Влияние структурированной программы нефармакологического лечения на уровень гликированного гемоглобина и массу тела у больных сахарным диабетом 2 типа: рандомизированное контролируемое исследование

ОБОСНОВАНИЕ

Сахарный диабет 2 типа (СД2), бесспорно, является неинфекционной пандемией XXI в. Ввиду высокой урбанизации, повышения калорийности питания, гиподинамии, увеличения продолжительности жизни, усовершенствования методов диагностики и лечения распространенность СД2 растет с каждым годом. Между тем, диабет значительно влияет на качество и продолжительность жизни, способен привести к инвалидизирующим состояниям и смертельным осложнениям [1].

Стремительно возрастающая заболеваемость СД2 в Республике Казахстан (РК) сделала его одним из национальных приоритетов системы здравоохранения страны. По оценкам Международной диабетической федерации (IDF) за 2019 г., каждый 16-й взрослый человек в РК болеет СД, при этом более трети (43%) всех больных имеют недиагностированный СД, а также высокий риск развития опасных и дорогостоящих осложнений. Распространенность СД в РК составляет 735,2 на 100 тыс. (6,2%) взрослого населения [2]. Абсолютное количество больных СД, по данным национального регистра СД в Казахстане, на ноябрь 2020 г. составляет 373 183 человека, из них 92% приходится на СД2 [3].

Достижение оптимального гликемического контроля — главный фактор сдерживания прогрессирования СД2. Гликированный гемоглобин (HbA_1c) — основной маркер гликемического контроля. По рекомендациям Американской диабетической ассоциации, лицам с СД2 с целью безопасной терапии, обеспечивающей профилактику или замедление прогрессирования осложнений СД, необходимо стремиться достичь индивидуальных целей уровня HbA_1c в зависимости от возраста, ожидаемой продолжительности жизни, функциональной зависимости, наличия атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ) и риска тяжелой гипогликемии. Для большинства взрослых пациентов с СД2 адекватным является целевой уровень HbA_1c<7,0% [4]. Ряд крупных исследований, в том числе ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) и ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Released Controlled Evaluation), позволяют сделать предположение, что нормализация уровня гликемии у больных СД2 ассоциирована с благоприятными отдаленными исходами.

Также необходимо отметить, что избыточная масса тела (МТ) и ожирение сопутствуют 85% случаев СД2 [5], поэтому коррекция МТ является важной задачей в терапии СД2, при этом клинически значимым является снижение МТ более 5%, так как ассоциируется не только с улучшением гликемического контроля, но и с положительным влиянием на факторы риска развития АССЗ: снижение инсулинорезистентности, артериального давления (АД), показателей липидного профиля [6]. Так, крупное исследование — Look AHEAD (Action for Health in Diabetes), задачей которого было оценить влияние интенсивного изменения образа жизни на сердечно-сосудистую смертность у пациентов с СД2 и ожирением, показало, что в группе интенсивного вмешательства чаще наблюдалось снижение МТ более чем на 5% как через год, так и через 8 лет наблюдения. Снижение МТ позволило уменьшить выраженность дислипидемии, улучшить показатели углеводного обмена и АД [7].

Помимо вышеуказанных показателей, для клинического ведения СД2 необходим мониторинг метаболических маркеров, таких как АД, липидный профиль, поскольку гипертония, ожирение и дислипидемия являются хорошо известными факторами риска АССЗ и наиболее часто встречаются у больных СД2.

Оптимальный метод эффективного изменения образа жизни — комплексные программы, включающие рациональное питание, увеличение физической активности, обучение пациентов и самоконтроль заболевания [8]. Одной из первых таких структурированных программ по изменению образа жизни для пациентов с СД2, доказавших свою клиническую эффективность, явилась программа Why WAIT (Weight Achievement and Intensive Treatment), разработанная в Диабетическом центре Джослина, США [9]. Учитывая ее высокую эффективность в отношении снижения МТ, улучшения клинических и метаболических показателей в течение длительного периода времени, а также экономическую эффективность, в Российской Федерации (РФ) была создана и валидирована программа «Жизнь легка» с аналогичными принципами, но с учетом особенностей российской популяции и традиции обучения больных СД2 в РФ, которая также показала высокую эффективность [10].

Несмотря на актуальность проблемы, в Казахстане отсутствуют собственные адаптированные структурированные программы нефармакологического лечения с доказанной клинической эффективностью вмешательств. По результатам анкетирования, среди пациентов с СД2 отмечалась низкая удовлетворенность получаемой немедикаментозной терапией и реабилитацией [11]. Школы диабета недостаточно обеспечивают необходимый уровень знаний пациентов о заболевании, важности изменения образа жизни и самоконтроля, также отмечается крайне редкое вовлечение пациентов с СД2 в повторные обучающие программы. Необходимо отметить национальные особенности в питании и пищевом поведении популяции Казахстана: ввиду исторически сложившейся культуры кочевников и преимущественных занятий скотоводством, в рационе типичной казахстанской семьи присутствует избыточное количество красного мяса жирных сортов, практически отсутствует рыба, недостаточно употребляются свежие овощи, фрукты, зелень, кроме того, характерны привычный гиперкалораж рациона, склонность к вечерним приемам пищи и частым застольям. Свой отпечаток наложило и климато-географическое положение страны: резко континентальный климат (особенно выраженный в северных регионах страны, где проводилось исследование), преимущественно степная зона, удаленность от морей и океанов. Также необходимо отметить преимущественное преобладание городского населения над сельским, склонность к гиподинамии, отсутствие массовой популяризации спорта и здорового образа жизни в стране. Указанные факторы требуют учета в составлении рекомендаций по питанию и физической активности для больных СД2 с целью повышения приверженности к соблюдению рекомендаций программы. Настоящее исследование направлено на устранение этих ограничений путем разработки собственной структурированной программы нефармакологического лечения пациентов с СД2, учитывающей национальные, климато-географические и социальные особенности РК.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить влияние 24-недельной структурированной программы нефармакологического лечения на снижение уровня HbA_1c и массы тела у пациентов среднего возраста с компенсированным СД2 (HbA_1c<7,0%), принимающих метформин.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Место и время проведения исследования

Место проведения. Исследование проходило в медицинском центре «Центр профилактической медицины и продления жизни» в г. Астане, РК. Клиническая база относится к кафедре профилактической медицины и нутрициологии «Медицинского университета Астана».

Время исследования. Исследование проводилось с декабря 2018 г. по октябрь 2020 г.

Изучаемые популяции (одна или несколько)

В данном исследовании популяция состояла из граждан Казахстана с клинически диагностированным СД2.

Критерии исключения: диабет другого типа; беременность; прием других сахароснижающих препаратов, прием препаратов, влияющих на массу тела, инвалидизирующие состояния (слепота, отсутствие конечностей, нарушение функции суставов 2–3-й степени, парезы, параличи и пр.), а также любые состояния, не позволяющие пациенту выполнять комплекс физических упражнений, тяжелое течение и/или декомпенсация других сопутствующих заболеваний, неконтролируемая артериальная гипертензия, заключение офтальмолога о запрете на выполнение комплекса физических упражнений.

Критерии прекращения участия в исследовании: невыполнение протокола исследования, развитие нежелательных явлений: повышение уровня HbA_1c≥7%, развитие макрососудистых осложнений СД, развитие гипогликемических состояний на фоне физических нагрузок.

Пациенты могли отозвать информированное согласие и прекратить участие в исследовании в любое время по любой причине, в том числе по причине развития нежелательных явлений.

Способ формирования выборки из изучаемой популяции (или нескольких выборок из нескольких изучаемых популяций)

Процесс набора проходил в два этапа. Первый — отбор пациентов двух городских поликлиник и одного частного медицинского центра г. Астаны с диагнозом СД2 согласно критериям включения и исключения по данным амбулаторных карт. Второй этап включал предложение принять участие в исследовании, при получении согласия пациента производились осмотр и дополнительный скрининг: измеряли показатели роста, массы тела, АД, окружности талии, HbА_1c, гликемии натощак, инсулина, липидного профиля. Все подходящие участники были отобраны для рандомизации.

Дизайн исследования

Одноцентровое интервенционное динамическое проспективное (период участия каждого пациента в исследовании составлял 24 нед) одновыборочное контролируемое рандомизированное слепое для наблюдателей исследование. Рандомизация состояла из случайной выборки блоков с фиксированными размерами блоков 2 или 4. Стратификация не использовалась. Статистик, не знающий о распределении участников по группам, генерировал случайную последовательность распределения, использовались сгенерированные компьютером случайные числа. Распределение было скрыто от других исследователей, пока не произошла рандомизация.

Исследование зарегистрировано на сайте ClinicalTrials.gov под регистрационным номером NCT04632823.

Описание медицинского вмешательства (для интервенционных исследований)

Контрольная группа получала обычные процедуры лечения диабета и принимала метформин. Лечение основано на клиническом протоколе диагностики и лечения СД2 Министерства здравоохранения РК [12]. Врачи назначали диету, рекомендовали физическую нагрузку с учетом возможного влияния на сердечно-сосудистую систему, добровольные занятия лечебной физкультурой, которые проводились 2 раза в неделю по 30 мин в поликлиниках, и добровольные занятия по самоконтролю, которые проводились 1 раз в месяц продолжительностью 60 мин.

Группа вмешательства получала тот же уход, что и контрольная группа, плюс 24 нед немедикаментозного лечения, включающего нижеследующее.

• Диетическое вмешательство: индивидуальные и групповые консультации, помощь в составлении меню и определении калорийности рациона, ведение дневника питания.
• Физическое воздействие: дозированная индивидуально подобранная программа физических упражнений по валеокинетическому методу. Валеокинетика — это методика, включающая в себя комплекс и определенную последовательность аэробных и анаэробных физических упражнений, выполняемых под ритмичную музыку. В валеокинетике используются обычные, хорошо известные и повсеместно используемые упражнения, в том числе из шейпинга, аэробики, йоги, зумбы и пр. Однако в валеокинетике подобран комплекс упражнений, одновременно вовлекающий в тренировочный процесс максимально возможное количество мышц организма, включая мелкие. Также главной особенностью методики является то, что все упражнения, за исключением разминочных, проводятся в исходном горизонтальном положении тела (лежа на спине, на животе, на боку) и стоя на четвереньках, дыхание во время занятий — преимущественно носовое, обязательно использование музыки. Для проведения занятий и последующего самостоятельного применения нужны лишь коврик и источник музыки, таким образом, появляется возможность продолжать и ежедневно использовать не только групповые занятия под руководством инструктора, но и самостоятельно заниматься в домашних условиях без дополнительных финансовых затрат.
• Обучение: комплексное обучение самоконтролю, изучение теоретических основ самоэффективности и мотивационные лекции по изменению уровня физической активности, просветительская работа о необходимости отхождения от традиционно сложившихся стереотипов пищевого поведения.

Многопрофильная команда, включающая диетолога, эндокринолога и врача физиотерапии (лечебную физкультуру), разработала программу вмешательства. Пациенты экспериментальной группы посещали клинический центр для занятий 3 раза в неделю в течение 24 нед подряд. Во время каждого визита пациенты получали 10-минутную групповую консультацию диетолога и 45-минутную программу упражнений с использованием валеокинетики под наблюдением врача лечебной физкультуры. Максимальное количество человек в группе вмешательства составляло 50, чтобы каждому участнику было уделено достаточно внимания. Пациент выбывал из исследования после пропуска 3 сеансов подряд.

Оценку медицинских показателей пациентов обеих групп проводили в начале, через 12 и 24 нед от включения в исследование.

Методы

Данные о возрасте, уровне HbA_1c, ИМТ, получаемых сахароснижающих препаратах, сопутствующей патологии были получены из амбулаторных карт пациентов. Пациентов, удовлетворяющих критериям включения, приглашали на внеплановый прием кэндокринологу по телефону. При согласии участвовать в исследовании и после подписания добровольного информированного согласия пациенту измеряли клинические (рост, вес, окружность талии (ОТ), систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) АД) и биохимические показатели (HbA_1c, глюкоза натощак, инсулин, общий холестерин (ОХ), холестерин липопротеидов высокой (ЛПВП) и низкой плотности (ЛПНП), триглицериды (ТГ)).

Для соответствия критерию однородности выборки и исключения влияния на основные исходы медикаментозного лечения были отобраны пациенты определенного возраста (45–59 лет), в одном компенсаторном диапазоне гликемии, находящиеся намонотерапии метформином. Метформин является приоритетным препаратом, если показатель HbA_1c<7%, кроме того, он является препаратом, нейтральным в отношении изменения МТ. Препараты для лечения ожирения в данном исследовании не применялись. Чтобы свести к минимуму риск систематической ошибки, пациенты обеих групп не изменяли заранее заданные цели лечения и алгоритмы, дозировки и сами препараты, влияющие на уровень липидов и АД, эндокринолог-исследователь следил за стандартизацией в группах.

Основные исходы исследования: снижение МТ на 5% и более по сравнению с исходным уровнем, уровня HbA_1c. Дополнительные исходы: уменьшение других антропометрических показателей (ИМТ, ОТ), снижение уровня АД, улучшение показателей липидного профиля (снижение уровней ОХ, ЛПНП, ТГ, повышение ЛПВП).

Клинические параметры измерялись следующими инструментами: измерение МТ с помощью медицинских напольных весов «МАССА-К» серии ВЭМ-150, модель ВЭМ-150, Россия; АД — электронным тонометром OMRON M2 Classic (HEM-7122-LRU),OMRON Healthcare Co. Ltd., Япония.

Биохимические исследования крови (глюкоза, инсулин, HbA_1c, холестерин (ХС), ЛПНП, ЛПВП, ТГ) проводили на биохимическом анализаторе Architect с8000 (Abbott Diagnostics, Abbott park, IL, США) стандартными наборами фирмы.

Статистический анализ

Для проведения статистического анализа использовался пакет статистических программ IBM® SPSS® Statistics version 19.0, США. Для качественных переменных использовался Chi-square; все количественные данные прошли проверку на нормальность распределений количественных переменных (Shapiro–Wilk test); к нормально распределенным переменным применялся двухфакторный дисперсионный анализ ANOVA, а к остальным — критерии Friedman test и Mann–Whitney U-test. Дисперсионный анализ ANOVA требовал равенства дисперсий, что было проверено с помощью Leuven’s test, для повторных измерений проверялась также сферичность (Mauchley Sphericity Test, если р<0,05, применялась поправка Huynh-Feldt). Уровень значимости был установлен на уровне p<0,05.

Этическая экспертиза

Протокол исследования одобрен на заседании локального Этического комитета НАО «Медицинский университет Астана», протокол №4 от 20 декабря 2018 г.

РЕЗУЛЬТАТЫ

За период наблюдения в исследование были включены 269 человек, которые соответствовали критериям включения. 54 человека отказались от участия в рандомизированном клиническом исследовании, а 15 пациентов были исключены после медицинского осмотра и до обследования (рис. 1).

Ослепленный статистик рандомизировал 200 человек на контрольную и экспериментальную группы. Максимальное количество человек в группе могло составить 50 за занятие из-за ограниченности количества специалистов вмешательства и вместимости помещения для физических занятий. Из когорты первого сеанса (50 человек в контрольной группе и 50 в группе вмешательства) 67 человек завершили полный цикл 24-недельного периода исследования. 33 человека были исключены из исследования из-за отсутствия наблюдения, отсутствия интереса и времени, а также некоторых заболеваний, упомянутых в критериях исключения (рис. 1). Когорта второй сессии была полностью исключена из-за пандемии COVID-19, строгой изоляции и социальных ограничений.

Результаты статистической обработки полученных данных всех участников, завершивших исследование по протоколу, представлены в табл. 2 и 3. В результате проверки нормальности распределений количественных переменных переменные САД (мм рт.ст.), глюкоза натощак (ммоль/л), ЛПВП (ммоль/л) были распределены нормально во всех 3 точках наблюдения, к ним применялся критерий ANOVA для повторных измерений.

Структурированная программа немедикаментозного лечения, применявшаяся в экспериментальной группе, статистически значимо снижала уровень гликемии натощак как через 12, так и через 24 нед исследования, в то время как показатели САД и уровень ЛПВП значимо снизились лишь через 24 нед (табл. 2). При этом в контрольной группе не отмечалось значимых изменений ни по одному из показателей (рис. 2).

Среднее значение HbA_1c в контрольной группе за период наблюдения не изменилось (Ме=6,54 и p=0,703), а в группе вмешательства снизилось статистически значимо — с 6,34 до 6,22% (p<0,001). Сниженное среднее значение HbA_1c как через 3, так ичерез 6 мес заметно отличалось от контрольной группы, p=0,019 и p=0,003 соответственно.

ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящем исследовании оценивалось влияние 24-недельного курса структурированного немедикаментозного лечения на медицинские показатели пациентов с СД2, принимающих метформин. Исходные характеристики обеих групп статистически не отличались, что свидетельствует об эффективной рандомизации. Программа, которая охватывала диету, физическую активность и обучение, значимо снизила показатели HbA_1c, уровня глюкозы натощак, ОХ, ХС ЛПВП, САД и ДАД, индекса HOMA-IR в группе вмешательства по сравнению с контрольной группой. С другой стороны, показатели ТГ и ХС ЛПНП значительно не изменились в обеих группах. Обращает внимание, что в обеих группах значимо снизились показатели МТ, ИМТ, ОТ и инсулина.

Репрезентативность выборок

Отбор пациентов производился из 3 медицинских учреждений, два из которых — городские поликлиники, третье — частный медицинский центр. Критерии исключения не включали какие-либо социально-экономические факторы, чтобы сделать выборку более репрезентативной. Целью исследования было изучить влияние структурированного немедикаментозного лечения на пациентов среднего возраста, поэтому был выбран возрастной диапазон, отнесенный ВОЗ к категории «средний возраст». По данным регистра СД2 в РК, 36% всех больных СД2 составляют мужчины [3]. В текущем исследовании доля мужчин составляет 32–33%, что соответствует соотношению по стране.

Сопоставление с другими публикациями

Комплексное влияние диеты, физической активности и обучения в различных комбинациях на биохимический состав крови и МТ у больных СД2 многократно изучались ранее в других странах с большими размерами выборки. Различные исследователи из Канады, Японии и Испании изучали влияние различных методик физических упражнений на медицинские характеристики пациентов в течение 6–12 мес и обнаружили, что уровень HbA_1c и МТ значительно снизились в группе вмешательства по сравнению с контрольной [13–17]. Это согласуется с результатами настоящей работы. Другие исследования показали эффективное влияние применения различных вариантов диетотерапии на основные показатели метаболического контроля при СД2 [16][17]. Необходимость применения методов самоконтроля и обучения больных также доказала свою эффективность среди пациентов с СД2 и значительно повышала уровень приверженности проводимых программ [18–20].

Однако одним из самых масштабных с точки зрения количества вовлеченных пациентов и длительности наблюдения среди множества проведенных исследований в области влияния изменения образа жизни на контроль течения болезни, бесспорно, является программа Why WAIT [9]. Соединенные Штаты Америки — одна из первых в мире стран с развитой системой здравоохранения, столкнувшаяся с проблемой морбидного ожирения, поэтому, несмотря на то, что исследование было начато более 20 лет назад, его результаты и выводы не потеряли свою актуальность и сопоставимы с нашим исследованием по основному параметру — снижению МТ более 5%. Однако в программе Why WAIT отсутствовала группа контроля, что затрудняет сравнение программы с другими аналогичными программами. Российским аналогом подобной комплексной программы стала валидированная для жителей России программа «Жизнь легка», проведенная как многоцентровое исследование с группой контроля и более персонализированным подходом к выбору физических нагрузок [10]. Обращает на себя внимание высокая комплаентность пациентов: почти все вовлеченные пациенты смогли завершить исследование, что является одним из главных отличий от проведенного нами исследования. Однако ограничением в проведенном в России исследовании является отсутствие рандомизации. Также не принимался во внимание тип фармакологической терапии СД2, что могло повлиять на полученные результаты. В своем исследовании мы постарались устранить данные ограничения, однако ввиду мировых форс-мажорных ограничений, связанных с пандемией COVID-19, не в полной мере удалось реализовать достаточную выборку пациентов. Сильной стороной нашей программы вмешательства можно также назвать максимальную персонализацию рациональной диетотерапии для пациентов с СД2 с учетом национальных и климато-географических особенностей Казахстана, что, по мнению авторов, должно повысить уровень приверженности нефармакологическому лечению пациентов в долгосрочной перспективе, а также использование доступного вида физической активности, не требующей дополнительных финансовых затрат и дающей возможности заниматься дома в любую погоду, персонализировать объем физической нагрузки количеством повторений и общим разнообразием упражнений.

Результаты проведенного исследования сопоставимы с аналогичными исследованиями, подразумевающими активное вмешательство в изменение образа жизни больных с избыточной МТ и СД2, что позволяет рекомендовать дальнейшее более расширенное изучение разработанной структурированной программы и внедрение ее в практическое здравоохранение РК.

Клиническая значимость результатов

По данным информационной системы «Национальный регистр сахарного диабета» МЗ РК, заболеваемость СД в РК в 2018–2020 гг. увеличилась на 12,1% [3]. Несмотря на то что существует несколько вариантов фармакологического лечения, немедикаментозное лечение, которое включает диетические привычки и физическую активность, должно быть выбрано в качестве первого варианта лечения. Введенная здесь программа вмешательства оказалась превосходящей гликемический контроль и ИМТ, а также улучшила другие биохимические маркеры пациентов. Результаты данного исследования могут быть использованы для усовершенствования клинического протокола диагностики и лечения СД2 в Казахстане.

Ограничения исследования

Завершенное исследование имеет ряд ограничений. В связи с пандемией COVID-19 100 рандомизированных пациентов, соответствовавших критериям включения и исключения, начавших программу, не смогли завершить свое участие. Соответственно, их данные не включались в статистическую обработку. К началу 2022 г. в Казахстане все еще действуют постановления, рекомендующие избегать мест массового скопления людей пациентам из групп риска. Также обращает на себя внимание целесообразность разделения пациентов на группы с выделением европеоидной и азиатской популяций из-за различий рекомендаций по целевому значению ИМТ. Необходимо отметить, что участники опытной и контрольной групп не были сопоставимы по дозе принимаемого метформина, а также группы не были стандартизированы по другим принимаемым фармакологическим препаратам, влияющим на АД и параметры липидного спектра, что могло повлиять на результаты программы вмешательства.

К ограничениям проведенного исследования можно также отнести включение в программу только жителей столицы из-за ограниченной доступности программы очного вмешательства одним городом.

Направления дальнейших исследований

Это исследование вызывает озабоченность по поводу одной из самых серьезных проблем общественного здравоохранения не только в Казахстане, но и во всем мире. Хотя размер выборки в каждой группе составлял более 30 человек, увеличение числа участников могло повысить репрезентативность и значимость представленной структурированной программы немедикаментозного лечения. Дальнейшие исследования могут быть проведены с привлечением большего количества участников из разных областей Казахстана, сопоставлены дозы метформина, а также антигипертензивная и липидснижающая терапии в экспериментальной и контрольной группах, разделение групп на европеоидную и азиатскую популяции. По результатам проведенного исследования очевидно требуются дальнейшее изучение и изыскание альтернативных путей повышения приверженности пациентов к изменению образа жизни, активному участию в управлении собственным заболеванием и долгосрочному соблюдению рекомендаций программы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Это первое исследование в Казахстане, в котором представлено влияние структурированной программы немедикаментозного лечения на пациентов с СД2. Программа охватывала аспекты диеты, самоконтроля и физической активности, что способствовало улучшению гликемического контроля и снижению МТ. Проспективное рандомизированное клиническое исследование показало, что через 6 мес оба медицинских показателя значительно снизились в группе вмешательства по сравнению с контрольной.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источники финансирования. Исследование выполнено по инициативе авторов. Частично за счет средств гранта Министерства образования и науки РК «Разработка и внедрение системы повышения качества жизни граждан за счет профилактики заболеваний и оптимизации питания в зависимости от периода жизни» на 2018–2020 гг.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Участие авторов. Ли В.В., Даленов Е.Д. — получение клинических данных, проведение занятий с пациентами в исследовании, составление текста рукописи; Ким С.В., Ким И.С. — существенный вклад в концепцию исследования, статистическая обработка результатов исследования и их интерпретация, редактирование текста рукописи; Тарджибаева С.К., Сливкина Н.В. — получение данных исследования: проведение занятий с пациентами, редактирование теста рукописи; Дзеранова Л.К., Базарова А.В. — концепция и дизайн исследования, интерпретация результатов исследования, редактирование и окончательное утверждение статьи.

Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.

Благодарности. Авторы выражают благодарность главному врачу ГКП на ПХВ «Городская поликлиника №4» г. Астаны С.А. Шаймерденову, главному врачу ГКП на ПХВ «Городская поликлиника №5» г. Астаны А.Ж. Табулдиной за содействие в наборе пациентов для участия в исследовании, главному врачу медицинского центра «Центр профилактической медицины и продления жизни» Мухамеджанову А.Е. за предоставление помещений для проведения занятий с пациентами.