Применение Flash-мониторинга глюкозы у детей с сахарным диабетом 1 типа в реальной клинической практике

Достижение и поддержание целевых показателей гликемии является одной из ключевых целей лечения сахарного диабета 1 типа (СД1), что необходимо для предупреждения формирования осложнений [1–4]. Регулярный самоконтроль глюкозы крови (СМГК) у детей с СД1 позволяет достигать лучшего уровня гликемического контроля и до недавнего времени был единственным методом измерения глюкозы [5]. При этом СМГК предоставляет лишь частичную информацию о гликемическом профиле, а сама процедура измерения глюкозы болезненна и дискомфортна для пациента, что снижает приверженность пациентов к СМГК.

В 2018 г. в Российской Федерации появилась система флеш-мониторирования глюкозы (ФМГ) — FreeStyle Libre Flash Glucose Monitoring, которая стала потенциальной альтернативой традиционному СМГК, сформировав отдельное направление в непрерывном мониторинге глюкозы (НМГ) — периодически сканируемый НМГ [6]. ФМГ не требует калибровки и предоставляет информацию о текущем уровне глюкозы, тенденции (направления и скорости) изменения глюкозы, график глюкозы за последнее и предыдущее время.

Проведенные к настоящему времени исследования показали преимущества ФМГ по сравнению с СМГК, однако лишь отдельные из них относятся к реальной клинической практике, особенно у детей с СД1.

ЦЕЛЬ

Оценить эффективность ФМГ у детей с СД1 в отношении показателей гликемического контроля, возникновения тяжелой гипогликемии и диабетического кетоацидоза (ДКА), а также удовлетворенность пациентов и их родителей применением ФМГ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Одноцентровое проспективное обсервационное когортное исследование. К участию в исследовании были приглашены дети в возрасте >4 и <18 лет с СД1 и уровнем гликированного гемоглобина (HbA_1с) менее 10,0% на интенсифицированной инсулинотерапии (путем множественных инъекций — МИИ или непрерывной подкожной инфузии инсулина — НПИИ).

Процедуры исследования и регистрация показателей

Длительность участия пациента в исследовании составляла 6 мес. Исходно при инициации ФМГ и далее каждые 3 мес проводились очные консультации с оценкой общего состояния, исследованием HbA_1c, оценкой показателей гликемии, прогресса в отношении целевых показателей гликемического контроля и коррекцией проводимой терапии.

Определение уровня HbA_1c проводилось методом высокоэффективной жидкостной хроматографии на анализаторе BioRad D-10 (BioRad Laboratories, США) в образцах сыворотки крови, взятой утром натощак.

Инициация ФМГ проводилась во время первой очной консультации и включала в себя обучение правилам установки и использования датчика и сканера, принципам измерения глюкозы и анализа данных.

По окончании исследования пациентам или их родителям (в зависимости от возраста ребенка) было предложено заполнить специально разработанные опросники по удобству установки и удовлетворенности использованием ФМГ.

Основной исход исследования

Изменение HbA_1c и доля пациентов, достигших HbA_1c менее 7,5% к 3-му и 6-му месяцу исследования, по сравнению с исходным уровнем. Изменение частоты случаев ДКА и тяжелой гипогликемии к концу исследования по сравнению с исходным уровнем.

Дополнительные исходы исследования

Изменение HbA_1c в зависимости от его исходного уровня: <7,5% и ≥7,5%. Удовлетворенность применением ФМГ детей и родителей.

Этическая экспертиза

Протокол исследования одобрен локальным Комитетом по этике ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, протокол №3 от 14.02.2018. До включения в исследование законные представители пациентов подписали информированное согласие на участие в нем.

Статистический анализ

Размер выборки предварительно не рассчитывался. Обработка и анализ статистических данных проводились с использованием TIBCO Software Inc. (2017), Statistica (data analysis software system), version 13 и OpenEpi (Open Source Epidemiologic Statistics for Public Health, Atlanta, GA, USA; http://www.openepi.com). Количественные данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха Me (25–75 перцентиль); качественные данные представлены в виде абсолютных значений (n) и/или частот (%), данные о частоте эпизодов ДКА и тяжелой гипогликемии представлены в виде частоты эпизодов в пересчете на 100 пациентов в год. Различие между количественными признаками в зависимых выборках оценивалось с помощью Т-критерия Вилкоксона. В случае множественных сравнений использовалась поправка Бонферрони. Различие между качественными признаками оценивалось с помощью точного критерия Фишера, различие между частотой случаев — с помощью точного критерия Mid-P. Значение р менее 0,05 считалось статистически значимым.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Всего в исследование были включены 228 пациентов (110 мальчиков и 118 девочек), подходящих по критериям включения. Медиана возраста составила 11,2 (8,6–14,7) года, длительность СД1 3,8 (2–7,1) года, 136  пациентов получали инсулинотерапию путем НПИИ в течение 1,3 (0,8–2,6) года.

Гликемический контроль

В общей группе пациентов через 3 и 6 мес после начала использования ФМГ показатели HbA_1c статистически значимо снизились на 0,2% (табл. 1). Помимо этого, увеличилось количество детей с уровнем HbA_1c <7,5% на 6,1 и 4,9% на 3-м и 6-м месяце соответственно, однако данные изменения не были статистически значимыми.

Диабетический кетоацидоз и тяжелые гипогликемии

Количество пациентов с ≥1 эпизодом ДКА и тяжелой гипогликемии за 6 мес наблюдения по сравнению с аналогичным периодом до начала использования ФМГ изменилось не значимо (см. табл. 1). В то же время число случаев ДКА при использовании ФМГ снизилось на 74%, а число случаев тяжелой гипогликемии — на 83%, таким образом, число эпизодов снизилось в 4 и 6 раз соответственно.

Динамика HbA_1c в зависимости от его исходного уровня

Динамика уровня HbA_1c также была отдельно проанализирована в двух группах пациентов, имевших исходно разный уровень гликемического контроля: HbA_1c <7,5% (n=105), HbA_1c ≥7,5%(n=123). У пациентов с исходной компенсацией гликемического контроля (HbA_1c <7,5%) HbA_1c значимо не изменился ни через 3, ни через 6 мес использования ФМГ, при этом оставаясь на уровне <7% (рис. 1). В свою очередь, у пациентов с декомпенсацией углеводного обмена (HbA_1c ≥7,5%) HbA_1c существенно снизился на 0,6% к 3-му месяцу наблюдения и сохранился на этом уровне к концу исследования.

Частота сканирования и СМГК

Во время исследования пациенты сканировали датчик от 5 до 35 раз в течение дня, что в среднем составило 14,9 раза в сутки. Большая частота сканирования была связана с более низкими показателями HbA_1c, а также большим временем в целевом диапазоне 3,9–10,0 ммоль/л, при этом такая закономерность сохранялась при частоте сканирований более 15 раз в сутки (рис. 2, 3).

После инициации ФМГ средняя частота СМГК с помощью глюкометра значимо снизилась с 8,6 до 1,8 измерения гликемии в сутки (p<0,001). Таким образом, на фоне использования ФМГ потребность в СМГК с помощью глюкометров снизилась в 4,9 раза.

Оценка удовлетворенности использования ФМГ

Удобство применения и свой опыт использования ФМГ пациенты и/или их родители оценивали по шкале от 0 (полностью согласен) до 4 (совсем не согласен) (рис. 4). Большинство детей и родителей положительно (0 или 1) оценили удобство установки и ношения датчика (72,7–98,2%) и использование системы ФМГ в целом (75,0–96,4%) по сравнению с СМГК глюкометром (92,3–98,2%).

ОБСУЖДЕНИЕ

Данное исследование демонстрирует, что у детей с СД1 в возрасте от 4 до 18 лет использование ФМГ, по сравнению с СМГК, позволяет улучшить показатели HbA_1c, в том числе в подгруппе пациентов с недостаточным уровнем гликемического контроля, уменьшить число эпизодов тяжелой гипогликемии и ДКА и сократить частоту СМГК, повысить приверженность пациентов к самоконтролю глюкозы, являясь при этом удобным в использовании инструментом контроля глюкозы. В целом эти результаты отражают данные, полученные в других клинических исследованиях и сложившуюся практику клинического применения ФМГ.

В проспективном наблюдательном исследовании SELFY у детей в возрасте 4–17 лет (n=76) с СД1 через 8 нед от начала использования ФМГ отмечалось снижение HbA_1c на 0,4% исходного уровня (p<0,0001), время в целевом диапазоне увеличилось на 0,9 ч в сутки (р=0,005), частота СМГК при помощи глюкометра сократилась с 7,7±2,5 до 1,6±0,9 раза в сутки. Применение ФМГ ассоциировалось с улучшением показателей общей удовлетворенности терапией при оценке по опроснику The Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire (DTSQ) в сравнении с исходными показателями (р<0,0001) [7].

По данным проспективного наблюдательного исследования, проведенного А. Messaaoui и соавт. [8], применение ФМГ у детей с СД1 в возрасте 4–20 лет (n=334) в условиях реальной практики в течение 12 мес позволяет уменьшить число эпизодов тяжелой гипогликемии на 53% в сравнении с СМГК (р=0,012). В другом проспективном наблюдательном исследовании А. Hayek и соавт. [9] у детей и молодых людей 13–19 лет с СД1 (n=47) применение ФМГ в течение 3 мес сопровождалось уменьшением тревожности, связанной со страхом развития гипогликемии (р=0,0001), повышением качества жизни (р=0,002), снижением уровня HbA_1с в среднем на 0,66% (р=0,008), а также уменьшением частоты возникновения эпизодов гипогликемии (р=0,023) от исходных значений.

В наблюдательном исследовании, проведенном в Испании у детей 4–18 лет (n=145) с СД1, отмечалось снижение HbA_1c на 1,96% (р=0,04) в группе пациентов с недостаточным уровнем гликемического контроля (HbA_1c 9,7%) через 3 мес от начала применения ФМГ. Общая частота эпизодов тяжелой гипогликемии сократилась с 4,2 до 0,2 на 100 пациентов в год через 12 мес от начала применения ФМГ. При этом наименьшая частота легких гипогликемий отмечалась у пациентов с частотой ежедневных сканирований >10 раз (p=0,05) [10].

В исследовании J. Suzuki и соавт. [11] у 85 детей с СД1 была выявлена положительная корреляция частоты сканирований с продолжительностью времени в целевом диапазоне (r=0,719; P<0,0001) и обратная корреляция с временем выше диапазона (r=-0,743; P<0,0001), средним уровнем глюкозы и уровнем HbA_1c и расчетным значением HbA_1c (r=-0,765, -0,815, -0,793 соответственно, p<0,0001).

Применение ФМГ позволяет пациентам и родителям лучше выявлять гипогликемии, в том числе возникающие в ночной период, а также повышать приверженность к регулярному измерению уровня глюкозы. В проспективном наблюдательном исследовании А. Deeb и соавт. [12] у детей (средний возраст 11,2 года) с СД1 (n=75) при использовании ФМГ эпизоды ночной гипогликемии были выявлены у 90% пациентов, в то время как при использовании глюкометров — только у 16,6% пациентов (р<0,001). Во время применения ФМГ отмечалось увеличение частоты самоконтроля глюкозы пациентами: средняя частота сканирований составила 11,6 раза в сутки по сравнению с 2,87 раза в сутки (p<0,001) при использовании глюкометров.

Дети с СД1, применявшие ФМГ (n=347), отмечают, что использование данной технологии позволяет не только избегать проколов пальцев (85,9% пациентов), но и получать больше информации об уровне глюкозы, в частности, в ночной период (60,4% пациентов), легче изменять свои привычки и корректировать образ жизни (89,5% пациентов), чаще определять свой уровень глюкозы (70,6% пациентов) [13].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Применение ФМГ у детей в возрасте от 4 до 18 лет с СД1 имеет следующие клинические преимущества по сравнению с СМГК:

• улучшение показателей HbA_1cна 0,2% в общей группе пациентов;
• более выраженное снижение HbA_1cна 0,6% в группе пациентов с недостаточным уровнем гликемического контроля (HbA_1c>7,5%);
• снижение риска тяжелой гипогликемии на 83% и ДКА на 74%;
• уменьшение потребности в инвазивном СМГК в 5 раз и повышение приверженности пациентов к измерению глюкозы в 1,7 раза до 15 сканирований в день.

Эффективность использования ФМГ во многом зависит от интенсивности и времени использования системы. Большая частота сканирования способствует увеличению времени в целевом диапазоне и снижению уровня HbA_1c.

Установка и использование ФМГ являются удобными и комфортными для абсолютного большинства детей и родителей, при этом по сравнению с СМГК применение ФМГ удобнее и проще, а измерение глюкозы гораздо быстрее и менее болезненно.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Финансирование проекта. Работа выполнена в рамках клинической апробации «Оказание специализированной медицинской помощи детям и подросткам с сахарным диабетом 1 типа с использованием системы Flash-мониторинга глюкозы».

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. Петеркова В.А. — научное руководство, дизайн и планирование исследования; Лаптев Д.Н. — выгрузка данных из регистра, анализ и статистическая обработка полученных данных, написание текста; Емельянов А.О. — ведение регистра пациентов, выгрузка данных из регистра, написание и редактирование текста; Андрианова  Е.А. — ведение регистра пациентов, выгрузка данных из регистра; Зильберман Л.И. — ведение регистра пациентов, выгрузка данных из регистра; Еремина И.А. — ведение регистра пациентов, выгрузка данных из регистра; Светлова Г.Н. — ведение регистра пациентов, выгрузка данных из регистра; Титович Е.В. — ведение регистра пациентов, выгрузка данных из регистра; Безлепкина О.Б. — научное руководство, дизайн и планирование исследования. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.