В сентябре 2014 г. 14-летний пациент европеоидной расы с жалобами на жажду и полиурию обратился в поликлинику по месту жительства. Исследование мочи и крови показало умеренную кетонурию и гипергликемию натощак (15,9 ммоль/л), в связи с чем больной был госпитализирован в эндокринологическое отделение в состоянии компенсированного кетоацидоза. На момент госпитализации масса тела пациента составляла 90 кг, ИМТ — 29,01 кг/м2. В результате обследования пациента удалось установить отрицательные результаты анализов на АТ к IA-2 и GAD, антитела к инсулину (IAA) в рамках референсных значений и HbA1с — 9,7% (табл. 1). Исследование уровня С-пептида не проводилось. В связи с избыточной массой тела, данными результатов лабораторных исследований, а также отсутствием СД у родителей и сибсов был установлен диагноз СД2. В качестве сахароснижающей терапии был назначен метформин по 1000 мг 2 раза в сутки, на этом фоне отмечалась нормогликемия (4,4–5,4 ммоль/л). Через месяц после начала пероральная терапия была отменена пациентом, в дальнейшем на фоне гипокалорийного питания за 6 мес было достигнуто снижение веса до 60 кг (ИМТ — 17,7 кг/м2) с поддержанием нормогликемии (3,9–5,6 ммоль/л).

Таблица 1. Медицинские данные по пациенту в период с 2014 по 2020 гг.

Годы 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 ИМТ, кг/м2 29,1 21,6 19,5   19,8 25,6 23,9 HbA1с, % 9,7 4,4 5,7 5,8 5,4 6,3 6,0 Лечение Метформин Диета Диета Диета Инсулинотерапия Инсулинотерапия Инсулинотерапия С-пептид натощак, нг/мл - - 1,18 - 0,88 0,78 0,15 IAA, ЕД/мл 2,8 - - - - - - ZnT8A, ЕД/мл - - - - 86,4 44,5 - IA-2A, ЕД/мл - - 337,7 - 265,7 273,0 - GADA, ЕД/мл 0 - 45,3 - 16,2 12,8 - ICA, ЕД/мл - - - - 0,5 0,8 - рСКФ по EPI, мл/мин/1,73 м2 - - - - 133 131 123 Размеры ПЖ, мм - - - - 14–11–15 28–20–20 - Объем ПЖ, см3 - - - - 42,9 48,1 - Амилаза ПЖ, ЕД/л - - 224,2 - 26,9 - - Холестерин общий, ммоль/л - - - - 5,8 6,9 - ЛПНП, ммоль/л - - - - 3,5 3,8 - ЛПВП, ммоль/л - - - - 1,9 2,0 - Триглицериды, ммоль/л - - - - 0,8 0,9 - 25 (OH) D, нг/мл - - - - 8,4 26,1 38,4

Примечания: GADA — АТ к глутаматдекарбоксилазе; IAA — АТ к инсулину; ZnT8A — АТ к транспортеру цинка 8; ICA — АТ к цитоплазматическим структурам β-клеток; IA-2A — АТ к тирозинфосфатазе; рСКФ — расчетная скорость клубочковой фильтрации; ИМТ — индекс массы тела; HbA1с — гликированный гемоглобин; ЛПНП — липопротеины низкой плотности; ЛПВП — липопротеины высокой плотности; ПЖ — поджелудочная железа.

В 2016 г. в ходе обследования было выявлено повышение уровня АТ к GAD (45,32 ЕД/мл), IA-2 (337,73 ЕД/мл) и к цитоплазматическим структурам β-клеток (ICA) — 1:8, при этом показатели глюкозы крови натощак и в течение суток оставались в рамках нормогликемии (4,1–5,9 ммоль/л), а уровень С-пептида натощак составлял 1,18 нг/мл. Далее, в ходе регулярных измерений, уровень HbA1с до января 2018 г. не превышал 5,8% с сохранением нормогликемии (3,9–5,7 ммоль/л).

В январе 2018 г. на фоне острой метаболической декомпенсации (уровень глюкозы крови — 31,2 ммоль/л, кетонурия) и уровня С-пептида — 0,88 нг/мл, АТ к транспортеру цинка 8 (ZnT8A) — 86,4 Ед/мл, IA-2 — 265,7 Ед/мл, GAD — 0,9 Ед/мл установлен диагноз СД1, инициирована инсулинотерапия препаратами деглудек и глулизин. Суточная доза инсулина составляла 22–28 ЕД. Было проведено генетическое обследование, в результате которого у пациента выявлен гомозиготный генотип DRB1*04-DQA1*0301-DQB1*0302, DRB1*04-DQA1*0301-DQB1*0302, высоко предрасполагающий к развитию СД1. В результате подбора адекватной дозы инсулина пролонгированного действия, расчета индивидуальных углеводных коэффициентов и фактора чувствительности к инсулину состояние пациента было компенсировано. В дальнейшем проводилось непрерывное мониторирование глюкозы с помощью устройства Dexcom G6, 3–4 раза в сутки осуществлялись измерения глюкометром Accu Chek Performa Nano, уровень HbA1с в сентябре 2018 г. — 5,4%.

В октябре 2019 г. уровень HbA1с составил 6,3%, С-пептида натощак — 0,78 нг/мл, АТ к ZnT8 — 44,5 Ед/мл, IA-2 — 273 Ед/мл, GAD — 12,8 Ед/мл. В период с августа по октябрь 2019 г. прибавка в весе составила 10 кг (ИМТ — 25,6 кг/м2). Суточная доза инсулина составляла 30–40 ЕД. По данным проведенного МРТ поджелудочной железы в апреле 2019 г. размеры органа составили: головка 28 мм, тело и хвост — по 20 мм, объем — 48,1 см3. В сравнении с представленными пациентом данными от 2018 г. отмечается увеличение ПЖ в объеме на 5,2 см3.

В настоящее время у пациента отмечается удовлетворительная компенсация углеводного обмена — уровень HbA1с составляет 6,0%. Отмечается постепенное снижение эндогенной секреции инсулина, С-пептид — 0,15 нг/мл. Суточная доза инсулина — 32–38 ЕД. Отмечается постепенное снижение веса пациента, ИМТ — 23,9 кг/м2. Осложнений СД на момент публикации данной работы выявлено не было. В целом динамика течения СД у пациента в настоящее время положительная, прогноз благоприятный.

За последние 30 лет количество людей в мире с диагнозом СД увеличилось почти в 4 раза с распространенностью 8,3% среди людей 20–79 лет [2], что объясняет урон, наносимый диабетом не только здоровью населения, но и экономике стран в целом [3, 4]. В связи с этим в последние годы набирает популярность персонализированная медицина — подход, позволяющий не только улучшить качество жизни и прогноз больного, но и уменьшить стоимость его лечения [5, 6].

Различия в патофизиологии, генетической предрасположенности, течении и подходе к лечению различных фенотипов СД объясняют необходимость в пересмотре старых классификаций и создании новых, более соответствующих принципам персонализированного подхода к заболеванию [7].

В частности, классификация СД, принятая ВОЗ в 1999 г., относила латентный аутоиммунный диабет взрослых (Latent Autoimmune Diabetes in Adults, LADA) к подтипам СД1, руководствуясь тем, что в основе патогенеза этих заболеваний лежит аутоиммунная деструкция β-клеток поджелудочной железы. Однако и название «LADA», и его положение в классификации диабета подвергались критике [8]. Термин «латентный» не соответствует ни течению заболевания, ни особенностям его патофизиологии. Более того, вероятность отдаленных осложнений LADA не отличается от СД1 и СД2 [9, 10], а качество жизни оказалось хуже, а частота гипо- и гипергликемий выше, чем при СД1 и СД2 [10]. В связи с этим в классификации ВОЗ от 2019 г. LADA был вынесен в новую категорию диабета — гибридные формы СД, а название было изменено на «медленно прогрессирующий иммуноопосредованный диабет» (slowly evolving immune-mediated diabetes).

Этиология и патогенез LADA совмещают черты ­диабета обоих типов и, в свою очередь, обладают рядом особенностей: аутоиммунное поражение β-­клеток поджелудочной железы является ведущим патогенетическим звеном LADA, но, в отличие от СД1, характеризуется более медленным снижением уровня С-пептида и, как правило, изолированным повышением титра антител к декарбоксилазе глютаминовой кислоты (GADA) [11, 12]. В патогенезе LADA также имеет место и инсулинорезистентность, что придает значимости модифицируемым факторам риска в прогнозе заболевания [13]. Основным методом лечения LADA на данный момент является инсулинотерапия, однако сочетание аутоиммунного процесса и инсулинорезистентности делает возможным в будущем использование комбинаций инсулина и пероральных сахароснижающих препаратов [14]. Учитывая подобное сочетание особенностей диабета 1 и 2 типов, при постановке диагноза LADA руководствуются следующими критериями: наличие антител к GAD, возраст более 35 лет и отсутствие потребности в инсулине в течение 6–12 мес от момента выявления диабета. И в самом названии «латентный аутоиммунный диабет взрослых», и в критериях постановки диагноза делается акцент на возраст больного — более 35 лет, однако симптомы LADA отмечаются и у пациентов более молодого возраста: в частности, описаны случаи заболевания у детей 8–15 лет [15–18]. Аналогично LADA, данный тип сахарного диабета был назван «латентный аутоиммунный диабет молодых» (Latent Autoimmune Diabetes in the Young, LADY), что отражает типичный возраст дебюта заболевания и схожую с LADA клиническую картину [18, 19].

Таким образом, данный клинический случай показывает, что у некоторых пациентов процесс аутоиммунной деструкции β-клеток поджелудочной железы протекает медленнее, продлевая отсутствие необходимости в введении эндогенного инсулина почти до 4 лет с момента постановки диагноза. Наличие инсулинорезистентности способствует более раннему проявлению дефекта секреции инсулина (в том числе аутоиммунного генеза) и клинически явной картины СД. Снижение массы тела и диета с ограничением легкоусвояемых углеводов на некоторое время улучшают чувствительность к инсулину и могут способствовать продлению периода инсулинонезависимости — клинической ремиссии СД. Как и в случае с LADA, латентный аутоиммунный диабет молодых является гибридной формой СД, что проявляется в сохранных значениях С-пептида в дебюте заболевания с постепенным развитием потребности в инсулинотерапии и при этом наличии АТ к островковым компонентам поджелудочной железы.

Зачастую выбор неверной тактики лечения у больных СД обусловлен несовершенством дифференциальной диагностики. Установление верного диагноза происходит лишь спустя годы после дебюта заболевания. К счастью, подобные ошибки редко фатальны. Введение новых типов СД в международные классификации и создание соответствующих клинических рекомендаций, основанных на методах персонализированной медицины, позволят улучшить качество жизни больных, снизить риски острых и отдаленных осложнений, а также уменьшить экономические потери.