Перейти к:
Клинический случай медленно развивающегося иммуноопосредованного диабета у 14-летнего пациента
https://doi.org/10.14341/DM12397
Аннотация
Медленно развивающийся иммуноопосредованный диабет, раннее часто называемый латентным аутоиммунным диабетом у взрослых, характеризуется наличием аутоантител (АТ) к глутаматдекарбоксилазе (GADA), возрастом пациента в дебюте старше 35 лет и отсутствием необходимости в инсулинотерапии в течение от 6–12 мес до 6 лет с момента постановки диагноза, по классификации ВОЗ 2019 г. относится к гибридным формам сахарного диабета (СД). В данной статье мы представляем клинический случай медленно развивающего иммуноопосредованного диабета у 14-летного мальчика, переведенного с монотерапии метформином и диеты с ограничением легкоусвояемых углеводов на интенсифицированную инсулинотерапию лишь спустя 4 года после дебюта СД с поддержанием уровня гликированного гемоглобина (HbA1с) менее 6,5% на всем протяжении заболевания. В результате обследования у пациента были выявлены гомозиготный генотип, высоко предрасполагающий к развитию СД 1 типа (СД1), а также повышенные уровни АТ к GADA и тирозинфосфатазе (IA-2A). Первоначально сохранный уровень базального С-пептида и клиническое течение заболевания у данного пациента не позволяют отнести этот случай к классическому варианту течения СД1.
Ключевые слова
Для цитирования:
Рагимов М.Р., Омельчук Д.Д., Ибрагимова Л.И., Деревянко О.С., Никонова Т.В. Клинический случай медленно развивающегося иммуноопосредованного диабета у 14-летнего пациента. Сахарный диабет. 2021;24(1):70-73. https://doi.org/10.14341/DM12397
For citation:
Ragimov M.R., Omelchuk D.D., Ibragimova L.I., Derevyanko O.S., Nikonova T.V. Slowly evolving, immune-mediated diabetes in 14-year-old patient: a case report. Diabetes mellitus. 2021;24(1):70-73. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/DM12397
Различия между сахарным диабетом 1 и 2 типа (СД1 и СД2) исторически базируются на фенотипе пациента, возрасте дебюта заболевания, скорости снижения β-клеточной функции, выраженности инсулинорезистентности и наличии аутоантител (АТ). При этом ни одна из представленных характеристик не является абсолютной. С распространением ожирения фенотипы пациентов все менее различны. Увеличивается число случаев СД2 в молодом возрасте, растет частота диагностики неаутоиммунных форм СД. При этом диагностика типа СД является основополагающей для определения тактики лечения. В данной статье мы представляем клинический случай латентного аутоиммунного диабета, развившегося у 14-летного мальчика, переведенного с монотерапии метформином и диеты с ограничением легкоусвояемых углеводов на интенсифицированную инсулинотерапию лишь спустя 4 года после дебюта СД с поддержанием уровня гликированного гемоглобина (HbA1с) менее 6,5% на всем протяжении заболевания. В результате исследований были выявлены гомозиготный генотип DRB1*04-DQA1*0301-DQB1*0302, DRB1*04-DQA1*0301-DQB1*0302, высоко предрасполагающий к развитию СД1, а также повышенные уровни АТ к глутаматдекарбоксилазе (GADA) и тирозинфосфатазе (IA-2A), однако первоначально сохранный уровень С-пептида натощак и клиническое течение заболевания у данного пациента не соответствуют классическому при СД1, что позволяет расценивать данный случай как медленно развивающийся иммуноопосредованный диабет (по классификации диабета ВОЗ 2019 [1]) или латентный аутоиммунный диабет молодых (LADY).
ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ
2014–2015 гг.
В сентябре 2014 г. 14-летний пациент европеоидной расы с жалобами на жажду и полиурию обратился в поликлинику по месту жительства. Исследование мочи и крови показало умеренную кетонурию и гипергликемию натощак (15,9 ммоль/л), в связи с чем больной был госпитализирован в эндокринологическое отделение в состоянии компенсированного кетоацидоза. На момент госпитализации масса тела пациента составляла 90 кг, ИМТ — 29,01 кг/м2. В результате обследования пациента удалось установить отрицательные результаты анализов на АТ к IA-2 и GAD, антитела к инсулину (IAA) в рамках референсных значений и HbA1с — 9,7% (табл. 1). Исследование уровня С-пептида не проводилось. В связи с избыточной массой тела, данными результатов лабораторных исследований, а также отсутствием СД у родителей и сибсов был установлен диагноз СД2. В качестве сахароснижающей терапии был назначен метформин по 1000 мг 2 раза в сутки, на этом фоне отмечалась нормогликемия (4,4–5,4 ммоль/л). Через месяц после начала пероральная терапия была отменена пациентом, в дальнейшем на фоне гипокалорийного питания за 6 мес было достигнуто снижение веса до 60 кг (ИМТ — 17,7 кг/м2) с поддержанием нормогликемии (3,9–5,6 ммоль/л).
Таблица 1. Медицинские данные по пациенту в период с 2014 по 2020 гг.
Годы |
2014 |
2015 |
2016 |
2017 |
2018 |
2019 |
2020 |
ИМТ, кг/м2 |
29,1 |
21,6 |
19,5 |
19,8 |
25,6 |
23,9 |
|
HbA1с, % |
9,7 |
4,4 |
5,7 |
5,8 |
5,4 |
6,3 |
6,0 |
Лечение |
Метформин |
Диета |
Диета |
Диета |
Инсулинотерапия |
Инсулинотерапия |
Инсулинотерапия |
С-пептид натощак, нг/мл |
- |
- |
1,18 |
- |
0,88 |
0,78 |
0,15 |
IAA, ЕД/мл |
2,8 |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
ZnT8A, ЕД/мл |
- |
- |
- |
- |
86,4 |
44,5 |
- |
IA-2A, ЕД/мл |
- |
- |
337,7 |
- |
265,7 |
273,0 |
- |
GADA, ЕД/мл |
0 |
- |
45,3 |
- |
16,2 |
12,8 |
- |
ICA, ЕД/мл |
- |
- |
- |
- |
0,5 |
0,8 |
- |
рСКФ по EPI, мл/мин/1,73 м2 |
- |
- |
- |
- |
133 |
131 |
123 |
Размеры ПЖ, мм |
- |
- |
- |
- |
14–11–15 |
28–20–20 |
- |
Объем ПЖ, см3 |
- |
- |
- |
- |
42,9 |
48,1 |
- |
Амилаза ПЖ, ЕД/л |
- |
- |
224,2 |
- |
26,9 |
- |
- |
Холестерин общий, ммоль/л |
- |
- |
- |
- |
5,8 |
6,9 |
- |
ЛПНП, ммоль/л |
- |
- |
- |
- |
3,5 |
3,8 |
- |
ЛПВП, ммоль/л |
- |
- |
- |
- |
1,9 |
2,0 |
- |
Триглицериды, ммоль/л |
- |
- |
- |
- |
0,8 |
0,9 |
- |
25 (OH) D, нг/мл |
- |
- |
- |
- |
8,4 |
26,1 |
38,4 |
Примечания: GADA — АТ к глутаматдекарбоксилазе; IAA — АТ к инсулину; ZnT8A — АТ к транспортеру цинка 8; ICA — АТ к цитоплазматическим структурам β-клеток; IA-2A — АТ к тирозинфосфатазе; рСКФ — расчетная скорость клубочковой фильтрации; ИМТ — индекс массы тела; HbA1с — гликированный гемоглобин; ЛПНП — липопротеины низкой плотности; ЛПВП — липопротеины высокой плотности; ПЖ — поджелудочная железа.
2016–2018 гг.
В 2016 г. в ходе обследования было выявлено повышение уровня АТ к GAD (45,32 ЕД/мл), IA-2 (337,73 ЕД/мл) и к цитоплазматическим структурам β-клеток (ICA) — 1:8, при этом показатели глюкозы крови натощак и в течение суток оставались в рамках нормогликемии (4,1–5,9 ммоль/л), а уровень С-пептида натощак составлял 1,18 нг/мл. Далее, в ходе регулярных измерений, уровень HbA1с до января 2018 г. не превышал 5,8% с сохранением нормогликемии (3,9–5,7 ммоль/л).
2018 г.
В январе 2018 г. на фоне острой метаболической декомпенсации (уровень глюкозы крови — 31,2 ммоль/л, кетонурия) и уровня С-пептида — 0,88 нг/мл, АТ к транспортеру цинка 8 (ZnT8A) — 86,4 Ед/мл, IA-2 — 265,7 Ед/мл, GAD — 0,9 Ед/мл установлен диагноз СД1, инициирована инсулинотерапия препаратами деглудек и глулизин. Суточная доза инсулина составляла 22–28 ЕД. Было проведено генетическое обследование, в результате которого у пациента выявлен гомозиготный генотип DRB1*04-DQA1*0301-DQB1*0302, DRB1*04-DQA1*0301-DQB1*0302, высоко предрасполагающий к развитию СД1. В результате подбора адекватной дозы инсулина пролонгированного действия, расчета индивидуальных углеводных коэффициентов и фактора чувствительности к инсулину состояние пациента было компенсировано. В дальнейшем проводилось непрерывное мониторирование глюкозы с помощью устройства Dexcom G6, 3–4 раза в сутки осуществлялись измерения глюкометром Accu Chek Performa Nano, уровень HbA1с в сентябре 2018 г. — 5,4%.
2019 г.
В октябре 2019 г. уровень HbA1с составил 6,3%, С-пептида натощак — 0,78 нг/мл, АТ к ZnT8 — 44,5 Ед/мл, IA-2 — 273 Ед/мл, GAD — 12,8 Ед/мл. В период с августа по октябрь 2019 г. прибавка в весе составила 10 кг (ИМТ — 25,6 кг/м2). Суточная доза инсулина составляла 30–40 ЕД. По данным проведенного МРТ поджелудочной железы в апреле 2019 г. размеры органа составили: головка 28 мм, тело и хвост — по 20 мм, объем — 48,1 см3. В сравнении с представленными пациентом данными от 2018 г. отмечается увеличение ПЖ в объеме на 5,2 см3.
2020 г.
В настоящее время у пациента отмечается удовлетворительная компенсация углеводного обмена — уровень HbA1с составляет 6,0%. Отмечается постепенное снижение эндогенной секреции инсулина, С-пептид — 0,15 нг/мл. Суточная доза инсулина — 32–38 ЕД. Отмечается постепенное снижение веса пациента, ИМТ — 23,9 кг/м2. Осложнений СД на момент публикации данной работы выявлено не было. В целом динамика течения СД у пациента в настоящее время положительная, прогноз благоприятный.
ОБСУЖДЕНИЕ
За последние 30 лет количество людей в мире с диагнозом СД увеличилось почти в 4 раза с распространенностью 8,3% среди людей 20–79 лет [2], что объясняет урон, наносимый диабетом не только здоровью населения, но и экономике стран в целом [3, 4]. В связи с этим в последние годы набирает популярность персонализированная медицина — подход, позволяющий не только улучшить качество жизни и прогноз больного, но и уменьшить стоимость его лечения [5, 6].
Различия в патофизиологии, генетической предрасположенности, течении и подходе к лечению различных фенотипов СД объясняют необходимость в пересмотре старых классификаций и создании новых, более соответствующих принципам персонализированного подхода к заболеванию [7].
В частности, классификация СД, принятая ВОЗ в 1999 г., относила латентный аутоиммунный диабет взрослых (Latent Autoimmune Diabetes in Adults, LADA) к подтипам СД1, руководствуясь тем, что в основе патогенеза этих заболеваний лежит аутоиммунная деструкция β-клеток поджелудочной железы. Однако и название «LADA», и его положение в классификации диабета подвергались критике [8]. Термин «латентный» не соответствует ни течению заболевания, ни особенностям его патофизиологии. Более того, вероятность отдаленных осложнений LADA не отличается от СД1 и СД2 [9, 10], а качество жизни оказалось хуже, а частота гипо- и гипергликемий выше, чем при СД1 и СД2 [10]. В связи с этим в классификации ВОЗ от 2019 г. LADA был вынесен в новую категорию диабета — гибридные формы СД, а название было изменено на «медленно прогрессирующий иммуноопосредованный диабет» (slowly evolving immune-mediated diabetes).
Этиология и патогенез LADA совмещают черты диабета обоих типов и, в свою очередь, обладают рядом особенностей: аутоиммунное поражение β-клеток поджелудочной железы является ведущим патогенетическим звеном LADA, но, в отличие от СД1, характеризуется более медленным снижением уровня С-пептида и, как правило, изолированным повышением титра антител к декарбоксилазе глютаминовой кислоты (GADA) [11, 12]. В патогенезе LADA также имеет место и инсулинорезистентность, что придает значимости модифицируемым факторам риска в прогнозе заболевания [13]. Основным методом лечения LADA на данный момент является инсулинотерапия, однако сочетание аутоиммунного процесса и инсулинорезистентности делает возможным в будущем использование комбинаций инсулина и пероральных сахароснижающих препаратов [14]. Учитывая подобное сочетание особенностей диабета 1 и 2 типов, при постановке диагноза LADA руководствуются следующими критериями: наличие антител к GAD, возраст более 35 лет и отсутствие потребности в инсулине в течение 6–12 мес от момента выявления диабета. И в самом названии «латентный аутоиммунный диабет взрослых», и в критериях постановки диагноза делается акцент на возраст больного — более 35 лет, однако симптомы LADA отмечаются и у пациентов более молодого возраста: в частности, описаны случаи заболевания у детей 8–15 лет [15–18]. Аналогично LADA, данный тип сахарного диабета был назван «латентный аутоиммунный диабет молодых» (Latent Autoimmune Diabetes in the Young, LADY), что отражает типичный возраст дебюта заболевания и схожую с LADA клиническую картину [18, 19].
Таким образом, данный клинический случай показывает, что у некоторых пациентов процесс аутоиммунной деструкции β-клеток поджелудочной железы протекает медленнее, продлевая отсутствие необходимости в введении эндогенного инсулина почти до 4 лет с момента постановки диагноза. Наличие инсулинорезистентности способствует более раннему проявлению дефекта секреции инсулина (в том числе аутоиммунного генеза) и клинически явной картины СД. Снижение массы тела и диета с ограничением легкоусвояемых углеводов на некоторое время улучшают чувствительность к инсулину и могут способствовать продлению периода инсулинонезависимости — клинической ремиссии СД. Как и в случае с LADA, латентный аутоиммунный диабет молодых является гибридной формой СД, что проявляется в сохранных значениях С-пептида в дебюте заболевания с постепенным развитием потребности в инсулинотерапии и при этом наличии АТ к островковым компонентам поджелудочной железы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Зачастую выбор неверной тактики лечения у больных СД обусловлен несовершенством дифференциальной диагностики. Установление верного диагноза происходит лишь спустя годы после дебюта заболевания. К счастью, подобные ошибки редко фатальны. Введение новых типов СД в международные классификации и создание соответствующих клинических рекомендаций, основанных на методах персонализированной медицины, позволят улучшить качество жизни больных, снизить риски острых и отдаленных осложнений, а также уменьшить экономические потери.
Список литературы
1. Apps.who.int. [Internet]. [Published 2020. Accessed May 2, 2020.] Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/204871/9789241565257_eng.pdf?Sequence=1.
2. Saeedi P, Petersohn I, Salpea P, et al. Global and regional diabetes prevalence estimates for 2019 and projections for 2030 and 2045: Results from the International Diabetes Federation Diabetes Atlas, 9th edition. Diabetes Res Clin Pract. 2019;157:107843. https://doi.org/10.1016/j.diabres.2019.107843
3. Yang W, Dall TM, Beronjia K, et al. Economic Costs of Diabetes in the U.S. in 2017. Diabetes Care. 2018;41(5):917-928. https://doi.org/10.2337/dci18-0007
4. Arredondo A. Universal coverage and economic burden from epidemiological changes of diabetes in Latin America. J Glob Health. 2016;6(2). https://doi.org/10.7189/jogh.06.020309
5. Kleinberger JW, Pollin TI. Personalized medicine in diabetes mellitus: current opportunities and future prospects. Ann N Y Acad Sci. 2015;1346(1):45-56. https://doi.org/10.1111/nyas.12757
6. Terkola R, Antoñanzas F, Postma M. Economic evaluation of personalized medicine: a call for real-world data. Eur J Heal Econ. 2017;18(9):1065-1067. https://doi.org/10.1007/s10198-017-0890-x
7. Xie F, Chan JCN, Ma RCW. Precision medicine in diabetes prevention, classification and management. J Diabetes Investig. 2018;9(5):998-1015. https://doi.org/10.1111/jdi.12830
8. Gale EAM. Latent autoimmune diabetes in adults: A guide for the perplexed. Diabetologia. 2005. https://doi.org/10.1007/s00125-005-1954-5
9. Pozzilli P, Pieralice S. Latent Autoimmune Diabetes in Adults: Current Status and New Horizons. Endocrinol Metab. 2018;33(2):147. https://doi.org/10.3803/EnM.2018.33.2.147
10. Granado-Casas M, Martínez-Alonso M, Alcubierre N, et al. Decreased quality of life and treatment satisfaction in patients with latent autoimmune diabetes of the adult. PeerJ. 2017;5:e3928. https://doi.org/10.7717/peerj.3928
11. Pieralice S, Pozzilli P. Latent Autoimmune Diabetes in Adults: A Review on Clinical Implications and Management. Diabetes Metab J. 2018;42(6):451. https://doi.org/10.4093/dmj.2018.0190
12. Hernandez M, Mollo A, Marsal JR, et al. Insulin secretion in patients with latent autoimmune diabetes (LADA): half way between type 1 and type 2 diabetes: action LADA 9. BMC Endocr Disord. 2015;15(1):1. https://doi.org/10.1186/1472-6823-15-1
13. Carlsson S. Etiology and Pathogenesis of Latent Autoimmune Diabetes in Adults (LADA) Compared to Type 2 Diabetes. Front Physiol. 2019;10. https://doi.org/10.3389/fphys.2019.00320
14. Laugesen E, Østergaard JA, Leslie RDG. Latent autoimmune diabetes of the adult: current knowledge and uncertainty. Diabet Med. 2015;32(7):843-852. https://doi.org/10.1111/dme.12700
15. Porcel Chacón R, Tapia Ceballos L, Ranchal Pérez P. Diabetes latente autoinmune en el joven. Una nueva aportación. An Pediatría. 2015;82(5):e238-e239. https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2014.05.017
16. Lohmann T, Nietzschmann U, Kiess W. “Lady-like”: is there a latent autoimmune diabetes in the young? Diabetes Care. 2000;23(11):1707-1708. https://doi.org/10.2337/diacare.23.11.1707
17. Oyakawa Barcelli Y, Martín Frías M, Enes Romero P, Barrio Castellanos R. Diabetes latente autoinmune en el joven. An Pediatría. 2014;80(3):192-193. https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2013.06.007
18. Zachariah S, Sharfi M, Nussey S, Bano G. Latent autoimmune diabetes in the young. Clin Med (Northfield Il). 2008;8(5):552-553. https://doi.org/10.7861/clinmedicine.8-5-552
19. Bering B, Devasenan D. Latent autoimmune diabetes in the young. Clin Med (Northfield Il). 2009;9(1):93.1-93. https://doi.org/10.7861/clinmedicine.9-1-93
Об авторах
М. Р. РагимовРоссия
Рагимов Магомедкерим Разинович, аспирант; eLibrary SPIN: 8445-6795
117036, Москва, ул. Дм. Ульянова, д. 11
Д. Д. Омельчук
Россия
Омельчук Даниил Давидович, клинический ординатор; SPIN: 6398-0656
Москва
Л. И. Ибрагимова
Россия
Ибрагимова Людмила Ибрагимовна, к.м.н.; eLibrary SPIN: 5013-8222
Москва
О. С. Деревянко
Россия
Деревянко Ольга Сергеевна, к.м.н.; eLibrary SPIN: 9977-7856
Москва
Т. В. Никонова
Россия
Никонова Татьяна Васильевна, д.м.н.; eLibrary SPIN: 8863-0201
Москва
Дополнительные файлы
Рецензия
Для цитирования:
Рагимов М.Р., Омельчук Д.Д., Ибрагимова Л.И., Деревянко О.С., Никонова Т.В. Клинический случай медленно развивающегося иммуноопосредованного диабета у 14-летнего пациента. Сахарный диабет. 2021;24(1):70-73. https://doi.org/10.14341/DM12397
For citation:
Ragimov M.R., Omelchuk D.D., Ibragimova L.I., Derevyanko O.S., Nikonova T.V. Slowly evolving, immune-mediated diabetes in 14-year-old patient: a case report. Diabetes mellitus. 2021;24(1):70-73. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/DM12397
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0).