., Batmanov Yu.E. Results of early panretinal laser coagulation in patients with type 1 diabetes mellitus. Diabetes mellitus. 2010;13(1):112-115. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/2072-0351-6025

Просмотров: 28


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2072-0351 (Print)
ISSN 2072-0378 (Online)