Preview

Сахарный диабет

Расширенный поиск

Клинический случай медленно развивающегося иммуноопосредованного диабета у 14-летнего пациента

https://doi.org/10.14341/DM12397

Полный текст:

Аннотация

Медленно развивающийся иммуноопосредованный диабет, раннее часто называемый латентным аутоиммунным диабетом у взрослых, характеризуется наличием аутоантител (АТ) к глутаматдекарбоксилазе (GADA), возрастом пациента в дебюте старше 35 лет и отсутствием необходимости в инсулинотерапии в течение от 6–12 мес до 6 лет с момента постановки диагноза, по классификации ВОЗ 2019 г. относится к гибридным формам сахарного диабета (СД). В данной статье мы представляем клинический случай медленно развивающего иммуноопосредованного диабета у 14-летного мальчика, переведенного с монотерапии метформином и диеты с ограничением легкоусвояемых углеводов на интенсифицированную инсулинотерапию лишь спустя 4 года после дебюта СД с поддержанием уровня гликированного гемоглобина (HbA) менее 6,5% на всем протяжении заболевания. В результате обследования у пациента были выявлены гомозиготный генотип, высоко предрасполагающий к развитию СД 1 типа (СД1), а также повышенные уровни АТ к GADA и тирозинфосфатазе (IA-2A). Первоначально сохранный уровень базального С-пептида и клиническое течение заболевания у данного пациента не позволяют отнести этот случай к классическому варианту течения СД1.

Для цитирования:


Рагимов М.Р., Омельчук Д.Д., Ибрагимова Л.И., Деревянко О.С., Никонова Т.В. Клинический случай медленно развивающегося иммуноопосредованного диабета у 14-летнего пациента. Сахарный диабет. 2021;24(1):70-73. https://doi.org/10.14341/DM12397

For citation:


Ragimov M.R., Omelchuk D.D., Ibragimova L.I., Derevyanko O.S., Nikonova T.V. Slowly evolving, immune-mediated diabetes in 14-year-old patient: a case report. Diabetes mellitus. 2021;24(1):70-73. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/DM12397

Различия между сахарным диабетом 1 и 2 типа (СД1 и СД2) исторически базируются на фенотипе пациента, возрасте дебюта заболевания, скорости снижения β-клеточной функции, выраженности инсулинорезистентности и наличии аутоантител (АТ). При этом ни одна из представленных характеристик не является абсолютной. С распространением ожирения фенотипы пациентов все менее различны. Увеличивается число случаев СД2 в молодом возрасте, растет частота диагностики неаутоиммунных форм СД. При этом диагностика типа СД является основополагающей для определения тактики лечения. В данной статье мы представляем клинический случай латентного аутоиммунного диабета, развившегося у 14-летного мальчика, переведенного с монотерапии метформином и диеты с ограничением легкоусвояемых углеводов на интенсифицированную инсулинотерапию лишь спустя 4 года после дебюта СД с поддержанием уровня гликированного гемоглобина (HbA) менее 6,5% на всем протяжении заболевания. В результате исследований были выявлены гомозиготный генотип DRB1*04-DQA1*0301-DQB1*0302, DRB1*04-DQA1*0301-DQB1*0302, высоко предрасполагающий к развитию СД1, а также повышенные уровни АТ к глутаматдекарбоксилазе (GADA) и тирозинфосфатазе (IA-2A), однако первоначально сохранный уровень С-пептида натощак и клиническое течение заболевания у данного пациента не соответствуют классическому при СД1, что позволяет расценивать данный случай как медленно развивающийся иммуноопосредованный диабет (по классификации диабета ВОЗ 2019 [1]) или латентный аутоиммунный диабет молодых (LADY).

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

2014–2015 гг.

В сентябре 2014 г. 14-летний пациент европеоидной расы с жалобами на жажду и полиурию обратился в поликлинику по месту жительства. Исследование мочи и крови показало умеренную кетонурию и гипергликемию натощак (15,9 ммоль/л), в связи с чем больной был госпитализирован в эндокринологическое отделение в состоянии компенсированного кетоацидоза. На момент госпитализации масса тела пациента составляла 90 кг, ИМТ — 29,01 кг/м2В результате обследования пациента удалось установить отрицательные результаты анализов на АТ к IA-2 и GAD, антитела к инсулину (IAA) в рамках референсных значений и HbA — 9,7% (табл. 1). Исследование уровня С-пептида не проводилось. В связи с избыточной массой тела, данными результатов лабораторных исследований, а также отсутствием СД у родителей и сибсов был установлен диагноз СД2. В качестве сахароснижающей терапии был назначен метформин по 1000 мг 2 раза в сутки, на этом фоне отмечалась нормогликемия (4,4–5,4 ммоль/л). Через месяц после начала пероральная терапия была отменена пациентом, в дальнейшем на фоне гипокалорийного питания за 6 мес было достигнуто снижение веса до 60 кг (ИМТ — 17,7 кг/м2с поддержанием нормогликемии (3,9–5,6 ммоль/л).

Таблица 1Медицинские данные по пациенту в период с 2014 по 2020 гг.

Годы

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

ИМТ, кг/м2

29,1

21,6

19,5

 

19,8

25,6

23,9

HbA, %

9,7

4,4

5,7

5,8

5,4

6,3

6,0

Лечение

Метформин

Диета

Диета

Диета

Инсулинотерапия

Инсулинотерапия

Инсулинотерапия

С-пептид натощак, нг/мл

-

-

1,18

-

0,88

0,78

0,15

IAA, ЕД/мл

2,8

-

-

-

-

-

-

ZnT8A, ЕД/мл

-

-

-

-

86,4

44,5

-

IA-2A, ЕД/мл

-

-

337,7

-

265,7

273,0

-

GADA, ЕД/мл

0

-

45,3

-

16,2

12,8

-

ICA, ЕД/мл

-

-

-

-

0,5

0,8

-

рСКФ по EPI, мл/мин/1,73 м2

-

-

-

-

133

131

123

Размеры ПЖ, мм

-

-

-

-

14–11–15

28–20–20

-

Объем ПЖ, см3

-

-

-

-

42,9

48,1

-

Амилаза ПЖ, ЕД/л

-

-

224,2

-

26,9

-

-

Холестерин общий, ммоль/л

-

-

-

-

5,8

6,9

-

ЛПНП, ммоль/л

-

-

-

-

3,5

3,8

-

ЛПВП, ммоль/л

-

-

-

-

1,9

2,0

-

Триглицериды, ммоль/л

-

-

-

-

0,8

0,9

-

25 (OH) D, нг/мл

-

-

-

-

8,4

26,1

38,4

Примечания: GADA — АТ к глутаматдекарбоксилазе; IAA — АТ к инсулину; ZnT8A — АТ к транспортеру цинка 8; ICA — АТ к цитоплазматическим структурам β-клеток; IA-2A — АТ к тирозинфосфатазе; рСКФ — расчетная скорость клубочковой фильтрации; ИМТ — индекс массы тела; HbA — гликированный гемоглобин; ЛПНП — липопротеины низкой плотности; ЛПВП — липопротеины высокой плотности; ПЖ — поджелудочная железа.

2016–2018 гг.

В 2016 г. в ходе обследования было выявлено повышение уровня АТ к GAD (45,32 ЕД/мл), IA-2 (337,73 ЕД/мли к цитоплазматическим структурам β-клеток (ICA) — 1:8, при этом показатели глюкозы крови натощак и в течение суток оставались в рамках нормогликемии (4,1–5,9 ммоль/л), а уровень С-пептида натощак составлял 1,18 нг/мл. Далее, в ходе регулярных измерений, уровень HbA до января 2018 г. не превышал 5,8% с сохранением нормогликемии (3,9–5,7 ммоль/л).

2018 г.

В январе 2018 г. на фоне острой метаболической декомпенсации (уровень глюкозы крови — 31,2 ммоль/л, кетонурия) и уровня С-пептида — 0,88 нг/мл, АТ к транспортеру цинка 8 (ZnT8A) — 86,4 Ед/мл, IA-2 — 265,7 Ед/мл, GAD — 0,9 Ед/мл установлен диагноз СД1, инициирована инсулинотерапия препаратами деглудек и глулизин. Суточная доза инсулина составляла 22–28 ЕД. Было проведено генетическое обследование, в результате которого у пациента выявлен гомозиготный генотип DRB1*04-DQA1*0301-DQB1*0302DRB1*04-DQA1*0301-DQB1*0302, высоко предрасполагающий к развитию СД1. В результате подбора адекватной дозы инсулина пролонгированного действия, расчета индивидуальных углеводных коэффициентов и фактора чувствительности к инсулину состояние пациента было компенсировано. В дальнейшем проводилось непрерывное мониторирование глюкозы с помощью устройства Dexcom G6, 3–4 раза в сутки осуществлялись измерения глюкометром Accu Chek Performa Nano, уровень HbA в сентябре 2018 г. — 5,4%.

2019 г.

В октябре 2019 г. уровень HbA составил 6,3%, С-пептида натощак — 0,78 нг/мл, АТ к ZnT8 — 44,5 Ед/мл, IA-2 — 273 Ед/мл, GAD — 12,8 Ед/мл. В период с августа по октябрь 2019 г. прибавка в весе составила 10 кг (ИМТ — 25,6 кг/м2). Суточная доза инсулина составляла 30–40 ЕД. По данным проведенного МРТ поджелудочной железы в апреле 2019 г. размеры органа составили: головка 28 мм, тело и хвост — по 20 мм, объем — 48,1 см3В сравнении с представленными пациентом данными от 2018 г. отмечается увеличение ПЖ в объеме на 5,2 см3.

2020 г.

В настоящее время у пациента отмечается удовлетворительная компенсация углеводного обмена — уровень HbA составляет 6,0%. Отмечается постепенное снижение эндогенной секреции инсулина, С-пептид — 0,15 нг/мл. Суточная доза инсулина — 32–38 ЕД. Отмечается постепенное снижение веса пациента, ИМТ — 23,9 кг/м2. Осложнений СД на момент публикации данной работы выявлено не было. В целом динамика течения СД у пациента в настоящее время положительная, прогноз благоприятный.

ОБСУЖДЕНИЕ

За последние 30 лет количество людей в мире с диагнозом СД увеличилось почти в 4 раза с распространенностью 8,3% среди людей 20–79 лет [2], что объясняет урон, наносимый диабетом не только здоровью населения, но и экономике стран в целом [3, 4]. В связи с этим в последние годы набирает популярность персонализированная медицина — подход, позволяющий не только улучшить качество жизни и прогноз больного, но и уменьшить стоимость его лечения [5, 6].

Различия в патофизиологии, генетической предрасположенности, течении и подходе к лечению различных фенотипов СД объясняют необходимость в пересмотре старых классификаций и создании новых, более соответствующих принципам персонализированного подхода к заболеванию [7].

В частности, классификация СД, принятая ВОЗ в 1999 г., относила латентный аутоиммунный диабет взрослых (Latent Autoimmune Diabetes in Adults, LADA) к подтипам СД1, руководствуясь тем, что в основе патогенеза этих заболеваний лежит аутоиммунная деструкция β-клеток поджелудочной железы. Однако и название «LADA», и его положение в классификации диабета подвергались критике [8]. Термин «латентный» не соответствует ни течению заболевания, ни особенностям его патофизиологии. Более того, вероятность отдаленных осложнений LADA не отличается от СД1 и СД2 [9, 10], а качество жизни оказалось хуже, а частота гипо- и гипергликемий выше, чем при СД1 и СД2 [10]. В связи с этим в классификации ВОЗ от 2019 г. LADA был вынесен в новую категорию диабета — гибридные формы СД, а название было изменено на «медленно прогрессирующий иммуноопосредованный диабет» (slowly evolving immune-mediated diabetes).

Этиология и патогенез LADA совмещают черты ­диабета обоих типов и, в свою очередь, обладают рядом особенностей: аутоиммунное поражение β-­клеток поджелудочной железы является ведущим патогенетическим звеном LADA, но, в отличие от СД1, характеризуется более медленным снижением уровня С-пептида и, как правило, изолированным повышением титра антител к декарбоксилазе глютаминовой кислоты (GADA) [11, 12]. В патогенезе LADA также имеет место и инсулинорезистентность, что придает значимости модифицируемым факторам риска в прогнозе заболевания [13]. Основным методом лечения LADA на данный момент является инсулинотерапия, однако сочетание аутоиммунного процесса и инсулинорезистентности делает возможным в будущем использование комбинаций инсулина и пероральных сахароснижающих препаратов [14]. Учитывая подобное сочетание особенностей диабета 1 и 2 типов, при постановке диагноза LADA руководствуются следующими критериями: наличие антител к GAD, возраст более 35 лет и отсутствие потребности в инсулине в течение 6–12 мес от момента выявления диабета. И в самом названии «латентный аутоиммунный диабет взрослых», и в критериях постановки диагноза делается акцент на возраст больного — более 35 лет, однако симптомы LADA отмечаются и у пациентов более молодого возраста: в частности, описаны случаи заболевания у детей 8–15 лет [15–18]. Аналогично LADA, данный тип сахарного диабета был назван «латентный аутоиммунный диабет молодых» (Latent Autoimmune Diabetes in the Young, LADY), что отражает типичный возраст дебюта заболевания и схожую с LADA клиническую картину [18, 19].

Таким образом, данный клинический случай показывает, что у некоторых пациентов процесс аутоиммунной деструкции β-клеток поджелудочной железы протекает медленнее, продлевая отсутствие необходимости в введении эндогенного инсулина почти до 4 лет с момента постановки диагноза. Наличие инсулинорезистентности способствует более раннему проявлению дефекта секреции инсулина (в том числе аутоиммунного генеза) и клинически явной картины СД. Снижение массы тела и диета с ограничением легкоусвояемых углеводов на некоторое время улучшают чувствительность к инсулину и могут способствовать продлению периода инсулинонезависимости — клинической ремиссии СД. Как и в случае с LADA, латентный аутоиммунный диабет молодых является гибридной формой СД, что проявляется в сохранных значениях С-пептида в дебюте заболевания с постепенным развитием потребности в инсулинотерапии и при этом наличии АТ к островковым компонентам поджелудочной железы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Зачастую выбор неверной тактики лечения у больных СД обусловлен несовершенством дифференциальной диагностики. Установление верного диагноза происходит лишь спустя годы после дебюта заболевания. К счастью, подобные ошибки редко фатальны. Введение новых типов СД в международные классификации и создание соответствующих клинических рекомендаций, основанных на методах персонализированной медицины, позволят улучшить качество жизни больных, снизить риски острых и отдаленных осложнений, а также уменьшить экономические потери.

Список литературы

1. Apps.who.int. [Internet]. [Published 2020. Accessed May 2, 2020.] Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/204871/9789241565257_eng.pdf?Sequence=1.

2. Saeedi P, Petersohn I, Salpea P, et al. Global and regional diabetes prevalence estimates for 2019 and projections for 2030 and 2045: Results from the International Diabetes Federation Diabetes Atlas, 9th edition. Diabetes Res Clin Pract. 2019;157:107843. https://doi.org/10.1016/j.diabres.2019.107843

3. Yang W, Dall TM, Beronjia K, et al. Economic Costs of Diabetes in the U.S. in 2017. Diabetes Care. 2018;41(5):917-928. https://doi.org/10.2337/dci18-0007

4. Arredondo A. Universal coverage and economic burden from epidemiological changes of diabetes in Latin America. J Glob Health. 2016;6(2). https://doi.org/10.7189/jogh.06.020309

5. Kleinberger JW, Pollin TI. Personalized medicine in diabetes mellitus: current opportunities and future prospects. Ann N Y Acad Sci. 2015;1346(1):45-56. https://doi.org/10.1111/nyas.12757

6. Terkola R, Antoñanzas F, Postma M. Economic evaluation of personalized medicine: a call for real-world data. Eur J Heal Econ. 2017;18(9):1065-1067. https://doi.org/10.1007/s10198-017-0890-x

7. Xie F, Chan JCN, Ma RCW. Precision medicine in diabetes prevention, classification and management. J Diabetes Investig. 2018;9(5):998-1015. https://doi.org/10.1111/jdi.12830

8. Gale EAM. Latent autoimmune diabetes in adults: A guide for the perplexed. Diabetologia. 2005. https://doi.org/10.1007/s00125-005-1954-5

9. Pozzilli P, Pieralice S. Latent Autoimmune Diabetes in Adults: Current Status and New Horizons. Endocrinol Metab. 2018;33(2):147. https://doi.org/10.3803/EnM.2018.33.2.147

10. Granado-Casas M, Martínez-Alonso M, Alcubierre N, et al. Decreased quality of life and treatment satisfaction in patients with latent autoimmune diabetes of the adult. PeerJ. 2017;5:e3928. https://doi.org/10.7717/peerj.3928

11. Pieralice S, Pozzilli P. Latent Autoimmune Diabetes in Adults: A Review on Clinical Implications and Management. Diabetes Metab J. 2018;42(6):451. https://doi.org/10.4093/dmj.2018.0190

12. Hernandez M, Mollo A, Marsal JR, et al. Insulin secretion in patients with latent autoimmune diabetes (LADA): half way between type 1 and type 2 diabetes: action LADA 9. BMC Endocr Disord. 2015;15(1):1. https://doi.org/10.1186/1472-6823-15-1

13. Carlsson S. Etiology and Pathogenesis of Latent Autoimmune Diabetes in Adults (LADA) Compared to Type 2 Diabetes. Front Physiol. 2019;10. https://doi.org/10.3389/fphys.2019.00320

14. Laugesen E, Østergaard JA, Leslie RDG. Latent autoimmune diabetes of the adult: current knowledge and uncertainty. Diabet Med. 2015;32(7):843-852. https://doi.org/10.1111/dme.12700

15. Porcel Chacón R, Tapia Ceballos L, Ranchal Pérez P. Diabetes latente autoinmune en el joven. Una nueva aportación. An Pediatría. 2015;82(5):e238-e239. https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2014.05.017

16. Lohmann T, Nietzschmann U, Kiess W. “Lady-like”: is there a latent autoimmune diabetes in the young? Diabetes Care. 2000;23(11):1707-1708. https://doi.org/10.2337/diacare.23.11.1707

17. Oyakawa Barcelli Y, Martín Frías M, Enes Romero P, Barrio Castellanos R. Diabetes latente autoinmune en el joven. An Pediatría. 2014;80(3):192-193. https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2013.06.007

18. Zachariah S, Sharfi M, Nussey S, Bano G. Latent autoimmune diabetes in the young. Clin Med (Northfield Il). 2008;8(5):552-553. https://doi.org/10.7861/clinmedicine.8-5-552

19. Bering B, Devasenan D. Latent autoimmune diabetes in the young. Clin Med (Northfield Il). 2009;9(1):93.1-93. https://doi.org/10.7861/clinmedicine.9-1-93


Об авторах

М. Р. Рагимов
Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии
Россия

Рагимов Магомедкерим Разинович, аспирант; eLibrary SPIN: 8445-6795

117036, Москва, ул. Дм. Ульянова, д. 11



Д. Д. Омельчук
Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии
Россия

Омельчук Даниил Давидович, клинический ординатор; SPIN: 6398-0656

Москва



Л. И. Ибрагимова
Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии
Россия

Ибрагимова Людмила Ибрагимовна, к.м.н.; eLibrary SPIN: 5013-8222

Москва



О. С. Деревянко
Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии
Россия

Деревянко Ольга Сергеевна, к.м.н.; eLibrary SPIN: 9977-7856

Москва



Т. В. Никонова
Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии
Россия

Никонова Татьяна Васильевна, д.м.н.; eLibrary SPIN: 8863-0201

Москва



Дополнительные файлы

Для цитирования:


Рагимов М.Р., Омельчук Д.Д., Ибрагимова Л.И., Деревянко О.С., Никонова Т.В. Клинический случай медленно развивающегося иммуноопосредованного диабета у 14-летнего пациента. Сахарный диабет. 2021;24(1):70-73. https://doi.org/10.14341/DM12397

For citation:


Ragimov M.R., Omelchuk D.D., Ibragimova L.I., Derevyanko O.S., Nikonova T.V. Slowly evolving, immune-mediated diabetes in 14-year-old patient: a case report. Diabetes mellitus. 2021;24(1):70-73. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/DM12397

Просмотров: 749


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2072-0351 (Print)
ISSN 2072-0378 (Online)